흉터: 원인, 증상, 진단, 치료

흉터(cicatrix)는 손상된 피부와 더 깊은 조직이 있던 자리에 새로 형성된 결합 조직입니다.

흉터는 외상, 수술적 절개, 그리고 여러 피부 발진(구진, 결절, 림프절 등)의 궤양으로 인해 형성됩니다. 흉터는 이차 발진성 요소들의 집합으로 분류됩니다. 정상형 흉터, 비대형 흉터, 위축형 흉터, 그리고 켈로이드 흉터로 구분됩니다.

정상 영양성 흉터는 피부 수준에 위치한 흉터입니다.

비대성 흉터는 피부 표면 위로 튀어나온 흉터입니다. 새로 형성된 결합 조직에서 섬유질 구조가 활발하게 합성되는 것을 나타냅니다. 비대성 흉터는 심한 여드름, 특히 턱과 아래턱 피부에 국한된 경우 발생할 수 있습니다. 경화성, 점액성, 그리고 구형 여드름이 해결된 후, "악성" 흉터(유두상, 흉터가 고르지 않고 융기된 형태)가 형성되고, 면포가 "봉합"됩니다. 비대성 흉터는 경화성 여드름, 죽종과 감별해야 합니다. 감별 진단의 핵심은 흉터에서 흔히 나타나는 피부 패턴의 매끄러움입니다.

위축성 흉터는 피부 아래에 위치한 흉터입니다. 새로 형성된 결합 조직에 소량의 섬유질 구조가 나타나는 것을 의미합니다. 수두 후 윤곽이 뚜렷한 둥글고 위축성 흉터가 형성됩니다. 여드름의 특징적인 증상으로는 다양한 크기의 위축성 흉터가 있습니다. 경우에 따라 진피의 표층 모낭주위 부분이 염증 반응으로 손상되면 작은 점 모양의 위축성 흉터(송곳 모양 흉터)가 나타날 수 있습니다. 이러한 증상은 피부의 수분 부족으로 인해 발생할 수 있는 모공이 큰 피부와 감별해야 합니다. 이 경우, 뺨 부위(이마, 턱 등 드물게는 회색빛을 띠고 두꺼워지며, "다공성" 모양(오렌지 껍질과 유사)을 보입니다. 위축성 흉터는 종종 색소 침착이 동반됩니다. 색소 침착된 이차성 반점, 모낭주위 탄력섬유증, 백반증과 감별해야 합니다.

켈로이드 흉터는 피부 표면 위로 돌출된 병적인 흉터로, 특히 절제 후 주변 조직이 활발하게 증식하고, 가려움, 감각 이상, 통증 등의 주관적인 감각을 동반하는 것이 특징입니다. 켈로이드 흉터는 피부 손상 부위에서 결합 조직이 조절되지 않고 양성으로 증식하는 현상입니다.

외인성 소인 요인으로는 피부 절개 부위가 장력선에 수직으로 위치하는 경우, 피부 내 이물질(귀걸이, 의식용 물건 등)의 지속적인 존재가 있습니다. 내인성 요인으로는 유전적 소인, 연령, 호르몬적 특징이 있습니다. 임상적으로 켈로이드는 분홍색, 붉은색 또는 푸른색을 띠는 다양한 모양의 치밀한 종양 모양의 결합 조직 형성물이며, 윤기 있고 매끄러운 표면을 가지고 있으며 때로는 소엽형입니다. 켈로이드 부위의 피부는 팽팽하며, 표면에 모세혈관 확장증이 나타날 수 있습니다. 켈로이드가 활발하게 성장하는 시기에는 켈로이드의 변연부가 가장 밝고, 결합 조직 증식물("암 집게")이 선명하게 나타나 이전에 건강했던 피부 부위를 덮고 있습니다. 이것이 켈로이드와 비대성 흉터를 구분하는 특징입니다. 켈로이드가 국소화될 위험이 높은 부위(귀볼, 목, 가슴, 등)와 켈로이드가 명확하게 나타나지 않는 부위(눈꺼풀, 생식기, 손바닥, 발바닥 피부)가 있습니다. 또한, 특히 지속적인 외상을 입은 부위의 경우, 오랫동안 지속된 켈로이드는 악성 종양의 징후를 보일 수 있습니다. 켈로이드 흉터는 비대성 흉터, 피부섬유종, 섬유육종, 경피증 유사 기저세포종 및 기타 피부병과 구별됩니다.

