양수의 조기 분비

조기양막파열은 임신 22주에서 42주 사이에 진통 시작 전에 양막이 자연적으로 파열되는 것을 말합니다. 조기양막파열 발생률은 재태 연령에 따라 10~15%입니다.

양수는 태아를 둘러싼 생물학적으로 활동적인 환경으로, 태아와 산모의 몸 사이에 위치하며 임신과 분만 기간 동안 다양한 기능을 수행합니다. 일반적으로 양수의 양은 약 600ml이며, 임신 주수에 따라 300ml(20주)에서 1500ml(40주)까지 변동합니다. 만삭 임신의 경우, 양수는 양막 상피의 분비, 탈락막 혈관의 삼출, 그리고 태아 신장의 기능의 산물이며, 태반과 태반 주위 경로를 통해 배출됩니다. 1시간 안에 200~300ml의 양수가 보충되고, 3~5시간 안에 완전히 보충됩니다. 또한, 양수는 기계적, 화학적, 감염적 영향을 방지하는 가장 중요한 방어 체계의 일부입니다. 생리적 임신의 경우, 양수는 무균 상태를 유지합니다. 양수는 태아막에서 인터페론을 생성하여 항균 활성을 가지고 있으며, 리소자임, 일부 유형의 박테리아와 바이러스에 대한 항체, 면역글로불린을 함유하고 있습니다.

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조기막파열의 원인

조기막파열의 원인은 여러 가지가 있습니다.

• 감염(양수염, 질염, 연쇄구균 질염 또는 기타 병인);
• 자궁의 과도한 늘어남(다수 양수증 및/또는 다태 임신)
• 좁은 골반
• 머리의 확장 삽입;
• 골반 위치;
• 잘못된 위치;
• 태아 기형
• 조직의 구조적 변화(아스코르브산과 미량 원소, 특히 구리의 소모가 부족하기 때문)
• 부상.

가장 흔한 원인은 감염입니다. 상행 자궁경부 및 질 감염은 콜라겐 분해효소를 분비하는 박테리아의 증식을 유발하여 태아막의 강도와 탄력을 감소시킵니다.

비타민 C 섭취와 조기 양막 파열을 유발하는 콜라겐 분해 정도 사이에는 직접적인 연관성이 밝혀졌습니다. 질 분비물 내 인슐린 유사 인자 수치와도 연관성이 발견되었으며, 이 수치가 증가하면 조기 양막 파열 위험이 급격히 증가합니다. 이를 바탕으로 아스코르브산, α-토코페롤, 레티놀, 베타카로틴이 조기 양막 파열 예방에 중요한 역할을 한다는 것이 확인되었습니다. 또한, 태아 방광의 기계적 강도는 표면 활성 인지질(양막 계면활성제) 함량에 따라 달라진다는 사실도 밝혀졌습니다.

진통이 시작되면 양수의 살균 활동이 감소하여 미생물의 발달을 불과 3~12시간 동안만 지연시킬 수 있으며, 이는 나중에 미생물의 번식을 위한 번식지가 됩니다.

태아막 파열로 인해 미생물이 양수로 침투할 가능성은 분만 직전까지 상당히 증가합니다. 무수기가 6시간 이상 지속되면 아기의 50%가 감염된 상태로 태어나고, 18시간 이상 지속되면 양수 오염이 급격히 증가합니다. 예방 조치를 취했음에도 불구하고 융모양막염 및 산후 감염 합병증이 10~15%에서 관찰됩니다.

조기 양막 파열 분만의 가장 흔한 합병증은 분만 약화입니다. 생리적 분만과 비교하여 원발성 분만 약화는 5.7배, 이차성 분만 약화는 4배 더 흔하게 관찰됩니다. 이는 조기 양막 파열 후 프로스타글란딘 농도 증가 부족, 지질 과산화 과정 억제, 옥시토신 부족, 그리고 프로게스테론 생성 증가로 인한 융모막 세포의 프로스타글란딘 생성 감소로 설명됩니다.

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조기막파열 진단

거울을 통해 자궁경부를 검사할 때, 자궁경관에서 양수가 흘러나오는 것을 육안으로 확인할 수 있습니다. 진단이 어려운 경우, 양수와 소변, 분만 전 양수 분비 증가, 그리고 자궁경부샘을 다음 검사 중 하나 이상을 사용하여 감별 검사합니다.

