심부전에서 비타민 D의 역할: 이점은 무엇이고 혼란스러운 점은 무엇인가?

Nutrients는 "심부전에서 비타민 D 보충 - 원인 없는 혼란?"이라는 제목의 의미심장한 논문을 발표했습니다. 저자 들은 심부전(HF) 환자에서 비타민 D 결핍이 왜 그렇게 흔한지, 어떤 메커니즘을 통해 이론적으로 질병 진행을 악화시킬 수 있는지(RAAS 활성화, 염증, 산화 스트레스, 칼슘 항상성 장애), 그리고 무작위 대조 시험 및 메타분석에서 실제로 어떤 결과가 나왔는지 분석했습니다. 핵심 결론은 명확합니다. 심각한 비타민 D 결핍 및/또는 심박출률 감소 환자의 경우, 비타민 D 보충제는 개별적인 대리 지표를 개선할 수 있지만, 모든 심부전 환자에게 비타민 D를 정기적으로 투여하는 것은 사망률, 입원율과 같은 "경계적인" 결과에 대한 확실한 근거로 아직 뒷받침되지 않습니다.

연구 배경

심부전(HF)은 입원 및 사망의 주요 원인으로 남아 있으며, 이러한 환자들에게 비타민 D 결핍은 흔하게 나타납니다. 신체 활동 부족, 햇빛 노출 부족, 동반 질환 및 약물 복용 등 다양한 요인이 복합적으로 작용합니다. 생물학적으로 이는 타당해 보입니다. 비타민 D는 RAAS, 염증, 산화 스트레스, 그리고 심근의 칼슘 항상성 조절에 관여하기 때문입니다. 따라서 비타민 D 결핍을 교정하면 심부전의 경과를 개선할 수 있을 것이라는 기대가 있지만, 임상 양상은 이질적인 것으로 나타났습니다. 이 "결절"은 Nutrients 에 게재된 리뷰에서 검토되었습니다.

대규모 무작위 데이터는 보편적 예방적 보충제 섭취라는 개념을 뒷받침하지 않습니다. VITAL-HF 하위 연구에서 비타민 D 보충제는 심부전으로 인한 입원을 감소시키지 못했으며, 21건의 무작위 대조 연구(참가자 83,000명 이상)에 대한 메타분석 결과, 보충제 섭취는 주요 심혈관계 사건(MACE), 심혈관 질환(CV), 또는 모든 원인으로 인한 사망률을 감소시키지 못했습니다. 즉, 대부분 비타민 D가 풍부한 광범위한 집단에서는 "심장 기능 향상" 효과가 없다는 것입니다.

동시에, 개별 그룹에서도 "신호"가 발견됩니다. HFrEF 환자를 대상으로 한 VINDICATE RCT에서 1년간 콜레칼시페롤(100mcg/일)을 투여한 결과, 좌심실 리모델링 매개변수(구혈률 및 크기)가 개선되었지만, 이것이 "확실한" 결과로 이어지지는 않았습니다. 이러한 결과는 잠재적인 이점이 있다면, EF가 감소하고 심각한 D 결핍이 있는 환자에게서 더 많이 나타날 가능성이 높으며, "모든 환자"에게 나타나는 것은 아님을 시사합니다.

따라서 "혼란"이 발생합니다. 연구들은 용량, 기간, 기저 25(OH)D 수치, 그리고 심부전 표현형(HFrEF, HFpEF)에서 차이가 있으며, 관찰 연관성이 인과관계를 나타내는 것은 아닙니다. 본 고찰의 보수적인 결론은 심부전 환자의 25(OH)D 수치를 측정하고 결핍을 구체적으로 교정하는 것이 타당하다는 것입니다. 심부전 자체의 예후를 개선하기 위해 모든 사람에게 비타민 D를 일상적으로 처방해야 한다는 근거는 아직 없습니다.

왜 이것이 중요한가요?

심부전은 기초 치료(RAAS/ARNI 억제제, 베타 차단제, 미네랄코르티코이드 수용체 길항제, SGLT2 억제제)의 눈부신 발전에도 불구하고 여전히 입원 및 사망의 주요 원인 중 하나입니다. 심부전 환자의 비타민 D 결핍 유병률이 높기 때문에, 보충제로 "빈틈을 메우고자" 하는 유혹이 크지만, 이는 보충제가 실제로 예후를 개선하는 경우에만 타당합니다. 본 연구는 상충되는 결과들을 체계화하고 생물학적 타당성과 임상적 이점을 구분하는 데 도움을 줍니다.

