항인지질 증후군으로 임신 관리하기

자가면역 질환의 가장 중요한 시기인 임신 첫 삼분기 동안에는 2주마다 지혈 상태를 모니터링합니다. 임신 주기의 배란 후 2일째부터 환자는 프레드니솔론 또는 메티프레알파 1정(5mg)을 투여받습니다. 임산부용 비타민이나 대사 복합체, 엽산을 투여하고, 필요한 경우 항혈소판제 및/또는 항응고제를 추가합니다. 항혈소판제 중 임신 첫 삼분기에는 쿠란틸 N을 25mg씩 하루 3회 투여하는 것이 좋습니다. 과응고 또는 RKMF 증상이 나타나면 헤파린 5,000IU를 3회 피하 주사하거나, 저분자량 헤파린(프락시파린) 0.3ml를 하루 1회 피하 주사하거나, 프락시파린 0.2ml(2,500IU)를 2회 피하 주사하여 지혈 지표가 정상화될 때까지 치료합니다.

항응고제 및 항혈소판제 치료의 대안은 레오폴리글루신 400.0과 헤파린 10,000 U를 격일로 2~3회 점적 정맥 주사하는 것입니다. 이 치료 옵션은 글루코코르티코이드와 헤파린 병용 요법의 장기 사용을 피하기 위해 임신 기간 거의 내내 사용할 수 있습니다.

이 범주의 환자를 치료하는 데 있어서 우리의 광범위한 경험과 우수한 임상 결과를 바탕으로, 임신 중 항인지질항체증후군 치료에 있어서 몇 가지 논란의 여지가 있는 문제에 대해 살펴보겠습니다.

비분획 헤파린 단독 요법이나 아스피린과의 병용 요법은 원하는 치료 효과를 제공하지 못합니다. 저분획 헤파린(LMWH) 단독 요법(프락시파린, 프래그민)이 헤파린보다 더 바람직합니다. Shehota H. 등(2001)에 따르면, 항인지질항체 증후군의 주요 치료법이 아스피린과 저분획 헤파린일 경우, 자간전증 발생률은 18%, 자궁 내 성장 지연은 31%, 조산은 43%, 주산기 사망률은 7%입니다.

연구 자료에 따르면, 항응고제 요법에 따라 태아 합병증 발생 빈도는 다릅니다. 따라서 와파린과 헤파린 병용 투여 시 유산율은 33.6%, 태아 기형 발생율은 6.4%였습니다. 임신 6주부터 임신 기간 동안 헤파린을 투여했을 때 발달 장애가 발견되지 않았을 경우 유산율은 26.5%였습니다.

또 다른 논란의 여지가 있는 문제는 항인지질항체증후군을 앓는 임산부의 치료에 면역글로불린을 사용하는 것입니다. 항인지질항체증후군 환자는 모두 만성 바이러스 감염을 앓고 있습니다. 임신 과정의 특수성으로 인해 글루코코르티코이드를 최소 용량으로 사용하더라도 바이러스 감염이 재활성화될 수 있습니다. 따라서 임신 중에는 예방적 치료를 3회 실시하는 것이 권장됩니다. 예방적 치료는 격일로 25ml(1.25g)의 면역글로불린을 정맥 투여하여 총 3회 투여하는 것과 동시에 비페론(Viferon)이 함유된 좌약을 처방하는 것입니다. 소량의 면역글로불린은 체내 면역글로불린 생성을 억제하지 않고, 오히려 신체의 방어력을 자극합니다.

면역글로불린 재투여는 임신 24주차와 분만 전에 시행됩니다. 이는 바이러스 감염 활성화를 예방하기 위한 면역글로불린 투여의 한 측면입니다.

또한, 자가항체 생성을 억제하기 위해 대량의 면역글로불린을 사용하는 두 번째 측면도 있습니다.

