신생아의 용혈성 질환

신생아 및 태아 용혈성 질환은 산모와 태아의 혈액이 태아 적혈구 항원과 일치하지 않을 때 발생하는 등면역성 용혈성 빈혈입니다. 이 항원은 태아 적혈구이며, 산모의 체내에서 적혈구에 대한 항체가 생성됩니다. 신생아 용혈성 질환은 소아의 약 0.6%에서 진단되며, 주산기 사망률은 2.5%입니다.

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신생아 용혈성 질환의 원인은 무엇입니까?

신생아 용혈성 질환의 근본적인 면역 갈등은 산모가 항원 음성이고 태아가 항원 양성인 경우 발생할 수 있습니다. Rh 인자에 의해 GBPN이 발생하는 경우, 산모의 적혈구는 Rh 음성이고 태아의 적혈구는 Rh 양성, 즉 O 인자를 함유하고 있습니다. 이러한 갈등(GBPN 발생)은 사전 감작이 필요하기 때문에 일반적으로 반복 임신 중에 발생합니다.

신생아 용혈성 질환은 산모의 0(1) 혈액형과 태아의 A(II) 또는 드물게는 B(III) 혈액형이 결합된 혈액형에서 발생합니다. 이러한 충돌은 첫 임신 중에 이미 발생할 수 있습니다. GBPN은 Kell, Lutheran 등 다른 희귀 항원 체계의 부적합으로 인해 발생할 수도 있습니다.

신생아 용혈성 질환은 어떻게 발생합니까?

신생아 용혈성 질환이 발생하려면 항원 양성 태아 적혈구가 항원 음성 임산부의 혈류로 유입되어야 합니다. 이 경우, 태아 적혈구의 태반 통과 자체보다는 산모의 체내로 유입되는 태아 혈액의 양이 매우 중요합니다. 특히 Rh 인자의 경우, 동종면역에 영향을 미치는 요인은 다음과 같습니다.

• 이전에 약물적 및 비약물적 낙태를 받은 적이 있음
• 이전에 자연유산(1회 이상)을 경험한 경우
• 이전 자궁외 임신
• 이전 출산(조산아 및 만삭아);
• 침습적 진단 방법(양막천자술, 탯줄천자술, 융모막 융모 채취술)
• 임신 중절 위협.

이 질병은 어머니와 태아의 혈액에서 Rh 인자, 혈액형 및 기타 혈액 인자가 일치하지 않아 적혈구가 용혈(파괴)되는 것을 기본으로 하며, 자궁 내 발달 3~4개월에 발생하고 출생 후 급격히 증가합니다.

항원 양성 태아 적혈구가 항원 음성 여성의 혈류로 유입되면, 여성의 몸은 항-Rhesus 항체 또는 그룹 항체를 생성합니다. 항체가 IgG 계열에 속하는 경우, 태반을 통과하여 태아 혈류로 유입되어 항원 양성 태아 적혈구와 결합하여 용혈을 유발합니다.

레서스 항원 시스템은 C, c, D, d, E, e의 여섯 가지 주요 항원으로 구성됩니다. 레서스 양성 적혈구는 D 인자를 함유하고 있지만, 레서스 음성 적혈구는 함유하지 않습니다. 단, 레서스 시스템의 다른 항원이 레서스 음성 적혈구에도 종종 존재합니다. D 항원을 가지고 Rh 음성 임산부의 혈류로 유입된 태아 적혈구는 첫 임신 동안 M 클래스 면역글로불린에 속하는 Rh 항체를 합성하게 되는데, 이 항체는 태반을 통과하지 못합니다. 그 후, G 클래스 면역글로불린이 생성되어 태반 장벽을 극복할 수 있습니다. 태아 적혈구의 수가 적고 면역 억제 기전이 있기 때문에 임산부의 일차 면역 반응이 감소합니다. 따라서 첫 임신 동안 Rh 부적합으로 인한 충돌이 거의 발생하지 않고, 아이는 건강하게 태어납니다. 임신을 반복하는 경우 갈등이 발생할 가능성이 있으며, 아이는 신생아 용혈성 질환을 가지고 태어납니다.

A항원과 B항원은 적혈구 세포막 바깥 표면에 위치합니다. 등면역 항-A 및 항-B 항체는 IgG 계열에 속하며, 천연 항체인 창포는 IgM 계열에 속합니다. 등면역 항체는 해당 A 및 B 항원과 결합하여 태반 조직을 포함한 다른 조직에 고정될 수 있습니다. 따라서 ABO 혈액형 분류 체계에 따른 신생아 용혈성 질환은 첫 임신 중에도 발생할 수 있지만, 그 비율은 약 10%에 불과합니다.

