강간 및 성병(성 매개 감염병)

모든 성범죄 중에서도 강간은 페미니스트들에 의해 남성의 여성 지배와 통제의 한 사례로 사용되어 왔습니다. 이는 강간이 성범죄가 아니라 남성 지배 사회에서 여성을 예속시키는 수단이라고 믿는 극단적인 주장으로까지 이어졌습니다. 이러한 사고방식의 한 예가 "모든 남성은 강간을 할 수 있다"는 주장입니다. 이러한 관점은 전시 강간이 자행된 사례에서도 어느 정도 뒷받침됩니다. 또한 성범죄자는 일반적으로 성범죄 전과가 적지만 폭력 범죄 발생률이 높다는 사실도 이러한 주장을 뒷받침합니다. 남성의 강간에 대한 태도에 대한 연구는 강간에 대한 잘못된 통념이 만연함을 보여줍니다. 성범죄자 분류는 대부분의 성범죄자에 대한 만족스러운 설명을 제공하지 못했습니다. 이는 강간자들이 소아성애자나 근친상간 범죄자보다 훨씬 더 서로 다르기 때문일 가능성이 높습니다. 단순화된 관점에서 보면, 성 강간범은 강간 행위가 궁극적으로 그들이 실행하는 성적 환상 체계의 일부인 사람과, 강간 행위가 여성에 대한 폭력 행위이며, 성교가 여성에 대한 극단적인 굴욕과 여성을 자신에 대한 종속으로 만드는 행위인 사람으로 대략 나눌 수 있습니다.

1973년에서 1985년 사이에 경찰에 신고된 강간 사건 건수는 30% 증가했습니다. 1986년에서 1996년 사이에는 여성 강간 신고 건수가 매년 2,288건에서 1997년 6,337건으로 증가했습니다. 강간은 경찰에 신고된 전체 폭력 범죄의 2%를 차지하며, 이는 전체 신고 범죄의 7%를 차지합니다.

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사례 설명

30세 남성이 사생활에서 여성들에게 부당한 대우를 받았다고 느껴 강간으로 복수하기로 결심했습니다. 그는 거리에서 무작위로 선택한 여성들을 연쇄 강간했습니다. 그는 가면으로 얼굴을 가린 채 피해자들을 칼로 위협했습니다. 8건의 강간 후 체포되어 유죄 판결을 받고 종신형을 선고받았습니다. 수감 기간 동안 그는 교도소 내 성범죄자 치료 프로그램을 성공적으로 이수했습니다.

한 청년이 25년 동안 길거리에서 낯선 여자를 납치해 묶고 강간하는 환상을 품어 왔습니다. 그는 음란한 전화를 하는 전과가 있었습니다. 그는 이러한 환상을 품는 동안 자위행위를 했고, 가면을 쓰고 밧줄과 칼을 휴대하며 차를 몰고 다녔습니다. 어느 날, 그는 버스 정류장에 혼자 서 있는 여성을 보고 칼을 들이대며 납치를 시도했습니다. 그의 시도는 실패로 돌아갔고, 그는 납치 미수 혐의로 체포되어 기소되었습니다. 그는 자신의 범죄에 성적 동기가 있었다고 부인했지만, 법원은 그의 과거력과 그에게서 발견된 소지품들을 고려하여 성적 동기가 있었다고 판단했습니다. 그는 징역 6년을 선고받았습니다. 수감 중 그는 성범죄자 치료 프로그램 참여 여부를 평가받았고, 음경 혈류량 측정 검사를 받았습니다. 검사 과정에서 그는 폭력과 강간 이미지에 대한 자신의 성적 흥분 정도에 충격을 받았습니다. 그 결과, 그는 자신의 범죄 동기를 의식적으로 받아들일 수 있었고, 성범죄자 치료 프로그램을 성공적으로 마쳤습니다. 석방 후, 운전면허 취득 조건으로 지역사회 기반 치료 프로그램에 계속 참여하라는 요청을 받았습니다.

