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허탈(collapse) 또는 붕괴성(collaptoid) 상태는 혈관 긴장도 감소와 혈관상 용량 증가로 인해 전신 동맥압이 급격히 감소하는 상태입니다. 허탈은 뇌 저산소증 및 신체 필수 기능 저하의 징후를 동반합니다. 미세순환과 조직 혈류가 심각하게 저하되어 임상 양상이 심인성 쇼크와 유사할 수 있습니다. 허탈 상태와 심인성 쇼크의 주요 차이점은 심부전 징후가 없다는 것입니다.
붕괴의 원인은 무엇인가?
붕괴의 원인으로는 감염성 질환, 알레르기 반응, 중독, 부신 기능 부전, 혈관 운동 중추 억제를 동반한 뇌 병리, 항고혈압제 과다 복용 등이 있습니다. 붕괴의 원인 중 급성 저혈량증은 별도로 구별해야 하며, 특별한 집중 치료가 필요합니다.
발달의 주요 메커니즘에 따라 급성 혈관 부전의 세 가지 혈역학적 변형을 구별하는 것이 일반적입니다.
- 혈관신생 허탈은 혈관 부전의 전형적인 예입니다. 혈관신생 허탈은 정맥혈관 용량의 병적인 증가, 말초 저항의 부적절한 감소, 혈액 격리, 심장으로의 정맥 환류 감소, 그리고 급성 전신 동맥 저혈압으로 인해 발생합니다. 이러한 변화의 직접적인 원인은 혈관벽의 유기적 손상, 혈관 긴장도 조절 장애로 인한 정맥의 기능적 저혈압, 그리고 신경 조절 장애일 수 있습니다. 혈관신생 허탈은 대부분의 급성 기립성 순환 장애의 기저 질환이며, 종종 기립성 실신을 동반합니다.
- 저혈량성 허탈은 혈액 손실이나 탈수로 인한 혈액량의 절대적 감소로 인해 발생합니다. 보상 반응으로는 직립 자세에서 정맥 환류가 심각하게 감소하는 것을 막을 수 없습니다.
- 심장성 허탈. 이 질환의 발생은 심장의 펌핑 기능의 급격한 감소와 분당 혈액 순환량의 감소(심장 수축 기능 저하, 부정맥성 허탈)와 관련이 있습니다. 이러한 허탈 상태의 발생 기전은 급성 심혈관 기능 부전으로 더 정확하게 설명됩니다.
기본적으로 허탈 발생 기전은 실신과 유사하지만, 실신과는 달리 현저한 의식 장애는 나타나지 않습니다. 임상에서는 뇌 순환보다는 중추 혈역학 장애의 증상이 더 두드러집니다.
붕괴 증상
허탈 증상은 전신 상태의 급격한 악화를 특징으로 합니다. 의식은 유지되지만 환자는 주변 환경에 무관심하고 활동이 제한됩니다. 전신 쇠약, 현기증, 오한, 경직, 호흡 곤란을 호소합니다. 피부는 창백하고, 때로는 온몸이 식은땀으로 뒤덮입니다. 말초 정맥과 경정맥이 허탈됩니다. 동맥과 정맥압이 낮습니다. 심장이 확장되고, 음조가 둔해지며, 폐에 울혈이 없습니다. 이뇨가 감소합니다. 허탈의 예후는 혈역학적 장애의 정도와 그 발생 원인에 따라 결정됩니다.
감염성 독성 붕괴
어떤 경우에는 내인성 독소가 심혈관, 호흡기 및 기타 생명 유지 시스템에 미치는 영향(독감, 폐렴, 패혈증 등)에 따라 붕괴 상태가 발생합니다. 이 경우, 독소는 체내 생명 활동의 자연적 산물(과량으로 존재)과 체내 생물학적 환경에는 정상적으로 존재하지 않지만 다양한 병리적 조건에서 나타나고 축적되는 물질 모두에 의해 작용할 수 있습니다.
독소는 신경, 심장, 근에 직접적인 손상을 일으키고, 대사 장애를 유발하며, 혈관수축제 및 혈관억제제의 효과를 저해하고, 혈관 긴장도와 심장 활동 조절 기전의 장애를 초래합니다. 내독소는 주로 미세순환계에 영향을 미쳐 동정맥 문합부 개방, 모세혈관 및 막교환 장애를 유발합니다.
이러한 변화에는 혈액의 유동 상태와 말초 혈관의 긴장도 조절에 심각한 장애가 수반됩니다.
내독소는 심장, 폐, 뇌, 간에 직접적인 손상을 입히고 아나필락시스 반응을 유발할 수 있습니다. 세포의 단백질과 지질 파괴, 합성 및 산화 과정 차단으로 인해 체내 세포의 산소 흡수에 심각한 장애가 발생하여 조직독성 저산소증이 발생합니다.