신선한 흉터는 활발한 혈관 생성으로 인해 분홍빛 또는 붉은빛을 띱니다. 모든 흉터는 색소 침착 및 탈색될 수 있습니다. 피부 손상 없이 병리학적 과정 부위에 결합 조직이 형성되는 경우, 이 과정을 흉터성 위축이라고 합니다. 이는 결핵성 루푸스, 원반상 및 파종성 홍반성 루푸스, 경피증 및 기타 피부병과 함께 발생합니다. 흉터성 위축의 특별한 사례로는 만성적인 조직 신장 부위에 발생하는 선조(striae)가 있습니다. 선조는 체중 증가, 임신, 다양한 내분비 질환(예: 이첸코-쿠싱 증후군, 전신 글루코코르티코스테로이드 복용 등)의 특징적인 증상으로 나타날 수 있습니다. 청소년의 경우 척추에 수직인 등에 빠르게 성장하는 선조가 형성될 수도 있습니다.

파괴적인 병리학적 초점이 두피에 국한되어 있는 경우 흉터성 위축 부위에는 머리카락이 없기 때문에 이 과정을 흉터성 탈모증이라고 합니다.

흉터의 성격은 주로 손상 요인의 작용 깊이, 염증 과정, 그리고 특정 부상 부위의 결합 조직 형성에 대한 개별적이고 유전적으로 결정된 특성에 따라 달라집니다.

흉터 형성의 형태학적 특징을 흉터 후 변화의 예를 통해 살펴보겠습니다. 외상성 부종, 염증, 증식, 합성, 흉터 형성, 유리질화의 단계로 구분할 수 있습니다.

1. 외상성 부종 단계. 손상 직후 조직 손상 부위에 출혈과 부종이 발생하여 조직 저산소증을 유발합니다. 외상성 부종은 혈액 및 림프 순환의 급격한 장애를 배경으로 발생하며 24시간 동안 증가합니다. 부종은 매우 심할 수 있으며, 주변 조직을 압박합니다. 손상 부위 주변에 혈관 경련이 발생하고, 이후 다양한 구경의 혈관에 다발성 혈전이 형성됩니다. 부종과 혈전증은 손상 부위의 국소 조직 괴사를 유발합니다. 일반적으로 3일째 되면 외상성 부종은 감소합니다.
2. 염증 단계. 2~3일째에 경계 염증이 발생합니다. 염증은 괴사 조직과의 경계에서 발생하는 보호적이고 적응적인 반응이라는 점에 유의해야 합니다. 호중구 과립구가 해당 부위로 이동하기 시작하는데, 주요 기능은 괴사 조직을 경계 짓고 미생물을 흡수하며 식세포작용을 하는 것입니다. 이후, 대식세포가 상처 부위에 나타나 최종적인 상처 세척 과정에서 중요한 역할을 합니다. 이러한 세포 성분은 조직 파편과 분해된 호중구 백혈구(소위 호중구 파편)를 식세포작용합니다. 섬유아세포 또한 상처 부위로 이동합니다.
3. 증식기. 손상 후 3~5일째에 시작되며, 이동한 섬유아세포의 활발한 증식이 특징입니다. 결과적으로 섬유아세포의 수가 급격히 증가하여 상처 부위의 주요 세포가 됩니다. 앞으로 섬유아세포의 생물학적 역할은 새로운 결합 조직을 형성하는 것입니다.
4. 합성 단계. 손상 후 5일째 되는 날, 섬유아세포는 글리코사미노글리칸과 콜라겐 단백질을 포함한 세포간 물질을 활발하게 합성하기 시작합니다. 먼저 비황산화 글리코사미노글리칸이 조직에 축적되고, 이후 황산화된 글리코사미노글리칸(예: 콘드로이틴 황산염 C)의 함량이 증가합니다. 진피 결합 조직의 세포간 물질에서 콜라겐 섬유가 형성됩니다. 동시에, 이전에 결손되었던 부위에서 혈관신생이 일어나 수많은 새로운 혈관(혈모세혈관)이 생성됩니다. 이러한 과정을 통해 육아조직이 형성됩니다.
5. 흉터 형성기. 손상 후 14일째부터 세포 구성 요소의 수가 점차 감소하고 과립 내 혈관이 비게 됩니다. 이와 동시에 새로 형성된 콜라겐 섬유의 질량이 증가하여 다양한 두께와 방향의 다발을 형성합니다. 섬유아세포는 기능적으로 비활성인 섬유세포로 분화합니다. 따라서 흉터 부위에 치밀하고 형성되지 않은 섬유성 결합 조직이 형성되기 시작합니다. 동시에 섬유아세포의 부분적인 사멸, 콜라겐 형성 세포의 합성 활성 감소, 그리고 콜라겐 분해 효소(기질 금속단백분해효소)에 의한 섬유아세포와 대식세포의 콜라겐 분해 활성 증가를 통해 콜라겐과 결합 조직의 주요 물질의 과도한 축적이 방지됩니다.
6. 유리화 단계. 이 단계는 보통 부상 후 21일째에 시작됩니다. 이미 형성된 흉터가 유리질로 포화되는 것이 특징입니다.