고용량의 면역글로불린이 자가항체 생성을 억제한다는 증거가 있으며, 이 방법은 글루코코르티코이드 치료 대신 사용될 수 있습니다. 면역글로불린 사용의 효과에 대한 많은 연구가 진행 중입니다. 연구 자료에 따르면, 소량의 아스피린, 헤파린을 병용하고, 임신 36주까지 매달 2일 동안 체중 1kg당 1g의 면역글로불린을 정맥 투여한 결과 매우 좋은 결과를 보였습니다. 모든 환자가 임신을 성공적으로 마쳤습니다. 면역글로불린 투여는 임신 12주 이전에 시작되었으며, 이 그룹에는 이전 임신에서 면역글로불린 없이 동일한 치료를 받았지만 태아에게 좋지 않은 결과를 보인 환자가 포함되었습니다. 그러나 면역글로불린 치료에 반대하는 사람들도 많으며, 그들의 주요 주장은 다음과 같습니다.

• 면역글로불린은 매우 비싼 약물로, 고용량을 사용해야 하며 치료 비용은 7,000~14,000달러에 이릅니다.
• 면역글로불린을 적절하게 준비하지 않으면 일부 바이러스가 전염될 가능성이 있습니다.
• 면역글로불린 투여로 인해 두통, 메스꺼움, 저혈압 등의 합병증이 발생할 수 있습니다.
• 면역글로불린을 사용해도 헤파린과 아스피린으로 치료한 결과는 크게 개선되지 않습니다.

이러한 반대에도 불구하고 면역글로불린 요법에 대한 관심은 매우 높습니다. 환자들에게 이 약의 과도한 비용과 아나필락시스 합병증 가능성으로 인해 국산 면역글로불린을 대량으로 사용할 수 없다는 점이 이 매우 효과적인 치료법의 사용을 제한합니다. 면역글로불린 투여 시 알레르기 반응, 두통, 그리고 종종 경미한 급성 호흡기 질환 증상과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다. 이러한 합병증을 예방하기 위해서는 혈중 IgG, IgM, IgA 면역글로불린 총 수치를 분석해야 합니다. IgA 수치가 낮으면 아나필락시스 반응 가능성으로 인해 면역글로불린 투여가 위험할 수 있습니다. 면역글로불린 투여 전후에 항히스타민제 투여를 권장하고, 충분한 수분, 차, 커피, 주스, 그리고 급성 호흡기 감염에 대한 해열제를 처방할 수 있습니다. 일반적으로 모든 합병증은 하루나 이틀 안에 사라집니다. 항인지질항체증후군 환자의 임신 관리에 있어서 중요한 부분은 태반 기능 부전을 예방하는 것입니다.

항인지질항체증후군에서의 태아태반계의 상태

항인지질 항체의 병인학적 작용은 태반 혈관 내 혈전증, 태반 경색 형성 및 혈액 미세순환 장애와 관련이 있습니다. 이러한 질환의 결과로 태반 기능 부전이 발생합니다. 초음파 검사에서 태아 저위증 징후가 나타나면 태반 기능 부전으로 진단됩니다. 그러나 태반을 면밀히 검사하면 경색, 낭종, 태반 얇아짐, 태반 감소, 태반염 및 태반의 정상 기능 장애를 나타내는 기타 변화의 존재를 확인할 수 있습니다. 심박동조영술(cardiotocography) 데이터는 항인지질 항체 증후군 환자의 태아 상태를 평가하는 데에도 유용합니다. 임신부의 70%에서 치료에도 불구하고 만성 태아 저산소증이 어느 정도 발생합니다. 그러나 CTG 데이터는 임신 34주 이후에만 유용합니다. 태아태반 혈류 초음파 도플러 검사는 태아 상태를 평가하는 데 매우 중요한 예후 지표입니다. 태아태반계의 다양한 분지에서 초음파 도플러를 시행하는 것은 태아 상태를 평가하는 데 유용한 진단 방법이며, 치료 효과의 기준이 될 수 있고 분만 시기와 방법을 결정하는 지표 중 하나가 될 수 있습니다. 이 검사는 분만 전 3~4주 간격으로 16~20주에 시행됩니다. 지혈도 지표가 악화되는 경우, 치료 효과를 평가하기 위해 매주 도플러 검사를 시행합니다.