임상 데이터가 말하는 것

• 일반 인구에서의 "경증" 결과에 대해서는 중립적입니다. 21건의 무작위 대조 임상시험(RCT)(참가자 8만 3천 명 이상)에 대한 대규모 메타분석 결과, 비타민 D 섭취가 MACE(심장마비, 뇌졸중, 심혈관계 사망) 또는 총 사망률을 감소시키지 않는 것으로 나타났습니다. VITAL-HF 연구(VITAL의 하위 연구)에서 비타민 D 보충은 심부전으로 인한 입원을 감소시키지 못했습니다.
• 좌심실 리모델링의 징후가 있습니다. VINDICATE RCT(100mcg D3/day, 1년, HFrEF)는 좌심실 박출률을 개선하고 좌심실 크기를 감소시켰지만, 내약성과 생존율에는 영향을 미치지 않았습니다. 리모델링 RCT에 대한 메타분석 결과, 임상적 사건에 대한 확실한 효과는 없었지만 유사한 "에코-유익" 효과가 나타났습니다.
• 관찰 연구 - 인과관계가 아닌 연관성. 낮은 25(OH)D 수치는 좌심실 구조/기능 악화 및 심부전(HFpEF 포함) 위험과 관련이 있지만, 유전적 요인 및 교란 요인으로 인해 이것이 보편적 보충제 섭취의 이점을 뒷받침하는 증거가 될 수 없습니다.
• 검토 결론. CH에서 비타민 D는 결핍이 입증된 경우에만 선택적으로 고려되어야 하며, "만약의 경우를 대비한" 보편적인 보충제로 고려되어서는 안 됩니다.

메커니즘: 심장에 비타민 D가 필요한 이유는 무엇일까?

저자들은 비타민 D가 다음 사항의 조절에 관여한다고 상기시킵니다.

• RAAS 및 혈관 긴장도(과활성화의 이론적 감소)
• 염증 및 산화 스트레스(염증성 경로의 하향 조절)
• 심근 칼슘 항상성(수축성, 흥분성),
• 근골격계 기능(근감소증은 심부전의 흔한 동반 질환입니다).
  생물학적 근거는 설득력이 있지만, 진료 방식을 바꾸기 위해서는 검사실 지표와 심초음파 지표뿐 아니라 환자 결과에 대한 일관된 효과가 필요합니다.

이는 누구에게 잠재적으로 도움이 되나요(그리고 어떻게)?

• 명백한 비타민 D 결핍증이 있는 환자: 논리적으로 대리 지표와 웰빙(근육 약화, 피로)이 개선될 것으로 예상되며, 특히 HFrEF 환경에서 그렇습니다. 그러나 사망률/입원에 대한 효과는 입증되지 않았습니다.
• 집중적인 현대 치료를 받는 HFrEF: "경증" 결과에 대한 효과가 확인되지 않은 채(RCT에 따르면) 좌심실 리모델링 매개변수가 개선될 가능성이 있음.
• HFpEF/HFmrEF: 데이터가 제한적이고 다양합니다. 보충제에 대한 보편적인 권장 사항은 없습니다.

과학은 여전히 "멈추고" 있다

• RCT의 불일치: 복용량, 제형, 기간, 기준 25(OH)D 수치 및 심부전 표현형이 다양합니다. 결과가 다양하다는 것은 놀라운 일이 아닙니다.
• 연관성 ≠ 인과관계: 낮은 비타민 D 수치는 질병의 원인이라기보다는 질병의 심각성/비활동성 상태를 나타내는 지표일 수 있습니다. HF 표현형과 비타민 D 수치에 따른 신중한 층화 연구가 필요합니다.
• "확실한" 종료점: 대규모 RCT나 메타분석 모두 아직까지 사망률과 입원율을 설득력 있게 감소시킨 결과를 보여주지 못했습니다.

환자와 의사를 위한 실용적인 지침

• 모든 사람에게 적합한 것은 아닙니다. 해당 검토와 대규모 RCT는 "심장을 위해 모든 심부전 환자에게 비타민 D를 투여한다"는 주장을 뒷받침하지 않습니다. 첫째, 25(OH)D를 측정하고 표준 심장내분비 지침에 따라 결핍을 교정해야 합니다.
• 목표는 "비타민으로 심부전을 치료하는 것"이 아니라 결핍을 해소하는 것입니다. 근골격계 건강과 잠재적인 대사적 이점을 위해 결핍(특히 중증)을 제거하는 것은 타당합니다. 비타민 D로 인한 사망률/입원율 감소를 기대하는 것은 시기상조입니다.
• 맥락을 살펴보겠습니다. D는 퍼즐의 한 조각일 뿐입니다. 심부전에 대한 입증된 기본 치료법(및 나트륨, 체중, 활동 조절)이 우선시되며, 보충제에 대해서도 구체적으로 논의합니다.

다음에 확인할 사항

• HF 표현형(HFrEF 대 HFpEF), 연령, 동반 질환 및 기준 25(OH)D 수준에 따른 계층화된 RCT.
• 안전성(칼슘/신장 결과)과 임상적 확정적 결과에 중점을 두고 최적의 복용량/제형 및 기간을 결정합니다.
• 비타민 D 결핍을 교정하고 재활, 근육감소증 치료 및 영양 지원을 보완하는 복합 전략입니다.

리뷰 출처: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. 심부전-원인 없는 혼란에서 비타민 D 보충? Nutrients 17(11):1839, 2025년 5월 28일. https://doi.org/10.3390/nu17111839