그러나 이 두 집단은 성범죄자 중 소수에 속합니다. 최근 몇 년 동안 소위 "데이트 강간"에 대한 인식이 높아지고 있습니다. 1973년에서 1985년 사이 강간 유죄 판결이 30% 증가한 것은 피해자가 아는 사람, 특히 피해자의 집에서 자행된 강간이 증가했기 때문입니다. 같은 기간 동안 "낯선 사람에 의한 강간"과 집단 강간은 감소했습니다. 아동과 노년 여성을 대상으로 한 범죄 건수는 변함이 없었습니다. 1989년 내무부 연구에 따르면, 이 기간 동안 친구와 친척에 의한 강간이 겉으로 보기에 증가한 것은 범죄 자체의 증가보다는 경찰에 강간 신고가 증가했기 때문입니다. 강간 신고 증가는 여성 강간 신고에 대한 경찰과 법원의 대응 개선에 기인합니다. 1989년 이후 강간 사건은 170% 증가했는데, 이는 여전히 이러한 범죄의 경찰 신고 및 기록과 일부 관련이 있습니다.

수감된 성범죄자를 대상으로 한 연구에 따르면, 이전에 성범죄로 유죄 판결을 받은 사람들은 연쇄 강간범이 되거나 낯선 사람을 상대로 범죄를 저지를 가능성이 더 높은 것으로 나타났습니다. 저자는 이러한 범죄의 가해자들을 네 가지 유형으로 분류했습니다.

1. 약물을 남용하는 성범죄자는 충동적이며 과거에 성범죄를 저지른 비율이 높습니다.
2. 피해자에게 적극적으로 신체적 폭력을 행사하는 성적 학대자 - 이런 개인은 종종 연쇄 범죄자이며, 이유 없이 폭력을 행사하고, 성적 이상증이 매우 높습니다.
3. "사회화된 여성혐오자" 중 20%는 성적인 동기로 살인을 저질렀습니다. 이들의 범죄는 주로 항문 성교와 피해자에 대한 신체적 굴욕을 포함합니다.
4. 사회화되지 않은 성범죄자들은 어린 시절 행동 장애와 공격성을 보일 가능성이 더 높았습니다. 또한 연쇄 범죄자(두 번째 그룹)가 될 가능성도 더 높았습니다. 이들의 강간 중 3분의 1은 강도로 시작되었으며, 42%는 강간 중 성 기능 장애를 겪었습니다.

특히 가학적인 성범죄자들과 그들의 범죄에서 가학적인 성적 환상이 차지하는 역할이 우려됩니다. 그루빈은 가학적인 성적 환상을 가진 남성의 경우, 사회적, 정서적 고립이 그 환상을 실현하려는 시도를 예측하는 요인이라고 주장했습니다. 그는 공감 장애가 이러한 고립의 기저에 있다는 설득력 있는 주장을 펼칩니다. 공감 장애는 두 가지 요소, 즉 타인의 감정을 인식하는 것과 이러한 인식에 대한 정서적 반응을 포함합니다. 두 요소 중 하나 또는 둘 다에 장애가 발생하면 가학적인 성적 환상을 행동으로 옮길 수 있습니다. 이 장애의 원인은 기질적이거나 발달적일 수 있습니다.

본 논문의 권고 사항은 성매개 감염 및 이러한 감염 관리 과정에서 흔히 발생하는 질환의 진단 및 치료에 국한됩니다. 데이터 기록 및 법의학적 검체 수집, 잠재적 임신 관리, 그리고 외상 관리에 대한 내용은 본 지침의 범위를 벗어납니다. 기존 감염이 있는 성생활을 하는 성인의 경우, 강간 후 성병을 진단하는 것은 법의학적 목적보다는 환자 치료 및 의학적 관리 측면에서 일반적으로 더 중요합니다.

트리코모나스증, 클라미디아, 임질, 세균성 질염은 강간 후 여성에게 가장 흔하게 진단되는 감염입니다. 이러한 감염은 성생활을 하는 여성에게 매우 흔하기 때문에 강간 후 발견되었다고 해서 반드시 강간의 결과라고 할 수는 없습니다. 클라미디아와 임균 감염은 상행 감염을 유발할 수 있으므로 특별한 주의가 필요합니다. 또한, 강간 후 백신 접종을 통해 예방할 수 있는 바이러스성 B형 간염 감염 가능성도 있습니다.

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성병 검사

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초기 검사

초기 검사에는 다음 절차가 포함되어야 합니다.

