폐렴에 대한 항균 요법: 어떤 약물이 사용되나요?

폐렴은 다양한 원인으로 발생할 수 있습니다. 세균성 원인이 의심되거나 세균 합병증 위험이 높은 경우 항생제가 처방되지만, 세균 과증식 징후가 없는 바이러스성 폐렴의 경우 항바이러스제 및 보조적 치료가 우선적으로 고려됩니다. 항생제 치료 결정은 임상적 증상, 중증도, 검사 결과, 그리고 역학적 맥락을 바탕으로 합니다. 성인의 지역사회획득 폐렴에 대한 최소 치료 기간은 임상적 안정성이 확보된 후 최소 5일입니다. [1]

오늘날 핵심 원칙은 임상적으로 세균성 폐렴이 의심되는 경우 조기에 경험적 치료를 시작하고, 이후 실험실 및 미생물학적 데이터를 기반으로 진단을 내리고, 내성 병원균에 대한 위험 요인이 없는 경우 의무적으로 단계적 축소를 시행하는 것입니다. 이러한 접근법은 생존율을 향상시키는 동시에 내성 압력을 감소시킵니다. [2]

약물은 감염 부위와 위험 요인(지역사회 감염, 병원 감염, 인공호흡기 관련 감염, 동반 질환 유무, 이전 항생제 치료 경험 여부, 의료 제공자와의 접촉 여부, 지역 내 내성 데이터)을 기반으로 선택됩니다. 내성 병원균에 대한 위험 요인이 있는 경우 초기 적용 범위를 확대해야 하지만, 이후 단계적 축소 원칙을 무시하는 것은 아닙니다. [3]

고열, 호흡곤란, 빈맥, 산소포화도 감소, 의식 변화, 저혈압, 그리고 여러 폐엽 침범은 심각한 진행의 징후이며, 입원, 산소 공급, 그리고 비경구적 항생제 투여가 필요합니다. 중증 지역사회획득 폐렴에 대한 유럽 지침은 병용 요법의 적시 시작과 면밀한 모니터링을 강조합니다. [4]

항생제는 지지 요법(산소 요법, 필요에 따른 수액 공급, 발열 조절, 혈전 예방, 영양 지원)을 대체하지 않습니다. 진단 및 병원균 확인은 치료와 병행하여 진행됩니다. [5]

표 1. 폐렴이 의심될 때 항생제를 시작하는 곳

상황	행동
성인의 지역사회 감염 세균성 폐렴	즉각적인 경험적 치료 후 단계적 축소
심각한 지역 사회 감염 폐렴	병용요법과 입원
세균성 합병증의 징후가 없는 바이러스성 폐렴	적응증 및 관찰에 따른 이성 항바이러스 치료
병원 내 또는 인공호흡기 관련 폐렴	위험 요소와 지역 항생제 복용을 고려한 광범위한 시작 범위
[6]

병인학 및 분류: "집"에서 "병원"으로

성인의 지역사회획득 폐렴은 폐렴구균, 인플루엔자균, 마이코플라스마, 클라미디아 폐렴균과 같은 비정형 병원균, 그리고 드물게는 레지오넬라균에 의해 가장 흔하게 발생합니다. 기저 질환이 있거나 최근 항생제를 사용한 사람, 그리고 고령자의 경우 내성균의 위험이 증가합니다. 이러한 요인들이 초기 치료 요법의 선택을 결정합니다. [7]

병원 내 감염 및 인공호흡기 관련 폐렴은 녹농균(Pseudomonas aeruginosa)과 메티실린 내성 황색포도상구균(methicillin-resistant Staphylococcus aureus)을 포함한 그람음성균과 가장 흔하게 연관됩니다. 드레싱을 선택할 때는 국소 항생제 감수성과 개별 위험 요인을 고려해야 합니다. [8]

심각한 지역 사회 감염 폐렴은 사망률이 더 높은 별도의 임상 및 전술적 그룹으로 분류됩니다. 국제 유럽 권장 사항은 병용 요법 및 집중 모니터링 시작을 위한 명확한 알고리즘을 제공합니다. [9]