두 가지 갈등 옵션이 모두 실현될 수 있는 경우 AB(0) 체계에 따른 갈등이 가장 자주 발생합니다.

하지만 Rh 인자가 이 질병의 유일한 원인은 아닙니다. 혈액 부적합 및 기타 요인으로 인해 발생할 수 있습니다. 또한, ABO 시스템의 주요 혈액형에서 모체와 태아의 혈액이 일치하지 않아 태아 용혈성 질환이 발생할 수 있습니다. 아버지로부터 유전된 항원 A와 B는 혈액형이 0인 모체에서 불완전 응집소를 형성하게 할 수 있는데, 이는 정상적인 α 및 β 응집소와 달리 태반 장벽을 통과하여 태아 적혈구의 용혈을 유발할 수 있습니다. ABO 시스템의 불일치로 인한 충돌은 10%의 사례에서 발생하며 대개 양성입니다. 태아와 모체의 혈액이 일치하지 않는다고 해서 항상 이 질병이 발생하는 것은 아니라는 점에 유의해야 합니다. 예를 들어, Rh 부적합은 임신의 5-10%에서 발생하고 Rh 충돌은 0.8%에서 발생합니다.

신생아 용혈성 질환의 부종성 형태의 병인

부종성 형태, 즉 태아 수종은 임신 18~22주경 자궁 내 용혈이 시작될 때 발생하며, 심한 양상을 보이며 심각한 태아 빈혈을 유발합니다. 결과적으로 태아 저산소증이 발생하여 심각한 대사 장애와 혈관벽 손상을 초래합니다. 혈관벽의 투과성 증가로 인해 알부민과 수분이 태아 혈액에서 조직 간질로 이동합니다. 동시에 아기 간에서 알부민 합성이 감소하여 저단백혈증이 악화됩니다.

결과적으로 자궁 내에서 전신 부종 증후군이 발생하고 복수가 발생하며, 흉막강, 심낭강 등에 체액이 축적됩니다. 림프계의 배액 기능 저하로 인해 복수 발생 및 신체의 다른 체액 축적이 악화됩니다. 혈관벽 손상과 함께 체액이 체강에 축적되는 저단백혈증은 심부전을 유발합니다.

장기의 적혈구 화생과 간의 심한 섬유화로 인해 간 및 비장비대가 발생합니다. 복수와 간비장비대는 횡격막 상승을 유발하여 폐 저형성증을 유발합니다. 용혈 과정에서 생성되는 간접 빌리루빈의 증가된 양은 태아의 혈액과 조직에서 태반을 통해 모체로 배출되므로 출생 시 황달은 발생하지 않습니다.

신생아 용혈성 질환의 황달형 병인

황달형은 분만 직전에 용혈이 시작될 때 발생합니다. 적혈구 파괴로 인해 간접 빌리루빈(비포합 빌리루빈) 농도가 빠르고 현저하게 증가하여 다음과 같은 변화를 초래합니다.

• 간접 빌리루빈이 조직의 지질 물질에 축적되어 피부와 강막이 황색으로 변색되어 황달이 생기고, 간접 빌리루빈이 뇌 기저부의 핵에 축적되어 뇌가 손상되어 신경 괴사, 신경교증 및 빌리루빈 뇌병증(핵 황달)이 발생합니다.
• 출생 후에야 간 세포에서 합성이 시작되는 이 효소의 고갈로 이어지는 간 글루쿠로닐 전이효소의 부하가 증가하고, 결과적으로 고빌리루빈혈증이 유지되고 심화됩니다.
• 결합형(직접) 빌리루빈 배설이 증가하여 담즙 배설이 중단되고 합병증인 담즙 정체가 발생할 수 있습니다.

부종형과 마찬가지로 간비장비대가 발생합니다.

빈혈성 용혈성 질환의 병인

빈혈형은 출생 직전 소량의 모체 항체가 태아의 혈류로 유입될 때 발생합니다. 이 경우 용혈이 심하지 않으며, 신생아의 간은 간접 빌리루빈을 매우 활발하게 제거합니다. 빈혈이 우세하고 황달은 없거나 미미하게 나타납니다. 간비장비대가 특징적입니다.

신생아 용혈성 질환의 증상

신생아 및 태아 용혈성 질환은 빈혈, 황달, 부종의 세 가지 임상 형태를 보입니다. 그중 가장 심각하고 예후가 불량한 것은 부종입니다.

