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하안검 성형수술에는 다음과 같은 주요 수술적 접근방법이 사용됩니다.
- 결막을 통한,
- 피부 근육 피판을 통해
- 피부 덮개를 통해서.
결막을 통한 접근
하안검 수술에 대한 경결막 접근법은 1924년 부르케(Bourquet)에 의해 처음 소개되었습니다. 새로운 시술은 아니지만, 지난 10년 동안 이 접근법에 대한 관심과 지지가 급증했습니다. 경결막 하안검 수술은 하안검의 활성 지지 구조인 안륜근의 온전함을 보존합니다. 이는 안검외반증의 위험을 최소화합니다. 또한, 외부 흉터가 생기지 않습니다.
경결막 수술은 적절한 환자 선택이 필요합니다. 이상적인 후보자로는 가성탈장된 안와지방과 경미한 피부 과다증이 있는 고령 환자, 피부 과다증이 없는 가족성 탈장된 안와지방이 있는 젊은 환자, 이전 눈꺼풀성형술의 교정이 필요한 모든 환자, 외부 흉터를 원하지 않는 환자, 켈로이드 소인이 있는 환자, 외부 흉터의 색소침착 위험이 있는 어두운 피부의 환자가 있습니다. 일부 저자들은 근피부절개법에 비해 경결막 하안검 수술 후 초기 및 후기 합병증 발생률이 유의미하게 감소했다고 보고했기 때문에 이 시술의 적응증이 점차 확대되고 있습니다. 하안검에 과도한 피부가 있다고 해서 경결막 접근법을 사용할 수 없는 것은 아닙니다. 이 장의 제1저자가 시행하는 가장 흔한 하안검 수술은 경결막 지방 절제술, 핀치 피부 절제술, 그리고 35% 트리클로로아세트산 필링(아래 설명)입니다. 지방 제거 후, 아래 눈꺼풀 윤곽을 교정하기 위해 피부 절제술이 필요합니다. 지방 제거 후, 예상보다 피부 늘어짐이 적은 경우가 많습니다.
- 준비
환자는 앉은 자세에서 위를 보도록 요청받습니다.이는 외과의가 가장 눈에 띄는 지방 패드를 기억하는 데 도움이 되며, 이 패드는 표시된 것입니다.그런 다음 환자를 앙와위로 눕힙니다.0.5% 테트라카인 염산염 안과용액 두 방울을 각 하안구개열에 점안합니다.국소 마취 주사를 맞기 전에 환자에게는 보통 정맥 주사 미다졸람(Versed)과 메페리딘 염산염(Demerol)으로 진정제를 투여합니다.수술 후 부기를 줄이기 위해 덱사메타손(Decadron) 10mg을 정맥 주사합니다.0.25% 부피바카인(Marcaine)과 1% 리도카인(Xylocaine)을 1:100,000 에피네프린과 10배 중탄산나트륨과 같은 비율로 혼합한 국소 마취제를 30게이지 바늘을 통해 아래쪽 눈꺼풀 결막에 주사합니다. 경험에 따르면 이 혼합물은 알칼리화로 인해 초기 침윤 시 발생하는 급성 통증을 최소화하면서 장기적인 진통 효과를 제공합니다. 바늘은 결막을 통과하여 안와골 가장자리에 닿을 때까지 삽입합니다. 마취제는 바늘이 삽입될 때 내측, 외측, 중앙 방향으로 천천히 주입합니다. 일부 외과의는 피부를 통해 V2 부위에 주입하는 것을 선호하지만, 저희는 이러한 방법이 일반적으로 불필요하며 불필요한 외상을 유발할 수 있다고 생각합니다.
- 부분
혈관 수축을 위해 10분간 멈춘 후, 보조자는 두 개의 작은 갈고리 모양의 갈고리로 아래 눈꺼풀을 부드럽게 당깁니다. 위 눈꺼풀을 보호하기 위해 볼을 아래에 놓습니다. 저전류 설정의 절연 바늘 전극이나 #15 메스를 사용하여 아래 눈꺼풀판 아랫부분 아래에 2mm 길이의 결막 절개를 합니다. 결막을 통해 눈꺼풀판 아랫부분은 회색으로 보입니다. 절개 부위의 안쪽 부분은 아래 눈물점과 같은 높이입니다. 절개 부위는 외안각보다 4~5mm 짧습니다.
