임산부가 출산을 준비하는 방법

출산 준비 상태는 여성의 생식 기관에서 발견되는 변화를 통해 가장 분명하게 드러납니다.

자궁경부 성숙도 측정

여성의 신체에서 출산 준비가 형성되는 동안 발생하는 변화를 진단하기 위해 가장 널리 사용되는 검사는 다음과 같습니다.

• 자궁경부 성숙도 결정
• 자궁경부 점액의 물리적, 화학적 특성에 대한 연구
• 자궁 수축 활동의 매개변수와 옥시토신에 대한 민감도에 대한 설명
• 질 도말 검사 및 기타 세포학적 검사가 있습니다. 그러나 나열된 모든 검사 중 가장 신뢰할 수 있고 수행하기 쉬운 것은 자궁경부 성숙도 촉진법입니다. 이 경우 자궁경부의 경도(연화 정도), 질 부분의 길이, 자궁경관의 벌어짐 정도, 골반 축에 대한 자궁경부의 위치에 주의를 기울입니다. 벌어진 자궁경관의 경우, 질경관의 길이와 비교하여 개통 정도와 길이를 확인합니다. 표시된 지표 간의 차이가 작을수록 자궁경부의 성숙도가 더 높습니다.

위에 언급된 모든 징후는 GG 케치나슈빌리 교수가 개발한 분류의 기초가 됩니다. 이 분류에 따르면, 다음 네 가지 유형의 자궁경부 질환을 고려해야 합니다.

1. 미성숙 자궁경부는 주변부만 연화되고 자궁경관을 따라 치밀하며, 경우에 따라 전체가 치밀합니다. 질 부분은 보존되거나 약간 짧아집니다. 외구(outer os)는 닫혀 있거나 손가락 끝이 통과할 수 있습니다. 질 부분은 "두꺼워" 보이며, 벽의 두께는 약 2cm입니다. 자궁경부는 골반강 내, 골반 축과 정중선에서 멀리 떨어져 있으며, 외구는 치골 결합부 위쪽과 아래쪽 가장자리 사이의 중간 지점, 또는 위쪽 가장자리에 더 가까운 지점에 위치합니다.
2. 성숙 중인 자궁경부는 완전히 연화되지 않았으며, 자궁경관을 따라, 특히 내구(internal os) 부위에 치밀한 조직 영역이 여전히 보입니다. 자궁경부의 질 부분은 약간 짧아져 있으며, 초산부의 경우 외구(outer os)를 통해 손가락 끝이 통과할 수 있거나, 드물게는 손가락이 내구(internal os)까지 자궁경관을 통과할 수 있거나, 내구(internal os)를 넘어서는 것은 어렵습니다. 자궁경부 질 부분의 길이와 자궁경관 길이 사이에 유의미한 차이(1cm 이상)가 있음을 주목하십시오. 내구(internal os) 부위에서 자궁경관이 하부로 급격히 이동합니다.

제시부는 골반저를 통해 충분히 명확하게 촉진되지 않습니다. 자궁경부 질 부분의 벽은 여전히 상당히 두껍고(최대 1.5cm), 자궁경부 질 부분은 골반 축에서 떨어져 있습니다. 외측구는 결합부 아래쪽 가장자리 또는 그보다 약간 높은 위치에서 측정합니다.

3. 자궁경부가 완전히 성숙되지 않아 거의 완전히 연화되었으며, 내경부 부위에만 치밀한 조직이 남아 있습니다. 모든 경우 내경부 뒤쪽으로 손가락 한 개만 들어갈 수 있으며, 초산부에게는 어려움이 있습니다. 자궁경부가 하부로 원활하게 이동하지 않습니다. 선진부는 아치를 통해 매우 명확하게 촉진됩니다.

자궁경부 질 부분의 벽이 눈에 띄게 얇아지고(최대 1cm), 질 부분 자체가 골반 축에 더 가깝게 위치합니다. 외측구는 결합부 아래쪽 가장자리 높이에서 결정되며, 때로는 더 낮게 위치하지만 좌골극 높이에는 도달하지 않습니다.

