다태 임신 - 관리
최근 리뷰 : 06.07.2025
다태 임신 환자는 단태 임신보다 산전 진료를 더 자주 받아야 합니다. 임신 28주까지는 한 달에 2회(임신 및 출산으로 인한 근로 불능 증명서 발급 시), 28주 이후에는 7~10일 간격으로 1회 방문해야 합니다. 임신 중에는 치료사와의 상담이 3회 필요합니다.
다태 임신 중에는 칼로리, 단백질, 미네랄, 비타민 등의 섭취가 증가하므로, 임산부에게 적절하고 균형 잡힌 영양 섭취에 대한 교육을 특별히 강조해야 합니다. 단태 임신과 달리, 다태 임신의 경우 총 체중 증가량은 20~22kg으로 간주됩니다.
다태 임신의 경우, 임신 16주차부터 20주차까지 항빈혈 치료가 처방됩니다(철분이 함유된 약물을 60~100mg/일, 엽산을 1mg/일의 용량으로 3개월 동안 경구 투여).
조산을 예방하기 위해 다태 임신 여성은 신체 활동을 제한하고 주간 휴식 시간을 늘리는 것이 좋습니다(1~2시간씩 3회). 병가 증명서 발급 대상도 확대됩니다.
조산을 예측하려면 자궁경부 상태를 검사해야 합니다.선택한 방법은 질식 자궁경부 조영술로, 자궁경부 길이를 평가하는 것 외에도 수동 검사로는 불가능한 내구의 상태를 확인할 수 있습니다.22~24주에서 25~27주까지의 임신 기간은 조산 위험 측면에서 다태 임신 여성에게 "중요"한 것으로 간주됩니다.22~24주에 자궁경부 길이가 ≤34mm이면 36주 이전의 조산 위험이 증가합니다.32~35주에 조산의 위험 기준은 자궁경부 길이가 ≤27mm이고 "조기" 조산(32주 이전)의 위험 기준은 ≤19mm입니다.
태아 성장 제한을 조기에 진단하려면 주의 깊게 동적 초음파 모니터링을 실시하는 것이 필요합니다.
다태 임신과 단태 임신의 경우, 태아 계측법 외에도 태아 상태 평가(심박동조영술, 산모-태반-태아 시스템의 도플러 혈류, 생물물리학적 프로파일)는 임신 및 분만 관리 전략 수립에 매우 중요합니다. 양수 내 양수량(다수 양수증 및 과소 양수증)을 측정하는 것도 매우 중요합니다.
태아-태아 수혈 치료
중증 태아-태아 혈액수혈 치료에서 선택되는 방법은 초음파 조절 하에 태반 문합 혈관을 내시경 레이저로 응고시키는 것입니다("초음파 내시경" 기술). SFFG(최소 한 명의 생존 태아 출산)에 대한 내시경 레이저 응고 요법의 효과는 70%입니다. 이 방법은 수혜 태아의 양막강에 태아경을 복부를 통해 삽입하는 것입니다. 초음파 모니터링과 태아경을 통한 직접 육안 검사를 병행하면 태아간 격막 전체를 따라 융모막을 검사하고 문합 혈관을 발견하고 응고시킬 수 있습니다. 수술적 개입은 양수가 정상화될 때까지 양수를 배출하는 것으로 마무리됩니다. 내시경 레이저 응고를 통해 임신 기간을 평균 14주 연장할 수 있으며, 이는 자궁 내 태아 사망률을 90%에서 29%로 감소시킵니다.
태반 혈관 문합술을 위한 레이저 응고술이 불가능한 심한 SFFH를 가진 임산부를 관리하는 대안적인 방법은 수혜 태아의 양막강에서 과도한 양수를 배출하는 양막배액술입니다. 이 완화 치료법은 임신 중 반복적으로 사용할 수 있지만, SFFH의 원인을 완전히 제거하지는 못합니다. 양막 내 압력을 감소시켜 태반의 막과 표층 혈관에 연결된 탯줄의 압박을 완화하는 데 도움이 되며, 이는 공여 태아와 수혜 태아 모두의 상태를 어느 정도 개선합니다. 양막배액술의 긍정적인 효과로는 자궁 내 용적 감소로 인한 임신 기간 연장이 있습니다.
초음파 조절 하에 시행된 양막 배액술의 효과는 30~83%입니다. 내시경 레이저 응고술과 반복 양막 배액술의 주산기 예후에서 가장 중요한 차이점은 생존 아동의 신경계 질환 발생 빈도입니다(각각 5% 대 18~37%).
