요통: 허리 통증의 진단 및 치료

요통은 요추 부위의 통증을 의미하며, 급성, 아급성 또는 만성일 수 있으며 기계적, 신경병적 또는 혼합된 기전을 보입니다. 대부분의 경우, 단일하고 심각한 원인이 없는 비특이적 질환이지만, 삶의 질과 생산성에 상당한 영향을 미칩니다. [1]

2020년 전 세계적으로 6억 1,900만 명이 요통을 경험했으며, 2050년까지 그 수는 8억 4,300만 명에 달할 것으로 예상되어 많은 국가에서 장애의 주요 원인이 될 수 있습니다. 요통은 단순한 의학적 문제가 아니라 사회경제적 문제이기도 합니다. [2]

현대적 접근법은 생물학적, 심리적, 사회적 요인을 통합하여 일부 사람들에게 통증이 지속되고 만성화되는 이유를 설명합니다. 이러한 관점은 국제질병분류 제11차 개정판에 "만성 원발성 통증"이라는 별도의 범주로 명시되어 있습니다. [3]

최근 몇 년간의 지침들은 비약리학적 접근법, 용량 조절, 그리고 약물 및 영상 검사의 합리적 사용을 우선시하는 것을 강조합니다. 만성 원발성 요통의 비수술적 치료에 대한 세계보건기구(WHO)의 첫 번째 국제 권고안도 발표되었습니다. [4]

ICD-10 및 ICD-11에 따른 코드

국제질병분류 제10차 개정판에서 가장 흔히 사용되는 코드는 M54 "등통" 그룹의 코드입니다. M54.50 "상세불명의 요통"은 현재 임상 버전에서 상세불명의 요통을 지칭하는 데 사용됩니다. 이 명칭은 다른 특정 원인이 없는 다양한 기간의 발작에 적용됩니다. [5]

국제질병분류 제11차 개정판은 다음과 같은 구체적인 범주를 제시합니다. ME84.2 "요통"과 하위 변이형, 그리고 만성 원발성 요통을 포함하는 MG30.02 "만성 원발성 근골격계 통증"은 만성 원발성 통증에 사용됩니다. 이는 질환의 생물심리사회적 특성을 반영하며, 관련 특징의 분류를 가능하게 합니다. [6]

표 1. 요통에 적용되는 ICD-10 및 ICD-11 코드

분류기	암호	설명
ICD-10	M54.50	허리 통증, 지정되지 않음
ICD-11	ME84.20	좌골신경통을 동반한 요통
ICD-11	ME84.2Z	허리 통증, 지정되지 않음
ICD-11	MG30.02	만성 원발성 근골격계 통증(만성 원발성 요통 포함)
[7]

역학

요통은 모든 연령대에서 발생하지만, 특히 근로 연령대에 유병률이 가장 높습니다. 2020년 전 세계 요통 유병률은 6억 1,900만 건이었고, 2050년에는 8억 4,300만 건으로 증가할 것으로 예상됩니다. 이는 인구 고령화 추세와 함께 특히 중요한 변화입니다. [8]

전 세계 연구에 따르면, 요통은 장애로 인한 삶의 기간 중 상당 부분을 차지하며, 생활 습관과 직업적 요인이 이에 상당한 영향을 미칩니다. 이러한 부담의 상당 부분은 흡연, 과체중, 그리고 직업적 스트레스와 관련이 있습니다. [9]

급성 통증은 대개 자연적으로 호전되지만, 일부 환자는 주기적인 악화를 동반한 만성 경과를 보입니다. 신체적 과부하, 심리사회적 스트레스, 그리고 비이성적인 치료가 복합적으로 작용할 경우 만성화 위험이 증가합니다. [10]

경제적 손실에는 직접적인 의료비와 생산성 저하로 인한 간접적인 손실이 포함됩니다. 이는 예방 전략과 목표 지향적 관리 전략의 필요성을 강조합니다. [11]