결막 절개 직후, 5/0 나일론 스테이 봉합사 한 개를 결막의 최대한 원개에 가깝게 삽입하여 각막에서 후방 각막을 후퇴시킵니다. 이 봉합사는 환자의 머리를 덮는 수술용 드레이프에 부착된 모기 클램프로 팽팽하게 고정됩니다. 결막은 각막 보호막 역할을 하며, 위쪽으로 후퇴하면 박리 평면을 더 쉽게 파악할 수 있습니다. 두 개의 피부 고리를 조심스럽게 제거하고, 데스마레스 견인기를 사용하여 아래 눈꺼풀의 자유 가장자리를 외번시킵니다.
하안검판 하연에서 결막 절개 부위까지의 거리에 따라 안와 지방 제거를 위한 전격막 접근법(preseptal approach)과 후격막 접근법(retroseptal approach) 중 어떤 접근법을 선택할지 결정됩니다. 저희는 일반적으로 전자를 사용하므로, 절개 부위는 항상 안와판 아래 약 2mm 지점입니다. 전격막 평면은 안륜근과 안와 중격 사이의 무혈관 영역입니다. 전격막 평면에서 절개하는 동안 안와 중격이 손상되지 않으므로 안와 지방이 시야 내로 돌출되지 않습니다. 결과적으로 근피부성형술(myocutaneous blepharoplasty)과 매우 유사한 모습을 보입니다. 하지만 하부 안와 지방에 접근하기 위해서는 여전히 안와 중격을 열어야 합니다.
다른 외과의들은 안와 지방층에 대한 경격막 접근법을 선호합니다. 지방층에 직접 접근하기 위해 결막을 아래 눈꺼풀판 하연에서 약 4mm 아래, 안와 전방 하연을 향해 절개합니다. 이 방법의 가장 큰 장점은 안와 격막이 완전히 손상되지 않은 상태로 유지된다는 것입니다. 이 기법을 지지하는 사람들은 손상되지 않은 안와 격막이 아래 눈꺼풀을 더 잘 지지한다고 주장합니다. 이 접근법의 단점은 안와 지방층이 상처 부위로 바로 돌출된다는 것입니다. 유착 형성을 방지하기 위해 결막의 맹낭 가까이 절개해서는 안 됩니다. 또한, 직접 접근법에서 보이는 모습은 대부분의 안면 성형외과 의사들이 익숙하지 않은 부분입니다.
스테이 봉합사와 데스마레스 견인기 설치 후, 면봉을 이용한 둔각 박리와 가위를 이용한 예리한 박리를 병행하여 중격 전 공간을 확보합니다. 수술 부위는 건조하게 유지해야 합니다. 따라서 경미한 출혈의 원인을 차단하기 위해 양극성 응고, "핫 루프" 또는 단극성 응고를 시행합니다.
내측, 외측, 중앙 지방 패드는 안구를 덮고 있는 결막에 가볍게 압력을 가하여 격막을 통해 개별적으로 식별됩니다.그런 다음 가위로 안와 격막을 엽니다.클램프나 면봉을 사용하여 안와 테두리와 격막 위로 과도한 지방을 조심스럽게 꺼냅니다.과도한 지방 제거는 눈이 움푹 들어간 것처럼 보일 수 있으므로 과도하고 탈출된 지방만 제거해야 합니다.주요 목표는 볼 피부로 부드럽고 점진적으로 오목하게 전환되는 하안검 윤곽을 얻는 것입니다.그런 다음 30게이지 바늘을 사용하여 분리된 과도한 지방에 소량의 국소 마취제를 주입합니다.지방 돌출부의 척추는 양극성 응고기로 치료합니다.전체 척추가 응고되면 가위로 절제합니다.특히 Cook과 같은 다른 사람들은 전기소작기로 지방을 소작하여 외과적 절제를 최소화합니다. 많은 외과의들은 외측 지방 주머니를 먼저 치료해야 한다고 생각합니다. 인접한 중앙 지방을 제거하면 외측 지방 주머니가 전체 지방 돌출에 미치는 영향을 평가하기가 훨씬 더 어려워지기 때문입니다. 각 부위의 과도한 지방을 제거한 후, 수술 부위의 출혈 여부를 확인합니다. 이산화탄소 레이저 지방 절제술은 지혈 효과, 정밀성, 그리고 조직 손상 감소로 널리 알려져 있지만, 비용 증가, 고도로 숙련된 인력 필요성, 그리고 레이저 시술과 관련된 추가적인 안전 조치 때문에 저희를 비롯한 많은 사람들이 하안검 수술에서 레이저 사용을 중단하게 되었습니다.