역동맥 관류
쌍태아의 역류성 동맥 관류는 단일융모막 임신에만 나타나는 병리이며, 전두엽성 난소 증후군(FTD)의 가장 두드러진 증상으로 간주됩니다. 이 병리는 혈관 관류 장애에 기인하며, 그 결과 제대 동맥-동맥 문합으로 인해 공여 태아가 아닌 한 태아(수혜 태아)가 발생합니다. 이 경우, 공여 태아("펌프")는 일반적으로 구조적 이상은 없지만 음낭수종 징후가 관찰됩니다. 수혜 태아("기생")는 항상 생명과 양립할 수 없는 여러 이상을 가지고 있습니다. 머리와 심장이 없거나 이러한 장기의 심각한 기형(미발달 심장)이 발견될 수 있습니다. 공여 태아의 예후 또한 좋지 않습니다. 자궁 내 교정을 하지 않을 경우 사망률은 50%에 달합니다. 공여 태아의 생명을 구할 수 있는 유일한 방법은 수혜 태아를 살해하는 것(탯줄 결찰)입니다.
태아 중 한 명의 자궁 내 사망
다태 임신에서 태아 중 한 명의 자궁 내 사망은 임신 주수에 관계없이 발생할 수 있으며, 임신 1분기에 한 개의 난자가 "사망"(20%)하고 임신 2분기에 소위 "종이 태아"가 발생합니다. 임신 초기에 한쪽 또는 양쪽 태아가 사망하는 평균 빈도는 5%(단태 임신의 경우 2%)입니다. 임신 후기(임신 2분기 및 3분기)에 태아 중 한 명의 자궁 내 사망 빈도는 쌍태아의 경우 0.5~6.8%, 세쌍둥이의 경우 11~17%입니다. 후기 자궁 내 사망의 주요 원인으로는 태아의 단일융모막 태반(FFP), 그리고 쌍융모막 태반의 경우 태아/태아의 성장 지연, 그리고 탯줄의 막 삽입이 있습니다. 단일융모막 쌍둥이의 자궁 내 태아 사망 빈도는 이중융모막 다태 임신보다 2배 더 높습니다.
임신 초기에 태아 중 한 명이 사망할 경우, 24%의 경우 두 번째 태아도 사망하거나 유산될 수 있습니다. 그러나 대부분의 경우 두 번째 태아의 발달에 부정적인 영향은 없을 수 있습니다.
태아 중 한 명이 임신 2~3분기에 사망할 경우, "사망한" 태반에서 사이토카인과 프로스타글란딘이 방출되어 조기 임신 종결이 가능합니다. 또한, 살아있는 태아의 혈액이 사망한 태아의 태반 복합체로 재분배("출혈")되어 심각한 저혈압이 발생하여 생존 태아에게 심각한 위험을 초래하는 뇌 손상도 있습니다.
이융모막 쌍태아에서 태아 중 한 명이 자궁 내 사망하는 경우, 최적의 방법은 임신 연장으로 간주됩니다. 단일융모막 태반의 경우, 생존 가능한 태아를 살릴 수 있는 유일한 방법은 태아 중 한 명이 사망한 후 가능한 한 빨리, 생존한 태아의 뇌가 아직 손상되지 않았을 때 시행하는 제왕절개입니다. 단일융모막 쌍태아에서 태아 중 한 명이 더 이른 시기(생존 가능성에 도달하기 전)에 자궁 내 사망하는 경우, 사망한 태아의 탯줄을 즉시 폐색하는 것이 최선의 방법으로 간주됩니다.
태아 발달의 선천적 이상
선천적 태아 발달 이상과 관련하여 불일치하는 다태 임신을 관리하는 전략은 기형의 정도, 진단 당시 태아의 재태 연령, 그리고 가장 중요하게는 태반의 유형에 따라 달라집니다. 양융모막 쌍태아의 경우, 초음파 조절 하에 심장 내 염화칼륨 투여와 같은 선택적 태아살해가 가능합니다. 그러나 침습적 시술의 안전하지 않은 특성을 고려할 때, 기형이 절대적으로 치명적인 경우(예: 무뇌증), 두 번째 태아에 대한 시술 위험을 줄이기 위해 기대 전략을 고려해야 합니다.
단일융모막 태반에서는 태아 간 태반 문합이 존재하기 때문에 염화칼륨을 사용한 선택적 태아살해가 불가능합니다. 염화칼륨이 아픈 태아의 순환계로 들어가거나 살아 있는 태아의 혈관계로 출혈할 위험이 있기 때문입니다.