어린이의 경우 병원균의 스펙트럼과 항생제 선택이 다릅니다. 폐렴구균이 우선시되고 아목시실린의 용량 의존적 효과가 중요한 역할을 합니다. 비정형 병원균은 학생과 청소년에게 중요합니다. [10]

마지막으로, 바이러스 전염병 동안 인플루엔자 바이러스 및 기타 호흡기 바이러스의 신속한 진단이 중요합니다. 성인의 인플루엔자 확진은 항바이러스 약물의 조기 투여를 위한 지표이며 항생제는 박테리아 합병증이 확실할 때만 사용됩니다.[11]

표 2. 다양한 시나리오에서 우리가 더 자주 기대하는 사람

대본	가능한 병원균	실용적인 팁
외래, 심각성 없음	폐렴구균, 헤모필루스 인플루엔자, 마이코플라스마, 폐렴 클라미디아	적응증에 따라 일반적인 경우와 비정형적인 경우를 포괄합니다.
외래, 중증	폐렴구균, 레지오넬라균, 포도상구균	마크로라이드 또는 호흡성 플루오로퀴놀론과의 조합
병원 내 감염 및 인공호흡기 관련 감염	그람 음성균, 녹농균, 메티실린 내성 황색포도상구균	위험과 항생제 처방에 대한 초기 광범위한 적용
[12]

성인, 외래 치료: 1차 치료 요법

동반 질환이나 내성 위험 요인이 없는 경증 지역사회획득 폐렴의 경우, 적절한 용량의 아목시실린이 1차 치료제로 사용됩니다. 특히 비정형적 원인이 의심되는 경우 독시사이클린이 대안이 될 수 있습니다. 마크로라이드계 항생제는 국소적인 폐렴구균 내성이 낮은 경우에만 단독 요법으로 허용됩니다. 안정성을 확보할 때까지 최소 치료 기간은 5일입니다. [13]

동반 질환이 있거나 최근 항생제를 사용한 환자의 경우, 금기 사항이 없는 한 아목시실린과 클라불란산을 병용한 마크로라이드계 항생제 또는 독시사이클린, 또는 호흡기 플루오로퀴놀론계 항생제 단독 요법이 권장됩니다. 병용 요법의 장점은 정형 및 비정형 병원균을 모두 포괄하며, 내성 선택 위험이 중간 정도라는 점입니다. [14]

단계적 완화 계획과 후속 연락 일정을 즉시 논의하는 것이 중요합니다. 진행 상황이 양호하면 영상 검사를 정기적으로 반복할 필요는 없습니다. 48~72시간 이내에 호전되지 않으면 진단, 순응도, 그리고 병원균 감수성을 검토합니다. [15]

세균성 합병증 징후가 없는 확진된 인플루엔자에 항생제를 처방하는 것은 예후를 개선하지 못하고 부작용 위험을 증가시킵니다. 따라서 항바이러스 치료와 경과 관찰이 우선입니다. 단, 세균성 중복감염 징후가 나타나는 경우는 예외입니다. [16]

특히 고령자 및 다제복용 환자의 경우, 마크로라이드계 항생제와 플루오로퀴놀론계 항생제의 약물 상호작용 및 심전도 간격 연장 위험을 고려해야 합니다. 마크로라이드계 항생제와 함께 베타락탐계 항생제를 선택하는 것이 더 안전한 경우가 많습니다. [17]

표 3. 성인 외래 진료 처방

임상 상황	추천 옵션	안정 기간
동반 질환 없음	아목시실린 또는 독시사이클린; 국소 내성이 낮은 경우 마크로라이드	최소 5일
동반 질환이 있는 경우	클라불란산을 첨가한 아목시실린과 마크로라이드 또는 독시사이클린 또는 호흡성 플루오로퀴놀론	최소 5일
박테리아 증상이 없는 확진 독감	항생제를 사용하지 않는 항바이러스 치료	항바이러스 권장 사항에 따르면
[18]

