생리적 출산의 특징

출산은 자궁 내용물(태아, 양수, 태반, 태아막)이 배출되는 복잡한 생리적 과정입니다. 이 과정의 임상적 경과는 자궁 수축의 빈도, 강도, 지속 시간의 증가, 자궁경부의 점진적인 평활화 및 개방, 그리고 태아가 산도를 따라 이동하는 것을 특징으로 합니다. 일부 의사들은 다음 기준이 옳다고 생각합니다. 자궁경부가 여전히 만져진다면 아직 진통이 시작되지 않은 것이며, 자궁경부 수축이 매우 강하게 느껴지더라도 임신 수축으로 간주해야 합니다. 자궁경부가 (내구 쪽에서) 평활화되기 시작하는 것은 진통 시작의 첫 징후입니다.

진통이 시작되면 수축이 10~15분 간격으로 반복되고, 즉 올바른 주기로 멈추지 않고 진통이 시작되어 진통이 시작됩니다.

전체 노동주기는 일반적으로 3가지 기간으로 나뉩니다.

1. 영업기간.
2. 망명 기간.
3. 태반이 태어나는 기간.

산도는 주로 두 부분으로 이루어져 있습니다. 부드러운 산관과 뼈로 된 골반입니다.

E. 프리드먼은 분만을 그래픽으로 표현한 분만도(partogram)를 제시했습니다. 이 자료는 그의 논문 "출산: 임상적 평가 및 관리"(1978)에 가장 자세히 제시되어 있습니다. 또한 방법론적 권고 사항인 "분만 활동 이상"에도 제시되어 있습니다. 분만 초기 단계에서는 잠복기와 활동기를 구분하는 것이 적절하다고 여겨집니다.

잠복기는 규칙적인 진통 시작부터 자궁경부의 구조적 변화가 나타나고 자궁구가 4cm 정도 열릴 때까지의 기간(프리드먼에 따르면 준비기)입니다. 초산부의 잠복기는 약 6시간, 경산부의 잠복기는 5시간입니다. 잠복기는 자궁경부의 상태, 분만 횟수, 약물의 영향에 따라 달라지며 태아의 체중과는 무관합니다.

잠복기를 지나면 분만의 활동기가 시작되는데, 이는 자궁경부 입구가 빠르게 열리는 것(4~10cm)이 특징입니다.

분만의 활동기에는 초기 가속기, 급속(최대) 상승기, 감속기가구분 됩니다.

분만도 곡선의 상승은 분만 효율성을 나타냅니다. 상승 폭이 클수록 분만 효율성이 높아집니다. 진통 지연은 분만 1단계 말기에 자궁경부가 머리 뒤로 이동하는 것으로 설명됩니다.

초산부의 경우 자궁경부가 8~9cm까지 확장되었을 때 태아 머리가 정상적으로 발달하는 속도는 시간당 1cm, 경산부의 경우 시간당 2cm입니다. 태아 머리가 하강하는 속도는 배출력의 효과에 따라 달라집니다.

분만 중 자궁경부 확장의 동적 평가를 위해, 분만도(분만 중 자궁경부 확장 속도를 평가하는 그래픽 방법)를 사용하는 것이 좋습니다.잠복기의 자궁경부 확장 속도는 초산부의 경우 0.35cm/h, 활동기의 경우 1.5-2cm/h, 경산부의 경우 2-2.5cm/h입니다.자궁경부 확장 속도는 자궁근층의 수축성, 자궁경부의 저항 및 이러한 요인의 조합에 따라 달라집니다.8-10cm(둔화기)에서 자궁경부구 확장은 더 느린 속도인 1-1.5cm/h로 발생합니다.초산부의 활동기에서 자궁경부구 확장의 정상 속도의 하한은 1.2cm/h이고 경산부의 경우 1.5cm/h입니다.

현재 분만 시간은 앞서 제시된 수치에 비해 단축된 것으로 나타났습니다. 이는 여러 요인에 의해 설명됩니다. 초산모의 평균 분만 시간은 11~12시간, 재산모의 평균 분만 시간은 7~8시간입니다.

병적인 진통으로 분류되는 급진진통과 생리적인 진통으로 분류되는 급진진통을 구분할 필요가 있습니다. VA 스트루코프에 따르면, 급진진통은 초산부의 경우 4시간 미만, 경산부의 경우 2시간 미만으로 지속되는 진통입니다. 급진진통은 초산부의 경우 총 6~4시간, 경산부의 경우 4~2시간 동안 지속되는 진통을 의미합니다.