4. 성숙한 자궁경부는 완전히 부드러워지고, 짧아지거나 급격히 짧아지며, 자궁경관은 하나 이상의 손가락이 자유롭게 지나가고, 굽지 않으며, 자궁 내구 부위의 자궁 하부로 부드럽게 이어집니다. 태아의 선진부는 아치를 통해 매우 명확하게 촉진됩니다.

자궁경부의 질 부분의 벽은 상당히 얇아져 있고(최대 4-5mm), 질 부분은 골반 축을 따라 정확하게 위치합니다. 외부 구멍은 좌골극 수준에서 결정됩니다.

자궁경부의 성숙도가 낮거나 불충분하게 표현된 경우(특히 제1기 및 제2기 자궁경부에서), 가까운 시일 내에 자연 분만이 시작될 가능성은 낮습니다. 합병증이 없는 임신 여성의 경우, 분만이 시작될 때 자궁경부의 성숙도가 낮거나 불충분하게 표현된 경우는 10%에 불과합니다. 이러한 모든 여성에서 자연 분만은 자궁경부 디스토피아 증상을 동반한 협응 분만으로 인해 병적이고 장기화됩니다.

자궁 성숙의 징후는 점으로 표현될 수 있으며 예후 지수를 계산할 수 있습니다.

징후	전철기
	1	2	3
골반 축에 대한 자궁경부의 위치	천골에	가운데	전선에서
자궁경부 길이	2cm 이상	1cm	매끄럽게 다듬어졌다
자궁경부 일관성	밀집한	부드러워지다	부드러운
외부 os의 개방	닫은	1~2cm	3cm
태아의 선진부 위치	입구 위	치골의 위쪽과 아래쪽 가장자리 사이	음모의 아랫부분과 그 아래

점수가 0~5점인 경우 자궁경부가 미성숙한 것으로 간주되고, 10점이 넘으면 자궁경부가 성숙(분만 준비가 됨)한 것으로 간주되어 분만 유도를 실시할 수 있습니다.

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자궁의 긴장도 및 수축력 평가

임산부와 분만 중인 여성의 자궁의 긴장도와 수축 활동을 기록하기 위해 외부 자궁 조영술과 내부 자궁 조영술로 알려진 여러 방법이 제안되었습니다.

내부 자궁조영술 방법을 사용하면 자궁 내 압력 지표를 기반으로 자궁의 수축 활동을 판단할 수 있습니다.

사용하기가 덜 어렵고 전혀 무해한 방법은 복부 벽에 다양한 센서를 부착하는 방식을 기반으로 하는 외부 자궁 조영술(토코그래피) 방법입니다.

이러한 방법의 대부분은 자궁의 긴장도와 수축 활동을 정확하게 파악하지 못합니다. 외부 자궁 조영술은 대부분 수축 빈도와 지속 시간만을 판단할 수 있으며, 다채널 기록을 통해 자궁 여러 부위의 수축을 조율할 수 있습니다. 최근 가장 많이 사용되는 방법은 심박출량 측정법입니다.

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옥시토신에 대한 자궁 민감도 결정

자궁의 옥시토신 반응성은 임신이 진행됨에 따라 점차 증가하여 분만 직전에 최대치에 도달하는 것으로 알려져 있습니다. 1954년, 스미스는 이 현상을 최초로 이용하여 자궁 수축을 유발할 수 있는 역치 용량의 옥시토신을 정맥 투여했을 때 자궁근층의 반응성을 측정하는 특수 검사를 개발했습니다. 이후 그는 이 용량을 옥시토신 검사 또는 옥시토신에 대한 자궁 민감도 검사라고 명명했으며, 검사 방법은 다음과 같습니다.