흉터의 성숙 및 유리화와 동시에 변연 상피화와 섬 상피화가 발생합니다. 변연 상피화는 정상 피부 쪽에서 기저 각질형성세포의 활발한 증식으로 인해 표피 결손 부위가 채워지는 것으로 이해됩니다. 섬 상피화는 모낭 결절과 땀샘 말단부 및 배설관에 둘러싸인 피부 부속기의 형성층 상피세포의 활발한 증식으로 인해 발생합니다.

켈로이드 흉터의 경우, 자가면역 이론이 이 병리의 발병 기전에 특별한 역할을 합니다. 피부가 손상되면 조직 항원이 방출되어 자가 공격 및 결합 조직의 자가면역 염증 과정을 유발하는 것으로 알려져 있습니다(섬유아세포 핵에 대한 항체의 존재가 추정됨). 켈로이드 흉터는 섬유아세포의 높은 활동성과 간질 물질에 다량의 점액다당류가 보존되어 육아 조직의 성숙이 지연되어 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 시간이 지남에 따라 섬유아세포의 활동은 다소 감소할 수 있지만, 다른 흉터와 달리 완전히 멈추지는 않습니다. 켈로이드는 계속 성장하여 건강한 피부를 유지합니다. 이러한 흉터의 두께에는 결함이 있는 콜라겐 섬유가 형성되며, 이는 주로 제7형 콜라겐에 의해 형성되고, 기능적으로 활성적인 섬유아세포, 비만세포 및 기타 세포 구성 요소가 다량 존재합니다. 더욱 발전하면서 켈로이드 조직의 뚜렷한 유리화가 관찰되고, 유리질이 느슨해지고 흡수되는 현상(붓기, 압축, 연화 단계)이 나타납니다.

흉터 형성 단계의 특성에 대한 지식은 이미 형성되었거나 발달 중인 흉터 조직에 시기적절한 영향을 미치는 전략을 선택할 때 실무 전문가에게 유용할 수 있다는 점을 강조해야 합니다.

흉터 치료의 원리

흉터 치료는 해당 부위의 특성과 발생 시기에 따라 달라집니다. 외부 치료, 다양한 물리치료법, 화학적 및 물리적 박피, 다양한 약물 주사, 레이저 "연마", 박피술, 외과적 절제술 등이 사용됩니다. 가장 효과적인 방법은 여러 방법을 (순차적 또는 동시에) 사용하는 종합적인 접근법입니다.

