임신에 대한 모체의 적응

임신은 여성의 몸에 큰 부담을 줍니다. 태아의 생명 유지, 성장, 발달을 보장하기 위해 산모의 몸에는 상당한 변화가 발생하며, 이는 거의 모든 신체 기관에 영향을 미칩니다.

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임신 중 심혈관계의 변화:

• 순환 혈액량(CBV)은 임신 6주차부터 변화하여 평균 40~50% 증가합니다. CBV는 20~24주까지 빠르게 증가하여 분만 시까지 이 수준을 유지합니다.
• 순환 혈액량 증가로 인해 심박출량은 40% 증가하고, 심박수와 박출량은 30~40% 증가합니다. 혈압과 혈관벽 저항은 임신 중반까지 감소하다가, 임신 후기에 이르러서는 임신 외 혈압 수준으로 상승합니다.

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임신 중에는 심각한 혈액학적 변화가 발생합니다.

• 플라즈마의 양이 증가합니다.
• 혈액 내 생성되는 원소의 수가 증가합니다. 적혈구 수치는 증가하지만, 혈장량은 적혈구량보다 세 배 더 증가합니다. 혈액 희석이 발생하여 생리적 "빈혈"이 발생합니다. 헤모글로빈의 정상 하한치는 100g/L 또는 30% 헤마토크릿입니다.
• 백혈구의 총 수가 증가합니다. 백혈구와 림프구의 총 수치는 ⁹ ~15x109 cells/L이며, 정상 수치에서도 혈액 내 구성이 미성숙(막대세포) 세포 쪽으로 이동하는 경우가 있습니다.
• 혈소판 수치는 거의 변화가 없으며 정상이며, 140-400x10 ⁹ cells/l입니다.
• 임신 중에는 혈액 응고 인자가 크게 증가합니다. 특히 제8인자와 피브리노겐은 섬유소 용해 시스템의 활성을 감소시켜 과응고를 유발하고 혈전증 위험을 증가시킵니다.
• ESR이 증가합니다.

호흡기계의 변화

• 산소 요구량은 20% 증가하고 P02는 변하지 않습니다.
• 호흡 중 변화되는 공기의 양은 40% 증가하고, 잔류 공기량은 20% 감소합니다.
• 혈액 pH는 변하지 않습니다.
• 환기가 증가함에 따라 pCO2는 28-32mmHg로 감소합니다(프로게스테론의 영향으로 환기가 증가합니다).
• 해부학적 변화: 흉골각이 약간 넓어지고 횡격막이 더 높아집니다.

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임신 중 신장 기능의 생리학적 변화

• 해부학적 변화: 신장의 크기가 1.0~1.5cm 증가하고, 신우, 사구체, 요관이 확장됩니다(이로 인해 신우염에 걸리기 쉽습니다).
• 기능적 변화: 신장을 통한 혈장 흐름은 1, 2분기에 50-80% 증가하고 3분기에는 약간 감소합니다(크레아티닌과 요소 수치 감소로 인해). 정상 혈당 수치에서도 당뇨가 발생할 수 있습니다. 혈청 전해질은 중간 수준의 호흡성 알칼리증을 나타냅니다.

임신 중 간담계 변화

순환 혈액량 증가로 인해 대부분의 간 기능 지표는 비임신 여성과 다를 수 있습니다. 간은 다양한 종류의 단백질(면역글로불린 제외), 피브리노겐, 프로트롬빈, 혈액 응고 인자(V, VII, X, XI, XII, XIII), 섬유소 용해 인자(항트롬빈 III, 단백질 C 및 S)를 합성합니다. 간 효소 중 혈청에서 알칼리성 인산분해효소만 증가합니다. 나머지 간 효소(혈청 아미노전이효소, 빌리루빈, γ-글루타민 트랜스펩티다제)는 임신 기간 동안 변하지 않습니다.

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임신 중 소화계의 변화

임산부의 85%에서 메스꺼움과 구토가 관찰됩니다. 이 현상의 원인은 불분명하며, 임신 6주에서 16주 사이에 발생하며 산모나 태아의 병리와는 관련이 없습니다. 임산부의 70%는 횡격막의 높은 위치로 인해 위식도 역류가 증가하여 "속쓰림"을 경험합니다.

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생리적 임신 중에는 중추신경계에도 상당한 변화가 일어납니다.

많은 저자들의 연구에 따르면, 정상적인 임신을 하는 건강한 여성에게서 정신쇠약, 신경쇠약, 그리고 식물-혈관 변화가 증가합니다. 여성의 정신-정서적 행동이 변화합니다. 임신 초기에는 주변 환경(미각, 후각)에 대한 지각 변화와 함께 감정 장애가 나타나며, 외부 영향에 대한 감정의 변동이 쉽게 나타납니다. 즐거웠던 기분이 급격히 떨어지고, 눈물이 많이 나고, 과민해지고, 의심이 많아지고, 피암시성이 증가합니다. 태아 운동이 시작되면 모성에 대한 동기가 형성되고, 다양한 이유로 동기가 변화합니다. 임신 말기에는 높은 수준의 우울증이 관찰됩니다.

