안면 임플란트 식립을 위한 수술 절차

좁은 얼굴이나 얇은 피부에 적응하기 위해서는 표준 모양과 크기의 보형물의 크기와 두께를 줄여야 한다는 점을 이해하는 것이 중요합니다. 모든 얼굴은 다르기 때문에 보형물에는 수정이 필요하다는 것을 원칙으로 삼는 것이 중요합니다. 따라서 외과의는 예상되는 모든 디자인, 모양, 재료를 준비하고, 보형물 변경을 즉흥적으로 적용할 수 있도록 준비해야 합니다. 특정 환자에게 적합한 보형물이 없으면 결과가 좋지 않을 수 있습니다.

수술 전날부터 환자는 광범위 항생제를 복용하기 시작하며, 수술 후 최대 5일까지 복용합니다. 시술 직전에 항생제와 덱사메타손을 정맥 주사합니다. 환자가 똑바로 선 자세에서 보형물 삽입 부위를 표시합니다. 이는 피부에 그려지는 초기 윤곽선이며, 이후 환자에게 보형물의 모양, 크기, 위치에 대한 의사와 환자의 의견에 따라 보형물의 최종 윤곽을 정하게 됩니다.

안면 임플란트를 위한 일반적인 수술 기술

안면 중앙부, 광대뼈 돌출부, 전악부, 코 부위의 확대 수술 기본 원리는 동일합니다. 얼굴의 최종 윤곽은 보형물의 모양, 크기, 그리고 위치에 따라 결정됩니다.

하악 부위 확대 수술 기법

• 전방 하악 임플란트

하악골 전방 공간 접근은 구강 내 또는 외부에서 이루어집니다. 외부 접근의 경우, 턱밑 주름에 1~1.5cm의 절개를 합니다. 외부 접근의 장점은 구강 내 세균 오염을 피할 수 있고, 튼튼한 피질층이 있는 하악골 하연에 직접 접근할 수 있으며, 이신경을 강하게 스트레칭할 필요가 없고, 간단한 봉합으로 골의 하연을 따라 골막에 임플란트를 고정할 수 있다는 것입니다. 이는 측방 또는 수직 변위를 방지하는 데 도움이 됩니다. 구강 내 접근의 상대적 장점은 흉터가 남지 않는다는 것입니다. 접근은 횡점막 절개를 통해 이루어집니다. 이근은 정중 봉합선을 따라 수직으로 절개하며, 이근의 배와 뼈 부착 부위를 절개하지 않습니다. 이 정중 절개는 턱 중앙부 뼈까지 아래쪽으로 충분한 접근을 제공하며, 절개 시 발생할 수 있는 근육 약화를 동반하지 않습니다. 측면 분리에는 정신 신경의 분리와 수축이 필요합니다.

안전하고 정확한 하악 교정 수술의 기본 원칙은 다음과 같습니다. 분리는 뼈를 따라 이루어져야 합니다. 임플란트를 골막하로 식립하면 뼈에 단단히 고정됩니다. 전치인대(anterior mental ligament) 기시부에는 턱의 전하연을 따라 단단한 골막 부착이 존재하며, 이는 나이가 들면서 나타나는 마리오네트 주름(marionette fold) 하단의 전방 볼 홈(anterior cheek groove)을 형성합니다. 하악골 하부를 따라 분리를 유지하기 위해 이 인대 부착부를 박리해야 하는 경우가 많습니다. 이 공간의 분리는 보철물을 편안하게 수용할 수 있을 만큼 충분히 확장되어야 합니다. 중앙에서는 날카로운 박리를 사용할 수 있지만, 신경과 주변 연조직 주변에서는 둔각 박리(blunt dissection)만 시행해야 합니다. 전치신경은 보존해야 합니다. 안전을 위해, 사용하지 않는 손으로 전치인대(mental foramen) 주변 조직을 눌러 거상장치가 신경에서 멀어지고 턱의 하연을 따라 이동하도록 합니다. 정확한 시각화, 절개, 임플란트의 적절한 배치를 보장하고 수술 후 혈종이나 혈청종을 예방하기 위해서는 신중한 지혈이 필요합니다.