모든 유형의 신생아 용혈성 질환의 일반적인 임상 징후는 빈혈, 간비장비대로 인한 창백한 피부와 육안으로 보이는 점막입니다. 이 외에도 부종, 황달, 빈혈 형태는 각각 고유한 특징을 보입니다.

부종형

신생아 용혈성 질환 중 가장 심각한 형태입니다. 임상 양상은 상기 증상 외에도 전신 부종 증후군(전사성 부종, 복수, 심낭수종 등)이 특징입니다. 피부 출혈, 저산소증으로 인한 DIC 증후군 발생, 심폐 기능 부전을 동반한 혈역학적 장애가 발생할 수 있습니다. 심장 경계 확장과 둔탁한 심음이 관찰됩니다. 폐 저형성증의 배경 하에 출생 후 호흡기 질환이 발생하는 경우가 많습니다.

용혈성 질환의 황달 형태

신생아 용혈성 질환 중 가장 흔한 형태입니다. 창백한 피부와 눈에 띄는 점막을 포함한 일반적인 임상 증상 외에도, 일반적으로 매우 중등도에서 중등도의 비장과 간 비대, 그리고 주로 따뜻한 노란색을 띠는 황달이 관찰됩니다. 출생 시 양수, 탯줄 막, 그리고 태지가 염색될 수 있습니다.

황달은 조기에 나타나는 것이 일반적입니다. 출생 시 또는 신생아가 태어난 후 24~36시간 이내에 나타납니다.

신생아 용혈성 질환의 황달 형태는 황달의 심각도에 따라 세 가지 정도로 나뉩니다.

• 경증: 황달이 아이의 생후 1일차 말이나 2일차 초에 나타나고, 탯줄 혈액의 빌리루빈 함량이 51μmol/l를 넘지 않으며, 빌리루빈의 시간당 증가량은 4-5μmol/l에 달하고, 간과 비장의 비대는 각각 2.5cm와 1.0cm 미만으로 중간 정도입니다.
• 중등도: 황달은 출생 직후 또는 출생 후 첫 몇 시간 안에 발생하고, 탯줄 혈액의 빌리루빈 양이 68μmol/l를 초과하고, 빌리루빈의 시간당 증가가 6-10μmol/l에 이르고, 간이 2.5-3.0cm로 커지고, 비장이 1.0-1.5cm로 커집니다.
• 중증: 태반 초음파 검사, 양수천자술로 얻은 양수 내 빌리루빈 광학 밀도, 탯줄 천자술로 얻은 혈액의 헤모글로빈 양 및 헤마토크릿 수치를 바탕으로 진단합니다. 치료를 늦게 시작하거나 치료가 불충분할 경우, 황달과 함께 다음과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다.

핵황달

신경계 손상을 나타내는 증상이 관찰됩니다. 먼저 빌리루빈 중독(무기력, 비정상적인 하품, 식욕 부진, 역류, 근육 근력 저하, 모로 반사 2단계 소실)의 형태로 나타나고, 그 다음 빌리루빈 뇌병증(후각 긴장을 동반한 강제적인 자세, "뇌" 울음, 큰 천문 돌출, 모로 반사 소실, 경련, 병적인 안구 운동 증상("석양" 증상), 안진 등)의 형태로 나타납니다.

담즙농축증후군은 황달이 녹색빛을 띠고, 간의 크기가 전날에 비해 약간 커지고, 무산증 경향이 나타나고, 소변의 색깔 채도가 높아지는 증상입니다.

신생아 용혈성 질환의 빈혈 형태

이 질환의 가장 흔하지 않고 경미한 형태입니다. 창백한 피부와 함께 무기력함, 흡인력 저하, 빈맥, 간비장비대가 관찰되고, 둔탁한 심음과 수축기 잡음이 나타날 수 있습니다.

태아의 신체 변화와 함께 태반에도 변화가 있습니다. 이는 태반 질량 증가로 나타납니다. 정상적인 태반 질량 대 태아 질량 비율은 1:6이지만, Rh 충돌이 있는 경우 1:3입니다. 태반 질량 증가는 주로 태반 부종으로 인해 발생합니다.

하지만 이것이 Rh 충돌과 관련된 유일한 병리 현상은 아닙니다. 위의 사항 외에도 Rh 충돌은 태아의 산전(산전) 사망과 반복적인 자연 유산을 특징으로 합니다.

게다가 항체 활동이 높으면 임신 초기에 자연 유산이 일어날 수 있습니다.

Rh-충돌을 경험한 여성은 임신 중독증, 빈혈, 간 기능 장애가 발생할 가능성이 더 높습니다.

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분류

갈등의 유형에 따라 신생아 용혈성 질환은 다음과 같이 구분됩니다.