정상위축성 흉터의 경우, 결합 조직 대사를 개선하기 위한 외용제(큐리오신, 레게신, 메더마, 마데카솔, 콘투락투벡스), 주사(피내 주사 - 메조테라피) 및 물리치료법을 사용합니다. 피부 표면을 매끄럽게 하기 위해 적극적인 보습 및 표피 박피술을 사용할 수 있습니다. 불규칙한 모양의 정상위축성 흉터의 경우, 수술적 치료 후 "미용" 봉합사를 적용하는 것이 필요할 수 있습니다.

위축성 흉터의 경우, 결합 조직 대사를 개선하는 외용제와 물리치료법을 사용할 수 있습니다. 주사 방법 중, 큰 부위에 대한 개별 필링이 사용됩니다. 표층 및 중층 필링은 다발성 위축성 흉터(예: 여드름 흉터)에 효과적입니다. 깊은 위축성 흉터의 경우, 박피술을 사용합니다. 최근 세포 기술이 널리 개발되었습니다.

튼살의 경우, 내분비계 질환 유발 요인을 확인하기 위한 검사를 권장합니다. 적극적인 보습이 권장됩니다. 외부적으로는 결합 조직의 대사에 영향을 미치는 약물과 특수 제제(예: 피톨라스틸, 리에락 등)가 처방됩니다. 다양한 제제의 피내 주사와 미세 박피술도 적응증이 될 수 있습니다. 신선하고 혈액 공급이 활발한 분홍색 병변에 작용할 때 최상의 미용 효과를 얻을 수 있다는 점을 강조해야 합니다.

비대성 흉터에는 결합 조직 대사를 개선하는 외용제와 국소 글루코코르티코이드가 모두 사용됩니다. 외용제인 더마틱스(Dermatix) 또한 폐쇄 효과와 결합 조직 대사에 대한 효과를 모두 가지고 있어 널리 사용됩니다. 주사 방법 중에는 글루코코르티코스테로이드 주사가 사용됩니다. 레이저 재생술 또한 처방됩니다. 개별 비대성 흉터는 수술이나 레이저로 제거하며, 화학적 박피와 물리적 박피가 병행됩니다. 최근 몇 년 동안 세포 기술이 널리 발전하기 시작했습니다.

켈로이드 흉터의 경우, 단일 치료법의 문제는 아직 해결되지 않았으며, 근본적인 치료의 문제 또한 여전히 미해결 상태입니다. 문헌에는 켈로이드에 대한 다양한 전신 치료법(세포 증식 억제제, 글루코코르티코스테로이드, 합성 레티노이드, 알파-, 베타-인터페론 약물)이 제시되어 있지만, 치료 효과 측면에서는 아직 입증되지 않았습니다. 또한, 이러한 치료법의 부작용은 켈로이드의 심각성을 넘어섭니다. 일부 저자들은 켈로이드 흉터를 파괴하는 파괴적인 방법(외과적 절제, 레이저 파괴, 전기열응고술, 냉동 파괴 등)을 지속적으로 제안하고 있습니다.

이러한 환자를 치료해 온 오랜 경험은 섬유아세포 활동을 추가로 억제하지 않는 파괴적인 치료법에 대한 명백한 금기 사항을 시사합니다. 켈로이드에 대한 어떠한 손상도 켈로이드의 더욱 심각한 재발을 초래하고 주변부로의 성장을 가속화합니다.

켈로이드 형성의 다양한 단계에서 전신 치료 효과와 국소 치료 효과가 함께 사용되는 경우가 많습니다. 따라서 6개월 이내에 발생한 비교적 "새로 생긴" 작은 켈로이드의 경우, 디프로스판, 케날로그 등의 현탁액 형태의 스테로이드를 국소적으로 장기간 투여하는 방법이 매우 효과적입니다.