눈꺼풀 윤곽 평가를 용이하게 하기 위해 데스마레스 견인기를 주기적으로 제거하고 남은 지방 위에 위치시켜야 합니다. 제거된 지방은 수술 부위의 드레이프에 외측에서 내측 가장자리까지 순차적으로 펼쳐 반대편에서 제거된 지방과 비교할 수 있도록 합니다. 예를 들어, 수술 전 외과의가 오른쪽 외측 지방 주머니가 다른 지방 주머니보다 훨씬 크다고 판단한 경우, 수술 중 이 공간에서 가장 많은 양의 지방을 제거할 수 있습니다.
내측 공간과 외측 공간은 하사근에 의해 분리됩니다. 근육 손상을 예방하려면 이 공간에서 과도한 지방을 제거하기 전에 근육 손상을 명확하게 파악해야 합니다. 내측 공간의 지방은 중앙 공간과 외측 공간의 지방보다 가볍습니다. 이는 내측 공간을 인식하는 데 도움이 됩니다. 외측 공간은 일반적으로 하사근의 근막띠에 의해 중앙 공간과 분리됩니다. 이 근막띠는 안전하게 절단할 수 있습니다.
각 공간을 성공적으로 치료한 후에는 수술 공간 전체를 재검사하여 출혈 여부를 확인해야 합니다. 모든 출혈 원인을 양극성 응고시키고, 데스마레스 견인기와 스테이 봉합사를 제거합니다. 아래 눈꺼풀을 부드럽게 위아래로 움직여 자연스러운 위치로 고정시킵니다. 이렇게 하면 결막 절개 부위의 가장자리가 정렬됩니다. 봉합은 필요하지 않지만, 일부 외과의는 빠르게 흡수되는 6/0 캣거트(catgut)를 한 번 침지하여 절개 부위를 봉합하는 것이 더 편하다고 생각합니다. 양쪽 눈은 염화나트륨(안과용 평형염액)으로 세척해야 합니다.
고령 환자의 경우 피부가 과도하게 남아 있는 경우, 화학적 필링이나 집게 피부 절제술을 시행할 수 있습니다. 지혈 클램프나 브라운-애드슨 클램프를 사용하여 2~3mm 두께의 과도한 피부 주름을 잡고 속눈썹 가장자리 바로 아래까지 들어 올립니다. 이 주름은 아래 속눈썹을 다듬지 않고 날카로운 가위로 절제합니다. 절제된 가장자리는 빠르게 흡수되는 6/0 캣거트(catgut)를 사용하여 연속 봉합합니다. 일부 저자는 이러한 절개 부위를 시아노아크릴레이트(히스토아크릴) 또는 피브린 접착제로 봉합합니다.
아래 눈꺼풀에 잔주름이 있는 환자의 경우, 25~35% 트리클로로아세트산을 이용한 필링 시술을 통해 교정할 수 있습니다. 트리클로로아세트산은 핀치 절제 부위 바로 아래에 도포합니다. 전형적인 "서리" 현상이 나타납니다. 저희는 아래 눈꺼풀에 페놀을 사용하지 않습니다. 페놀은 트리클로로아세트산 필링보다 홍반과 염증 반응이 훨씬 더 오래 지속되기 때문입니다.
- 수술 후 관리
수술 직후, 환자는 머리를 45° 정도 올린 채 안정을 취합니다. 양쪽 눈에 냉찜질을 하고 20분마다 교체합니다. 수술 후 출혈 징후가 있는지 최소 1시간 동안 환자를 면밀히 관찰합니다. 환자는 일주일 동안 신체 활동을 제한하도록 특별히 지시받습니다. 첫 48시간 동안 냉찜질과 머리 올리기를 철저히 하는 환자는 부기가 훨씬 덜합니다. 일부 의사는 수술 후 5일 동안 결막 절개 부위가 아물 때까지 감염 예방을 위해 설파세타미드 점안액을 처방합니다.
피부-근육 피판
근피판술은 1970년대와 1980년대 초에 가장 널리 사용된 수술법이었습니다. 이 시술은 피부와 안륜근이 과도하게 많이 남아 있거나 지방성 가성탈장이 있는 환자에게 매우 효과적입니다. 이 접근법의 장점은 근육 아래 비교적 무혈관적인 평면에서 안전하고 쉽게 절개할 수 있으며, 과도한 아래 눈꺼풀 피부를 제거할 수 있다는 것입니다. 하지만 이 접근법을 사용하더라도 공막 노출 및 외반증 위험 없이 절제할 수 있는 피부의 양에 따라 피부 제거 능력이 제한된다는 점을 인지해야 합니다. 과도한 눈꺼풀 피부를 절제하려고 해도 완고한 주름은 대개 지속됩니다.
