좁은 골반으로 임신과 출산 관리하기

좁은 골반 문제는 산부인과에서 가장 시급하고 동시에 가장 어려운 문제 중 하나로 남아 있는데, 이 문제가 어느 정도 발전해 왔다는 사실에도 불구하고 말이다.

최근 몇 년 동안, 국내 의학의 예방적 방향으로 인해 해부학적으로 좁은 골반의 수가 감소했습니다. 동시에, 심한 변형과 급격한 협착(편평 구루병, 척추후만증)을 동반한 좁은 골반은 거의 발생하지 않습니다. 일반적으로 균일하게 협착된 골반은 덜 흔해졌고, 협착 정도도 줄었습니다. 여성의 신장 대 체중 비율의 증가와 가속화는 더 큰 용량의 골반 발달에 기여했습니다. 따라서 초음파 및 X선 방법을 기반으로 한 현대 저자의 데이터에 따르면, 실제 결합의 평균값은 현재 12 ± 0.8cm이고, 13cm 이상의 실제 결합은 10명 중 1명에게만 발생하고 11cm 미만은 6.1%에 불과합니다.

동시에, 출산 연령에 교통사고로 인한 심각한 외상으로 인해 발생하는 요추 천골 척추와 골반 뼈의 골절만 제외하고 골반이 심하게 변형되지 않았다는 사실은 여전히 좁은 골반 문제가 여전히 중요하다고 말할 수 있습니다. 왜냐하면 가속 과정에서 새로운 형태의 좁은 골반이 나타났기 때문입니다.

• 가로로 가늘어짐
• 키르히호프에 따르면 동화 또는 긴 골반
• 골반강의 넓은 부분의 직접 직경이 감소한 골반.

동시에 이러한 좁은 골반의 빈도가 증가하는 경향이 나타났습니다.

위의 골반들은 골반계나 다른 검사법을 이용한 외부 및 내부 검사에서 일반적으로 쉽게 발견되는 해부학적 변화가 없습니다. 그 모양과 구조는 현대 여성의 급속한 성장, 즉 여성 골격의 급격한 길이 증가로 인해 평평한 남성형 유아 골반의 다양한 변형을 나타냅니다. 골반의 가로 크기는 감소하는 반면, 좁고 수직으로 서 있는 천골, 좁은 치골궁, 수직으로 서 있는 장골, 소위 횡적으로 좁아진 골반 등이 형성되었습니다. 따라서 이러한 좁은 골반의 형태를 판별하는 것은 초음파 검사법, X선 골반계측법 등의 추가적인 객관적 검사법 없이는 현재 생각할 수 없습니다. 동시에, 큰 태아의 빈도가 증가하여 소위 임상적으로 좁은 골반의 빈도가 증가했습니다.

좁은 골반을 평가하기 전에, 출산 시 정상적인 생체역학을 고려해야 합니다. 여성의 체질을 고려해야 합니다. 무감각형 여성은 몸통이 좁고 키가 큰 경우가 많습니다. 골격은 가늘고 가볍습니다. 척추는 종종 경흉부 부위에 후만증을 형성하여 몸이 앞으로 굽어집니다. 골반 경사각은 44.8도, 요추 전만은 4.3cm, 체질량 지수는 낮습니다.

과근육형 여성의 경우, 신체 치수는 주로 폭에 따라 결정됩니다. 골격은 넓고 튼튼합니다. 생리적 요추 전만증이 증가하여 몸이 뒤로 기울어집니다. 골반 경사각은 46.2°이고, 요추 전만증은 4.7cm입니다.

정상체질의 경우 임신과 출산이 정상적으로 진행됩니다.

미카엘리스 마름모의 모양에 주의를 기울여야 합니다. 따라서 구루병 골반이 편평하면 마름모의 윗점이 위 삼각형의 밑변과 일치하는 경우가 많습니다. 골반이 비스듬히 수축하면 마름모의 옆면 점들이 그에 따라 이동합니다. 즉, 한쪽은 더 높고 다른 쪽은 더 낮습니다.

좁은 골반으로 인한 분만 관리

좁은 골반으로 인한 분만의 진행 및 관리 과정은 단순히 골반 크기 감소(진정한 결합 폭이 7-5cm 이하인 III 및 IV 절대 협착 제외)에만 의존하는 것이 아니라 태아의 체중, 더 정확히는 태아의 머리, 머리 모양, 그리고 충분한 분만 활동에 달려 있습니다. 여기에 태아 방광을 최대한 보존해야 할 필요성이 추가되어야 합니다. 시기상조의 양수 배출은 위에서 언급한 합병증을 유발하고 산모와 태아 모두의 분만 결과를 상당히 악화시키기 때문입니다. 일반적으로 균일하게 좁아지고 평평한 골반의 I도 협착으로 인한 출산(동반 가능한 병리를 제외하면)의 대다수는 75-85%, 심지어 90%에서 살아있는 만삭 태아의 자연 분만으로 끝납니다. 그러나 현재는 큰 태아의 수가 증가함에 따라 상대적인 임상적 불일치가 더 자주 나타나 질식 수술적 분만이 필요할 수 있습니다. 즉, 산부인과 집게나 진공 추출기(주말에 하는 것이 좋음)를 사용해야 합니다.