유산 시 제대동맥의 도플러 혈류 역학 연구에 따르면, 임신 주수에 관계없이 혈류량이 "0" 또는 "음"인 경우 태아 상태를 평가하는 데 매우 불리한 징후이며, 치료는 효과가 없는 것으로 나타났으며, 이는 문헌 자료와 일치합니다. 이러한 경우, 임신 주수가 허락한다면 긴급 분만이 필요합니다. 혈류 지표와 임신 주수("진행" 및 "지연") 간의 불일치 또한 불리한 징후이며, 혈류를 정상화하고 태반 기능을 개선하며 만성 태아 저산소증을 극복하기 위해 더욱 집중적인 치료가 필요합니다. "진행"은 8주 이상의 차이가 있을 때 유의미한 것으로 간주됩니다.

따라서 임신 역학 중에 실시한 태아-태반 혈류의 도플러 초음파 검사를 통해 치료의 효과를 평가하고 분만 시기를 보다 정확하게 결정할 수 있습니다.

항인지질항체증후군 환자의 태반 기능 부전 예방 및 치료는 임신 첫 3개월부터 시행해야 합니다. 예방 조치에는 항혈소판제 및 필요한 경우 항응고제 치료 외에도 임신 기간 동안 2주간의 휴약 기간을 두고 정기적으로 시행하는 대사 치료가 포함됩니다.

항인지질항체증후군 환자의 태반 기능 부전 치료를 위해 액토베긴(actovegin)을 생리식염수 250.0ml에 5ml씩(격일 5회 점적) 정맥 투여하고, 인스테논(instenon)을 생리식염수 200.0ml에 2.0ml씩(점적 5회) 번갈아 투여하는 것이 좋습니다. 에센셜레포르테(essentiale-forte)는 점적 또는 제트(jet) 방식으로 천천히 정맥 투여하거나 캡슐 형태로, 트록세바신(troxevasin)은 정맥 투여 또는 캡슐 형태로 투여하는 것이 좋습니다.

태반 기능 부전 치료는 태아-태반 혈류의 도플러 초음파, 혈액 검사법을 통해 치료의 효과를 평가하고, 최적의 분만 시기를 선택하고, 의인성 합병증을 피하기 위해 시행해야 합니다.

태반 기능 부전이 있고 약물 치료로 효과가 없는 경우, 플라스마 교환술을 시행하는 것이 좋습니다.

임신 전과 임신 중에 이러한 관리 전략과 치료법을 사용하면 항인지질항체 증후군으로 인해 습관적으로 임신을 잃는 여성의 95~96.7%가 심각한 합병증 없이 임신을 완료할 수 있습니다.

따라서 최소이지만 효과적인 복용량으로 다양한 효과를 지닌 여러 가지 약물을 결합하면 의인성 합병증을 줄이면서 더 나은 효과를 얻을 수 있습니다.

최근 항인지질항체증후군 환자 치료에 어유 캡슐을 에이코사펜타엔산(EPA) 5.1g과 데코사헥사엔산(DHA) 1:1.5 비율로 사용한 사례가 보고되었습니다. EPA와 DHA는 해양 플랑크톤에서 추출한 불포화지방산으로, 아라키돈산 전구체인 미놀레산의 알파 사슬 포화 및 신장을 경쟁적으로 억제합니다. 트롬복산 A1의 생성과 혈소판 응집을 억제하는 능력 덕분에 항혈전 활성을 나타냅니다.

이 치료법의 사용에 대한 경험이 부족하기 때문에 예방적 중요성을 평가할 수 없습니다.

항인지질항체 증후군 환자를 치료할 때, 치료 없이는 거의 90% 이상의 임신이 사망하고 10%만이 생존하여 태어나기 때문에, 살아있는 건강한 아이를 얻는 것은 매우 중요합니다. 따라서 항인지질항체 증후군 산모의 신생아기 경과를 평가하는 것이 중요한 측면입니다. 항인지질항체 증후군 산모의 경우, 최신 치료 및 진단 기술을 활용하여 90.8%의 아이가 만삭으로 태어나며, 중요 장기 및 시스템 기능에 심각한 이상이 없습니다. 신생아기 초기에 발견되는 이상은 자궁 내 발달 단계의 특이성으로 인한 적응 기전의 부담으로 평가되며, 이를 통해 이러한 아이들을 적응 실패 고위험군으로 분류할 수 있습니다. 출생 시 저코르티솔혈증(46%)과 갑상선 기능 부전(24%)과 같은 내분비 상태의 특징은 일시적이며, 일반적으로 호르몬 대체 요법을 필요로 하지 않으며 생후 첫 달 동안 사라집니다. T 림프구(CD3+), T 헬퍼 림프구(CD4+), B 림프구(CD19+)의 혈액 함량 증가, 접착 분자를 발현하는 세포의 비율(CD11 p+) 증가, 세포의 인터페론 생성 활동이 감소한 상태에서 혈청 인터페론 수치가 증가하는 등 면역 상태의 변화는 본질적으로 보상적이고 적응적이며 신생아의 초기 적응 과정에서 면역 체계가 긴장된 상태를 나타내는 것으로, 감염성 및 염증성 병리가 발생하는 경향과 일치합니다.