임신 중의 감정적 반응은 두 가지 그룹으로 나누어야 한다고 믿어집니다.

1. 임신에 대한 반응으로 불안을 경험하는 여성
2. 불안 반응이 성격의 특징이며, 임신과 함께 불안과 감정적 흥분이 증가하는 여성에게 이러한 증상이 나타납니다. 감정적 요인은 시상하부-뇌하수체계와 표적 기관의 상태에 영향을 미쳐 임신 중 합병증을 유발할 수 있습니다. 특히 산부인과 병력이 있는 여성에게 더욱 그렇습니다. 임신 초기에는 대뇌 피질의 흥분성 증가와 중뇌의 망상 구조 활성화가 관찰됩니다. 임신이 진행됨에 따라 대뇌 피질의 흥분성은 감소하고, 동기화된 피질하 구조의 활동은 증가합니다. 이러한 다양한 뇌 구조 활동의 변동은 생리적 지표를 넘어서지 않으며, 뇌파 패턴은 병리학적 변화를 보이지 않습니다.

임신 중에는 어머니의 내분비 기관에 상당한 변화가 일어납니다.

지난 50년 동안 임신 중 여성 신체의 내분비 및 생리적 변화에 대한 수많은 연구를 통해 이러한 기능을 조절하는 미묘한 메커니즘이 밝혀졌으며, 임신 과정 유지에 있어 태아와 태반의 역할이 규명되었습니다. 태아의 성장과 발달은 새로운 내분비 관계의 특성을 포함하여 산모 신체의 대사 과정의 강도와 효율성에 달려 있습니다.

임신 중 스테로이드 생성은 한 기관의 파생물로 간주될 수 없습니다. 그것은 어머니-태반-태아 시스템이 참여하는 전체 시스템입니다.

스테로이드 생합성의 관점에서 볼 때, 태반과 태아는 각각 불완전한 체계를 나타냅니다. 둘 다 스테로이드 합성에 필요한 특정 효소가 없기 때문입니다. "모체-태반-태아"라는 세 가지 효소 체계는 서로 보완하며, 모체와 태아 기관의 상호작용을 기반으로 하는 단일 기능적 호르몬 체계로 작동합니다.

• 태반;
• 태아 부신 피질
• 태아 간은 태아 혈액 내 콜레스테롤의 주요 공급원입니다(모체 콜레스테롤은 태아에게 소량으로 도달합니다). 태아 간은 매우 활성적인 16α-수산화효소 시스템을 가지고 있습니다.
• 모체의 부신 피질은 에스트론과 에스트라디올의 전구체인 DHEA를 생산하고, 태반을 통과하여 코르티손으로 전환되는 코르티솔을 생산합니다. 모체의 간은 프로게스테론 합성의 가장 중요한 공급원인 콜레스테롤의 공급원입니다. 1-알파-DHEA는 태반 스테로이드를 결합합니다.

프로게스테론과 임신

프로게스테론은 난소, 부신, 태반에서 에스트로겐과 안드로겐 생합성의 중간 연결 고리입니다. 프로게스테론의 주요 양은 모체의 콜레스테롤로부터 태반에서 생성됩니다. 콜레스테롤은 프레그네놀론으로 전환됩니다. A4 및 A5 이성질화효소, 3β-올-탈수소효소의 작용으로 프레그네놀론은 프로게스테론으로 전환됩니다. 태반에서 합성된 프로게스테론은 태아와 모체의 부신 피질로 들어가 알도스테론, 17α-하이드록시프로게스테론, 코르티솔로 전환됩니다. 태아의 부신 피질에는 3β-하이드록시스테로이드 탈수소효소가 없으므로 프레그네놀론에서 프로게스테론을 합성할 수 없습니다. 혈중 프로게스테론 함량은 낮습니다. 임신 7주까지 프로게스테론의 주요 공급원은 임신의 황체입니다. 10주 후, 프로게스테론 합성의 주요 공급원은 태반입니다. 임신 첫 몇 주 동안 프로게스테론 수치는 월경 주기의 2단계 수준입니다. 임신 5~7주에 융모막 성선자극호르몬이 최고조에 달하는 동안, 황체에서 호르몬 생성이 감소하기 시작하고 태반이 아직 이 호르몬을 생성할 능력을 갖추지 못했기 때문에 프로게스테론 수치가 감소합니다. 임신 10주 후에는 프로게스테론 수치가 증가합니다. 만삭 임신 시, 태반은 최대 250mg의 프로게스테론을 합성할 수 있습니다. 태반에서 생성된 프로게스테론의 대부분은 모체 혈류로 들어갑니다. 에스트로겐과 달리, 프로게스테론 생성은 전구체, 자궁-태반 관류, 태아의 상태 또는 태아의 생존 여부에 의존하지 않습니다. 이는 태아가 프로게스테론 합성에 기여하는 정도가 미미하기 때문입니다. 프로게스테론은 탈락막과 각막에서도 합성되고 대사됩니다. 이 합성에서 프로게스테론의 전구물질은 프레그네놀론 황산염입니다.