• 모든 침투 부위 또는 잠재적 침투 부위에서 수집한 표본에 대해 N. gonorrhoeae와 C. trachomatis를 배양합니다.
• 클라미디아 배양 검사를 시행할 수 없는 경우, 비배양 검사, 특히 DNA 증폭 검사를 시행해야 하며, 이는 적절한 대체 검사입니다. DNA 증폭 검사는 민감도가 높다는 장점이 있습니다. 비배양 검사를 사용할 경우, 양성 결과는 다른 진단 원리에 기반한 추가 검사를 통해 확인해야 합니다. ELISA와 PIF 검사는 위음성, 때로는 위양성 결과를 초래하므로 권장하지 않습니다.
• T. vaginalis에 대한 습식 배양액을 채취하여 배양합니다. 질 분비물이나 냄새가 있는 경우, 습식 배양액을 검사하여 BV 또는 효모 감염 징후가 있는지 확인해야 합니다.
• HIV, HSV, 매독에 대한 즉각적인 혈청 검사(예방, HIV 감염 위험, 강간 후 12주 후 추적 검사 참조).

추적 검사

강간 생존자가 강간 후 첫 주에 병원에 내원하는 것은 종종 어렵지만, 이러한 평가는 (a) 강간 중 또는 강간 후 성병 감염을 감지하고, (b) 필요한 경우 B형 간염 예방 접종을 실시하고, (c) 다른 성병에 대한 충분한 상담과 치료를 제공하기 위해 필수적입니다. 이러한 이유로 강간 생존자에게는 평가 및 후속 조치가 권장됩니다.

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강간 후 추적 검사

성매개 감염에 대한 재검사는 강간 후 2주 후에 실시해야 합니다. 성매개 병원균이 초기 검사에서 양성 반응을 보일 만큼 충분히 증식하지 않았을 수 있으므로, 예방적 치료를 받지 않은 경우 2주 후에 재배양, 습식 배양 및 기타 검사를 실시해야 합니다.

강간 후 초기 검사 결과가 음성이면 매독과 HIV 감염에 대한 혈청학적 검사를 6주, 12주, 24주에 실시해야 합니다.

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방지

많은 전문가들은 강간 후 정기적인 예방적 치료를 권장합니다. 강간 피해자의 추적 관찰이 어려울 수 있고, 치료나 예방을 통해 감염을 예방할 수 있기 때문에 대부분의 환자는 이 치료가 도움이 될 것입니다. 가장 흔한 미생물에 대한 예방 조치는 다음과 같습니다.

• 강간 후 HBV 백신 접종(HBVIG 사용 없음)은 HBV 감염에 대한 충분한 예방 효과를 제공합니다. 강간 피해자는 첫 검진 시 B형 간염 백신을 접종해야 합니다. 이후 백신 접종은 첫 접종 후 1~2개월, 그리고 4~6개월 후에 실시해야 합니다.
• 항균 요법: 클라미디아, 임질, 트리코모나스증 및 세균성 질염에 대한 경험적 요법.

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참고: 대체 요법이 필요한 환자의 경우, 특정 감염원에 대한 이 지침의 관련 섹션을 참조하세요.

강간 후 임질, 세균성 질염, 또는 클라미디아 예방에 대한 이러한 요법의 효과는 연구되지 않았습니다. 위장관 부작용이 발생할 수 있으므로, 의사는 환자에게 권장 약물의 잠재적 이점과 독성에 대해 알려줄 수 있습니다.

환자 관리를 위한 기타 고려 사항

초기 검사 시, 그리고 필요한 경우 추적 관찰 시 환자는 다음 문제에 관해 상담을 받아야 합니다.

• 성병의 증상과 발견 시 즉각적인 검사의 필요성,
• 예방 치료 과정이 완료될 때까지 성관계를 삼가세요.

HIV 감염 위험

강간이 유일한 위험 요인이었던 사람들에게서 HIV 항체 혈청전환 사례가 보고되었지만, 대부분의 경우 강간으로 인한 HIV 감염 위험은 낮습니다. 평균적으로, HIV 감염자가 한 번의 성관계를 통해 HIV에 감염될 확률은 여러 요인에 따라 달라집니다. 이러한 요인에는 성적 접촉 유형(구강, 질, 항문), 구강, 질 또는 항문 외상 유무, 사정 부위, 그리고 정액 내 바이러스 양 등이 포함될 수 있습니다.

