복합부위 통증 증후군

"복합 부위 통증 증후군"(CRPS)이라는 용어는 국소 자율신경계 장애 및 영양 장애와 함께 사지에 극심한 만성 통증을 유발하는 증후군을 지칭하며, 일반적으로 다양한 말초 손상 후 발생합니다. 복합 부위 통증 증후군의 증상은 거의 모든 의사에게 친숙하지만, 용어, 분류, 병인 및 치료와 관련된 문제는 여전히 많은 논란의 여지가 있습니다.

1855년, NI 피로고프는 부상 후 얼마 지나지 않아 병사들에게 나타나는 사지의 극심한 작열감과 식물인간 및 영양 장애를 기술했습니다. 그는 이러한 장애를 "외상 후 감각 과민(posttraumatic hyperesthesia)"이라고 불렀습니다. 10년 후, S. 미첼과 공저자들(Mitchell S., Morehouse G., Keen W.)은 미국 남북 전쟁에서 고통받은 병사들에게서 유사한 임상 양상을 기술했습니다. S. 미첼은 처음에 이러한 질환을 "홍사지통(erythromelalgia)"으로 명명했고, 1867년에는 "인과성통증(causalgia)"이라는 용어를 제안했습니다. 1900년, PG 수덱은 골다공증과 함께 나타나는 유사한 증상을 기술하고 "이영양증(dystrophy)"이라고 명명했습니다. 이후 여러 저자들이 유사한 임상 질환을 기술하며, 각자의 용어("급성 골 위축", "알곤신경이영양증", "급성 영양성 신경증", "외상 후 골다공증", "외상 후 교감신경통" 등)를 사용했습니다. 1947년, O. Steinbrocker는 어깨-손 증후군(심근경색, 뇌졸중, 외상 및 염증성 질환 후 발생하는 팔의 통증, 부종, 영양성 질환)을 기술했습니다. 같은 해, Evans(Evans J.)는 최근까지 일반적으로 받아들여졌던 "반사성 교감신경 이영양증"이라는 용어를 제안했습니다. 1994년에는 국소 통증 증후군과 식물인간 및 영양성 질환이 결합된 "복합 국소 통증 증후군"이라는 새로운 용어가 제안되었습니다.

복합성 국소 통증 증후군의 분류

복합 국소 통증 증후군에는 두 가지 유형이 있습니다. 말초 신경 손상을 동반하지 않는 손상의 경우, CRPS I형이 발생합니다. CRPS II형은 말초 신경 손상 후 증후군이 발생할 때 진단되며, 신경병증성 통증의 한 형태로 간주됩니다.

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복합성 국소 통증 증후군의 원인 및 병인

복합부위통증증후군 I형의 원인은 사지 연조직 손상, 골절, 탈구, 염좌, 근막염, 활액낭염, 인대염, 정맥 및 동맥 혈전증, 혈관염, 헤르페스 감염 등입니다. CRPS II형은 압박으로 인한 신경 손상, 터널 증후군, 신경근병증, 신경총병증 등으로 발생합니다.

복합부위통증증후군의 병인은 잘 알려져 있지 않습니다. 구심성(감각) 섬유와 원심성(자율) 섬유 사이의 비정상적인 재생이 복합부위통증증후군 II형의 기원에 관여할 수 있다는 가능성이 제기됩니다. 장기간의 통증은 기억에 저장되어 반복적인 통증 자극에 대한 민감도가 높아질 수 있다는 가설이 있습니다. 신경 손상 부위가 알파-아드레날린 수용체의 수가 급격히 증가하여 이소성 심박조율기가 되고, 이 수용체는 순환계의 작용이나 교감신경 노르에피네프린의 작용으로 자발적으로 흥분된다는 견해도 있습니다. 또 다른 개념에 따르면, 복합부위통증증후군에서는 통각 정보 전달에 관여하는 광범위한 척수 뉴런의 활성화가 특히 중요합니다. 손상 후 이러한 뉴런이 강하게 흥분되어 감작되는 것으로 여겨집니다. 이후 약한 구심성 자극조차도 이러한 뉴런에 작용하여 강력한 통각 흐름을 유발합니다.