• 니트라진. 질에서 채취한 체액 몇 방울을 니트라진 종이에 떨어뜨립니다. 양수가 있으면 종이가 짙은 파란색으로 변합니다.
• 고사리 검사(fern test) - 고사리 잎 모양(수관 형성)이 형성되는 현상입니다. 면봉을 사용하여 자궁경관 외구에서 물질을 채취하고, 깨끗한 유리 슬라이드에 얇게 펴 바른 후 5~7분간 공기 중에서 건조시킵니다. 채취한 샘플을 저배율 현미경으로 검사합니다. 고사리 잎이나 나무 모양의 결정이 관찰되면 양수의 존재를 확인할 수 있습니다. 양수가 수관 형성을 통해 형성되는 "고사리 잎"은 자궁경부 점액이 수관 형성을 통해 형성되는 것보다 더 많은 가지를 가지고 있습니다. 고사리 검사는 니트라진 검사보다 더 정확한 것으로 간주됩니다.
• 세포학적 검사. 질 도말 검사에서 양수 세포를 검출하면 니트라진 검사보다 오진 가능성이 적고 진단을 확인하는 데 가장 정확할 수 있습니다.
• 시험지를 이용한 pH 측정. 양수는 알칼리성(pH 7.0~7.5)을 띠고, 질 내용물은 일반적으로 산성(pH 4.0~4.4)을 띱니다. 멸균 면봉을 사용하여 자궁경부 외구에서 채취한 물질을 시험지에 묻힙니다. 시험지가 청록색(pH 6.5) 또는 파란색(pH 7.0)으로 변하면 검사 대상 물질에 양수가 존재함을 나타냅니다. 혈액, 소변 또는 소독제가 검사 대상 물질에 들어가면 위양성 결과가 나올 수 있습니다.
• LS Zeyvang 방법을 이용한 질 도말 검사. 질 내용물 1~2방울을 유리 슬라이드에 떨어뜨리고 1% 에오신 수용액 1~2방울을 첨가한 후 저배율 광학 현미경으로 관찰합니다. 양수 누출의 경우, 검사 대상 양수 내 밝은 분홍색 질 내용물 상피세포와 적혈구 중에서 태아 표피의 염색되지 않은 무핵세포 군집을 확인합니다. 이 세포들은 태지로 코팅되어 있어 염색약을 받아들이지 않습니다.
• 초음파 검사에서 충분한 양의 양수가 검출되면 조기 양막 파열 진단은 의심스럽습니다. 양수과소증이 검출되고 양수 검사에서 최소 한 번 이상 양성 반응이 나타나면 조기 양막 파열 진단이 확정됩니다.

만삭 임신 중 자연 분만(유도 시도 없이)은 양막 파열을 감지한 순간부터 첫 24시간 이내에 임산부의 70%, 그리고 첫 48시간 이내에 90%에서 발생합니다. 이러한 경우 감염 임상 증상이 나타나지 않고 적절한 항생제 예방 조치를 취하지 않는 한, 예방적 조치를 취하더라도 산모와 신생아의 화농성 염증성 합병증 발생 빈도는 증가하지 않습니다.

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조기막파열 임산부의 관리

임신 22주부터 34주까지는 3급 산부인과 병원에 입원해야 합니다. 1~2급 산부인과 병원에서 3급 산부인과 병원으로 이송하기 전에 외부 산부인과 검사, 거울을 통한 자궁경부 검사, 태아 심박동 청진을 시행합니다. 조기 양막파열이 확인되면 호흡곤란 증후군 예방을 시작해야 합니다. 덱사메타손은 12시간마다 6mg씩 24mg(A) 동안 근육 주사하거나, 베타메타손은 24시간마다 12mg씩 24mg(A) 동안 근육 주사합니다.

임신 35주차부터는 필요하다면 상위 수준의 의료 서비스를 제공하는 의료 기관의 컨설턴트에게 전화하여 2단계 의료 기관에서 출산을 진행할 수 있습니다.

입원 중 병원 검사의 주요 단계:

• 임신 주수 설정
• 병력 데이터를 기반으로 막 파열의 대략적인 시간을 결정합니다.
• 외부 검사 방법을 사용하여 분만이 왔음을 진단합니다.
• 거울을 사용하여 자궁경부를 검사합니다(분만이 없거나 임산부의 기대 관리에 금기 사항이 있는 경우에는 질 검사를 실시하지 않습니다).
• 의심스러운 경우 실험실 방법을 통해 진단 확인
• 초음파를 이용한 양수량 측정
• 그람 염색을 이용한 질 분비물의 세균경 검사.

조기막파열 임산부의 관리

임신 주수, 동반되는 병리, 산과적 상황, 산부인과 병력에 따라 개별적인 관리 전략이 선택됩니다.

어떠한 경우에도 환자와 가족은 임산부와 태아의 상태, 추가적인 임신 관리 방법의 이점과 잠재적 위험에 대한 자세한 정보를 받아야 하며, 환자의 서면 동의를 받아야 합니다.

기대 관리(분만 유도 없음)를 선택할 수 있습니다.

• 예상 주산기 및 산부과적 위험 수준이 낮은 임산부의 경우
• 태아의 상태가 만족스러운 경우
• 임상적, 실험실적 융모양막염 징후(체온이 38°C 이상 상승, 양수의 특정 냄새, 태아 심박수가 1분에 170회 이상인 경우, 융모양막염을 진단할 근거가 되는 두 가지 이상의 증상이 있는 경우)가 없는 경우
• 양수 파열 후 합병증(탯줄 탈출, 태반 조기 박리 및 긴급 분만에 대한 다른 징후가 있는 경우)이 없는 경우.