HIV 감염 환자의 혈액에 노출된 의료 종사자를 대상으로 한 소규모 연구에서 지도부딘(ZDV) 노출 후 예방은 HIV 감염 위험을 감소시키는 것으로 나타났습니다. ZDV로 치료받은 임산부를 대상으로 한 대규모 전향적 연구에서, ZDV가 태아 및/또는 영아에게 미치는 직접적인 보호 효과는 모체의 바이러스 생성량(양)에 미치는 치료 효과와는 무관하게 주산기 HIV 감염 발생률을 3분의 2 감소시키는 것으로 나타났습니다. 이러한 결과가 강간을 포함한 다른 HIV 전파 상황에도 일반화될 수 있는지는 아직 알려지지 않았습니다.

많은 강간 사건에서 가해자의 HIV 감염 여부를 적시에 파악하는 것이 불가능할 수 있습니다. PEP 투여 여부는 강간의 성격, 가해자의 행동(주사 약물 또는 크랙 사용, 위험한 성행위)에 대한 HIV 위험 정도에 대한 정보, 그리고 지역 HIV/AIDS 역학에 따라 결정될 수 있습니다.

강간 가해자가 HIV 감염자로 알려져 있고, 강간이 HIV 전파 위험이 상당히 높은 것으로 간주되는 경우(예: 콘돔을 사용하지 않은 질 또는 항문 성교), 환자가 강간 후 24~36시간 이내에 내원하는 경우, 항레트로바이러스 예방 요법을 제공하고, 이 상황에서 사용되는 항레트로바이러스 약물의 알려지지 않은 효능과 알려진 독성에 대한 정보를 제공해야 합니다. 다른 경우에는 의사는 환자와 상황의 세부 사항을 논의하고 개별화된 해결책을 마련해야 합니다. 모든 경우에 논의에는 다음 정보가 포함되어야 합니다.

• 잦은 약물 복용의 필요성에 대해,
• 통제 연구 수행,
• 가능한 합병증에 대한 주의 깊은 모니터링과
• 즉시 치료를 시작해야 할 필요성에 대해.

예방 요법은 점막에 대한 직업적 노출에 대한 지침에 따라 수립되어야 합니다.

아동 성적 학대 및 강간

본 가이드의 권고 사항은 성병(STD)의 발견 및 치료에 국한됩니다. 강간이나 아동 학대에 대한 심리적 치료 및 법적 측면도 중요하지만, 본 가이드의 초점은 아닙니다.

신생아기 이후 아동에게서 성병이 발견되면 성적 학대를 시사합니다. 그러나 예외도 있습니다. 예를 들어, 어린 아동의 직장 또는 생식기 클라미디아 감염은 산모기에 C. trachomatis 감염으로 인한 것일 수 있으며, 이는 약 3년 동안 지속될 수 있습니다. 또한, 성병 감염 아동과 비감염 아동 모두에서 생식기 사마귀, 세균성 질염, 생식기 마이코플라스마가 발견되었습니다. 아동의 B형 간염 감염 경로는 여러 가지가 있으며, 가장 흔한 것은 만성 B형 간염 환자와의 가정 내 접촉입니다. 감염에 대한 명확한 위험 요소가 확인되지 않으면 성적 학대를 고려해야 합니다. 강간의 유일한 증거가 병원체 분리 또는 성병 항체의 존재인 경우, 검사 결과를 확인하고 신중하게 해석해야 합니다. 성병 진단을 받은 아동이 성적 학대를 당했는지 여부를 판단하려면, 강간 아동 검사 경험이 있는 의사의 진찰을 받아야 합니다.

성병 검사

강간이나 성적 학대를 당한 아동에 대한 검사는 아동에게 최소한의 외상을 주는 방식으로 이루어져야 합니다. 아동의 성병 검사 여부는 사례별로 결정됩니다. 성병 병원균 감염 위험이 높고 검사가 의무적으로 필요한 상황은 다음과 같습니다.

• 강간 혐의를 받는 가해자는 성병을 앓고 있거나 성병에 걸릴 위험이 높은 것으로 알려져 있습니다(여러 파트너, 성병 병력)
• 아이에게 성병 증상이나 징후가 있습니다.
• 지역사회 내 성병 발생률이 높습니다.