분만 시작은 규칙적이고 고통스러운 수축이 3~5분 간격으로 번갈아 가며 자궁경부에 구조적 변화를 일으키는 것으로 간주됩니다. 저자들은 대규모 임상 표본을 사용하여 초산부와 경산부(총 관찰 수 - 분만 중인 여성 6,991명)의 분만 지속 시간을 경막외 진통제 사용 여부에 따라 측정했습니다. 초산부에서 마취 없이 분만하는 총 지속 시간은 8.1±4.3시간(최대 - 16.6시간), 경산부에서 5.7±3.4시간(최대 - 12.5시간)이었습니다. 분만 2기는 각각 54±39분(최대 - 132분)과 19±21분(최대 - 61.0분)이었습니다.

경막외 진통제를 사용했을 때 분만 시간은 각각 10.2±4.4시간(최대 19.0시간)과 7.4±3.8시간(최대 14.9시간)이었고, 2단계 분만 시간은 각각 79±53분(185분)과 45±43분(131분)이었습니다.

1988년 2월, 산부인과 및 산부인과 겸자 사용 위원회는 심박출량 측정 자료를 고려하여 분만 2단계가 2시간을 초과하지 않도록 권고했는데, 이를 소위 "2시간 규칙"이라고 합니다. E. Friedman(1978)의 연구에 따르면 분만 중인 여성의 95%에서 분만 2단계가 2시간 지속되는 것으로 나타났습니다. 경산부의 경우, 분만 2단계가 2시간을 초과하면 주산기 사망률이 증가합니다. 따라서 분만 2단계가 2시간을 초과하면 산부인과 겸자 또는 진공 추출기를 사용합니다. 저자들은 산도를 따라 태아의 머리가 전진하는 데 진전이 없고 심박출량 측정 자료에서 태아가 고통받지 않는 경우 이 규칙을 지지하지 않습니다. 경막외 진통은 초산부와 경산부 모두에서 분만 시간을 유의미하게 증가시킵니다. 분만의 첫 단계는 평균 2시간, 두 번째 단계는 20~30분 더 걸리는데, 이는 De Vore, Eisler(1987)의 자료와 일치한다.

Nesheim(1988)은 분만 중인 여성 9,703명의 분만 시간을 조사한 결과, 초산부의 총 분만 시간은 8.2시간(4.0~15.0시간), 경산부의 총 분만 시간은 5.3시간(2.5~10.8시간)이었다고 밝혔습니다. 유도 분만 시간은 각각 6.3시간(3.1~12.4시간)과 3.9시간(1.8~8.1시간)으로, 평균적으로 초산부가 2시간, 경산부가 1.5시간 단축된 반면, 정상 분만 시간은 초산부가 경산부보다 3시간 더 길었습니다.

분만 기간은 태아 체중, 임신 기간, 임신 중 산모의 체중, 그리고 임신 전 산모의 체중과 양의 상관관계를 갖는다는 점을 강조하는 것이 중요합니다. 산모의 키와는 음의 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. 또한, 체중이 100g 증가할 때마다 분만 시간이 3분씩 길어지고, 산모의 키가 10cm 증가할 때마다 분만 시간이 36분씩 짧아지며, 임신 1주일마다 분만 시간이 1분씩 길어지고, 체중 1kg당 분만 시간이 2분씩 길어지며, 임신 전 체중 1kg당 분만 시간이 1분씩 길어집니다.

초산부에서 전방 후두엽 진찰을 통한 분만 지속 시간은 8.2(4.0-15.0시간)이고 경산부에서 5.3(2.5-10.8시간)이었습니다.후방 후두엽 진찰의 경우 해당 수치는 9.5(5.1-17.2시간)와 5.9(2.9-11.4시간)였습니다. 태아가 산도를 통과하는 데에는 여러 요인(태아 체중 및 후방 후두엽 진찰)이 영향을 미칠 수 있으며, 특히 초산부에서 그러합니다.경산부에서는 이러한 요인들이 그다지 중요하지 않습니다.머리가 신전된 진찰(전두엽, 정면, 안면 진찰)의 경우 초산부와 경산부에서 각각 10.0(4.0-16.2시간)과 5.7(3.3-12.0시간)이었습니다. 10.8(4.9-19.1시간)과 4.3(3.0-8.1시간); 10.8(4.0-19.1시간)과 4.4(3.0-8.1시간). 둔위 자세는 분만을 지연시키지 않으며, 각각 8.0(3.8-13.9시간)과 5.8(2.7-10.8시간)입니다.