- 준비
이 시술의 준비는 테트라카인 점안액이 필요하지 않다는 점을 제외하면 결막 접근 방식과 동일합니다. 환자가 앉은 자세에서 하안검 여백 아래 2~3mm에 마커나 메틸렌 블루로 절개를 표시합니다. 튀어나온 지방 패드도 표시합니다. 앉은 자세에서 표시하는 것이 중요한 이유는 침윤과 중력으로 인해 발생하는 연조직 관계의 변화 때문입니다. 절개의 내측 끝은 눈물샘을 피하기 위해 하눈점에서 1mm 측면으로 표시하고, 외측 끝은 외측 안각에서 8~10mm 측면으로 가져옵니다(안각 둥글림 및 외측 공막 노출 가능성을 줄이기 위해). 이 지점에서 절개의 가장 외측 부분은 더 수평적인 방향으로 되어 거위발의 주름 안에 위치합니다. 상안검 성형수술의 경우 절개 부위의 측면을 계획할 때, 장기적인 림프부종을 예방하기 위해 절개 부위와 절개 부위 사이의 거리가 최소 5mm, 바람직하게는 10mm가 되어야 한다는 점을 고려해야 합니다.
표시가 완료되고 덱사메타손 정맥 투여 후, 환자분들은 일반적으로 미다졸람과 메페리딘 염산염으로 구성된 정맥 진정제를 투여받습니다. 수술 부위를 리넨으로 제한하기 전에, 절개선(외측 끝에서부터)과 아래 눈꺼풀 전체, 그리고 안와 아랫부분까지 위에서 설명한 마취 혼합물을 안와 격막 표층까지 침투시킵니다.
- 부분
#15 메스 날을 사용하여 외안각 높이까지 피부만 나누는 내측 절개를 한 후, 이 지점에서 외측으로 피부와 안륜근을 절개합니다. 곧은 무딘 가위를 사용하여 외안각에서 내안각까지 근육 아래에서 절개를 시행한 후, 칼날이 아래쪽을 향하도록 하여 근육을 분할합니다(전안근 다발의 완전성을 최적화). 그런 다음, 5/0 나일론을 사용하여 절개 부위 위쪽 조직 가장자리에 Frost stay 봉합사를 삽입하여 반대 견인을 용이하게 합니다. (가위와 면봉을 사용하여) 무딘 방식으로 피부-근육 피판을 안와 하연까지 밀어내되, 중요한 림프관을 손상시키지 않도록 하연 아래는 피하지 않습니다. 이 부위의 출혈은 절개 부위 위쪽 가장자리의 속눈썹 모낭을 손상시키지 않고 양극성 응고술로 조심스럽게 중단해야 합니다.
- 지방 제거
수술 전 검사에서 지방층 치료가 필요하다고 판단되는 경우, 가성탈장 부위의 안와격막에 표적 절개를 시행합니다. 절개 위치는 감은 눈꺼풀을 안구에 부드럽게 눌러 위치를 결정합니다. 약화된 안와격막을 전기응고하는 형태의 대안이 있어 이 중요한 장벽을 보호할 수 있지만, 저희는 지방층에 직접 접근하는 저희 기술의 장기적인 결과와 예측 가능성에 만족합니다.
비중격(보통 안와연 위 5~6mm)을 절개한 후, 클램프와 면봉을 사용하여 지방 소엽을 안와연과 비중격 위로 조심스럽게 꺼냅니다. 지방 절제술은 결막을 통한 접근법에 대한 부분에서 자세히 설명하므로 여기서는 반복하지 않습니다.
내측 공간으로의 접근은 섬모하 절개 부위의 내측 부분으로 인해 다소 제한될 수 있습니다. 절개 부위를 넓히지 말고, 하사근을 피하면서 지방을 절개 부위로 조심스럽게 넣어야 합니다. 내측 지방층은 중앙 지방층보다 색이 더 옅습니다.