양수 내 프로게스테론 수치는 임신 10~20주에 가장 높았다가 점차 감소합니다. 자궁근층의 프로게스테론 수치는 임신 초기에는 산모의 혈장보다 3배 높으며, 만삭 임신 기간에는 혈장과 동일하게 유지됩니다. 혈장 내 프로게스테론은 데옥시코르티코스테론(DOS), 데하이드로프로게스테론 등 여러 생물학적 활성 물질로 전환됩니다. 이러한 대사산물은 산모의 신체가 안지오텐신 II의 작용에 대해 불응성을 유지하는 데 관여하는 것으로 알려져 있습니다. 만삭 임신 중 DOS 함량은 임신 전보다 1200배 높습니다. 태반 프로게스테론은 태아의 부신에서 코르티솔과 알도스테론을 합성하는 데 필요한 공급원입니다.

프로게스테론은 임신 중에 매우 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다. 수정 전부터 프로게스테론은 자궁내막의 탈락막 변형을 유발하여 착상을 준비시키고, 자궁근층의 성장과 발달, 혈관 형성을 촉진하며, 옥시토신 작용을 중화하여 자궁근층을 안정 상태로 유지하고, 유선의 성장과 발달을 촉진합니다.

프로게스테론은 T 림프구 매개 태아 거부 반응을 억제하는 주요 호르몬 중 하나입니다. 자궁근층의 고농도 프로게스테론은 외부 항원에 대한 세포 면역 반응을 차단합니다.

임신 유지에 있어 프로게스테론의 필요성은 프로게스테론 항체를 투여하여 유산을 유도하는 실험을 통해 입증되었습니다. 프로게스테론 투여로 유산을 예방할 수 있었습니다.

에스트로겐과 임신

임신 중에는 다량의 에스트로겐이 생성되며, 임신 5~7주 후에는 거의 대부분의 에스트로겐이 태반, 즉 합포영양막에서 생성됩니다. 태반에서 에스트로겐을 합성하려면 산모와 태아로부터 전구체를 공급받아야 합니다. 에스트로겐은 매우 강력한 p450 아로엔자임 시스템에 의해 태반에서 생성됩니다. 이 시스템 덕분에 에스트로겐은 태아에서 유래한 안드로겐(DHEAS)으로부터 태반에서 합성됩니다. DHEAS는 태반에서 설파타제의 작용으로 DHEA로 전환된 후 안드로스텐디온, 테스토스테론, 에스트론, 그리고 17β-에스트라디올로 변환됩니다.

디하이드로에피안드로스테론 황산염은 태반에서 설파타제에 의해 탈황되어 안드로스텐디온으로 전환됩니다. 안드로스텐디온 방향족화 반응의 산물은 에스트론이며, 이는 17β-하이드록시스테로이드 탈수소효소 I형에 의해 에스트라디올로 전환됩니다. 이 효소 활성은 영양막이 아닌 태반 혈관벽에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 이는 에스트론이 주로 태아로, 에스트라디올이 모체 순환으로 돌아가는 이유를 설명합니다.

하지만 임신 중 주요 에스트로겐은 에스트론과 에스트라디올이 아니라 에스트리올입니다. 에스트리올은 매우 많은 양으로 분비되기 때문에 활성도는 낮지만, 그 효과는 다른 에스트로겐보다 더 큽니다.

태반의 에스트리올은 전구체로부터 생성됩니다. 태아 부신에서 분비되는 DHEAS는 태아 간으로 들어가 16알파-수산화 반응을 일으켜 1-알파-하이드록시데하이드로에피안드로스테론 황산염을 형성합니다. 에스트리올은 태반에서 이 전구체로부터 아로마타제 활성을 통해 생성됩니다. 출생 후 신생아의 16-하이드록실 활성은 빠르게 사라집니다. 모체 혈액의 에스트리올은 에스트리올의 황산염, 글루쿠론화물, 설포글루쿠론화물과 결합하여 소변으로 배출됩니다.