이유

가장 흔한 상황은 비특이적 기계적 통증으로, 단일하고 지배적이며 위험한 원인이 없는 경우입니다. 이는 근육, 후관절, 디스크, 인대에서 발생하는 통각 자극에 의해 발생하며, 종종 기능적 과부하나 퇴행성 변화로 인해 발생합니다. [12]

신경근병증은 디스크 탈출이나 척추관 협착증과 함께 발생하는 경우가 많으며, 다리로 방사되는 통증, 감각 이상, 근력 약화를 유발합니다. 이러한 경우 신경병증성 통증으로 간주되며 다른 접근법이 필요합니다. [13]

구체적이지만 덜 흔한 원인으로는 압박 골절, 척추 감염, 종양, 염증성 척추관절염, 마미 증후군 등이 있습니다. 이러한 질환은 "위험 신호"의 존재를 기준으로 진단합니다.[14]

복부 대동맥류, 신장 산통, 고관절 질환 등 요통과 유사한 통증을 유발할 수 있는 비골격계 통증의 원인을 파악하는 것이 중요합니다. 이는 감별 진단 및 적절한 환자 이송의 대상입니다. [15]

위험 요인

주요 교정 가능 요인으로는 과체중, 흡연, 신체 활동 부족, 과중한 육체 노동, 그리고 직장에서의 불편한 정적인 자세 등이 있습니다. 이러한 요인들은 초기 증상과 재발 위험을 모두 증가시킵니다. [16]

심리사회적 결정 요인(극단화, 움직임에 대한 두려움, 우울증, 직무 불만족)은 만성 통증 및 더 심각한 경과와 관련이 있습니다. 현대 환자 평가의 기준은 "황색 깃발"을 고려하는 것입니다. [17]

연령과 골다공증, 대사 장애를 포함한 동반 질환은 특정 통증 원인 및 합병증 발생 가능성을 높입니다. 진단적 접근법을 선택할 때 이러한 요인을 고려하는 것이 중요합니다. [18]

비만과 요통 간의 연관성은 잘 알려져 있지만 체중 감량 프로그램이 증상에 미치는 영향에 대한 증거는 여전히 질이 제한적이어서 체중 관리에 대한 개별화된 접근 방식이 필요합니다.[19]

병인학

통증은 말초 통각수용기, 상행 및 하행 경로, 중추 감작, 그리고 맥락적 요인들의 상호작용에 의해 형성된다. 일부 환자는 지속적인 신경가소성 재구조화를 경험하며, 명확한 말초 통증 유발 요인이 없어도 통증이 지속된다. [20]

디스크, 후관절, 그리고 척추주위 근육의 퇴행성 변화는 미세염증, 근육 경련, 그리고 운동 패턴의 변화라는 악순환을 초래합니다. 이는 통증 감각을 유지하고 재발을 촉진합니다. [21]

"만성 원발성 통증"이라는 개념은 다른 설명적 병리학적 소견 없이 이 증후군의 독립적인 임상적 중요성을 강조하고, 정서적 고통과 삶의 참여 저하를 강조합니다. 이러한 코딩은 다학제적 치료의 선택을 단순화합니다. [22]

신경근병증의 경우 뿌리의 기계적 압박과 핵 펄포수스의 염증 매개체에 의한 화학적 자극이 주요 원인으로, 이는 통증, 감각 및 운동 장애의 조합을 설명합니다. [23]

증상

비특이적 요통은 몸을 구부리거나 장시간 앉아 있을 때 악화되는 경우가 많으며, 경직과 근육통이 동반됩니다. 일반적으로 심각한 신경학적 결손은 없습니다. [24]

신경근병증은 피부절을 따라 다리로 방사되는 통증, 무감각, 감각 이상, 그리고 해당 근육의 약화를 특징으로 합니다. 양성 자극 검사와 기침은 통증을 악화시킵니다. [25]