단일융모막 쌍태아의 경우, 다른 태아 살해 방법들이 사용됩니다. 탯줄 동맥의 복강 내 부위에 순수 알코올 주입, 태아경 검사 중 탯줄 결찰, 내시경 레이저 응고술, 초음파로 조절되는 혈전형성 코일 삽입, 태아 색전술 등이 있습니다. 선천적 발달 이상과 관련하여 부조화를 보이는 단일융모막 쌍태아를 치료하는 최적의 전략은 태아의 탯줄 혈관을 폐쇄하는 것으로 여겨집니다.
[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]
결합 쌍둥이
이 병리는 단일융모막 단일양막임신에서 전형적으로 나타나며, 단일융모막 쌍태아의 1%에서 발생합니다.
가장 흔한 융합 유형으로는 흉곽융합(가슴 부위 융합), 배꼽융합(배꼽 부위와 검상돌기 연골 융합), 두개골융합(두개골의 상동 부위 융합), 피고협합 및 좌골융합(꼬리뼈와 천골의 측면과 아랫부분 융합)이 있으며, 불완전 분기(신체의 한 부분만 갈라짐)도 있습니다.
결합 쌍둥이의 예후는 결합 위치와 정도, 그리고 동반되는 발달 장애의 유무에 따라 달라집니다. 따라서 태아의 생존 가능성과 분리 가능성을 더욱 정확하게 파악하기 위해서는 초음파 검사 외에도 심초음파, 자기공명영상(MRI)과 같은 추가적인 연구 방법이 필요합니다.
자궁 내 융합쌍둥이 진단 시 임신 관리는 임신 초기에 진단이 내려지면 임신 중절로 이루어집니다. 신생아의 외과적 분리가 가능하고 산모가 동의하는 경우, 태아가 생존할 수 있을 때까지 임신 중절 방법을 시행합니다.
이란성 다태임신(각 태아)의 염색체 병리 현상은 단태임신과 같은 빈도로 관찰되므로, 적어도 태아 중 한 명이 영향을 받을 가능성이 두 배로 높아집니다.
일란성 쌍둥이의 경우 염색체 이상 위험이 단태아 임신과 동일하며, 대부분의 경우 두 태아 모두 영향을 받습니다.
태아 모두 삼염색체증으로 진단된 쌍둥이의 임신 관리 전략이 임신 중절로 명확히 결정된다면, 염색체 병리학적 불일치가 있는 태아의 경우, 병든 태아를 선택적으로 살해하거나 아무런 개입 없이 임신을 연장하는 것이 가능합니다. 이러한 전략은 유산, 조산, 그리고 건강한 태아의 사망을 초래할 수 있는 선택적 태아 살해의 상대적 위험에 전적으로 기반합니다. 병든 태아를 출산한 상태에서 임신을 연장하는 문제는 임산부와 가족의 의사를 고려하여 결정해야 합니다.
노동의 과정과 관리
다태임신의 분만 과정은 합병증의 빈도가 높은 것이 특징입니다. 합병증으로는 일차 및 이차 분만 약화, 조기 양막 파열, 탯줄 고리 탈출 및 태아의 작은 부분 탈출이 있습니다[18]. 산전 기간의 심각한 합병증 중 하나는 첫째 또는 둘째 태아의 태반 조기 박리입니다. 첫째 태아 분만 후 태반 조기 박리의 원인은 자궁 부피의 급격한 감소와 자궁 내 압력 감소로 여겨지며, 이는 특히 단일 융모막 쌍둥이에게 위험합니다.
드물지만(쌍둥이 임신 800건 중 1건) 심각한 산내 합병증은 첫째 태아는 둔위, 둘째 태아는 두위로 태아가 충돌하는 것입니다. 이 경우, 한쪽 태아의 머리가 둘째 태아의 머리에 달라붙어 동시에 작은 골반 입구로 들어갑니다. 쌍둥이 충돌 시, 응급 제왕절개술이 최선의 방법입니다.
산후 및 산후 초기에는 자궁이 과도하게 늘어남으로 인해 저장성 출혈이 발생할 수 있습니다.
쌍둥이 분만 방법은 태아의 위치(position)에 따라 달라집니다. 두 태아 모두 두위정위(cephalic position)로 자연 산도를 통해 분만하는 것이 가장 좋으며, 첫 번째 태아의 횡위정위(transverse position)인 경우 제왕절개술이 가장 적합합니다. 초산부에서 첫 번째 태아가 둔위정위(breech position)로 분만되는 경우에도 제왕절개술이 적합합니다.