4mm 조셉 골막 엘리베이터를 사용하여 턱의 하연을 따라 절개합니다. 포켓이 충분히 크면 임플란트의 한쪽 팔을 포켓의 해당 측면 부분에 삽입한 다음 구부려 다른 팔을 포켓의 반대쪽으로 가져옵니다. 임플란트는 제자리에 놓입니다. 임플란트 재료가 유연하지 않은 경우 더 큰 절개가 필요하거나 수술은 구강 내 절개를 통해 수행됩니다. 중앙 측면 또는 부교감 부위에 도달하는 임플란트는 얼굴의 아래쪽 1/3을 전방으로 확장합니다. 필요한 평균 중앙 돌출부는 남성의 경우 6-9mm, 여성의 경우 4-7mm입니다. 때때로 심각한 미세원증 환자의 경우 정상적인 프로필과 더 넓은 턱선을 만들기 위해 10-12mm 이상의 돌출을 제공하는 임플란트가 필요할 수 있습니다.

• 하악각 임플란트

하악각은 후구치삼각에 2~3cm 점막 절개를 통해 접근합니다. 이 절개는 하악각에 직접 접근할 수 있도록 합니다. 박리는 뼈를 가로질러 교근 아래에서 수행되며, 골지(ramus)를 따라 위쪽으로 골막을 분리한 후, 골체를 따라 앞쪽으로 분리합니다. 90° 곡선 절개기를 사용하여 하악각의 후방과 하악각의 골지를 따라 골막을 분리합니다. 이를 통해 상행지의 후방 골 경계와 일치하도록 특별히 설계된 임플란트를 정확하게 식립하고 하악각의 윤곽을 더욱 잘 형성할 수 있습니다. 임플란트는 티타늄 나사로 고정됩니다.

광대뼈와 얼굴 중앙 윤곽 교정을 위한 수술 기법

광대뼈 부위와 안면 중앙부 조직에 접근하는 주요 방법은 구강 내 접근입니다. 다른 접근법으로는 섬모하 접근(하안검 수술과 병행), 경결막 접근, 주름 제거술, 측두근 접근, 관상 접근 등이 있습니다.

구강 내 접근

구강 내 접근법은 대부분의 중안면 임플란트 삽입에 가장 흔하고 선호되는 접근법이지만, 거터 변형(V형) 교정용 임플란트는 예외입니다. 마취 용액을 침투시킨 후, 점막을 통해 1cm 절개를 하고 협측-치은선 위와 측면 지지대 위의 비스듬한 수직 방향으로 뼈를 향하게 합니다. 점막은 신축성이 있어 중안면 구조를 완전히 관찰할 수 있으므로, 점막과 점막하층을 길게 절개하는 것은 불필요하며 오히려 불편합니다. 절개는 최소 1cm의 점막 치은 연조직을 남겨둘 만큼 충분히 높게 해야 합니다. 환자가 틀니를 착용하는 경우, 절개는 틀니의 상연보다 높게 위치해야 합니다. 틀니는 수술 후 제자리에 그대로 둘 수 있으며, 경험상 임플란트 탈구나 합병증 발생률 증가로 이어지지 않습니다. 약 10mm 폭의 넓은 테시에(Tessier)형 거상근(elevator)을 절개 부위와 같은 방향으로 뼈에 삽입합니다. 넓은 거상근은 절개 안전성을 높이고 골막 아래에서 작업하기가 비교적 쉽습니다. 거상근을 뼈를 따라 직접 조작하여 상악골의 광대돌기와 광대융기부에서 비스듬히 위쪽으로 연조직을 박리합니다. 거상근은 광대융기와 광대궁의 하연을 따라 전진합니다. 바깥쪽의 자유로운 손은 거상근을 원하는 방향으로 유도하는 데 도움이 됩니다. 광대뼈와 광대뼈 아래 부위의 일상적인 교정 시, 이 부위에 임플란트를 삽입하지 않는 한 안와하 신경을 시각화하거나 분리하려고 시도하지 않습니다. 필요한 경우, 안와하 신경을 더 안쪽에서 쉽게 시각화할 수 있습니다. 광대뼈 아래, 교근 위의 연조직을 아래쪽으로 박리하여 광대뼈 아래 공간을 만듭니다. 교근 힘줄의 흰색 광택 섬유를 시각화하여 정확한 박리 평면을 확인할 수 있습니다. 이 교근 부착부는 절단되지 않고 완전히 그대로 유지되어 임플란트가 놓일 수 있는 지지대를 제공한다는 점에 유의해야 합니다. 광대뼈를 따라 후방으로 이동하면서 공간은 좁아지고 내측 부분만큼 쉽게 넓어지지 않습니다. 그러나 강력하고 무딘 골막 거상기를 사용하여 조직을 부드럽게 분리하고 거상하면 일부 공간을 열 수 있습니다. 임플란트가 포켓에 수동적으로 위치할 수 있도록 충분히 넓게 박리하는 것이 매우 중요합니다. 포켓이 너무 작으면 임플란트가 반대쪽으로 밀려 탈구될 수 있습니다. 정상적인 상황에서는 포켓이 붕괴되고 임플란트 주변 공간의 대부분이 수술 후 24~48시간 이내에 닫히는 것으로 나타났습니다. 포켓에 다양한 "교정 장치"를 삽입하여 유도되는 변화를 관찰하면 임플란트를 정확하게 선택할 수 있습니다.