전문가가 권장하는 다른 지표는 다음과 같습니다. a) 생식기 또는 구강 삽입 또는 사정의 증거, b) 아동의 형제자매 또는 가정의 다른 아동이나 성인에게 성병이 있는지 여부. 아동에게 성병 감염의 증상, 징후 또는 증거가 있는 경우 다른 일반적인 성병에 대한 검사를 받아야 합니다. 필요한 검체를 얻으려면 의료 제공자의 기술이 필요하며 아동에게 심리적 또는 신체적 외상을 유발하지 않는 방식으로 수행되어야 합니다. 아동의 일부 성병의 임상 증상은 성인의 임상 증상과 다릅니다. 검체의 검사 및 수집은 강간당한 아동에 대한 이러한 검사를 수행하는 데 특별한 훈련과 경험이 있는 의료 제공자가 수행해야 합니다.

검사의 주요 목적은 아동의 성 접촉으로 감염되었을 가능성이 있는 감염 여부를 확인하는 것입니다. 그러나 위양성 결과의 법적, 심리적 영향으로 인해 특이도가 높은 검사를 사용해야 합니다. 이러한 상황에서는 더 비싸고 시간이 많이 소요되는 검사의 사용이 정당화됩니다.

검사 일정은 강간이나 성적 학대 이력에 따라 달라집니다. 최근의 경우, 감염원 농도가 양성 결과를 도출하기에 충분하지 않을 수 있습니다. 2주 후 추적 관찰 시 아동을 재검사하고 추가 검체를 채취해야 합니다. 약 12주 후에 혈청 검체를 채취하는 추가 검진이 필요합니다. 이 기간은 항체 생성에 충분한 시간입니다. 아동이 장기간 학대를 받았거나 최근 학대 의심 사례가 검진 전 어느 시점에 발생한 경우, 단일 검사로 충분할 수 있습니다.

검사 실시에 대한 일반적인 지침은 다음과 같습니다. 환자와의 추가 접촉 시기와 방법은 환자의 심리적, 사회적 상황을 고려하여 개별적으로 결정됩니다. 사법 당국 담당자와 아동 보호 담당자가 참여하면 후속 조치를 더욱 효율적으로 수행할 수 있습니다.

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초기 검진 및 2주 후 검진

초기 검사와 필요한 경우 2주 후 검사는 다음과 같이 실시해야 합니다.

생식기 사마귀와 궤양성 병변을 찾기 위해 항문 주위와 구강 부위를 검사합니다.

인두 및 항문(남녀 모두), 질(여아 모두), 요도(남아 모두) 검체를 배양하여 임균(N. gonorrhoeae)을 검출합니다. 사춘기 전 여아의 경우 자궁경부 검체 채취는 권장되지 않습니다. 남아의 경우, 요도 분비물이 있는 경우 요도 내 면봉 검체 대신 요도 면봉 검체를 사용할 수 있습니다. 임균 분리에는 표준 배양 배지만 사용해야 합니다. 모든 임균 분리균은 생화학적, 혈청학적 또는 효소 검출 등 서로 다른 원리를 기반으로 하는 최소 두 가지 방법을 통해 동정해야 합니다. 분리균은 추가 검사 또는 반복 검사가 필요할 수 있으므로 보관해야 합니다.

클라미디아 트라코마티스(C. trachomatis) 감염 여부를 확인하기 위해 항문(남녀 모두)과 질(여아 모두) 검체를 배양합니다. 사춘기 전 남아의 요도에서 클라미디아를 분리할 가능성은 낮다는 정보가 제한적이므로, 분비물이 있는 경우 요도 검체를 채취해야 합니다. 클라미디아는 이 부위에서 거의 검출되지 않으므로, 남아와 여아 모두에서 클라미디아 트라코마티스 감염 여부를 확인하기 위한 인두 검체 채취는 권장되지 않습니다. 소아의 경우 주산기 감염이 지속될 수 있으며, 일부 검사실에서 사용하는 배양 시스템으로는 클라미디아 트라코마티스와 폐렴간균(C. pneumoniae)을 구별할 수 없습니다.