많은 현대 연구에서 분만 2단계의 지속 시간과 지속 시간에 영향을 미치는 요인을 연구했습니다.이 문제에 대한 초기 연구가 현대 연구에서 상당히 수정되었다는 점이 중요합니다.Piper 등(1991)은 경막외 진통제가 분만 2단계의 지속 시간에 영향을 미치며 48.5분, 진통제 없이는 27.0분이라고 밝혔습니다.출산력도 영향을 미칩니다: 0-52.6분, 1-24.6분, 2-22.7분, 3-13.5분.분만 활동기의 지속 시간도 분만 2단계의 지속 시간에 영향을 미칩니다: 1.54시간 미만 - 26분;1.5-2.9시간 - 33.8분;3.0-5.4시간 - 41.7분;5.4시간 초과 - 49.3분.임신 중 체중 증가도 영향을 미칩니다: 10kg 미만 - 34.3분; 10-20kg - 38.9분; 20kg 초과 - 45.6분. 신생아 체중: 2500g 미만 - 22.3분; 2500-2999g - 35.2분; 3000-3999g - 38.9분; 4000g 초과 - 41.2분.

영어: Paterson, Saunders, Wadsworth(1992)는 대규모 임상 표본(분만 중인 여성 25,069명)에서 진통제를 사용하지 않은 분만 중인 여성과 비교하여 진통제가 2단계 기간에 미치는 영향을 자세히 연구했습니다. 진통제를 사용하지 않은 초산부의 경우 2단계 기간이 58(46)분이었고 진통제를 사용한 경우 97(68)분이었습니다. 차이는 39분(37-41분)이었습니다. 경산부의 경우 해당 수치는 54(55)분과 19(21)분이었습니다. 2단계 기간의 차이는 35분(33-37분)이었습니다. 출산력을 고려하면 2단계 기간은 다음과 같습니다(진통제 사용 시): 0-82(45-134분); 1-36(20-77분); 2-25(14-60분); 3~23명(12~53분); 4명 이상 출산 - 9~30분. 경막외 진통제 없이 각각: 45명(27~76분); 15명(10~25분); 11명(7~20분); 10명(5~16분); 10명(5~15분).

중요한 문제는 또한 제2기의 시간 간격을 결정하고 신생아 및 산모 이환율과의 관계입니다. 이 문제는 1988년 해당 지역의 17개 진료소에서 수집한 자료를 분석하고 36,727건의 출산을 다룬 영국 저자의 연구 주제입니다. 임신 기간이 37주 이상인 25,069명의 임산부와 분만 중인 여성에 대한 자세한 분석이 수행되었습니다. 제2기의 분만 기간이 산모의 산과적 출혈 및 감염 위험과 유의미하게 연관되어 있으며, 수술적 분만과 태아 체중이 4000g을 초과하는 경우에도 유사한 위험이 관찰되었습니다. 동시에 분만 중 발열은 제2기의 분만 기간 자체보다 산후 기간에 더 많은 감염성 합병증을 유발합니다. 제2기의 기간이 낮은 아프가 점수나 신생아에 대한 특수 관리 사용과 연관되어 있지 않다는 점에 유의하는 것이 매우 중요합니다. 19세기의 뛰어난 산부인과 의사인 Dennan(1817)은 산부인과 겸자를 사용하기 전에 분만 2단계를 6시간 동안 지속할 것을 권장했습니다.Harper(1859)는 분만을 보다 적극적으로 관리할 것을 권장했습니다.De Lee(1920)는 태아 손상을 예방하기 위해 예방적 회음절개술과 산부인과 겸자를 사용할 것을 제안했습니다.Hellman, Prystowsky(1952)는 분만 2단계가 2시간 이상 지속되면 신생아 사망률, 산과 출혈, 산후 감염이 증가한다는 점을 처음으로 지적한 사람 중 한 명입니다.또한 Butler, Bonham(1963), Pearson, Davies(1974)는 분만 2단계가 2시간 이상 지속되면 태아에게 산증이 나타난다는 점을 언급했습니다.

지난 10~15년 동안 산모와 태아에게 미치는 제2기 분만 위험에 대한 이러한 규정은 개정되었습니다. 코헨(Cohen, 1977)은 4,000명 이상의 여성을 대상으로 연구를 진행한 결과, 제2기 분만이 최대 3시간 지속된 신생아의 주산기 사망률이나 낮은 아프가 점수의 증가가 나타나지 않았으며, 제2기 분만이 연장되었음에도 불구하고 경막외 진통이 태아의 pH에 부정적인 영향을 미치지 않는다는 사실을 확인했습니다. 또한, 산모가 분만 중 엎드린 자세를 피하면 태아의 산증을 예방할 수 있습니다.

저자들은 두 번째 기간이 최대 3시간까지 지속되더라도 태아에게 어떠한 위험도 초래하지 않는다는 중요한 결론을 내렸습니다.

따라서 한편으로는 그래프(파토그램)를 통한 분만 관리가 경계선의 한계를 파악하고 시기적절한 조치를 취할 수 있도록 해줍니다. 1954년 E.A. 프리드먼(E.A. Friedman)이 제안한 분만 활동의 그래픽 분석은 자궁경부 개방과 태아 머리의 전진이 분만 시간에 따라 달라진다는 것을 보여주며, 이를 통해 정상 범위에서 벗어날 가능성을 파악할 수 있습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• 잠복기의 연장
• 자궁경부 확장의 활성 단계 지연
• 머리를 숙이는 데 지연이 있음
• 자궁구의 지연 확장 단계의 연장
• 자궁경부 입구를 여는 과정을 중단합니다.
• 머리의 전진 지연 및 정지
• 자궁경부의 빠른 확장
• 머리의 빠른 전진.