• Rh 인자에 따라 모체와 태아의 적혈구가 일치하지 않는 경우
• ABO 시스템에 따른 불일치(집단 불일치)의 경우
• 희귀한 혈액 인자로 인해 부적합이 발생하는 경우.

임상적 증상에 따라 다음과 같은 특징이 구별됩니다.

• 부종형(수종을 동반한 빈혈)
• 황달형(황달을 동반한 빈혈)
• 빈혈형(황달과 부종이 없는 빈혈).

황달 증상은 심각도에 따라 경증, 중등도, 중증으로 분류됩니다.

또한 신생아 용혈성 질환의 복잡한 형태(핵황달, 담즙 비후 증후군, 출혈 증후군, 신장 및 부신 손상 등)와 간단한 형태가 구별됩니다.

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신생아 용혈성 질환의 진단

신생아 용혈성 질환의 진단은 임산부의 면역학적 검사, 초음파, 태아-태반 및 자궁-태반 혈류의 도플러 초음파, 전기생리학적 검사 방법, 양수 검사(양수천자술 시), 탯줄 천자술 및 태아 혈액 검사를 기반으로 합니다.

면역학적 검사를 통해 항체의 존재 여부와 양의 변화(역가의 증가 또는 감소)를 확인할 수 있습니다. 초음파를 통해 태반의 부피를 측정하고, 태반 두께의 증가를 확인하고, 양수과다증, 태아의 간과 비장 크기 증가, 태아 복부의 크기가 머리와 가슴 크기에 비해 커진 것, 그리고 태아의 복수를 확인할 수 있습니다. 도플러 측정법을 통해 태아 제대 동맥의 수축기-이완기 비와 저항 지수의 증가, 그리고 태아 중대뇌동맥의 혈류 속도 증가를 확인할 수 있습니다. 전기생리학적 방법(태아 상태 지표를 확인하는 심박출량 측정법)을 통해 중등도 및 중증 질환에서 단조로운 리듬을, 부종성 가성 부비동염(GBP)에서는 "정현파" 리듬을 확인할 수 있습니다. 양수 검사(양수천자)를 통해 양수 내 빌리루빈의 광학 밀도 증가를 확인할 수 있습니다. 마지막으로, 탯줄 천자 및 태아 혈액 검사를 통해 헤마토크릿 감소, 헤모글로빈 감소, 빌리루빈 농도 증가를 확인하고, 간접 쿰스 검사를 시행하며, 태아 혈액형과 Rh 인자 존재 여부를 확인할 수 있습니다.

이 질병의 예후는 빌리루빈 수치에 따라 달라지므로, 신생아 용혈성 질환이 의심되는 신생아는 추가적인 의학적 전략을 수립하기 위해 먼저 생화학적 혈액 검사를 통해 빌리루빈 농도(총, 간접, 직접), 단백질, 알부민, AST, ALT를 측정하고, 고빌리루빈혈증의 원인을 규명하기 위한 검사를 시행해야 합니다. 이를 위해 신생아는 일반 혈액 검사를 받고, Rh 감작 가능성이 있는 경우 Rh 인자를, ABO 감작 가능성이 있는 경우 혈액형을 확인하며, 항체 역가와 직접 쿰스 반응을 측정합니다.

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감별진단

신생아 용혈성 질환의 감별 진단은 다른 빈혈과 함께 시행됩니다. 여기에는 다음 질환으로 인한 유전성 빈혈이 포함됩니다.

• 적혈구 형태의 장애(소구형 적혈구증, 타원형 적혈구증, 입모양 적혈구증)
• 적혈구 효소(포도당-6-인산 탈수소효소, 글루타치온 환원효소, 글루타치온 과산화효소, 피루브산 키나아제) 결핍
• 헤모글로빈 합성 이상(α-탈라세미아).

이러한 질병을 배제하기 위해서는 가족 내에 이 병리의 다른 보균자가 있는지에 대한 병력을 주의 깊게 수집하고 다음과 같은 연구를 실시해야 합니다.

• 적혈구 형태의 결정
• 삼투 안정성 및 적혈구 직경 결정
• 적혈구 효소의 활동 결정
• 헤모글로빈 유형 결정.

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신생아 용혈성 질환의 치료

우선, Rh 충돌에 대해 이야기하자면, 태아의 자궁 내 발달 기간 동안 질병을 진단하고, 질병의 심각성과 그에 따른 예후를 평가하며, 태아가 생존 가능한 상태에 도달할 때까지 치료를 시행해야 합니다. 태아의 이 시기에 사용되는 모든 치료 및 예방법은 비침습적 방법과 침습적 방법으로 구분됩니다.