클라미디아 트라코마티스(C. trachomatis)를 분리하는 데는 표준 배양 시스템만 사용해야 합니다. 모든 클라미디아 트라코마티스 분리균은 C. trachomatis에 대한 단일클론 항체를 사용하여 봉입체를 현미경으로 확인하여 확인해야 합니다. 분리균은 보관해야 합니다. 클라미디아 무배양 검사는 아동 강간이나 학대 가능성이 있는 상황에서 진단에 유용할 만큼 특이적이지 않습니다. 강간을 당했을 가능성이 있는 아동에서 DNA 증폭 검사의 성능을 평가할 자료는 충분하지 않지만, 클라미디아 배양 검사가 불가능한 상황에서 이러한 검사가 대안이 될 수 있습니다.

질 면봉에서 T. vaginalis를 배양 및 습식 배양 검사한 결과, 습식 배양에서 단서 세포가 발견되면 질 분비물이 있는 소아에서 세균성 질염을 확진할 수 있습니다. 분비물이 없는 상태에서 단서 세포 또는 세균성 질염의 다른 지표 소견을 발견하는 것의 임상적 의의 또한 불분명합니다.

채취한 혈청 검체는 즉시 검사를 실시하고, 후속 혈청 검사에서 양성 반응이 나올 경우 필요할 수 있는 추가 비교 검사를 위해 보관해야 합니다. 최초 평가 전 마지막 성적 학대 발생 후 8주 이상 경과한 경우, 혈청에서 성병(T. pallidum, HIV, HbsAg) 항체 검사를 즉시 실시해야 합니다. 혈청 검사는 사례별로 실시해야 합니다(강간 후 12주 평가 참조). 성적 학대가 감염의 유일한 위험 요인이었던 아동에게서 HIV 항체가 보고되었습니다. 강간 피해 아동의 HIV 혈청 검사는 가해자의 감염 가능성에 따라 실시해야 합니다. 아동의 강간 후 예방 접종의 효능이나 안전성에 대한 자료는 없습니다. 병력이나 혈청 검사 결과 적시에 접종하지 않은 것으로 판단되는 경우 B형 간염 예방 접종을 고려해야 합니다(B형 간염 참조).

강간 후 12주 검사

병원균 항체를 검출하기 위해서는 마지막 강간 의심 사례 발생 후 약 12주 후에 검사를 실시하는 것이 좋습니다. 이 기간은 항체 형성에 충분한 시간입니다. T. pallidum, HIV, HBsAg에 대한 혈청학적 검사가 권장됩니다.

이러한 감염의 유병률은 지역 사회마다 상당히 다르며, 이는 강간범의 감염 위험에 영향을 미칩니다. 또한, B형 간염 바이러스는 성적인 접촉과 비성적인 접촉 모두로 전파될 수 있으므로 HBsAg 검사 결과는 신중하게 해석해야 합니다. 검사 방법은 사례별로 선택해야 합니다.

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예방적 치료

강간으로 인한 아동 성병 감염 위험을 파악할 수 있는 자료는 거의 없습니다. 대부분의 경우 위험은 그리 높지 않은 것으로 여겨지지만, 이에 대한 충분한 근거는 없습니다.

강간 피해 아동에 대한 일상적인 예방적 치료는 권장되지 않습니다. 여아의 상행 감염 위험이 청소년이나 성인 여성보다 낮고 정기적인 관찰만으로도 충분하기 때문입니다. 그러나 일부 아동이나 부모, 보호자는 의료진이 성병 감염 위험이 미미하다고 판단하더라도 성병에 대한 우려가 높아질 수 있습니다. 이러한 점을 고려하여 일부 의료기관에서는 검체 채취 후 예방적 치료를 고려할 수 있습니다.

알아채다

모든 주, 컬럼비아 특별구, 푸에르토리코, 괌, 버진아일랜드, 사모아는 모든 아동 강간 사건의 신고를 의무화하는 법률을 시행하고 있습니다. 각 주마다 신고 요건이 약간씩 다를 수 있지만, 일반적으로 강간 혐의가 합리적으로 의심되는 경우 관계 당국에 신고해야 합니다. 의료 서비스 제공자는 지역 아동 보호 기관과 긴밀히 연락하고 강간 신고 절차를 숙지해야 합니다.