일부 국가에서는 출산 목적으로 골반 확장 수술(피하결합절개술, 치골절개술)을 여전히 시행하고 있는데, 이는 우리나라에서는 시행하지 않는 수술입니다.

절대적인 불일치가 발견되면 제왕절개로 분만을 진행합니다. 2도 협착의 경우, 머리가 작고 골반이 기능적으로 충분하다면 자연 분만이 가능할 수 있습니다. 이러한 경우, 특히 만삭 이후 임신과 분만 활동의 약화를 예방하는 것이 중요합니다. 일반적으로 좁아지고 평평한 골반에서 분만을 진행하는 것은 의사에게 매우 중요한 과제이며, 일반적으로 진행이 어렵고 약 절반의 경우 자연 분만이 가능합니다.

임산부를 모니터링할 때 의사는 좁은 골반의 특징과 태아의 무게에 비해 기능적 능력을 고려하여 산부인과 병원에 즉시 입원시켜야 합니다. 이를 위해 골반과 태아의 무게를 측정하는 것 외에도 초음파 검사, 호프마이어-뮐러 징후와 같은 기능적 능력을 특징짓는 다른 징후를 신중하게 사용해야 합니다. 분만 중 유사한 기능 검사(더 안전하고 생리적인)를 사용하는 호프마이어-뮐러 방법은 권장하지 않습니다. 분만 중 여성에게 2~3회 힘을 주도록 요청하는데, 일반적으로 수축 중 자궁경부가 상당히 또는 완전히 확장된 상태에서 의사의 손을 질에 삽입합니다. 머리가 전혀 앞으로 나오지 않거나 반대로 머리가 아래로 내려오는 것이 확인되면 골반의 기능적 능력이 다름을 나타냅니다.

두 번째 징후인 바스텐-헨켈 징후는 대부분의 산부인과 의사들이 매우 중요하다고 생각하며, 이에 동의해야 합니다. 특히 머리가 골반 입구에 작은 분절로 고정되어 있고, 양수가 터졌으며, 분만 활동이 활발할 때 이 징후를 사용하는 것이 매우 중요합니다. 바스텐-헨켈 징후는 매우 시사적이며, 산부인과 의사는 분만 과정의 동태를 파악하기 위해 머리가 작은 분절로 서 있는 상태에서 시작하여 큰 분절에 도달하여 이 선을 지날 때까지 반복적으로 사용할 수 있습니다. 이 선을 지나면 골반의 가장 큰 폭으로 좁아진 부분이 극복되었음을 확실히 알 수 있습니다. 머리가 골반 입구 위 또는 골반 입구에 서 있을 때는 이 징후만으로는 정확한 방향을 알 수 없으므로, 이러한 경우에는 징후 자체보다는 머리가 치골 위로 돌출되어 있는지 여부를 확인하는 것이 더 적절합니다. 그러나 머리의 일부 부정확한 위치(시상 봉합의 높은 직선 위치 - 후두골-천골 위치 - 횡방향으로 좁아진 골반; 전두정골 경사 - 편평 구루병 골반; 안면 위치)로 인해 Vasten 징후는 머리와 골반 사이의 관계에 대한 정확한 방향을 제공하지 못합니다. 기능적 균형이 아직 결정되지 않았음에도 불구하고, 더 자주 음성으로 나타납니다.

산부인과 의사는 골반이 좁을 경우 분만의 임상적 과정이 평소보다 길다는 점을 기억해야 합니다. 좁아진 골반의 경우, 분만 시간이 길어질수록 골반의 협착 정도가 심해지고 분만 중 머리와 골반 사이의 임상적 불일치가 더욱 두드러집니다. 이는 각 골반 유형에 내재된 기전이 발달하는 데 걸리는 시간 때문입니다. 또한 충분한 분만 활동과 머리의 위치도 중요합니다. 머리 형성 및 분만 기전의 어려움과 이러한 과정의 지속은 분만 중 산모의 피로를 유발합니다. 특히 일반적으로 좁아지고 편평한 골반은 분만 시간이 최대 1~2일로 길어지며, 후두정골 부착부가 더 자주 발달하여 머리가 전진하기에 불리합니다. 골반이 횡방향으로 좁아지고 시상 봉합이 높고 직선으로 위치하는 것은 이러한 형태의 골반에 유리한 것으로 여겨지는데, 이러한 경우 머리가 골반 전체를 직선으로 관통하는 경우가 많습니다.