비침습적 방법

비침습적 방법에는 혈장교환술과 임산부에게 정맥 주사로 면역글로불린을 투여하는 방법이 있습니다.

임산부의 혈장교환술은 해독, 재교정 및 면역교정의 목적으로 시행됩니다.

플라스마교환술에 대한 금기사항:

• 심혈관계의 심각한 손상
• 빈혈(헤모글로빈 100g/l 미만)
• 저단백혈증(55g/l 미만)
• 저응고증
• 면역결핍 상태
• 단백질 및 콜로이드 제제, 항응고제에 대한 알레르기 반응의 병력이 있는 경우.

정맥 투여용 면역글로불린은 모체 항체 생성을 억제하고, 태반으로 운반되는 Rh 관련 항체를 차단하는 데 사용됩니다. 정맥 투여용 면역글로불린은 임산부 체중 1kg당 0.4g의 용량으로 투여합니다. 이 용량은 4~5일 동안 분배됩니다. 분만 시까지 3주마다 투여 과정을 반복해야 합니다. 이 치료법은 중증의 경우 태아의 예후가 미미하게 호전되기 때문에 일반적으로 받아들여지지 않는 것으로 간주됩니다.

침습적 방법

침습적 방법에는 제대혈 천자술과 자궁 내 적혈구 수혈이 있습니다. 이러한 시술은 Rh 감작이 있는 경우에만 시행되며, 현재로서는 태아 용혈성 질환을 치료하는 유일한 병인학적 방법입니다.

태아줄기세포검사의 적응증:

• 부담스러운 산부과 병력(신생아 용혈성 질환의 심각한 형태로 인해 이전에 아이가 사망한 경우)
• 높은 항체가(1:32 이상)
• 초음파 검사에서 태아 용혈성 질환의 징후가 보인다.
• 양수천자술을 통해 얻은 양수 내 빌리루빈 광학 밀도가 높은 경우(릴리 척도 3구역).

태아줄기세포검사를 시행하는 기간은 임신 24주에서 35주까지입니다.

태아에서 양성 Rh 인자가 검출될 경우, 자궁 내 적혈구 수혈의 적응증은 해당 재태 연령에서 측정된 정상 수치의 15% 이상 헤모글로빈과 헤마토크릿 수치가 감소하는 것입니다. 자궁 내 적혈구 수혈에는 혈액형 0(1) Rh 음성의 "세척된" 적혈구만 사용됩니다. 자궁 내 적혈구 수혈은 적응증에 따라 1~3회 시행합니다.

신생아 용혈성 질환 치료는 태아 용혈성 질환 치료와 달리, 우선 고빌리루빈혈증 치료, 둘째 빈혈 교정, 마지막으로 다양한 장기 및 기관 기능 회복을 목표로 하는 증후군 치료를 포함합니다. 이 질환을 앓는 모든 신생아는 모유 수유를 하지 않고 생후 5~7일 동안 인공 수유를 합니다. 항체가 모유를 통해 신생아의 장에 흡수되어 용혈이 증가할 수 있기 때문입니다.

고빌리루빈혈증 치료

고빌리루빈혈증 치료에는 보존적 치료와 수술적 치료가 포함됩니다. 보존적 치료로 시작하여 빌리루빈 수치가 위험 수준에 도달하면 수술적 치료인 대체(교환) 혈액 수혈(RBT)을 병행합니다.

보수적인 치료에는 광선요법(PT)과 면역글로불린 정맥 투여가 포함됩니다. 러시아 주산기 의학 전문가 협회(RASPM)에서 권장하는 주입 요법은 아이에게 충분한 수유가 불가능한 경우에 시행됩니다. 페노바르비탈은 효과 발현이 사용 시점부터 상당히 지연되고, 사용과 관련하여 중추신경계 억제 증후군이 증가하고 있다는 사실 때문에 현재 거의 사용되지 않습니다.

광선 요법

광선요법의 작용 기전은 피부와 피하 지방층의 2~3mm 깊이의 조사 부위에 광선을 조사할 경우 광산화와 광이성화 과정을 거쳐 간접 빌리루빈의 수용성 이성질체인 루미루빈이 형성되고, 이 루미루빈은 혈류로 유입되어 담즙과 소변으로 체외로 배출된다는 사실에 기초합니다.

광선요법의 적응증:

• 출생 시 피부의 황색
• 간접 빌리루빈 농도가 높습니다.