항인지질항체증후군 산모에게서 태어난 신생아의 경우, 신생아 초기 적응 기간의 복잡한 과정에서 뇌하수체-갑상선-부신계를 평가하기 위한 대조 연구를 시행하여 시기적절한 교정 치료를 시행하는 것이 바람직합니다. 신생아기 동안 발견되는 면역 상태의 변화를 고려하여, 감염성 및 염증성 질환의 시기적절한 예방을 위해 이러한 소아에 대한 진료소 관찰을 권장합니다.

출산 후 혈전색전증 합병증 예방

산후 기간은 항인지질항체증후군을 가진 분만 여성의 건강에 가장 위험한 시기입니다. 임신 기간보다 혈전색전증 합병증이 더 자주 발생하기 때문입니다. 저희 병원에서는 산후 기간에 발생한 모든 혈전색전증 합병증 사례를 경험했습니다.

혈전색전증 합병증을 예방하기 위해서는 프레드니솔론을 5~10mg 용량으로 2주 동안 계속 복용해야 합니다. 지혈 시스템은 분만 후 3~5일째에 평가합니다. 중증 과응고의 경우, 헤파린을 하루 1만 또는 2만 단위 용량으로 10~12일 동안 피하 주사하는 단기 요법(프락시파린, 프라그민이 권장됨)을 시행하고, 아스피린을 100mg 용량으로 한 달 동안 처방하는 것이 좋습니다.

산모에게는 혈액의 응고 가능성을 증가시키는 음식을 제한하는 식단을 권장하고, 6개월에 한 번씩 지혈 검사를 받는 것이 필요합니다.

관절 통증, 발열, 단백뇨 및 기타 자가면역 질환 증상이 나타나면 류마티스 전문의의 진찰을 받는 것이 좋습니다. 임상 전 자가면역 질환이 종종 임상적 자가면역 질환에 앞서 나타나기 때문입니다.

"재앙적" 항인지질항체 증후군

현재 일반적인 항인지질항체증후군과 2차 항인지질항체증후군 외에도 항인지질항체증후군의 임상적, 혈청학적 변형이 구별됩니다(Asherman RA, 1997).

• "재앙적" 항인지질항체 증후군.
• 기타 미세혈관병증 증후군:
  • 혈전성 혈소판감소성 자반증
  • 용혈성 요독증후군
  • HELLP 증후군(용혈, 간 효소 상승, 혈소판 감소증)
• 저혈당증 증후군
• 파종성 혈관 내 응고;
• 혈관염과 결합된 항인지질항체증후군.

"재앙적" 항인지질항체 증후군은 1992년 애셔먼 RA가 제안한 용어로, 이전에는 "파괴적 비염증성 혈관병증"(Ingram S. et al., 1987)으로 알려져 있었으며, 짧은 기간 동안 다양한 장기에서 재발성 혈전증으로 인해 다발성 장기 부전이 발생하는 것을 특징으로 합니다.

이 증후군과 파종성 내분비내분비종양(DIC)의 발생이 결합되면 예후가 악화됩니다. "재앙적" 항인지질항체 증후군의 발생 과정은 항인지질항체 증후군보다 훨씬 복잡합니다. 임상적으로 나타나는 염증 반응의 "폭발"과 다발성 장기 부전을 유발하는 다양한 세포 매개체(사이토카인)가 이 증후군의 발생에 관여하는 것으로 알려져 있습니다.