성인, 병원: 경증 및 중증 지역사회 획득 폐렴

중증 징후가 없는 입원의 경우, 마크로라이드계 항생제와 베타락탐계 항생제를 병용하거나 호흡기 플루오로퀴놀론계 항생제를 단독으로 사용하는 것이 권장됩니다. 베타락탐계 항생제에 마크로라이드계 항생제를 병용하면 비정형 병원균을 포괄하고 면역 조절 효과를 높여 치료 결과를 개선할 수 있습니다. 안정된 상태에서 경구 치료로 전환하며, 총 치료 기간은 최소 5일을 유지합니다. [19]

중증 지역사회획득 폐렴의 경우, 국제 유럽 지침은 베타락탐계 항생제와 마크로라이드계 항생제 또는 베타락탐계 항생제와 호흡기 플루오로퀴놀론계 항생제의 병용 요법을 권장합니다. 중환자실에서는 배양을 위해 생검 검체를 채취한 직후 이 요법을 시작합니다. [20]

메티실린 내성 포도상구균의 경우 리네졸리드 또는 반코마이신을 추가하고, 녹농균의 경우 항녹농균 베타락탐을 추가한 후 결과에 따라 단계적으로 감량합니다. 이러한 결정은 식민화 병력, 최근 입원 및 지역 내 내성 데이터를 기반으로 합니다. [21]

입원 기간은 외래 치료 기간과 유사합니다. 목표는 안정을 이루고 조절되지 않는 병변이 없는 것입니다. 농양, 심각한 흉막 삼출액 또는 느린 안정화의 경우 경과 연장이 필요합니다. 쇼크가 없는 지역사회 획득 폐렴에는 일상적인 전신 글루코코르티코스테로이드 투여가 적합하지 않습니다. [22]

프로칼시토닌의 사용은 중증 환자의 치료 중단 및 축소 결정을 뒷받침하는 데 합리적이지만 세균성 폐렴에 대한 임상적 의심이 높은 경우 경험적 항생제의 시작을 지연해서는 안 됩니다.[23]

표 4. 성인 입원 치료 계획

대본	기본 옵션	위험 발생 시 추가해야 할 사항
입원, 심각성 없음	베타-락탐 플러스 마크롤라이드; 또는 호흡성 플루오로퀴놀론	-
심각한 병원 밖	베타-락탐 플러스 마크로라이드; 또는 베타-락탐 플러스 호흡성 플루오로퀴놀론	메티실린 내성 포도상구균에 대한 리네졸리드 또는 반코마이신; 녹농균 위험에 대한 항녹농균 베타-락탐
[24]

병원 감염 및 인공호흡기 관련 폐렴: 올바르게 시작하는 방법

병원 내 감염 및 인공호흡기 관련 폐렴의 경우, 초기 치료는 개인의 내성 위험과 국소 항생제 감수성 검사 결과에 따라 달라집니다. 초기 치료는 광범위한 항생제 요법으로 추정되는 병원균을 모두 치료하고, 48~72시간 후 단계적 감량 후 미생물학적 결과를 얻는 것이 권장됩니다. 표준 치료 옵션으로는 항녹농균 베타락탐계 항생제가 있으며, 메티실린 내성 포도상구균 감염 위험이 있는 경우 리네졸리드 또는 반코마이신을 추가할 수 있습니다. [25]

합병증이 없는 병원 내 감염성 폐렴 및 인공호흡기 관련 폐렴의 치료 기간은 일반적으로 7-8일이며, 경과는 양호합니다. 임상적 안정화가 느리거나, 농양, 흉막농흉, 비발효성 그람음성균 감염, 또는 합병증이 있는 병변의 경우 치료 기간을 연장하는 것이 타당합니다. [26]

프로칼시토닌은 장기 인공호흡을 받는 안정적인 환자의 조기 감소를 안내하는 항생제 관리 프로그램의 일부로 사용될 수 있지만, 바이오마커는 임상 및 배양 데이터를 대체하지 않습니다.[27]

감수성이 확인된 후 조기에 단일 요법으로 전환하는 것은 환자에게 중증 패혈증 징후가 없고 감수성 병원균이 확인된 경우 안전하며 독성을 감소시킵니다. 이는 내성을 억제하는 한 가지 도구입니다. [28]

실험실과의 긴밀한 소통과 항생제 적응증에 대한 일일 검토가 필수적입니다. 불필요한 치료를 하루 더 연장할수록 부작용과 내성균의 집락화 위험이 증가합니다. [29]