임플란트의 최종 식립은 수술 전 얼굴에 표시된 결손 부위의 외측 윤곽을 따라야 합니다. 광대뼈 아래 확대술에서는 임플란트를 광대뼈와 광대궁 아래, 교근 힘줄 위에 식립할 수 있으며, 뼈와 힘줄을 모두 덮을 수도 있습니다. 더 큰 외측 광대뼈 임플란트는 주로 상외측으로 크게 오프셋된 뼈 위에 식립되며, 광대뼈 아래 공간으로 부분적으로 확장될 수 있습니다. 복합 임플란트는 두 영역을 모두 차지합니다. 심각한 안면 비대칭, 얇은 피부 또는 매우 눈에 띄는 뼈 돌출이 있는 환자에게 식립된 임플란트는 윤곽 형성을 방지하기 위해 두께나 길이를 줄이는 수정이 필요할 수 있습니다. 실리콘 엘라스토머 임플란트의 장점 중 하나는 유연성으로, 작은 구멍을 통해 임플란트를 밀어 넣은 후 생성된 포켓의 부피와 모양으로 복원할 수 있습니다. 따라서 더 단단한 임플란트를 삽입하는 데 필요한 큰 절개 부위가 필요 없으며, 크기와 구성에 따라 여러 번의 임플란트 교체가 가능합니다.

• 얼굴 비대칭

안면 윤곽 개선에 있어 가장 어려운 부분은 안면 비대칭 교정입니다. 대부분의 환자는 자신의 안면 비대칭이 양적, 질적으로 어떻게 나타나는지 잘 알지 못하기 때문에 수술 전 상담 시 이 문제에 대한 자세한 논의가 필요합니다. 공간적 불균형을 교정할 방법을 파악하고, 이해하고, 선택하기 위해서는 세심한 주의가 필요합니다. 한쪽 얼굴은 충분한 광대뼈 발달과 잘 지지되는 연조직 쿠션을 가지고 있으며, 외부 윤곽이 만족스럽지만 반대쪽 얼굴은 상대적으로 연조직 위축과 심각한 피부 주름을 가진 광대뼈 융기가 미발달한 경우가 흔합니다. 이러한 경우, 사용 가능한 표준 임플란트를 적절히 선택하고 양쪽 윤곽 차이를 제거하기 위한 개별 조정을 준비해야 합니다. 비정상적인 비대칭의 경우, 양쪽에 각각 다른 임플란트를 사용하거나 실리콘 블록에서 잘라낸 개별 스페이서를 임플란트 후면에 봉합하여 한쪽 부분의 돌출을 증가시켜야 할 수도 있습니다.