연구자들은 산모의 에스트로겐 합성 기여도가 미미하다는 점에 주목했습니다. 따라서 태아 무뇌증에서 정상적인 태아 부신이 결핍되면 에스트로겐 수치가 매우 낮은 것으로 나타났습니다. 태아 부신은 에스트로겐 합성에 중요한 역할을 합니다. 만삭 임신 시 태아 부신은 성인과 거의 같으며 무게는 8~10g 이상입니다. 형태학적으로 부신은 부신의 85%를 차지하는 태아 영역과 부신의 15%만 차지하는 피질 자체로 구성되며, 바로 이 부분에서 아이의 부신이 형성됩니다. 태아 부신은 강력한 스테로이드 생성 능력을 가지고 있습니다. 만삭 임신 시 100~200mg/dl의 스테로이드를 분비하는 반면, 성인은 약 35mg/dl만 생성합니다.

태아 부신은 태아 고환의 성숙과 분만 유도로 이어지는 생화학적 과정에 참여하므로, 스테로이드 생성 조절은 임신 발달에 매우 중요합니다. 지금까지 부신에 의한 스테로이드 생성 조절 문제는 수많은 연구가 진행되었지만 아직 해결되지 않았습니다. 스테로이드 생성의 주요 역할은 ACTH이지만, 임신 초기에는 부신이 성장하고 ACTH 없이도 기능을 시작하며, 아마도 융모막 성선자극호르몬의 영향으로 작용할 수 있습니다. 태아 프로락틴은 부신 발달과 동시에 증가하기 때문에 부신의 성장과 스테로이드 생성을 자극하는 것으로 추정되었지만, 실험 연구에서는 확인되지 않았습니다. 더욱이 임산부에게 파를로델을 투여했을 때 스테로이드 생성 수치가 감소하지 않았습니다. 성장 호르몬과 성장 인자의 영양학적 역할에 대한 추정이 있었습니다. 알려지지 않은 성장 인자가 태반에서 국소적으로 생성될 가능성이 있습니다.

부신에서 스테로이드 생성의 전구물질은 저밀도 지단백질(LDL)인데, 이는 ACTH에 의해 LDL 수용체가 증가하여 자극됩니다.

태아 부신에서는 인슐린 유사 성장 인자(IGF-I 및 IGF-II)가 ACTH의 영양 작용을 전달하는 데 매우 중요한 역할을 하며, 특히 IGF-II의 생성은 ACTH에 의해 자극됩니다.

부신은 또한 인히빈과 액티빈을 합성합니다. 액티빈은 ACTH의 작용을 촉진하고, 인히빈은 부신 세포의 유사분열을 억제합니다. 실험 결과, 액티빈은 부신 세포의 DHEAS 합성에서 코르티솔 합성으로의 전환을 촉진했습니다. 액티빈은 출생 후 부신 태아 영역의 재형성에 관여하는 것으로 보입니다.

에스트로겐은 부신의 스테로이드 생성 조절에 관여하며, 피드백 원리에 따라 스테로이드 생성을 DHEAS 생성으로 유도하는 것으로 알려져 있습니다. 출생 후 에스트로겐 수치가 감소하면 태아의 부신은 성인과 같은 호르몬 생성 방식으로 전환됩니다.

어머니의 신체에서 에스트로겐 수치는 다음과 같이 결정됩니다.

1. 에스트론은 임신 6~10주부터 생성되기 시작합니다. 임신 말기에는 2 ~30ng/ml의 넓은 범위에 걸쳐 있으며, 측정값은 임상적으로 큰 의미가 없습니다.
2. 에스트라디올은 임신 6~8주에 나타나며 6~40ng/ml 사이에서 크게 변동하는데, 이 수치는 태아에서 유래한 수치의 절반, 모체에서 유래한 수치의 절반입니다.
3. 에스트리올은 9주차에 생성되기 시작하여 점차 증가하다가 31~35주차에 정점에 도달한 후 다시 증가합니다.

임신 중에 에스트론과 에스트라디올 수치가 100배 증가하면 에스트리올 수치는 1,000배 증가합니다.

임신 중 에스트로겐의 역할은 매우 중요합니다.

• 자궁 내의 모든 생화학적 과정에 영향을 미칩니다.
• 자궁내막 혈관 증식을 유발하고 자궁으로의 혈류를 증가시킵니다. 자궁 내 혈류 증가는 에스트리올의 주요 기능이며, 프로스타글란딘 합성 활성화와 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다.
• 조직의 산소 흡수, 에너지 대사, 효소 활동 및 핵산 합성을 향상시킵니다.
• 수정란의 형성에 중요한 역할을 한다.
• 자궁의 옥시토신 물질에 대한 민감도를 높입니다.
• 물-소금 대사 등에 매우 중요합니다.

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