야간 통증, 발열, 의도치 않은 체중 감소, 심한 아침 경직, 진행성 신경학적 결손 또는 골반 장기 기능 장애는 특정 병리학을 배제해야 합니다. [26]

마미증후군은 양측 하지 근력 약화, "안장 부위" 감각 장애, 그리고 급성 요폐 또는 요실금으로 나타납니다. 이는 응급 질환입니다. [27]

분류, 형태 및 단계

통증은 기간에 따라 급성(최대 4주), 아급성(4~12주), 만성(12주 이상)으로 분류됩니다. 이러한 분류는 치료 계획 및 예후 평가에 도움이 됩니다. [28]

이러한 기전을 바탕으로 비특이적 통각성 통증, 신경근병증, 그리고 표적 치료가 필요한 특정 원인을 구분합니다. 이러한 구분은 진단 검사 및 중재의 선택을 용이하게 합니다. [29]

ICD-11에서는 만성 원발성 요통을 MG30.02 구조로 식별하고 만성 이차성 통증은 기저 질환에 따라 코딩되어 역학 및 라우팅에 중요합니다.[30]

심각도는 통증 강도, 기능적 제한, 만성화 위험 및 검사 심도와 치료 강도를 결정하는 "빨간색" 및 "노란색" 플래그의 존재 여부를 기준으로 평가됩니다. [31]

합병증 및 결과

만성 요통은 신체 활동을 제한하고, 수면을 방해하며, 불안과 우울증을 심화시키고, 장기 장애 위험을 증가시킵니다. 이로 인한 사회경제적 비용은 상당합니다. [32]

영상 및 중재의 비합리적인 사용은 비용을 증가시키고 불필요한 진단 및 중재로 이어지며, 대부분의 환자의 치료 결과는 개선되지 않습니다. 합리적인 전략이 더 효과적인 것으로 인식됩니다. [33]

장기간 오피오이드 사용은 의존성, 과다 복용 및 만성 요통에 대한 비오피오이드 전략에 비해 이점이 부족하기 때문에 주의와 명확한 표시가 필요합니다.[34]

신경근병증의 경우 치료하지 않으면 신경학적 결손이 악화될 수 있으며, 말초신경증후군의 경우 감압이 지연되면 골반 장기 기능 회복이 악화됩니다.[35]

의사를 만나야 할 때

다리의 약함, 배뇨 또는 배변 조절 장애, 회음부 감각 마비, 고열, 심한 야간 통증, 최근 부상, 전신성 글루코코르티코이드 사용, 암 병력, 면역 결핍증의 경우 즉각적인 치료가 필요합니다. [36]

통증이 4주 이상 지속되거나 활동 제한이 심하거나 재발이 반복되거나 동반되는 우울증이나 불안이 있거나 독립적인 조치가 효과가 없는 경우 계획된 상담이 필요합니다. [37]

허리 통증이 있는 임산부는 개별화된 관리 계획이 필요합니다. 비스테로이드성 항염증제는 양수량 감소 및 기타 합병증 위험 때문에 임신 20주 이후에는 피해야 합니다. [38]

이전 척추 수술 후 통증이 발생하거나 신경학적 증상이 진행되거나 감염이나 종양이 의심되는 경우 조기 영상 검사가 필요합니다.[39]

진단

1. 병력 청취 및 적색 및 황색 신호 평가. 지속 기간, 자극, 방사선, 신경학적 증상, 전신 징후, 심리사회적 요인 및 위험 프로파일을 확인합니다. [40]

2. 신체 및 신경학적 검사. 보행, 자세, 촉진, 운동 범위, 근력 검사, 근력, 민감도 및 반사를 평가합니다. [41]

3. 1차 분류. "위험 신호"가 없는 비특이적 통증은 보수적으로 치료합니다. 초기 영상 검사는 지시되지 않습니다. [42]

4. 지시된 실험실 검사. 감염, 전신 질환 또는 종양이 의심되는 경우 일반적인 임상 및 염증 지표. [43]