반면, 분만 중 산모의 자세가 태아 상태에 미치는 영향에 대해서는 상반된 의견이 있습니다. 미즈타는 분만 중 산모의 자세(앉거나 누워 있는 자세)가 태아 상태에 미치는 영향을 연구했습니다. 태아와 신생아의 상태는 심박수, 분만 시간, 아프가 점수 데이터, 제대혈 산염기 평형, 제대혈 카테콜아민 수치, 신생아 심박수 분석을 바탕으로 평가했습니다. 초산부는 앉은 자세에서 태아 진공 추출과 신생아 우울증의 빈도가 유의미하게 낮은 것으로 나타났습니다. 경산부에서는 누워 있는 자세에서 제대 동맥의 혈액 가스 조성이 유의미하게 더 좋았습니다.

제시된 데이터를 분석한 결과, 여성의 분만 자세 중 어떤 것도 다른 자세에 비해 더 유리하다고 볼 수 없다는 사실이 드러났습니다.

정상 분만 중 자궁의 임상 경과와 수축 활동에 대한 연구가 진행되어 왔습니다. 분만 경과를 나타내는 가장 중요한 지표 중 하나는 주기별 분만 지속 시간과 총 분만 시간입니다. 현재 정상 분만 시간은 초산부의 경우 12~14시간, 경산부의 경우 7~8시간으로 알려져 있습니다.

저희 연구에 따르면, 초산부의 총 진통 시간은 10.86±21.4분이었습니다. 평균적으로 37%의 경우, 진통에 앞서 10.45±1.77분의 정상적인 예비 기간이 이어집니다. 진통 1단계는 10.32±1.77분, 2단계는 23.8±0.69분, 3단계는 8.7±1.09분입니다.

경산부의 총 분만 시간은 7시간 18분 ± 28.0분입니다. 32%의 경우, 분만 전 8.2분 ± 1.60분의 정상적인 예비 월경이 이어집니다. 분만 1단계는 6시간 53분 ± 28.2분, 2단계는 16.9분 ± 0.78분, 3단계는 8.1분 ± 0.94분입니다.

분만의 임상적 경과를 나타내는 또 다른 중요한 지표는 자궁경부 확장 속도입니다.

분만 초기의 자궁경부 개대 속도는 다음과 같습니다. 분만 시작부터 자궁경부 입구가 2.5cm까지 열릴 때까지 자궁경부 개대 속도는 0.35±0.20cm/h(분만 잠복기)입니다. 2.5cm에서 8.5cm까지는 경산부에서 5.5±0.16cm/h, 초산부에서 3.0±0.08cm/h(분만 활동기)입니다. 8.5cm에서 10cm까지는 분만 지연기가 시작됩니다.

현재 자궁경부 확장의 역학과 속도는 다소 차이가 있는데, 이는 분만을 조절하는 다양한 약물(경련 완화제, 베타-아드레날린 작용제 등)의 사용 때문입니다. 따라서 초산부의 경우 분만 시작부터 4cm까지 자궁경부 확장 속도는 0.78cm/h, 4cm에서 7cm까지는 1.5cm/h, 7cm에서 10cm까지는 2.1cm/h입니다. 경산부의 경우 각각 0.82cm/h, 2.7cm/h, 3.4cm/h입니다.

정상 분만 중 자궁 수축 활동은 다음과 같은 특징을 보입니다. 수축 빈도는 분만 내내 큰 변화가 없으며, 자궁경부가 짧아진 경우 10분당 4.35±1.15회, 자궁경부가 8~10cm 열린 경우 10분당 3.90±0.04회입니다. 신뢰 구간은 10분당 2.05-4-6.65회에서 3.82-4-3.98회입니다.

분만이 진행됨에 따라 "삼중 하강 기울기" 현상이 관찰되며, 이는 정상 분만 동안 100%에서 자궁경부가 2~10cm 확장되고 33%에서 자궁경부가 짧아지는 상태로 유지됩니다.

자궁 수축 활동의 시간 지표(자궁 수축 및 이완 지속 시간, 수축 지속 시간, 수축 간격, 자궁 주기)는 분만이 진행됨에 따라 증가하고, 저부에서 자궁체부로, 그리고 자궁 하부로 갈수록 감소합니다. 단, 수축 간격은 저부에서 자궁 하부로 갈수록 증가합니다. 자궁 수축 지속 시간은 이완 지속 시간보다 짧습니다.

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