검사 전, 검사 대상 여성은 다양한 요인으로 인한 자궁 수축 가능성을 배제하기 위해 15분 동안 수평 자세를 유지해야 하며, 정서적, 신체적 안정을 취해야 합니다. 검사 직전에 등장성 염화나트륨 용액 1ml당 옥시토신 0.01 작용 단위(AU)의 비율로 용액을 제조하고, 이 용액 10ml를 주사기에 넣어 정맥 주사를 시작합니다. 저자는 정맥 천자 자체가 자궁 수축을 유발할 수 있으므로, 정맥 천자 직후 옥시토신 용액 투여를 시작하는 것을 권장하지 않습니다. 저자는 1분 간격으로 1ml씩 "갑자기" 용액을 투여할 것을 권장합니다. 일반적으로 5ml 이상의 용액을 투여할 수 없습니다. 자궁 수축 반응이 나타나면 용액 투여를 중단해야 합니다.

검사 시작 후 3분 이내에 옥시토신에 의한 자궁 수축이 발생하면 양성으로 판정합니다. 즉, 1, 2 또는 3ml의 용액을 투여한 결과입니다. 자궁 수축은 복부 촉진이나 자궁 조영술을 통해 기록합니다.

스미스에 따르면, 옥시토신 검사 양성 반응은 여성이 1~2일 이내에 자연 분만할 가능성을 시사합니다. 저자는 조산을 위해 분만을 유도하기 전에 여성의 분만 준비 상태를 확인하기 위해 옥시토신 검사를 사용할 것을 권장합니다. 이 검사를 사용할 때 자궁의 옥시토신 반응성은 검사 대상 여성의 나이, 초산인지 재분만인지 여부와 무관합니다.

옥시토신 검사는 임상 실무와 과학 연구 모두에서 매우 폭넓게 적용되고 있습니다.

일부 저자들은 스미스가 개발한 옥시토신 검사 기법을 약간 변형했습니다. 따라서 바움가르텐과 호프한슬(1961)은 옥시토신 용액을 "단발적으로" 투여하는 것이 아니라, 등장성 염화나트륨 용액 1ml에 0.01U를 1분마다 점진적으로 투여하는 것이 바람직하다고 생각했습니다. 이 저자들의 관점에서 볼 때, 이러한 옥시토신 용액 투여 방법은 생리학적으로 더 효과적이며 자궁의 파상수축 가능성을 예방합니다. 클리멕(1961)은 스미스의 원래 기법을 바탕으로 투여된 옥시토신 용액(자궁수축을 유발할 수 있는 용액)의 ml 수를 기준으로 검사일로부터 며칠 후에 자연 분만이 예상되는지 판단할 것을 제안했습니다. 따라서 옥시토신 용액(0.02U) 2ml를 정맥 투여한 후 자궁수축이 발생하면 2일 후에 분만이 이루어져야 합니다.

따라서 위 연구에 따르면 옥시토신 검사는 여성의 출산 준비 상태를 진단하고 조기 임신 종료가 필요한 경우 분만을 유도하기 위한 조건을 결정하는 데 가치가 있습니다.

최근에는 분만을 유도하기 전에 옥시토신 스트레스 검사를 실시하는 것이 일반적이 되었는데, 이를 통해 자궁이 수축 활동에 준비되었는지 평가할 수 있을 뿐만 아니라 태아의 상태도 확인할 수 있습니다.

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질 도말의 세포학적 검사

현재 질 도말 검사의 세포학적 검사법을 이용하여 임신 중, 특히 분만 전 여성 신체의 호르몬 균형의 질적 변화를 확인할 수 있다는 것이 일반적으로 받아들여지고 있습니다. 이 주제에 대한 방대한 문헌이 있습니다.

임신 역학에서 여성 질 내용물 세포 구성의 질적 변화에 대한 판단의 완전성을 위해서는 도말 염색의 다색성을 이용하여 호시안성 세포와 에스트로겐을 구별해야 합니다. 일반적으로 도말 염색에서 호시안성 세포가 우세하게 검출되는 것은 에스트로겐보다 프로게스테론 활성이 더 높음을 시사하는 것으로 알려져 있습니다. 반대로, 에스트로겐 함량이 증가하면 에스트로겐 활성이 증가함을 의미합니다.