5. 방사선 촬영: 노인의 외상, 골다공증, 압박 골절 의심, 기형 또는 장기 증상이 있는 경우 고려합니다. [44]

6. 자기공명영상. 지속적인 신경근병증, 진행성 결손, 의심되는 감염, 종양 또는 말초신경증후군에 대한 선택 방법입니다. [45]

7. 컴퓨터 단층촬영. 자기공명영상이 금기인 경우와 자세한 뼈 평가를 위해 사용됩니다. [46]

8. 전기생리학적 방법. 신경전도 및 근전도는 신경병증의 원인을 구별하고 손상 정도를 평가하는 데 도움이 됩니다. [47]

9. 4-6주 후 재평가. 호전이 없으면 진단 및 치료 계획을 검토하고 2차 진료기관으로의 의뢰를 논의합니다. [48]

10. 만성 질환의 위험 요인과 이차 예방 계획에 대한 논의. 신체 활동, 수면, 업무량, 그리고 정신-정서적 유발 요인들이 다루어진다. [49]

표 2. 허리 통증의 위험 신호

범주	손짓
전염병	발열, 정맥 주사 약물 사용, 최근 침습적 시술
종양	암 병력, 설명할 수 없는 체중 감소, 야간 통증
골절	노령, 심각한 외상, 전신성 글루코코르티코이드 사용, 골다공증
말초신경증후군	배뇨 장애, "안장 부위" 마취, 급속히 진행되는 약화
[50]

표 3. 시각화의 역할

방법	표시될 때	댓글
엑스레이	외상, 기형, 골절 의심	위험 신호가 없는 비특이적 통증에 대해서는 정보가 없습니다.
자기공명영상	지속적인 신경학적 증상, 감염 또는 종양 의심	연조직 및 뿌리에 대한 선택 방법
컴퓨터 단층촬영	자기공명영상, 뼈병리학에 대한 금기사항	뼈 구조에 좋고 방사선 노출이 더 높습니다.
[51]

감별진단

요통은 고관절 병변, 천장관절염, 복부 및 골반 질환, 복부 대동맥류, 신산통 등과 감별해야 합니다. 병력, 진찰, 표적 검사, 그리고 표적 영상 검사가 도움이 됩니다. [52]

심한 아침 경직, 야간 통증, 운동 시 호전되는 통증, 그리고 염증 표지자가 있는 경우 염증성 척추관절염이 의심됩니다. 류마티스학적 평가가 필요합니다. [53]

종양 및 전이는 암 병력, 야간 통증 및 전신 증상이 있는 경우 더 자주 발생하며 감염성 척추염은 발열, 최근 개입 또는 면역 결핍을 시사합니다. [54]

신경근병증에서는 신경근 압박과 말초신경병증 또는 신경총 손상을 감별하는 것이 중요합니다. 전기생리학적 검사와 자기공명영상은 손상 정도를 명확히 하는 데 도움이 됩니다. [55]

치료

교육 및 자가 관리 전략은 필수적입니다. 대부분의 경우 양성 반응을 보이는 이유를 설명하고, 활동을 유지하고, 점진적으로 정상적인 활동으로 복귀하며, 양질의 수면을 취하는 것이 중요합니다. 이러한 접근 방식은 치료 결과를 개선하고 만성화 위험을 감소시킵니다. [56]

유산소 운동, 코어 강화, 운동 조절, 요가, 태극권에 중점을 둔 운동 프로그램은 통증을 완화하고 기능을 향상시킵니다. 이 프로그램은 개인 맞춤형이며 훈련과 병행됩니다. 신체 활동은 지속적으로 장기적인 이점을 보여줍니다. [57]

도수치료와 마사지는 일부 환자에게 단기적인 완화 효과를 제공할 수 있으며, 특히 다중 모드 치료 계획의 일부로 사용될 경우 효과적입니다. 인지행동치료를 포함한 심리적 개입은 두려움과 비극화를 해소하고 기능을 향상시킵니다. [58]