저산소증, 산증, 그리고 혈중 산성 대사산물 축적을 유발하는 미세순환 장애로 인해 뼈의 인-칼슘 화합물 분해가 증가하여 골다공증이 발생합니다. 일반적으로 질병 초기 단계에서 관찰되는 "점상" 골다공증은 열공성 골흡수 과정의 우세와 관련이 있습니다. 골다공증 발생의 중요한 요인 중 하나는 부동입니다. 어떤 경우에는 심한 통증으로 인해 발생하고, 다른 경우에는 기저 질환(예: 뇌졸중 후 부전마비 또는 마비) 또는 치료적 처치(골절 후 부동)와 관련이 있습니다. 모든 경우에서 신체 활동 감소와 장기간 부동은 골 탈회 및 골다공증 발생으로 이어집니다.

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복합성 국소 통증 증후군의 증상

환자가 여성인 경우가 더 많습니다(4:1). 이 질환은 거의 모든 연령대(4세부터 80세까지)에서 발생할 수 있습니다. 하지 CRPS는 58%, 상지 CRPS는 42%에서 나타납니다. 환자의 69%에서 여러 부위가 침범된 것으로 나타났습니다. 얼굴에 복합 국소 통증 증후군이 발생한 사례도 보고되었습니다.

모든 유형의 복합성 국소 통증 증후군의 임상적 증상은 동일하며 통증, 자율신경계 혈관 및 발한 운동 장애, 피부, 피하 조직, 근육, 인대, 뼈의 영양실조 변화라는 3가지 증상군으로 구성됩니다.

• 복합부위통증증후군에서는 갑자기 나타나는 강렬한 작열감, 찌르는 듯한 통증, 박동성 통증이 특징적입니다. 이질통(allodynia) 현상도 매우 흔합니다. 일반적으로 통증 부위는 신경의 지배를 넘어섭니다. 통증의 강도는 손상의 심각도를 크게 초과하는 경우가 많습니다. 감정적 스트레스나 움직임이 있을 때 통증이 심해집니다.
• 복합 부위 통증 증후군의 식물인간 장애에는 혈관 운동 장애와 발한 운동 장애가 포함됩니다. 혈관 운동 장애에는 부종(중증도에 따라 다를 수 있음), 말초 순환 장애(혈관 수축 및 확장 반응), 피부 온도, 피부색 변화 등이 포함됩니다. 발한 운동 장애는 국소적인 발한 증가(다한증) 또는 감소(저한증) 증상으로 나타납니다.
• 복합부위통증증후군(CRPS)의 이영양성 변화는 사지의 거의 모든 조직에 영향을 미칠 수 있습니다. 피부 탄력 감소, 각화증 과다증, 모발(국소 다모증) 및 손발톱 성장 변화, 피하 조직 및 근육 위축, 근구축, 관절 경직이 관찰됩니다. 뼈의 탈회 및 골다공증 발생은 복합부위통증증후군의 특징입니다. CRPS 1형은 큰 신경 줄기를 침범하지 않는 손상 후 사지의 특정 부위에 지속적인 통증이 나타나는 것이 특징입니다. 통증은 대개 손상 부위에 인접한 사지의 원위부, 무릎과 고관절, 손이나 발의 1~2번째 손가락에서 관찰됩니다. 일반적으로 작열감과 같은 지속적인 통증은 초기 손상 후 몇 주 후에 발생하며, 움직임, 피부 자극, 스트레스에 따라 심해집니다.