• 임플란트 고정

임플란트를 식립한 후에는 일반적으로 고정이 필요합니다. 고정은 여러 가지 방법으로 이루어질 수 있습니다. 내부 봉합사를 이용한 고정은 임플란트를 봉합할 인접한 안정적인 골막 또는 힘줄 구조가 필요합니다. 스테인리스 스틸 와이어나 티타늄 나사를 사용할 수도 있습니다. 임플란트의 외고정에는 두 가지 방법이 있습니다. 간접 외측 고정법은 2-0 에틸론 봉합사를 큰 키스(Keith) 바늘에 꿰어 임플란트 끝부분에 꿰는 방식입니다. 바늘은 안쪽에서 주머니를 통해 후상방 방향으로 삽입되어 관자놀이 헤어라인 뒤쪽 피부를 통해 빠져나갑니다. 봉합사는 볼스터(bolster)에 단단히 고정되어 임플란트 끝부분에 장력을 형성합니다. 이 방법은 광대뼈 임플란트에 더 적합합니다. 직접 외고정법은 심한 비대칭 환자나 광대뼈하 임플란트 또는 복합 임플란트를 사용할 때 자주 사용됩니다. 이러한 경우 직접 외고정법은 수술 후 초기에 미끄러짐을 방지합니다. 이 기술에서는 임플란트를 임플란트의 가장 안쪽에 있는 두 개의 천공과 일치하는 피부의 표시와 직접적으로 대응되도록 배치합니다. 두 임플란트의 위치 대칭성은 정중선에서 오른쪽 및 왼쪽 중앙 표시까지의 거리를 측정하여 확인합니다. 그런 다음 임플란트를 제거하여 중앙 천공이 해당 표시와 일치하도록 피부에 놓습니다. 임플란트의 측면 부분의 위치는 임플란트의 인접한 천공과 대응하여 배치된 두 번째 표시에 의해 결정됩니다. 각 끝에 2.5cm 직선 바늘이 있는 실을 임플란트의 두 개의 중앙 천공을 후방에서 전방 방향으로 통과시킵니다. 바늘은 주머니의 안쪽에서 앞쪽 벽으로 삽입하고 피부를 수직으로 통과시킨 다음 해당 표시를 통해 찔러 넣습니다. 이 실을 사용하여 임플란트를 주머니에 삽입하고 두 개의 거즈 볼로 구성된 롤러에 실을 묶어 제자리에 고정합니다.

언더래쉬 접근(하안검 수술용)

속눈썹하 접근법을 통해 큰 보형물을 삽입하는 것은 훨씬 더 어렵습니다. 그러나 이 접근법은 "거터 보형물"을 삽입하는 데 선호됩니다. 1구역 또는 2구역에 더 작은 광대 보형물을 삽입하여 높은 광대뼈를 만들어야 하는 경우, 눈꺼풀 성형술과 유사한 접근법이 단독 광대뼈 확대술에 적합할 수 있습니다. 속눈썹하 접근법의 장점은 구강 세균총 오염이 없고 아래 연조직 지지가 가능하여 보형물 안검하수 발생 가능성을 낮춘다는 것입니다. 그러나 눈꺼풀의 연골 기저부가 약한 경우, 이 기법은 안검외반을 유발할 수 있습니다.

결막을 통한 접근

경결막 접근법은 안면 중앙부에 보형물을 삽입하는 데 사용되지만, 외안각 힘줄의 분리가 필요합니다. 이로 인해 후속 안각성형술이 필요하며, 이는 하안검 비대칭의 위험을 수반합니다.

리티데크토미 접근법

광대뼈 공간은 1번 구역을 통해 안전하게 진입할 수 있습니다. 피하 근건막계(SMAS)는 광대뼈융기부 내측으로 관통하여 뼈에 무딘 힘으로 도달합니다. 이 부위에는 중요한 신경 분지가 없습니다. 광대뼈주머니는 주로 역행성 박리술을 통해 형성됩니다. 그러나 이러한 접근법을 통해 임플란트를 삽입하는 경우 SMAS를 박리하고 분리하는 데 기술적인 어려움이 발생할 수 있으며, 이는 연장 임플란트의 사용에 제한을 줍니다.

광대뼈/측두골 및 관상골 접근

골막하 안면거상술은 광대 부위에 빠르게 접근할 수 있습니다. 그러나 내시경적 접근법은 일반적으로 더 큰 임플란트 수술에 필요한 노출과 시야 확보에 제한이 있습니다.