베게너 육아 종증의 신장 손상 치료

치료 없이 자연적으로 발생하는 ANCA 관련 혈관염은 예후가 좋지 않습니다. 면역억제제가 임상에 도입되기 전에는 베게너육아종증 환자의 80%가 발병 첫해에 사망했습니다. 세포 증식 억제제가 널리 사용되기 전인 1970년대 초에는 5년 생존율이 38%였습니다. 베게너육아종증에 면역억제제를 사용하면서 예후가 달라졌습니다. 적극적인 치료 요법을 통해 환자의 90%에서 효과를 볼 수 있으며, 이 중 70%는 신기능 회복 또는 안정화, 혈뇨 및 신장 외 증상의 소실과 함께 완전 관해를 경험합니다.

베게너 과립종증의 경우 치료 시작 시기에 따라 예후가 달라지므로, 형태학적, 혈청학적 데이터가 없더라도 조기에 치료를 시작하는 것이 치료의 주요 원칙입니다.

신장 침범을 동반한 ANCA 관련 혈관염의 치료는 관해 유도, 유지 치료, 그리고 악화 치료의 세 단계로 진행됩니다. 사이클로포스파마이드와 글루코코르티코이드를 병용하여 치료할 때 가장 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.

• 완화 유도.
  • 관해 유도를 위해 메틸프레드니솔론 펄스 요법을 3일 동안 500~1000mg의 용량으로 정맥 주사한 후, 최소 1개월 동안 체중 kg당 1mg의 용량으로 프레드니솔론을 경구 투여합니다. 이후 프레드니솔론 용량을 점진적으로 감량하여 6개월 치료 시점에는 10mg/일로 유지 용량을 유지합니다.
  • 사이클로포스파마이드는 4~6개월 동안 한 달에 한 번 정맥 주사로 800~1000mg을 투여하거나, 체중 1kg당 2~3mg(150~200mg/일)을 경구로 투여하는 펄스 요법으로 처방됩니다.
  • 치료 초기 단계에서는 메틸프레드니솔론과 시클로포스파미드를 동시에 사용하는 "펄스" 요법이 권장됩니다. 이 약물의 용량은 환자 상태의 중증도와 신부전의 중증도에 따라 달라집니다. 메틸프레드니솔론은 3일 동안 500mg 이하의 용량으로 정맥 투여하고, 시클로포스파미드는 중증 동맥 고혈압, 전해질 장애, 사구체 여과율 30ml/분 미만, 감염 및 혈구 감소증 발생 위험이 있는 환자에게 400~600mg을 1회 정맥 투여합니다. 이러한 경우 펄스 요법 간격을 2~3주로 줄여야 합니다.
• 베게너 과립종증의 유지 치료.
  • 6개월 치료 후 질병이 완화되면, 사이클로포스파미드 용량을 유지 용량(100mg/일)으로 감량하여 최소 1년 더 복용합니다. 유지 요법의 다른 방법으로는 사이클로포스파미드를 체중 1kg당 2mg/일의 아자티오프린으로 대체하는 것이 있습니다.
  • 세포증식억제제 치료의 최적 기간은 아직 정해지지 않았습니다. 대부분의 경우 치료 기간은 12개월로 제한될 수 있으며, 임상적 및 검사실적 완화가 나타나면 약물 복용을 중단하고, 그 후에는 전문의의 감독을 받아야 합니다. 그러나 이 치료 요법은 일반적으로 완화 기간이 짧습니다. 따라서 완화가 달성되면 세포증식억제제 치료를 12~24개월 더 지속하는 것이 권장되며, 이는 악화 위험을 크게 감소시킵니다. 두 가지 사이클로포스파미드 투여 요법(펄스 요법 및 경구 투여)은 치료 초기 혈관염 활동 억제에 동일한 효과를 나타냅니다. 그러나 초고용량의 약물을 정맥으로 투여받는 환자는 악화 빈도가 더 높고 완화 기간이 더 짧으므로, 펄스 요법을 여러 번 시행한 후에는 경구 사이클로포스파미드로 전환하는 것이 좋습니다.
  • "면역 저하" ANCA 관련 혈관염 치료에서 혈장교환술의 역할은 불분명합니다. 베게너 육아종증에서 혈장교환술은 신부전이 급속히 진행되고(혈중 크레아티닌 농도가 500μmol/L 이상) 신장 생검에서 잠재적으로 가역적인 변화가 있는 경우에 적응증이 있는 것으로 알려져 있습니다. 2주 동안 4L의 혈장을 보충하면서 7~10회의 혈장교환술을 시행하는 것이 권장됩니다. 이 기간 동안 긍정적인 효과가 나타나지 않으면 더 이상 이 방법을 사용하는 것은 부적절합니다.
• 악화 치료. 질병 발병 시 적절한 치료를 받았음에도 불구하고, 환자의 40%는 치료 중단 후 평균 18개월 후에 악화를 경험합니다. 일반적으로 질병 발병 시와 동일한 병변이 관찰되지만, 새로운 장기가 침범될 가능성도 있습니다. 사구체신염의 악화는 미세혈뇨와 신기능 저하로 나타납니다. 사구체경화증이 발생하면 중등도의 단백뇨가 발생할 수 있으므로, 단백뇨 변동을 악화의 확실한 징후로 간주하는 것은 권장되지 않습니다. 베게너 육아종증 및 악화 치료에는 질병 발병 시와 동일한 치료 접근법이 필요합니다. 베게너 육아종증의 활성도를 모니터링하고 악화 치료를 적시에 시작하기 위해 역학적 ANCA 역가 연구를 수행할 것을 제안합니다. 다양한 저자에 따르면, 질병이 악화되는 동안 ANCA 역가가 25-77%의 환자에게서 증가한다는 사실이 관찰되었지만, ANCA 역가는 면역억제 치료 재개 또는 중단을 결정하는 결정적인 요인으로 사용되어서는 안 됩니다. 왜냐하면 많은 환자에서 질병 악화가 ANCA 역가 증가를 동반하지 않았고, 명확한 임상적 완화를 보인 개인에서 높은 역가가 지속되는 것이 관찰되었기 때문입니다.

신장 대체 요법

베게너 과립종증 환자의 약 20%는 진단 시 혈액투석이 필요합니다. 이들 중 절반은 혈액투석을 8~12주 이내에 중단할 수 있는 일시적인 조치입니다. 그러나 이러한 유형의 치료를 시작할 때, 베게너 과립종증에 대한 면역억제 치료를 병행하면 어떤 환자에게 신장 기능이 회복되고 혈액투석의 필요성이 사라질지 판단하는 것은 거의 불가능합니다. 이후 이러한 환자의 대부분은 수개월에서 3~4년 이내에 말기 만성 신부전을 겪습니다. 말기 만성 신부전으로 인해 혈액투석을 받는 베게너 과립종증 환자는 일반적으로 혈관염 활동의 신장 외 징후가 없으며 유지 면역억제 요법이 필요하지 않습니다. 그러나 어떤 경우에는 질병이 악화되는 경우가 있는데, 이는 글루코코르티코이드와 세포독성제를 이용한 적극적인 치료를 재개하는 데 대한 지표가 되며, 그 요법은 혈액투석 요법에 따라 조정됩니다.

현재 소수의 베게너 과립종증 환자에게 신장 이식이 시행되었습니다.