광선요법의 원리:

• 방사선량 - 최소 8 μW/(cm2xnm)
• 장치 설명서에 명시된 환자와 소스 사이의 거리를 유지해야 합니다.
• 아이를 보육기에 넣어야 합니다.
• 아이의 눈과 생식기는 보호되어야 합니다.
• FT 램프 아래의 어린이의 위치는 6시간마다 변경해야 합니다.

광선요법이 필요한 간접 빌리루빈 농도(μmol/l)의 최소값

체중, g	나이
	24시간	48시간	72시간	4~7일
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

광선요법은 3~5일 동안 수유를 중단한 후 지속적으로 시행합니다. 간접 빌리루빈 수치가 170μmol/l 미만으로 떨어지면 광선요법을 중단해야 합니다.

광선요법 중에는 다양한 반응과 부작용이 나타날 수 있습니다.

광선요법의 합병증 및 부작용

현상들	개발 메커니즘	이벤트
태닝 피부 증후군	멜라닌 합성 유도	관찰
청동 아동 증후군	직접 빌리루빈의 광산화 생성물 축적	FT 취소
설사	장내 분비 기능 활성화	관찰
락토오스 불내증	융모 상피의 漿液性 병변	필요한 경우 모니터링 - FT 취소
용혈	광과민증으로 인한 순환 적혈구 손상	FT 취소
피부 화상	과도한 램프 방사선	FT 취소
엑시코시스	체액 손실 증가	아이가 마시는 수분의 양을 늘리세요
피부 발진	광과민증 동안 히스타민 생성 및 방출 증가	필요한 경우 모니터링 - FT 취소

담즙 정체 증상이 나타나면 직접 빌리루빈 분획이 20~30% 이상 증가하고, AST 및 ALT 활성, 알칼리성 인산가수분해효소, 콜레스테롤 농도가 증가하는데, 이때는 광선 요법 기간을 하루 6~12시간으로 제한하거나 완전히 중단해야 "청동아" 증후군이 발병하는 것을 예방할 수 있습니다.

면역글로불린의 사용

정맥 면역글로불린은 Fc 수용체를 차단하여 용혈을 예방하는 데 사용됩니다. 면역글로불린은 생후 2시간 이내에 조기에 투여해야 하며, 이는 산전 진단을 통해서만 가능합니다. 이후 면역글로불린 투여는 가능하지만 효과가 떨어집니다.

정맥 투여를 위한 표준 면역글로불린이 사용됩니다: 산도글로빈, ISIVEN(이탈리아), 폴리글로빈 Np(독일) 등.

면역글로불린 투여를 위한 가능한 계획:

• 4시간마다 1g/kg
• 2시간마다 500mg/kg
• 3일간 매일 800mg/kg을 복용합니다.

복용량과 빈도에 관계없이 입증된 긍정적 효과(95%)가 얻어졌으며, 이는 SPC 빈도와 광선 요법 기간이 현저히 감소하는 것으로 나타났습니다.

주입 요법

광선요법 시행 중 아동에게 충분한 수유가 불가능한 경우 수액 요법을 시행합니다. 아동에게 투여하는 일일 수액량은 생리적 필요량보다 10~20%(체중이 매우 저체중인 아동의 경우 40%) 증가시켜야 합니다.

주입 요법을 시행할 때는 아동의 체중을 모니터링하고, 이뇨작용, 전해질 수치, 혈당, 헤마토크릿을 평가하는 것이 필요합니다.

수액 요법은 주로 10% 포도당 용액을 수혈하는 것을 포함합니다.4 수액 요법은 정맥 또는 위관을 통해 위내로 시행됩니다. 위내 수액 투여는 생후 3~4일째부터 시작할 수 있습니다. 담즙 정체 발생을 예방하기 위해 25% 황산마그네슘 용액을 5ml/kg, 무-슈파 용액 0.5ml/kg, 4% 염화칼륨 용액 5ml/kg의 비율로 점적주입할 수 있습니다. 위내 수액 투여 시 수유량을 줄일 필요는 없습니다.

수술적 치료 - 대체 혈액 수혈

초기 ZPK(생후 2일 이내)와 후기 ZPK(생후 3일 이후)로 구분합니다.

후기 IPC의 지표는 간접 빌리루빈 농도가 308-340 μmol/l(만삭 신생아의 경우)입니다.