최근 몇 년 동안 질 도말 검사의 형광 현미경 검사법이 적용되고 있습니다. 그러나 비교적 간단하고 빠른 검사 속도에도 불구하고, 이 방법과 기존의 (단색) 도말 염색법의 단점은 시아노박테리아 세포와 호산구 세포의 정량적 함량 변화를 판단할 수 없다는 것입니다.

임신 중, 특히 임신 2기부터는 상피 기저층의 증식과 중간층의 확장이 동시에 일어나며, 동시에 표층 세포 수는 감소합니다. 이러한 모든 변화는 태반 스테로이드, 특히 프로게스테론의 활성 증가와 관련이 있습니다. 이 시기에는 임신의 특징인 배상엽 세포가 질 상피 중간층에서 유래하여 나타납니다. 배상엽 세포의 뚜렷한 특징은 세포질 내 글리코겐 축적으로 인한 공포화와 현저한 청색증입니다. 생리학적으로 진행되는 임신 38-39주까지, 청색증으로 염색되고 서로 인접해 있는 배상엽 세포가 유의미하게 우세하게 관찰됩니다.

임신 38~39주(예정 분만 약 10일 전)부터 질 도말 검사의 세포학적 변화가 나타나다가 점점 더 심해지는데, 이는 에스트로겐 호르몬 활성 증가와 프로게스테론 활성 감소에 기인합니다. 분만이 다가오면 진행성 임신에서 흔히 나타나는 배 모양 세포의 수가 감소하고, 표층 세포 수가 증가하며, 호산구 염색이 증가하고 밀핵을 포함하는 세포가 증가합니다. 동시에 세포 요소의 희소화, 상피 세포의 염료 감지 능력 감소, 백혈구 수 증가도 관찰됩니다.

나열된 세포 요소를 평가하면 연구된 각 도말 표본이 Zhidovsky(1964)의 분류에서 제시된 4가지 세포 유형 중 하나에 속하는지 확인하고 여성의 출산에 대한 생물학적 준비 정도를 판단할 수 있습니다.

아래는 각 세포형에 따른 질 도말 검사의 현미경적 데이터에 대한 간략한 설명입니다. 동시에, 각 세포형에 따른 예상 분만 시기 특성도 표시됩니다.

• I 세포형: "임신 후기" 또는 "배상체 도말형"은 임신 2기부터 정상적으로 진행되는 임신의 전형적인 형태입니다. 도말은 배 모양 세포와 중간 크기 세포가 특징적인 군집 형태로 3:1의 비율로 우세합니다. 이러한 세포의 세포질은 매우 시아노친화적입니다. 도말에는 표층 세포가 거의 없습니다. 백혈구와 점액은 일반적으로 존재하지 않습니다.

호산구 세포는 여성의 평균 1%에서 발견되고, 핵농축 세포는 최대 3%에서 발견됩니다.

이 세포형의 도말 검사로 인한 분만은 도말 검사를 받은 날로부터 10일 이내에 시작되어야 합니다.

• II형 세포형: "출생 직전". 이 유형의 도말 검사에서는 배 모양 세포 수가 감소하는 동시에 중간 세포 수가 증가하며, 그 비율은 1:1입니다. 세포들은 I형 세포형의 전형적인 도말 검사에서 관찰되는 것처럼 군집 형태가 아니라 더 고립된 형태로 위치하기 시작합니다.

표층세포의 수가 증가하고, 그 중 호산성세포와 핵농축세포의 수가 약간 증가한다(각각 최대 2%, 최대 6%).

이 유형의 자궁경부암 검사에서 분만은 4~8일 후에 시작될 것으로 예상됩니다.