기다려 보는 접근 방식을 선택한 경우 산부인과 병원에서는 다음 작업을 수행해야 합니다.

• 임산부의 체온을 하루에 두 번 측정합니다.
• 임상 경과에 따라 말초혈액 내 백혈구 수를 측정하되, 최소 1일 1회 실시한다.
• 3일에 한 번씩 질 분비물에 대한 세균경 검사(도말에서 백혈구 수를 세는 것 포함)
• 임신 32주차부터 하루에 두 번 청진을 통해 태아의 상태를 모니터링하고, 필요한 경우 하루에 한 번 이상 CTG를 기록합니다.
• 임산부에게 태아 운동 검사를 독립적으로 실시해야 할 필요성에 대해 경고하고 태아 운동 활동에 변화가 있는 경우(너무 느리거나 너무 활발한 경우) 근무 중인 의사에게 연락하십시오.
• 임신부에게 감염 징후가 나타나지 않는 경우, 입원한 순간부터 5~7일 동안 평균 치료 용량의 반합성 페니실린 또는 2세대 세팔로스포린을 예방적으로 투여합니다.

임신 22~25주차:

• 3급 의료기관의 산부인과 병원과 같은 환경에서 내부 산부인과 검진을 실시하지 않고 임산부와 태아의 상태를 모니터링하는 것.
• 산부인과 병원에 입원하는 순간부터 항균 치료를 실시합니다.

임신 26~34주차:

• 3급 의료기관의 산부인과 병원과 같은 환경에서 내부 산부인과 검진을 실시하지 않고 임산부와 태아의 상태를 모니터링하는 것.
• 산부인과 병원에 입원하는 순간부터 항균 치료를 받습니다.
• 태아 호흡곤란증후군 예방을 위해 덱사메타손 6mg을 12시간마다 근육 내 투여(24mg 투여 시)하거나, 베타메타손 12mg을 24시간마다 근육 내 투여(24mg 투여 시)합니다. 예방을 위한 반복 투여는 시행하지 않습니다.

임신 35~36주차:

• 기다려 보는 전략이나 적극적인 전략이 가능합니다.
• 임산부와 태아의 상태가 양호하고 수술적 분만의 징후가 없는 경우, II-III 수준의 의료기관에서 산부인과 내과 검사 없이 관찰을 실시합니다.
• 항균 치료는 무수 기간 18시간 후에 시작됩니다.
• 24시간 이내에 자연 분만이 이루어지지 않으면 내부 산부인과 검사를 실시합니다.
• 자궁경부가 성숙된 경우, 분만 유도는 아침에(오전 6시 이전은 안 됨) 옥시토신이나 이로스타글란딘을 사용하여 시작합니다.
• 자궁경부가 미성숙한 경우, 프로스타글란딘 E2를 질내 투여하여 출산을 준비합니다.
• 필요한 경우, 제왕절개로 출산을 실시합니다.

임신 37~42주차:

• 24시간 이내에 자연 분만이 이루어지지 않으면 내부 산부인과 검사를 실시합니다.
• 자궁경부가 성숙된 경우, 오전(오전 6시 이전)에 옥시토판이나 프로스타글란딘 E2를 사용하여 분만을 유도합니다.
• 자궁경부가 미성숙한 경우, 프로스타글란딘 E2를 질내 투여하여 출산을 준비합니다.
• 징후가 있으면 제왕절개로 출산을 실시합니다.

감염성 합병증이 있는 임산부 관리 전략

융모양막염이 발생하는 경우 임신 중절이 필요합니다.

치료 요법에서 II-III세대 세팔로스포린과 메트로니다졸(또는 오르니다졸)은 세팔로스포린 투여 30분 전에 처방됩니다.

분만 방법은 임신 주수, 임산부와 태아의 상태, 산부인과적 상황에 따라 결정됩니다.

수술적 분만의 경우, 최소 7일간 치료적 처방으로 집중적인 항균 요법을 실시합니다.

따라서 조기막파열은 여러 가지 심각한 합병증을 동반하며, 이 병리에서 분만 관리 전략과 태아의 산전 보호, 산모와 신생아의 화농성 염증성 질환 예방, 그리고 신생아 초기 기간의 관리에 특별한 주의가 필요합니다.

ICD-10 코드

국제질병분류 제10차 개정판(ICD-10)에 따르면, 조기양막파열의 코드는 042입니다.

• 042.0 분만 시작 전 24시간 이내에 조기에 막이 파열됨.
• 042 1 조기막파열, 무수기간 24시간 후 분만 시작;
• 042.2 조기막파열, 치료와 관련된 분만 지연;
• 042.9 조기막파열, 상세불명.