약물의 흡수 효과를 고려할 때, 전신 글루코코르티코스테로이드 호르몬 투여에 대한 일반적인 금기 사항(위 및 십이지장 소화성 궤양, 당뇨병, 만성 감염 부위, 환자 연령 등)을 기억해야 합니다. 1회 투여량 및 투여 빈도는 켈로이드 부위, 약물 내성, 그리고 금기 사항의 존재 여부에 따라 달라집니다. 이러한 치료 효과는 켈로이드 내 섬유아세포 활동을 억제하고 위축 과정을 유도합니다. 임상 효과는 2~3주 후에 평가합니다. 흉터의 창백, 편평화, 주름 개선, 가려움 및 통증 감소 등이 관찰됩니다. 스테로이드를 흉터에 반복적으로 투여해야 할 필요성은 임상 결과에 따라 개별적으로 평가하지만, 약물의 일반적인 흡수 효과를 고려하여 첫 투여 후 3주 후에 평가합니다. 스테로이드를 흉터 내에 장기간 투여할 경우 발생할 수 있는 부작용을 고려해야 합니다.

• 투여 시 통증이 있음(스테로이드 약물 현탁액을 국소 마취제와 혼합하는 것이 좋습니다)
• 주사 후 며칠이 지나면 흉터 조직에 국소 출혈이 나타나고 괴사가 발생할 수 있습니다.
• 주사 부위에 밀륨과 같은 봉입체 형성(약물 기저의 응집)
• 얼굴 근처(귓볼, 목)에 생긴 켈로이드에 장기간 스테로이드를 투여하면 일부 환자에게 국소적 스테로이드 여드름이 발생합니다.
• 장기간 투여하고 약물을 대량으로 투여할 경우 전신 스테로이드 치료와 동일한 합병증이 발생할 수 있습니다.

수술적 절제와 병변 내 스테로이드 투여를 병행하는 것이 선택될 수 있습니다. 오래되고 광범위한 켈로이드의 수술적 절제는 외과 전문 병원(가급적 성형외과 전문 병원)에서 시행한 후 비외상성 봉합사를 적용합니다. 봉합사 제거 후 10~14일 후, 확산 침윤법을 사용하여 새로운 선형 흉터에 장기간 스테로이드 약물을 투여합니다. 이러한 방법은 재발성 켈로이드 형성을 예방하고 우수한 미용 효과를 제공합니다.

다발성 또는 큰 켈로이드의 경우, 글루코코르티코스테로이드 치료가 불가능한 경우, 말초혈액 내 혈소판 수치와 개인 내성을 조절하여 D-페니실라민을 0.3~0.5g의 일일 용량으로 6개월 동안 장기 투여할 수 있습니다. 이 약물이 결합 조직에 미치는 정확한 작용 기전은 아직 밝혀지지 않았습니다. 이 약물은 순환 면역 복합체를 파괴하고, 면역글로불린 G의 자가항원을 감소시키며, 류마티스 인자 생성과 불용성 콜라겐 생성을 억제하는 것으로 알려져 있습니다. 이 방법은 효과가 떨어지고 수많은 부작용을 동반할 수 있어 미용실에서의 사용을 어렵게 만듭니다.

선택 방법은 유니티올 용액 5ml를 이틀에 한 번씩 25~30회씩 근육 내 주사하는 것이며, 이 치료법과 국소 스테로이드 폐쇄 드레싱을 병행합니다. 켈로이드에 대한 냉동 마사지(냉동 파괴는 불가!)도 가능합니다. 이러한 방법은 켈로이드 흉터의 표백 및 평탄화, 주변부 성장 억제, 주관적 불쾌감의 현저한 감소라는 긍정적인 효과를 제공합니다.

압박 붕대, 클립 등이 널리 사용되지만 항상 효과적인 것은 아닙니다. 외부적으로는 결합 조직의 신진대사에 영향을 미치는 위에서 언급한 방법 외에도 Dermatix라는 약물을 사용합니다.

그러나 현재 알려진 치료법 중 어떤 것도 켈로이드를 완전히 없애지는 못하고, 단지 활동성을 어느 정도 감소시킬 뿐이라는 점에 유의해야 합니다. 글루코코르티코스테로이드를 흉터 내 주사하지 않고 파괴적인 방법을 사용하는 것은 상황을 악화시켜 더욱 심각한 재발을 초래할 뿐입니다.

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