복합성 국소 통증 증후군 I형의 발달 단계

단계	임상적 특성
1 (0-3개월)	타는 듯한 통증과 말단 사지 부기. 사지가 따뜻하고 붓고 통증이 있으며, 특히 관절 부위가 심합니다. 국소적으로 땀이 많이 나고 털이 더 많이 납니다. 가볍게 만지면 통증(박수)이 생길 수 있으며, 충격이 멈춘 후에도 통증은 지속됩니다. 관절이 뻣뻣해지고 관절의 능동적, 수동적 움직임 모두에 통증이 나타납니다.
II (3-6개월 후)	피부가 얇아지고, 윤기가 나고, 차가워집니다. 1단계의 다른 모든 증상은 지속되고 심해집니다.
III (6-12개월)	피부가 위축되고 건조해집니다. 손과 발의 변형과 함께 근육 수축이 발생합니다.

CRPS II형은 해당 손이나 발에 작열감, 이질통, 그리고 과민증이 특징입니다. 통증은 대개 신경 손상 직후에 발생하지만, 손상 후 몇 개월이 지나서 나타날 수도 있습니다. 초기에는 자발적인 통증이 손상된 신경의 신경 지배 영역에 국한되다가 나중에는 더 넓은 부위로 퍼질 수 있습니다.

복합성 국소 통증 증후군 II형의 주요 증상

징후	설명
통증의 특징	지속적인 작열감은 가벼운 접촉, 스트레스, 감정, 외부 온도 변화 또는 환부의 움직임, 시각 및 청각 자극(밝은 빛, 갑작스러운 큰 소리)에 의해 악화됩니다. 이질통/통각과민은 손상된 신경의 신경 지배 영역에만 국한되지 않습니다.
기타 증상	피부 온도와 색상의 변화. 부종이 있음. 운동 기능 장애

추가 연구

열화상 촬영은 환부의 피부 온도 변화를 감지하여 말초 혈관 및 발한 운동 장애를 반영할 수 있습니다. 복합 국소 통증 증후군을 가진 모든 환자에게 뼈 X선 검사는 필수적입니다. 질병 초기에는 "점상" 관절주위 골다공증이 발견되지만, 질병이 진행됨에 따라 미만성 골다공증으로 진행됩니다.

복합성 국소 통증 증후군의 치료

복합부위통증증후군 치료는 통증을 완화하고 자율신경 기능을 정상화하는 것을 목표로 합니다. CRPS를 유발한 기저 질환이나 장애를 치료하는 것 또한 중요합니다.

통증을 완화하기 위해 국소 마취제를 사용하여 교감신경절의 국소 차단을 반복적으로 시행합니다. 통증이 완화되면 자율신경 기능도 정상화됩니다. 다양한 국소 마취제(예: 연고, 크림, 리도카인 함유 플레이트)도 사용됩니다. 진통 효과가 있는 디메틸설폭사이드(DMSO)를 사용하면 효과가 좋습니다. 노보카인과 함께 디메틸설폭사이드를 사용하면 더욱 강력한 진통 효과를 얻을 수 있습니다. 전통적으로 침술, 경피적 전기 신경 자극, 초음파 치료 및 기타 물리 치료가 통증 완화에 사용됩니다. 고압 산소 치료가 효과적입니다. 프레드니솔론(100~120mg/일)을 2주 동안 투여하면 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 베타 차단제(아나프릴린 80mg/일)는 교감신경 과활성을 감소시키는 데 사용됩니다. 칼슘 채널 차단제(니페디핀 30~90mg/일)와 정맥 유출 개선제(트록세바신, 트리베노사이드)도 사용됩니다. 중추성 통증 기전의 병인학적 역할을 고려하여 향정신성 약물(항우울제, 항경련제 - 가바펜틴, 프레가발린)과 심리치료가 권장됩니다. 비스포스포네이트는 골다공증의 치료 및 예방에 사용됩니다.

결론적으로 CRPS는 여전히 충분히 연구되지 않은 증후군이며, 사용된 치료 방법의 효과는 증거 기반 의학의 원칙을 준수하는 엄격한 통제 연구에서 아직 연구되지 않았습니다.