열 치료 및 기타 간단한 물리 치료는 급성기에 보조적으로 사용할 수 있습니다. 전기 치료 및 일부 수동적 치료는 장기적인 효과에 대한 증거가 부족하므로 능동적 전략에 중점을 둡니다. [59]

약물 중에서는 금기 사항이 없는 한, 가장 낮은 유효 용량으로 단기간 사용하는 비스테로이드성 항염증제(NSAID)가 선호됩니다. 파라세타몰 단독 투여는 고품질 연구에서 급성 요통에 효과가 있는 것으로 나타나지 않았습니다. [60]

중추신경계에 작용하는 근이완제는 특정 환자에게 단기적인 효과를 제공할 수 있지만, 졸음 및 상호작용 위험에 대한 평가가 필요합니다. 만성 통증의 경우, 동반되는 정서 장애를 고려하여 둘록세틴 치료 시험이 허용됩니다. [61]

가바펜티노이드는 좌골신경통에 임상적으로 유의미한 효과를 보이지 않으며 부작용 위험이 있으므로 일상적인 사용은 권장되지 않습니다. 오피오이드는 단기간 사용만 고려되어야 하며, 적응증 및 위험 평가에 따라 엄격하게 사용해야 합니다. [62]

주사 치료는 틈새 시장을 차지하고 있습니다. 경막외 스테로이드는 디스크 탈출로 인한 신경근병증의 단기적인 완화를 제공할 수 있지만, 장기적인 효과는 제한적입니다. 면상 고주파 신경차단술은 진단적 차단술 후 신중하게 선택된 환자에게 고려됩니다. [63]

수술은 심각하거나 진행성 신경학적 증상, 말초신경증후군, 그리고 최적의 보존적 치료에 반응하지 않는 지속적이고 확진된 구조적 통증에 대해 적응증을 갖습니다. 수술은 위험과 이점을 비교 검토한 후 결정됩니다. [64]

임신 중에는 운동, 교육, 온열 요법, 그리고 지지 벨트가 권장됩니다. 비스테로이드성 항염증제는 임신 20주 이후에는 피해야 하며, 모든 약물 복용은 산부인과 전문의와 상담해야 합니다. [65]

표 4. 비약리학적 방법 및 증거

방법	효과	댓글
교육 및 활동 유지	통증과 기능의 중간 정도 개선	모든 치료의 기초
운동과 운동 조절	단기 및 장기적 이점	프로그램의 개별화
인지 행동 치료	개선된 대처 및 기능	다중 모드 지원의 일부로
수동 요법, 마사지	단기 구제	프로그램의 일부로서
[66]

표 5. 약물 치료

그룹	역할	제한
비스테로이드성 항염제	1차 단기	위장관 및 심혈관 위험, 임신 20주 이후 임신
파라세타몰	단독요법으로는 권장되지 않음	급성 통증에 대한 효과 부족
중추 근육 이완제	단기 지원	졸음, 현기증
둘록세틴	만성 통증과 동반 우울증에 대해	개별적인 허용 오차
오피오이드	엄격한 지시에 따라 단기간 동안만	중독 및 과다 복용 위험
[67]

표 6. 개입 방법

절차	누구에게 적합한가요?	효과 및 의견
경막외 스테로이드 주사	탈출 디스크의 신경근병증	단기적 구제, 적당한 장기적 이익
고주파 면상 신경차단술	진단 차단 후 면상 통증 확인	선택된 환자에게 가능한 이점
비특이적 통증에 대한 기타 주사	권장하지 않음	입증된 이점이 부족함
[68]

방지

강력한 근거 기반을 갖춘 유일한 전략은 규칙적인 운동이며, 특히 적절한 운동 및 자가 관리에 대한 교육 프로그램과 병행할 때 더욱 그렇습니다. 이는 새로운 증상의 발생 위험과 관련 제한을 줄여줍니다. [69]