표 5. 병원내 폐렴 및 인공호흡기 관련 폐렴

단계	본질	논평
시작	위험과 항생제 처방에 대한 광범위한 경험적 적용	적절한 위험이 존재하는 경우 항포도상구균제를 추가하십시오.
48~72시간 후에 검토하세요	결과에 따라 좁은 범위로의 축소	안정되면 경구 투여로 전환
지속	일반적으로 7~8일 동안 안정적임	합병증이 있는 경우 더 길어짐
[30]

어린이: 복용량, 기간, 비정형 병원체

경증 지역사회획득 폐렴 소아의 경우, 고용량 아목시실린은 폐렴구균에 대한 감수성 감소를 극복하기 때문에 여전히 1차 치료제로 사용됩니다. 일반적인 용량 범위는 체중 1kg당 약 90mg이며, 사용 설명서에 명시된 최대 1일 용량을 고려하여 2~3회 분할 투여합니다. [31]

학생 및 청소년에서 비정형적 원인이 의심되는 경우, 마크로라이드를 추가합니다. 합병증이 없는 경우, 환자가 안정적이라면 치료 기간은 보통 5~7일입니다. 용량 및 약물 선택은 연령, 체중 및 역학적 요인을 고려하여 조정합니다. [32]

중증 호흡부전, 영양실조, 외래 치료의 효과 없음, 그리고 동반 질환이 있는 경우 입원이 권고됩니다. 비경구 베타락탐 제제는 병원에서 투여를 시작하며, 이후 임상 소견에 따라 경구 투여로 전환합니다. [33]

순수 바이러스성 폐렴이 의심되고 박테리아 감염 징후가 없는 경우 항생제를 처방하지 않습니다. 소아에서 독감이 확인되면 조기 항바이러스 치료 및 관찰이 필요합니다. [34]

부모에게 약물 순응의 중요성과 즉각적인 의뢰 기준(호흡곤란 악화, 발열 재발, 수분 섭취 거부, 졸음, 청색증)을 안내합니다. 이를 통해 합병증 및 재입원 위험을 줄일 수 있습니다. [35]

표 6. 소아 랜드마크

상황	약물 및 복용량	지속
경미한 지역사회 감염 폐렴	아목시실린은 1일 2~3회 복용으로 1kg당 약 90mg	5~7일
의심되는 비정형적 병인	연령과 체중에 따라 마크로라이드를 추가하세요	병원 주변
입원 환자	경구 투여로의 전환을 동반한 비경구 베타-락탐	병원과 안정성에 따라
[36]

기간, 경구 투여로의 전환, 단계적 감소

지역사회획득 폐렴 성인 환자의 경우, 체온, 맥박, 호흡 정상화, 적절한 산소포화도, 정상 의식, 안정된 혈압 등 대부분의 치료 요법은 5일 이내에 완료될 수 있습니다. 합병증이 발생하거나 치료가 지연되는 경우 치료 기간을 연장하는 것이 타당합니다. [37]

경구 치료로의 전환은 환자가 음식을 섭취하고, 체온이 내려가고, 패혈증 징후가 없으며, 선택된 항생제가 동등한 경구 형태를 가질 때 발생합니다. 이렇게 하면 결과를 악화시키지 않고 입원 기간을 단축할 수 있습니다. [38]

배양 및 내성 검사 결과가 나온 후에는 단계적 감소가 필수적이며, 고내성 병원균에 대한 음성 예측 인자가 존재하는 경우에는 그보다 더 일찍 단계적 감소가 이루어져야 합니다. 이는 항생제 관리의 핵심 요소입니다. [39]

프로칼시토닌 및 기타 바이오마커는 안정된 환자의 치료 종료를 위한 보조적 논거로 사용될 수 있지만 임상상과 역학은 여전히 주요한 것으로 남아 있습니다. [40]

임상 반응이 좋은 환자에게는 흉부 영상 재검사가 일상적으로 필요하지 않습니다. 비정형적 증상, 고령 흡연자, 지속적인 증상이 있는 환자에게 시행합니다. 지역 지침에는 후속 영상 검사 대상 그룹에 대한 설명이 나와 있습니다. [41]