감염성 독성 허탈 발생 기전에서 체액과 염분 손실로 인한 저혈량증은 매우 중요합니다. 이 경우 허탈은 쇼크 증상의 일부에 불과하며, 모든 수준에서 생명 기능 조절의 완전한 무질서를 특징으로 합니다.
아나필락시스
아나필락시스에서 허탈이 발생하는 것은 생물학적 활성 물질(히스타민, 브라디키닌, 세로토닌 등)이 혈액으로 방출되어 세포막 투과성 저하, 평활근 경련, 분비샘 분비 증가 등을 초래하기 때문입니다. 심혈관계 변이에 따른 아나필락시스 발생 시, 임상 양상은 심혈관 기능 부전 징후가 지배적입니다. 빈맥, 실맥, 혈압 저하, 부정맥이 관찰됩니다. 미세순환 장애로 인해 피부는 "대리석"처럼 변합니다. 심전도에서 심근 허혈이 현저하게 관찰됩니다. 이 아나필락시스 쇼크 변이에서는 외호흡 장애가 일반적으로 나타나지 않습니다. 아나필락시스의 중증도는 항원이 체내에 유입된 후 쇼크 징후가 나타나기까지의 시간 간격에 따라 달라집니다.
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부신 기능 부전
조절되지 않는 저혈압을 동반한 허탈은 급성 부신 기능 부전의 심혈관적 변형에서 흔히 나타나는데, 이는 부신 피질 기능의 급격한 감소 또는 완전한 기능 정지로 인해 발생하며 환자의 생명에 큰 위험을 초래합니다. 급성 부신 기능 부전은 코르티코스테로이드 호르몬(글루코코르티코이드 및 미네랄코르티코이드)의 급격한 결핍, 수분-전해질, 탄수화물 및 단백질 대사 장애, 모세혈관 투과성 증가, 조직 내 포도당 산화 변화, 그리고 다량의 칼륨 및 인산염 방출로 인해 발생합니다.
환자들은 종종 날카로운 복통, 메스꺼움, 구토, 그리고 심한 근력 약화를 호소합니다. 피부는 차갑고, 종종 식은땀으로 뒤덮입니다. 점상 발진과 피부 색소침착이 특징적입니다. 맥박은 빠릅니다. 환각과 섬망과 같은 정신 장애가 자주 관찰됩니다. 반복적인 구토와 잦은 묽은 변으로 인한 다량의 체액과 전해질 손실이 특징적입니다. 이로 인해 칼륨 농도가 증가하는 반면, 혈청 내 나트륨과 염화물 함량이 감소합니다. 혈중 잔류 질소와 요소 수치가 증가합니다.
붕괴 시 응급처치
허탈 시 응급 처치는 생명 유지 기능을 유지하고 혈관계 용량과 순환 혈액량 간의 불균형을 해소하는 것을 목표로 합니다. 응급 처치에는 다음과 같은 기본 요소가 포함됩니다.
부분 산소 함량이 높은 가스 혼합물을 흡입하여 산소 치료를 시행합니다. 인공호흡기로의 전환은 적응증에 따라 시행합니다.
주입 요법
순환 혈액량을 늘리기 위해 혈장 대체 용액을 투여하는 것이 좋습니다.
- 폴리글루신(400ml)은 반응성 시험 후 투여합니다. 용액을 분당 10~15방울의 속도로 1분간 투여한 후 3분간 휴식을 취해 환자의 상태를 평가합니다. 그런 다음 분당 20~30방울의 속도로 1분간 계속 주입한 후 3분간 휴식을 취해 환자의 상태를 평가합니다. 환자의 상태가 악화되지 않으면 약물을 필요한 속도(분당 60~80방울 이하)로 주입합니다.
- 레오폴리글루신은 뚜렷한 혈역학적, 해독 효과가 있으며, 미세순환을 개선하고, 모세혈관의 정체를 제거하고, 혈소판의 부착과 응집을 감소시키는데, 이것이 항혈전 효과의 기초가 됩니다. 400~600ml의 레오폴리글루신을 투여합니다.
- 0.9% NaCl 또는 락테이트가 함유된 링거액 400ml를 투여하는 것이 지시됩니다.
- 하이드록시에틸 전분 제제 인푸콜 GEC(레포르탄, 스타비졸) 6% 및 10% 용액의 평균/최대 용량은 2g/kg이며, 이는 6% 용액 33ml 또는 10% 용액 20ml에 해당합니다. 정맥 점적 투여합니다. 처음 10-20ml는 아나필락시스 및 아나필락토이드 반응을 배제하기 위해 전신 상태를 모니터링하면서 천천히 투여합니다.