• III 세포형: "분만기". 이 유형의 도말 검사에서는 중간 세포(최대 60-80%)와 표층 세포(최대 25-40%)가 우세하며, 소포형 또는 농축핵을 가지고 있습니다. 배 모양의 세포는 3-10%에서만 발견됩니다. 세포 군집은 없으며, 후자는 고립되어 있습니다. 호산구 세포의 함량은 8%로 증가하고, 핵 농축핵을 가진 세포는 15-20%로 증가합니다. 점액과 백혈구의 양 또한 증가합니다. 세포 염색은 감소하고 윤곽선의 대비가 약해집니다.

이 도말 세포형의 경우 분만은 1~5일 안에 시작될 것으로 예상됩니다.

• IV 세포형: "분만 예정일*". 도말 검사에서 가장 뚜렷한 퇴행적 변화가 나타납니다. 표층 세포가 우세하고(최대 80%), 배 모양 세포는 거의 없으며, 중간 세포는 소량 존재합니다. 표층 호산구 세포는 때때로 핵을 잃어 "붉은 그림자"처럼 보입니다. 대부분의 경우, 세포질은 염색이 잘 되지 않고, 세포 가장자리는 대조도가 낮으며, 도말 검사는 "지워지거나" "더러운" 모습을 보입니다. 호산구 세포의 수는 20%까지 증가하고, 핵농축세포는 최대 20-40%까지 증가합니다. 백혈구와 점액 덩어리의 수도 눈에 띄게 증가합니다.

이 유형의 도말 검사의 경우, 분만은 당일에 일어나야 하며, 적어도 3일 이내에 일어나야 합니다.

임신 말기 자궁경부 분비선의 일부 물리적 및 생화학적 특성의 변화는 여성의 신체가 출산을 위해 준비되었음을 나타내는 지표입니다.

임산부는 비임신 여성과 달리 자궁경부 선조직의 분비에 몇 가지 특이점이 있습니다. KA Kogai(1976)는 임신 32~36주에 자궁경부가 성숙하는 상태, 즉 출산 준비가 되지 않은 상태에서 자궁경관에 점액이 거의 없고("건조" 자궁경부) 점액이 잘 배출되지 않는다는 것을 보였습니다. 이 경우 점액은 불투명하고 건조 시 결정화되지 않아 "고사리" 증상이 나타나지 않습니다. 또한, 임신 32~36주에는 후기 임신에 비해 점액에 함유된 총 단백질의 양이 비교적 적습니다. 임신 32~36주에 자궁경부가 성숙하는 상태에서는 알부민, 트랜스페린, 면역글로불린과 같은 단백질 분획이 검출됩니다.

출산이 다가오고 자궁경부의 성숙도가 증가함에 따라 점액의 물리적 및 생화학적 특성에 뚜렷한 변화가 관찰됩니다. 점액의 양이 증가하고 투명도가 높아집니다. 3명 중 1명꼴로 출산 1~2일 전에 자궁경부 점액의 결정화가 관찰됩니다.

거의 만삭에 가까운 임신과 성숙 자궁경부 발견 시, 38~39주부터 자궁경부 점액의 총 단백질 함량이 증가하고 풍부한 단백질 스펙트럼이 검출됩니다. 따라서 임신 32~36주 동안 점액에서 1~3개의 단백질 분획이 검출된다면, 분만 전에는 8~10개의 단백질 분획이 존재한다는 것을 의미합니다.

따라서 자궁경부가 성숙하는 동안 자궁경관 분비선 기능에 상당한 변화가 발생하며, 이는 분비되는 점액의 총량이 크게 증가하고, 투명도가 증가하며, 결정화 증상이 나타나고, 점액 내 총 단백질 함량이 증가하며, 점액 스펙트럼이 확장되는 것으로 나타납니다. 자궁경부 분비선의 분비 기능 변화는 여성의 출산 준비도를 평가하는 추가 검사로 활용될 수 있을 것으로 보입니다.

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