직장의 인체공학과 스트레칭 휴식은 중요하지만, 단독으로는 예측 불가능한 효과를 낳습니다. 가장 큰 효과는 활동, 훈련, 그리고 습관 조정의 조합에서 얻을 수 있습니다. [70]

체중 관리는 전반적인 건강을 고려하여 권장되지만, 최근 연구들은 체중 감량 프로그램이 허리 통증에 미치는 효과에 대한 근거의 질이 낮음을 시사합니다. 신체 건강 유지와 금연은 여전히 중요한 목표입니다. [71]

수면, 스트레스 관리, 그리고 통증 발생 후 조기에 정상 활동으로 복귀하는 것은 만성화 위험을 줄이고 삶의 질을 향상시킵니다. 이러한 요소들을 개별화된 예방 계획에 통합하는 것이 중요합니다. [72]

표 7. 예방 전략

전략	증거	실용적인 참고사항
교육과 함께하는 연습	높은	규칙성은 겉모습보다 중요하다
작업 인체공학	보통의	활동과 함께
체중 감량	낮은	일반적인 적응증에 권장
금연	생물학적 타당성	전반적인 건강을 위해
[73]

예측

급성 비특이성 요통 환자의 대부분은 첫 몇 주 안에 호전을 보이며, 4~12주 안에 완전히 회복됩니다. 조기에 활동을 유지하고 불필요한 개입을 피하면 치료 결과가 향상됩니다.[74]

고정, 움직임 회피, 그리고 파국화는 진행 경로를 악화시키고 만성화 위험을 증가시킵니다. 운동과 훈련을 조기에 시작하면 재발 가능성을 줄일 수 있습니다. [75]

지시되지 않은 영상 검사는 회복을 촉진하지 못하고 과잉 치료로 이어질 수 있습니다. 적절한 기준을 준수하면 치료의 안전성과 합리성이 향상됩니다. [76]

신경근병증의 예후는 결손의 심각도와 압박 기간에 따라 달라집니다. 대부분의 경우 보존적 치료로 호전되며, 엄격한 적응증이 있는 경우 적절한 수술적 치료를 통해 영구적인 손상을 예방할 수 있습니다. [77]

자주 묻는 질문

첫 방문 시 자기공명영상(MRI)을 시행할 수 있습니까?
아니요, "위험 신호"가 없는 급성 비특이적 통증의 경우, 영상 검사는 예후를 개선하지 못하며 일반적으로 초기에는 필요하지 않습니다. 심각한 병리가 의심되는 경우는 예외입니다. [78]

어떤 약물이 가장 효과적일까요?
비스테로이드성 항염증제는 금기 사항이 없는 한 단기간 사용됩니다. 파라세타몰 단독 투여는 급성 통증에 효과가 있는 것으로 나타나지 않았습니다. 둘록세틴은 만성 통증, 특히 우울증이 동반된 경우 도움이 될 수 있습니다. [79]

요통에 주사가 필요합니까?
주사는 일반적으로 비특이적 통증에는 권장되지 않습니다. 경막외 스테로이드는 신경근병증에 단기적인 완화 효과를 제공하며, 척추관절 부위 통증의 원인을 확인한 후 특정 환자군에서 고주파 신경차단술이 시행됩니다. [80]

말초신경증후군, 진행성 신경학적 결손 또는 최적의 보수적 치료에 반응하지 않는 통증의 구조적 원인이 확인된 경우 외과의와 상담해야 하는 경우는 언제입니까? [81]

임산부는 허리 통증을 어떻게 치료해야 할까요?
운동, 교육, 온열, 그리고 서포트 벨트가 도움이 됩니다. 비스테로이드성 항염증제는 태아에게 위험할 수 있으므로 임신 20주 이후에는 피해야 합니다. 모든 약물은 산부인과 전문의와 상담해야 합니다. [82]