혈관 긴장도 증가
이를 위해 저항성 및 용량성 혈관 벽의 탄력을 증가시키는 약물이 사용됩니다. 가장 일반적으로 사용되는 약물은 다음과 같습니다.
- 아드레날린(에피네프린)은 알파 및 베타 아드레날린 수용체를 모두 자극합니다. 심근 수축력을 증가시키고, 기관지를 확장시키며, 고용량에서는 혈관 수축 효과를 나타냅니다. 혈압을 높이기 위해 이 약물을 사용해야 하는 경우, 아드레날린 1mg(0.1% 용액 1ml)을 100ml에 희석하여 원하는 효과가 나타날 때까지 적정법을 통해 정맥 주입합니다.
- 노르에피네프린(주로 알파 자극 효과가 있는 천연 카테콜아민으로, 베타 아드레날린 수용체에 미치는 영향이 현저히 약하고, 말초 동맥과 정맥을 수축시키고, 심장의 수축성에 대한 자극이 거의 없으며, 심박수를 증가시키지 않음). 5% 포도당 용액이나 생리식염수 100ml에 0.2% 용액 1-2ml를 분당 30-60방울의 속도로 투여합니다(약물 투여 속도는 동맥압이 최소 충분 수준에 도달할 때까지 분당 0.5mcg에서 점차 증가시킵니다).
- 에페드린은 알파 및 베타 아드레날린 수용체를 자극합니다. 교감신경흥분 작용은 아드레날린과 유사하지만, 덜 갑작스럽고 지속 시간이 더 깁니다. 0.02~0.05g(5% 용액 0.4~1ml)을 제트 스트림(천천히)으로 정맥 주사하거나, 등장성 염화나트륨 용액 100~500ml 또는 5% 포도당 용액에 점적 주사하여 총 용량을 최대 0.08g(80mg)까지 투여합니다.
- 메자톤은 합성 아드레날린 유사 약물이자 알파 아드레날린 수용체 자극제로, 심장의 베타 수용체에는 거의 영향을 미치지 않습니다. 세동맥 수축과 혈압 상승(반사성 서맥 발생 가능)을 유발합니다. 노르에피네프린이나 아드레날린에 비해 혈압 상승 폭은 적지만 작용 시간이 더 깁니다. 혈압이 급격히 감소하는 경우, 메자톤을 5-20-40% 포도당 용액 또는 등장성 염화나트륨 용액 40ml에 1% 용액 0.1-0.3-0.5ml를 천천히 정맥 주사합니다. 1% 용액 1ml를 5% 포도당 용액 250-500ml에 점적 투여합니다.
혈관수축제는 혈압을 지속적으로 모니터링하면서 투여해야 합니다. 일부 신경계 질환에서는 혈관수축제가 뇌혈류를 예측할 수 없이 증가시킬 수 있기 때문입니다.
- 도파민은 가능하다면 도파민 복용량을 "신장" 복용량(2-4mcg/kg/분)으로 줄여 5-20mcg/kg/분의 속도로 정맥 주사로 투여합니다.
이 모드에서 도파민 투여는 관상동맥, 뇌동맥, 신장동맥의 확장을 유발합니다. 혈관 확장 효과는 도파민 수용체의 자극과 관련이 있습니다. 5.0-15.0μg/kg/min의 투여 속도에서 최적의 수축 효과(베타-아드레날린 수용체 자극)가 달성됩니다. 15.0μg/kg/min을 초과하는 용량에서는 알파-아드레날린 수용체의 자극으로 인해 강력한 혈관 수축 효과가 나타납니다. 일반적으로 약물 800mg(도파민 4앰플의 내용물, 각 200mg)을 5% 포도당 용액 500ml에 녹입니다(이 혼합물 1ml에는 약물 1.6mg이 함유되어 있습니다). 심박출량이 낮은 경우, 도부타민 5-20μg/kg/min을 도파민 또는 노르에피네프린 주입액에 첨가합니다.
- 글루코코르티코이드. 코르티코스테로이드(프레드니솔론 90~120mg, 히드로코르티손 125~250mg)를 투여하면 좋은 효과를 얻을 수 있습니다.
중요 기능 모니터링
매 시간 배출되는 소변량을 측정하면 내부 장기의 혈류 수준과 관류 정도를 모니터링할 수 있습니다.
추가 치료 전략은 붕괴 상태를 유발한 원인에 따라 달라집니다. 패혈증 상태 및 내독소증으로 인한 붕괴는 호흡기 질환 교정, 혈액 순환 정상화, 적절한 조직 관류 회복, 세포 대사 정상화, 항상성 장애 교정, 패혈증 연쇄 매개체 및 독성 대사산물 농도 감소를 필요로 합니다.