표 7. 성인의 임상적 안정성 기간 및 기준

매개변수	완공을 위한 랜드마크
체온	약 48시간 동안 열이 없음
맥박과 호흡	환자에게 안전한 한계 내에서
산소 포화도	공기 중에서 허용 가능하거나 최소한의 지지로 안정적임
의식, 압력	섬망 없음, 혈압 안정
병소와 합병증	통제되지 않는 발병의 징후는 없습니다.
[42]

특수 그룹 및 안전: 임신, 알레르기, 심장 및 신장

임신 중에는 지역사회 감염 폐렴에 베타-락탐계 항생제와 마크로라이드계 항생제가 선호되며, 플루오로퀴놀론계 항생제는 피해야 합니다. 용량과 투여 기간은 환자 개개인에 맞게 조절해야 하며, 중증의 경우 산부인과 전문의와 폐내과 전문의가 함께 치료합니다. [43]

진정한 베타-락탐 알레르기의 경우, 성인의 경우 호흡기 플루오로퀴놀론계 항생제를 사용하거나 병원균과 위험 요인에 따라 여러 항생제를 병용하는 것이 좋습니다. 많은 "알레르기"가 면역 반응이 아닌 불내성으로 밝혀지므로, 병력을 다시 한번 확인하는 것이 중요합니다. [44]

신장 및 간 기능 장애가 있는 경우 용량 조절이 필요합니다. 다제 복용의 경우 상호작용을 평가해야 합니다. 마크로라이드계 약물과 플루오로퀴놀론계 약물은 심전도 간격을 연장시켜 특히 노인에서 부정맥 위험을 증가시킬 수 있습니다. 베타-락탐계 약물과 마크로라이드계 약물을 병용 투여하고 모니터링하는 것이 종종 선호됩니다. [45]

병원 내 감염성 폐렴 및 인공호흡기 관련 폐렴에 사용하는 항생제는 부작용과 신독성이 다양합니다. 광범위 접근법은 결과가 나올 때까지만 권장되며, 이후에는 적용 범위를 좁혀야 합니다. 이를 통해 독성을 줄이고 내성을 억제할 수 있습니다. [46]

성인과 소아의 인플루엔자 및 폐렴구균 예방 접종은 중증 질환 및 입원 위험을 크게 감소시킵니다. 예방은 해당 질환에 대한 적절한 항균 요법을 보완하는 것이지, 대체하는 것이 아닙니다. [47]

표 8. 특수 상황에서의 빠른 해결책

상황	무엇을 선호해야 할까	피해야 할 것
임신	베타-락탐, 마크로라이드는 표시된 대로	플루오로퀴놀론
진정한 베타-락탐 알레르기	성인의 대체 요법 또는 플루오로퀴놀론	치료의 무단 중단
노령, 심장병 위험	마크로라이드 및 플루오로퀴놀론에 대한 주의, 모니터링	상호 작용 무시
신부전	복용량 조절	클리어런스 계산이 없는 표준 복용량
병원내 폐렴	폭넓게 확대된 완화 시작	필요 없이 장기간 "광범위한" 치료
[48]

짧은 알림

1. 즉시 시작하고, 감염 위치와 위험에 따라 처방을 선택하고, 첫날부터 단계적 감소를 계획하십시오. 지역사회에서 발생한 폐렴이 있는 안정적인 성인의 경우 최소 5일. [49]
2. 입원 중 중증인 경우 병용요법을 연장하지 말고, 치료 결과에 따라 가능한 한 빨리 적용 범위를 좁히십시오. [50]
3. 소아의 경우, 적응증에 따라 고용량의 아목시실린, 마크로라이드를 우선적으로 투여한다. [51]
4. 바이오마커는 치료를 완료하는 데 도움이 되지만 치료를 시작하는 데는 도움이 되지 않습니다. 임상적 및 역동적 특성이 주요합니다. [52]
5. 바이러스성 독감은 항바이러스제로 치료하고, 세균성 합병증이 있는 경우에만 항생제를 사용하십시오. [53]