출생 체중에 따른 신생아의 후기 교환 수혈에 대한 지표

체중, g	간접 빌리루빈 농도, µmol/l
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * 최소 빌리루빈 수치는 어린이의 신체가 빌리루빈 뇌병증(빈혈, 5분 아프가 점수 4점 미만, PaO2 40mmHg 미만이 1시간 이상 지속, 동맥혈 pH 7.15 미만이 1시간 이상 지속, 직장 온도 35°C 미만, 알부민 농도 25g/l 미만, 고빌리루빈혈증을 배경으로 한 신경학적 상태 악화, 전신성 감염성 질환 또는 수막염)의 위험을 증가시키는 병리학적 요인에 노출된 경우 적절한 치료를 시작하기 위한 지표입니다.

빌리루빈 중독의 첫 증상이 나타나면 빌리루빈 농도에 관계없이 즉각적인 ZPK가 필요합니다.

교환수혈을 위한 약물 선택

단독 Rh 충돌의 경우, 아이의 혈액과 같은 그룹의 Rh 음성 적혈구 덩어리와 혈장을 사용하지만, AB(IV) 혈액형의 혈장을 사용할 수도 있습니다. 단독 혈액형 충돌의 경우, 아이의 적혈구의 Rh 인자와 일치하는 0(1) 혈액형의 적혈구 덩어리와 AB(IV) 혈액형 또는 아이의 혈액형과 같은 그룹의 혈장을 사용합니다. Rh 부적합과 ABO 부적합이 모두 발생하거나, ZPK를 위한 자궁 내 수혈 후에는 0(1) 혈액형의 Rh 음성 적혈구 덩어리와 AB(IV) 혈액형 또는 아이의 혈액형과 같은 그룹의 혈장을 사용합니다.

희귀 혈액 인자 충돌이 있는 신생아 용혈성 질환의 경우, "충돌" 인자가 없는 기증 혈액을 사용합니다.

대체수혈을 위한 약물량 계산

총 용량은 1.5-2 BCC로, 만삭아의 경우 약 150ml/kg, 미숙아의 경우 약 180ml/kg입니다.

적혈구 질량과 혈장 질량의 비율은 수술 전 초기 헤모글로빈 농도에 따라 달라집니다. 총 용적은 빈혈을 교정하는 데 필요한 적혈구 질량과 ZPK 용적을 달성하는 데 필요한 적혈구 질량 및 혈장 질량으로 구성됩니다. 빈혈을 교정하는 데 필요한 적혈구 질량은 다음 공식을 사용하여 계산합니다.

적혈구 질량(ml) = (160 - 아동의 헤모글로빈(g/l)) x 0.4 x 아동의 체중(kg)

빈혈을 교정하는 데 필요한 적혈구량을 총량에서 빼야 하며, 남은 양은 적혈구량과 혈장을 2:1의 비율로 보충해야 합니다. 아동의 헤모글로빈 농도에 따라 달라지는 다음 적혈구량 비율은 위와 거의 일치합니다.

적혈구 덩어리	혈장
120g/l < Hb <150g/l = 2	1
100g/l < Hb <120g/l = 3	1
80g/l < Hb <100g/l = 4	1

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대체 혈액 수혈 기술

ZPK는 큰 혈관(제대정맥, 쇄골하정맥) 중 하나를 통해 시행됩니다. ZPK 전에 빌리루빈 농도, 공여자와 수혜자의 혈액 적합성을 확인하기 위해 혈액을 채취합니다. ZPK는 "진자 방식"으로 시행됩니다. 즉, 아동 체중 1kg당 최대 5~7ml의 속도로 혈액을 교대로 빼냈다가 다시 넣는 방식입니다. ZPK 전에 혈장을 5ml/kg의 속도로 투여할 수 있습니다. ZPK는 혈액을 빼내는 것으로 시작합니다. ZPK 전과 도중에 카테터를 헤파린나트륨 용액으로 세척합니다.

초기 헤모글로빈 농도가 80g/L 미만이면, ZPK는 빈혈 교정, 즉 헤모글로빈 함량 조절 하에 적혈구 덩어리만 투여하는 것으로 시작합니다. 헤모글로빈 농도가 160g/L에 도달하면 적혈구 덩어리와 혈장을 투여합니다. 이 경우, 적혈구 덩어리를 혈장으로 희석하거나, 적혈구 덩어리 주사기 두 개와 혈장 주사기 한 개를 번갈아 투여할 수 있습니다.

ZPK 종료 후, 빌리루빈 농도를 측정하기 위해 다시 혈액을 채취합니다. ZPK 종료 후에도 보존적 치료를 계속합니다.

ZPK는 즉각적 또는 지연된 부작용의 발생을 동반할 수 있습니다.