입원 후 첫 6시간 동안 중심정맥압 목표치를 8~12mmHg 이내, 혈압을 65mmHg 이상, 이뇨율을 최소 0.5ml/kg/h, 헤마토크릿을 30% 이상, 상대정맥 또는 우심방의 혈액포화도를 최소 70% 이상으로 달성해야 합니다.
주입 요법의 질적 구성은 저혈량 정도, 질병의 단계, 말초 부종의 존재 여부, 혈중 알부민 수치, 급성 폐 손상의 심각도에 따라 결정됩니다.
순환 혈액량 부족이 심한 경우 덱스트란, 젤라티놀, 히드록시에틸 전분 투여가 필요합니다. 후자(분자량 200/0.5 및 130/0.4)는 막 누출 위험이 낮고 지혈에 임상적으로 유의미한 영향을 미치지 않기 때문에 덱스트란에 비해 잠재적인 이점을 가지고 있습니다. 프로테아제 억제제(고르독스 300만~500만 단위와 트라실롤 20만~25만 단위 또는 콘트리칼 15만 단위를 하루 병용 투여)를 사용하면 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 경우에 따라 고용량의 글루코코르티코이드가 필요합니다(덱사메타손은 초기 3mg/kg, 이후 4시간마다 1mg/kg씩 투여). 산-염기 균형 및 수분-전해질 균형 교정, 항균 치료, 파종성 혈관내 응고 증후군의 예방 및 치료가 필요합니다.
허탈의 원인이 아나필락시스 또는 아나필락토이드 반응인 경우, 우선 알레르겐의 체내 유입을 제한해야 합니다(반응이 나타나면 약물 투여를 중단하고, 알레르겐 투여 부위 근위부에 지혈대를 감아 음식물, "공기" 및 기타 항원이 더 이상 쌓이지 않도록 합니다). 그런 다음 0.1% 아드레날린 용액 0.5ml를 알레르겐이 체내로 유입된 부위에 피하 주사하고, 폴리글루신 250ml에 0.1% 아드레날린 용액 1~2ml를 주입합니다(도파민 5ml를 첨가하여 주입 가능). 이 경우, 아드레날린은 중추 혈역학을 정상화하는 것 외에도 알레르기 반응을 유발하는 여러 체액성 요인에 길항적인 작용을 합니다. 생물학적으로 활성인 항원-항체 복합체를 중화하고 뇌하수체-부신 기능 부전을 해소하기 위해 코르티코스테로이드(프레드니솔론 75-150mg, 덱사메타손 4-20mg, 히드로코르티손 150-300mg)를 사용합니다. 항히스타민제(2.5% 피폴펜 용액 2-4ml, 2% 수프라스틴 용액 2-4ml, 1% 디펜히드라민 용액 5ml)가 전통적으로 사용되지만, 그 효과는 현재로서는 의문시됩니다.
기관지 경련의 경우, 2.4% 유필린 용액 5~10ml를 투여합니다. 심부전이 있는 경우, 강심 배당체(코글리콘 0.06% 용액 1ml)와 이뇨제(라식스 40~60mg)를 투여합니다. 항쇼크액(폴리글루신, 레오폴리글루신)을 주입하고, 환자 체중 kg당 3~5ml의 속도로 4% 중탄산나트륨 용액으로 혈장을 알칼리화하는 것도 적응증입니다.
뇌 손상의 배경이나 결과로 발생한 급성 혈관 기능 부전의 경우, 다량의 포도당 용액과 생리식염수를 비경구적으로 투여해서는 안 됩니다. 이는 뇌의 부종과 붓기를 유발할 수 있습니다.
붕괴의 원인이 급성 부신 기능 부전인 경우, 먼저 전신 혈역학을 정상화하기 위한 조치를 취합니다(도파민 2-5mcg/kg/1분 정맥 주사, 메사톤 1% 용액 1-2ml, 노르에피네프린 0.2% 용액 또는 아드레날린 0.1% 용액 1-3ml, 스트로판틴 0.05% 용액 1ml를 제트 스트림으로 정맥 주사, 코디마민 4-6ml). 다음으로 호르몬 대체 요법(히드로코르티손 100-150mg을 제트 스트림으로 정맥 주사한 후, 시간당 10mg씩 최대 300-1000mg의 일일 복용량으로 투여, 0.5% 데옥시코르티코스테론 아세테이트 용액 4ml를 근육 주사. 체액과 나트륨 손실이 보상됨(5% 포도당 용액 250ml를 1시간 동안 투여한 후 주입 속도를 늦춤; 구토를 통제할 수 없는 경우 전해질 결핍을 보충하기 위해 10% 염화나트륨 용액 5-20ml를 정맥 주사, 4% 중탄산나트륨 용액 200-600ml를 투여. 주입 요법의 양은 평균 2-3L/일)을 실시합니다.