- 폐쇄
피부를 절제하고 상처를 봉합하기 전에 환자에게 입을 크게 벌리고 위를 보도록 합니다. 이 방법은 상처 가장자리의 최대한 자발적인 분리를 유도하여 외과의가 근피층을 정확하게 절제하는 데 도움이 됩니다. 환자가 이 자세를 취한 상태에서, 절개 부위 위에 하악 피판을 상측 및 측방 방향으로 놓습니다. 외안각 높이에서 겹쳐진 과도한 근육을 표시하고 수직으로 절개합니다. 5/0 속흡수성 캣거트 봉합사를 사용하여 피판을 고정합니다. 겹쳐진 부위는 직선 가위를 사용하여 (유지 봉합사의 내측 및 외측) 절제하여 강제적인 정복 없이 상처 가장자리를 접근시킵니다. 봉합 중 돌출된 융기 형성을 방지하기 위해 하악 피판에 1~2mm 두께의 안륜근을 보존하기 위해 가위날을 아래쪽으로 향하게 하는 것이 중요합니다. 일부 외과의는 과절제술로 인한 외반증 발생 후 대체 이식이 필요할 경우를 대비하여 절제된 피부를 멸균 식염수에 동결시켜 최소 48시간 동안 생존 가능하게 유지합니다. 이러한 합병증을 예방하기 위해서는 보존 절제술을 시행하는 것이 훨씬 더 좋습니다.
두 번째 눈꺼풀 지방 제거 후, 첫 번째 눈꺼풀 절개 부위를 6/0 속흡수성 캣거트(catgut) 단속 봉합사로 봉합합니다. 두 번째 눈꺼풀을 봉합하고 절개한 후 봉합합니다. 마지막으로 0.625cm(1/4인치) 길이의 멸균 스트립을 봉합 부위 위에 붙이고, 등장성 식염수로 눈을 세척한 후 절개 부위에 소량의 항균 연고를 바릅니다.
- 수술 후 관리
근피부 수술 후 관리는 일반적으로 경결막 수술 후 관리와 동일합니다. 바시트라신 안연고를 섬모하 절개 부위에 도포합니다. 모든 환자에게 냉찜질, 머리 높이 올리기, 그리고 제한된 신체 활동이 처방됩니다.
피부 플랩
플랩 접근법은 아마도 가장 오래되고 덜 사용되는 접근법일 것입니다. 이 기법은 하안검 피부와 그 아래 안륜근을 독립적으로 절제하고 근접시킬 수 있습니다. 심하게 주름지고, 과다하게 늘어지고, 깊게 접힌 피부를 재배치하고 제거하는 데 효과적입니다. 안륜근이 비대하거나 scalloping된 경우, 직접 접근법을 사용하여 교정함으로써 복합 근피 차단술보다 더 안전한 절제가 가능합니다. 이 접근법의 단점으로는 더 많은 피부 외상(출혈 증가 및 눈꺼풀 침윤으로 나타남)을 동반한 더 지루한 절개, 수직 눈꺼풀 후퇴 위험 증가, 그리고 수술 중 안와 격막이 안륜근으로 덮여 있어 수술 전 지방 주머니 평가에 더 큰 부담이 있다는 것입니다.
먼저, 눈꺼풀 외측에만 언더컷을 용이하게 하기 위해 속눈썹 아래 피부를 절개합니다. 보조자는 아래 눈꺼풀 피부를 아래로 당기고(손을 안와 가장자리에 대고), 절개 부위의 외측 끝을 잡고 위로 당깁니다. 동시에 날카로운 도구인 가위를 사용하여 안와 가장자리 바로 아래까지 피부 절개를 조심스럽게 합니다. 언더컷이 완료되면, 가위로 속눈썹 아래 절개를 확장합니다. 모든 출혈 부위를 지혈합니다.
과도한 피부 또는 과도한 주름이 유일한 문제인 경우, 피부 피판을 절개 부위 위에 간단히 얹고 근피판에서 설명한 대로 박리합니다. 안와 지방 공간에 대한 접근이 필요한 경우, 초기 피부 절개 부위에서 약 3~4mm 아래에서 안륜근을 절개하거나 결막을 통한 접근법을 통해 접근합니다. 그러나 안륜근이 비대하거나 부채꼴 모양으로 발달한 경우, 독립적인 피부 및 근육 피판을 생성하여 최적의 교정을 달성합니다. 이 경우, 근육을 피부 절개 부위를 따라 약 2mm 아래에서 (미부 경사로) 절개하여 전안근 띠를 보존합니다. 근육 피판의 박리는 가장 돌출된 (부채꼴) 근육 능선 바로 아래 수준 또는 절제 후 눈에 띄는 (비대해진) 근육 주머니를 매끄럽게 할 수 있는 지점까지 진행합니다. 지방 패드를 치료한 후, 근육 피판의 외측 끝을 5/0 비크릴 실로 안와 골막에 봉합하고, 전안근 가장자리를 여러 개의 5/0 크롬 캣거트 단속 봉합사로 정렬하여 근육 피판을 강화합니다. 피부는 위에서 설명한 대로 봉합합니다.