현재 좁은 골반 중에서 가장 흔한 것은 소골반의 넓은 공동 부분의 직접 크기가 감소하여 가로로 좁아진 골반이라는 점을 고려해야 합니다. 소골반 공동의 넓은 부분은 진입 평면 아래, 더 정확히는 진입 평면 뒤에 위치한 부분이라고 합니다. 이 부분은 치골 결합부 안쪽 표면을 두 개의 동일한 부분으로 나누는 가로선에 의해 앞쪽으로 제한된 공간을 차지하며, 그 뒤는 II 및 III 천추의 연결선, 측면은 관절구 바닥 중앙입니다. 나열된 모든 형성을 연결하는 선은 소골반의 넓은 부분의 평면에 해당하는 원입니다.

이 평면에서 다음과 같은 치수가 결정됩니다.

1. 직선 - 제3 천골 척추의 위쪽 가장자리부터 치골 결합부 안쪽 표면의 중앙까지, 일반적으로 13cm입니다.
2. 아세타불럼의 중간 지점 사이의 가로 길이는 12.5cm입니다.
3. 사선 - 한쪽의 큰 좌골 노치 위쪽 가장자리에서 반대쪽 폐쇄근 홈까지의 거리는 13.5cm입니다.

여기서 산부인과에서 매우 중요한 골반강의 좁은 부분 평면이라는 개념도 언급해야 합니다. 골반강의 좁은 부분은 넓은 부분 평면과 출구 평면 사이에 위치한 공간입니다. 이 공간의 경계는 다음과 같습니다. 앞쪽 - 치골 결합부 아래쪽 가장자리, 뒤쪽 - 천골 위쪽, 그리고 양쪽 - 좌골극 끝부분입니다. 위에서 언급한 구조물들을 연결하는 선은 원으로, 골반의 좁은 부분 평면에 해당합니다.

이 비행기의 치수는 다음과 같습니다.

1. 직선 - 천골의 꼭대기에서 치골결합의 아랫부분까지, 일반적으로 11.5cm입니다.
2. 횡단선 - 좌골극을 연결하는 선으로 크기는 10.5cm입니다.

분만 중 여성이 피곤할 경우, 약물을 투여한 수면 휴식을 취해야 합니다. 분만 후 14~16시간 경과 후, 그리고 신체적 부담이 있는 분만 중이거나 후기 중독증이 있는 경우, 특히 밤과 저녁에 피곤할 경우, 더 일찍 수면 휴식을 취해야 합니다. 수면 시간은 산과적 상황, 특히 양막 상태와 무수 기간, 그리고 분만 중 체온 상승 여부에 따라 3~4시간에서 6시간까지 조절합니다. 분만 중에는 진경제를 사용하는 것이 좋습니다.

분만 활동이 약해지면 분만 자극이 필요한 경우가 많으며, 이는 자궁 하부의 과도한 신장 징후가 없는 경우에만 허용되는 것으로 간주됩니다. 분만 자극제를 사용하여 분만을 진행할 때는 분만 자극 배경과의 약간의 불일치에 주의를 기울여야 하며, 높은 샤츠-운터베르거 경계 고랑이 발견되면 산소분비제 투여를 적시에 중단해야 합니다. 분만 2기에는 베르보프 붕대를 사용할 수 있습니다.

1도 골반 수축으로 분만 활동이 약하고 산소분압제 없이 분만할 경우, 어느 정도 주의를 기울여 에스트로겐(에테르)-포도당-비타민-칼슘 배경 요법을 먼저 시행한 후, 30분~1시간 후에 일반적인 분만 자극(피마자유 30ml, 세척 관장, 퀴닌 0.05g 4회, 15분마다 퀴닌 분말 최대 6~8회)을 시행할 수 있습니다. 반복 분만 경험이 있거나 여러 번 분만 경험이 있는 여성의 경우 분만 촉진을 결정할 때는 특히 신중하게 결정해야 하며, 산모의 머리와 골반 사이에 뚜렷한 차이가 없는 경우에만 시행해야 합니다.

분만 중 태아 저산소증을 예방하는 것이 필수적입니다. 이전에는 엄격하게 보수적이었던 기대 전략이 이제는 산모의 신체 손상을 방지하고 건강한 신생아를 얻기 위해 덜 보수적인 전략으로 대체되었습니다. 가장 안전한 분만 방법 중 하나는 제왕절개입니다. 이 수술은 특히 해부학적으로 좁은 골반과 태아두의 잘못된 삽입이 복합적으로 나타나는 경우, 골반 출구강이 좁아진 경우(후만증 및 깔때기 모양), 태아가 둔위로 보이는 경우(특히 태아가 큰 경우), 그리고 초산부인 고령 여성의 자궁에 흉터가 있는 경우에 적합합니다.