첫 번째 태아가 두위(cephalic position)이고 두 번째 태아가 둔위(breech position)인 경우, 자연 산도를 통한 분만이 최선의 방법입니다. 분만 중 두 번째 태아의 외회전이 가능하며, 초음파 검사를 통해 두위로의 전환을 확인할 수 있습니다.
현재 많은 산부인과 의사들은 두 번째 태아의 횡적 위치를 두 번째 태아에 대한 제왕절개 수술의 지표로 간주하고 있습니다. 하지만 의사의 충분한 자격을 갖춘 경우, 두 번째 태아를 다리 위로 회전시킨 후 태아를 꺼내는 것은 특별한 어려움이 없습니다.
태반 유형에 대한 명확한 지식은 분만 관리 전략을 결정하는 데 매우 중요합니다. 단일 융모막 쌍둥이의 경우 산전 태아-태아 혈액 수혈 빈도가 높기 때문에 급성 산내 수혈 위험이 높고, 이는 두 번째 태아에게 치명적일 수 있습니다(심각한 급성 저혈량증과 그에 따른 뇌 손상, 빈혈, 산내 사망). 따라서 단일 융모막 쌍둥이 환자를 제왕절개로 분만시킬 가능성을 배제할 수 없습니다.
주산기 사망의 가장 큰 위험은 단일융모막 단일양막 쌍둥이 출산과 관련이 있으며, 이 경우 태아의 성장과 상태를 초음파로 특히 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 단일융모막 쌍둥이 특유의 합병증 외에도 탯줄 염전이 자주 관찰됩니다. 이러한 유형의 다태 임신에 가장 적합한 분만 방법은 임신 33~34주에 시행하는 제왕절개입니다. 샴쌍둥이의 경우에도 이 합병증이 늦게 진단될 경우 제왕절개 수술을 시행합니다.
또한, 쌍둥이의 계획된 제왕절개 수술 적응증은 태아의 체중이 6kg 이상인 큰 아이 또는 양수과다증으로 인한 자궁의 심한 과신전으로 간주됩니다. 3명 이상의 태아를 임신한 경우, 34~35주에 제왕절개 분만을 시행하는 것도 적응증입니다.
자연 산도를 통해 분만을 진행할 때는 환자의 상태를 주의 깊게 관찰하고 두 태아의 심장 활동을 지속적으로 모니터링해야 합니다. 다태 임신의 경우, 하대정맥 압박 증후군 발생을 방지하기 위해 산모가 옆으로 누운 상태에서 분만을 진행하는 것이 바람직합니다.
첫째 아이를 출산한 후에는 산부인과적 상태와 둘째 태아의 위치를 확인하기 위해 외부 산부인과 및 질 검사를 시행합니다. 초음파 검사도 권장됩니다.
태아가 세로 위치에 있을 때 양막낭이 열리면서 양수가 천천히 방출됩니다. 그런 다음 분만은 평소와 같이 진행됩니다.
다태 임신 시 분만 중 제왕절개 수술이 필요한 경우는 다른 이유 때문일 수 있습니다. 분만력이 지속적으로 약해지거나, 태아의 작은 부분이 탈출하거나, 두위로 태어난 상태에서 탯줄이 고리 모양으로 꼬이는 경우, 태아 중 한 명의 급성 저산소증 증상이 있거나, 태반 조기 박리 등이 있습니다.
다태아 출산의 경우, 산후 출혈과 산후 관리가 필수적입니다.
환자 교육
다태 임신 환자는 완전하고 균형 잡힌 식단(하루 3,500kcal)의 중요성을 알아야 하며, 특히 철분제의 예방적 사용에 주의를 기울여야 합니다.
다태 임신 환자는 임신 중 총 체중 증가가 최소 18~20kg이어야 하며, 임신 전반기(최소 10kg)의 체중 증가는 태아의 생리적 성장을 보장하는 데 중요하다는 점을 알아야 합니다.
다태 임신을 하는 모든 환자는 주요 합병증, 특히 유산에 대해 알아야 합니다. 산모에게 신체 활동 감소, 의무적인 낮 휴식(1~2시간씩 3회) 등 보호 요법을 준수해야 한다는 점을 설명해야 합니다.
단일융모막 쌍둥이를 가진 임산부는 쌍태아간 수혈 증후군의 조기 징후를 발견하기 위해 이융모막 쌍둥이보다 초음파를 포함한 체계적인 검사를 더 자주 받아야 합니다. 이러한 환자들에게 이 합병증의 수술적 교정 가능성에 대해 알려야 합니다.