교환수혈의 합병증

현상들		이벤트
마음	부정맥	심장 활동 제어
	체적 과부하
	심부전
혈관	혈전색전증, 공기색전증	수혈기술 준수
	혈전증	카테터를 헤파린 나트륨 용액으로 세척
응고	헤파린 나트륨 과다 복용	헤파린나트륨의 용량 모니터링
	혈소판 감소증	혈소판 수 모니터링
전해질	고칼륨혈증	예방을 위해 적혈구량과 혈장 총량을 합한 100ml 수혈 시 10% 글루콘산칼슘 용액을 1~2ml 투여한다.
	저칼슘혈증
	고나트륨혈증	제어
	산증	하수처리장 관리
감염성	바이러스의	기증자 통제
	박테리아	ZPK 후 합병증을 예방하고 카테터가 큰 혈관에 있는 동안 항균 치료가 처방됩니다.
다른	기증자 세포의 기계적 파괴	제어
	괴사성 장염	관찰, 임상 증상의 감지, 적절한 치료
	저체온증	체온 조절, 워밍업
	저혈당증	예방을 위해 적혈구량과 혈장 총량을 합한 100ml 수혈 시 10% 포도당 용액 2ml를 투여합니다.
이식편대숙주병		방사선에 노출된 혈액 제품을 수혈합니다.
		ZPK에는 큰 볼륨을 사용하지 마십시오.

후기 빈혈은 IPC 후 2~3주 후에 발생합니다. 일반적으로 저재생성 및 저적혈구형성 빈혈입니다. 재조합 에리트로포이에틴(에포에틴 알파 200 IU/kg을 3일마다 4~6주 동안 피하 주사)을 사용하여 교정합니다.

재조합 에리트로포이에틴으로 치료하는 동안 철분 결핍이 발견되면 사용된 철분을 기준으로 2mg/kg의 용량으로 철제 제제가 치료에 포함됩니다.

방지

예방은 Rh 음성 혈액형을 가진 여성을 대상으로 설계되었습니다. 집단 부적합의 예방은 존재하지 않습니다.

Rh 감작이 발생하는 것을 예방하기 위해, Rh 음성 혈액을 가진 모든 여성은 신생아의 혈액이 Rh 양성이거나 자연 유산과 비자발 유산 모두에서 임신 중절의 경우 출산 후 첫 72시간(가급적이면 첫날)에 항-D-Rhesus 면역글로불린을 한 번 투여받아야 합니다.

Rh-충돌 및 기타 혈액 인자 충돌로 인한 모든 부정적인 결과를 예방하려면 임산부의 혈액형을 확인해야 하며, 만약 Rh-음성 혈액인 경우, 이 여성이 Rh-양성 혈액을 수혈받았는지(그리고 일반적으로 다른 혈액을 수혈받았는지) 확인해야 합니다. 또한, 현재 임신 상태(이전에 인공 또는 자연 유산, 자궁 내 태아 사망, 조산 또는 출생 직후 황달로 인한 신생아 사망 경험 여부)를 파악해야 합니다. 또한, 태아의 아버지인 Rh-인자에 대한 정보도 중요합니다.

예방 목적으로, 위의 모든 방법 외에도 항-Rhesus 면역글로불린이 사용됩니다. 이는 Rh 양성 아기 출산 후 또는 첫 인공 유산 후에 시행됩니다. 이 면역글로불린은 분만 후 72시간 이내에 산모에게 근육 내로 한 번 투여됩니다. 이러한 Rh 충돌 예방은 비감작 여성(감작은 민감도 증가)에서만 가능합니다. 즉, Rh 양성 혈액 수혈을 받지 않았고, 유산이나 유산 경험이 없으며, 일반적으로 첫 임신인 여성에게만 가능합니다.

특정 예방 외에도 비특이적 예방도 시행됩니다. 비특이적 예방에는 신체의 민감성을 줄이고 면역생물학적 방어력을 강화하는 다양한 약물이 포함됩니다. 때로는 같은 목적으로 임산부에게 남편의 피부 피판을 이식하기도 합니다.

예측

부종성 GBPIN의 경우, 출생 시 아이의 상태가 심각하기 때문에 예후가 가장 좋지 않습니다. 황달성 GBPIN의 경우, 중추신경계 손상 정도와 빌리루빈 뇌병증의 심각도에 따라 예후가 달라집니다. 빈혈성 GBPIN의 경우, 예후가 가장 좋습니다.

GBPN의 주산기 사망률은 2.5%입니다. 신생아 용혈성 질환과 같은 질환을 앓은 아동의 정신 및 정신운동 발달은 대다수에서 연령 기준에 부합합니다. 신체 발달 지연은 아동의 4.9%에서 나타납니다. 중추신경계 병리는 아동의 약 8%에서 발견됩니다.

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