출혈성 쇼크 - 치료

출혈성 쇼크의 치료는 매우 중요한 과제이며, 이를 해결하기 위해 산부인과 의사는 마취과 의사-소생술 의사와 협력해야 하며, 필요한 경우 혈액학자-응고학자도 참여시켜야 합니다.

치료의 성공을 보장하려면 다음 규칙을 따라야 합니다. 치료는 가능한 한 일찍 시작해야 하며, 포괄적이어야 하고, 출혈의 원인과 출혈이 발생하기 전 환자의 건강 상태를 고려하여 수행되어야 합니다.

복잡한 치료 조치에는 다음이 포함됩니다.

1. 출혈을 멈추기 위한 산부인과 수술.
2. 마취 지원 제공.
3. 환자를 충격 상태에서 직접 벗어나게 합니다.

위에 나열된 모든 활동은 동시에, 명확하고 신속하게 수행되어야 합니다.

수술은 적절한 통증 완화와 함께 신속하게 시행되어야 합니다. 수술 범위는 안정적인 지혈을 보장해야 합니다. 출혈을 멈추기 위해 자궁을 제거해야 하는 경우, 지체 없이 시행해야 합니다. 젊은 여성의 월경이나 생식 기능 보존 가능성에 대한 고려로 인해 의사의 조치를 지연해서는 안 됩니다. 반면, 환자의 상태가 심각한 경우 수술 범위를 과도하게 확대해서는 안 됩니다. 환자의 상태가 위급한 경우, 수술은 3단계로 진행됩니다.

1. 개복술, 출혈을 멈추는 것;
2. 소생 조치
3. 작업의 계속.

국소 지혈을 목적으로 하는 수술적 개입의 종료는 쇼크의 진행 중인 복합적 치료에서 가장 중요한 구성 요소인 마취와 기계적 환기의 동시적 종료를 의미하지 않으며, 혼합형 산증을 제거하는 데 도움이 됩니다.

출혈성 쇼크를 치료하는 주요 방법 중 하나는 주입-수혈 요법으로, 다음과 같은 목적을 가지고 있습니다.

1. BCC 보충 및 저혈량증 해소.
2. 혈액의 산소 공급량을 증가시킵니다.
3. 혈액의 유동학적 특성을 정상화하고 미세순환 장애를 제거합니다.
4. 생화학적 및 콜로이드 삼투압 혈액 교정.
5. 급성 응고 장애의 제거.

BCC를 보충하고 조직 관류를 회복하는 것을 목표로 하는 주입-수혈 요법을 성공적으로 시행하려면 배지의 정량적 비율, 주입량 비율 및 주입 기간을 고려하는 것이 중요합니다.

출혈성 쇼크에서 환자를 회복시키는 데 필요한 수액의 양은 간단하지 않습니다. 기록된 출혈량과 임상 검사 데이터를 바탕으로 대략적으로 결정됩니다. 쇼크 중 혈액의 침착 및 격리를 고려할 때, 수액의 양은 예상 출혈량의 1.5배를 초과해야 합니다. 1,000ml의 출혈은 1.5배, 1,500ml의 출혈은 2배, 대량의 출혈은 2.5배입니다. 출혈량 보충이 일찍 시작될수록 상태 안정화에 필요한 수액량이 줄어듭니다. 일반적으로 손실량의 약 70%가 처음 1~2시간 내에 보충되면 치료 효과가 더 좋습니다.

치료 중 중추 및 말초 순환 상태를 평가하여 필요한 투여량을 더욱 정확하게 평가할 수 있습니다. 피부색과 온도, 맥박, 동맥압, 쇼크 지수, 중심 정맥압, 그리고 시간당 이뇨율 등은 매우 간단하고 유용한 기준입니다.

주입 매체의 선택은 출혈량과 환자 신체의 병태생리학적 반응에 따라 달라집니다. 주입 매체의 구성에는 콜로이드 용액, 결정질 용액, 그리고 헌혈 혈액 성분이 반드시 포함됩니다.

출혈성 쇼크의 성공적인 치료에 있어 시간적 요인이 매우 중요하다는 점을 고려할 때, 치료 초기 단계에서는 충분히 높은 삼투압 및 삼투 활성을 가진 콜로이드 용액을 항상 준비된 상태로 사용하는 것이 필수적입니다. 폴리글루신이 바로 그러한 약물입니다. 이러한 용액은 체액을 혈류로 끌어들여 신체의 보상 능력을 활성화하고, 따라서 후속 수혈을 준비할 시간을 확보합니다. 후속 수혈은 가능한 한 빨리 시작해야 하지만 모든 규칙과 지침을 반드시 준수해야 합니다.

보존된 혈액과 그 성분(적혈구 덩어리)은 출혈성 쇼크 치료에 가장 중요한 주입 매체로 남아 있는데, 현재로서는 보존된 혈액과 그 성분을 통해서만 신체의 손상된 산소 운반 기능을 회복할 수 있기 때문이다.

대량 출혈(헤마토크릿 지수 - 0.2 l/l; 헤모글로빈 - 80 g/l)의 경우, 혈액의 구형량이 급격히 감소하므로 적혈구 덩어리 또는 적혈구 현탁액을 사용하여 보충해야 합니다. 37°C로 가열하여 신선하게 보존된 혈액(최대 3일 동안 보관)을 수혈하는 것은 허용됩니다.

현재 혈액 손실량의 60%를 기증 혈액으로 대체하는 것이 권장됩니다. 지속적인 치료 중에는 대량 수혈 증후군이나 동종 혈액 발생 가능성을 고려하여 3,000ml 이상의 혈액을 수혈해서는 안 됩니다.

혈액 희석 관리 체계를 준수하려면 수혈과 함께 콜로이드 용액과 결정질 용액을 1:1 또는 1:2 비율로 투여해야 합니다. 혈액 희석을 위해 의사가 사용할 수 있는 모든 용액을 사용할 수 있으며, 해당 용액의 품질 특성을 원하는 방향으로 활용할 수 있습니다. 혈액 대체 용액은 혈액의 유동 특성을 개선하고, 생성된 성분의 응집을 줄이며, 침전된 혈액을 활성 혈액 순환으로 되돌리고 말초 순환을 개선합니다. 이러한 특성은 덱스트란(폴리글루신 및 레오폴리글루신)을 기반으로 제조된 약물에서 가장 흔히 나타납니다. 과도한 체액은 강제 이뇨를 통해 제거됩니다.

출혈성 쇼크를 적절히 치료하려면 다량의 주입 매체뿐만 아니라, 소위 체적 주입 속도라고 불리는 상당한 주입 속도도 필요합니다. 중증 출혈성 쇼크의 경우, 체적 주입 속도는 분당 250~500ml여야 합니다. 2기 쇼크는 분당 100~200ml의 주입 속도가 필요합니다. 이 속도는 여러 말초 정맥에 용액을 분사 주입하거나 중심 정맥에 카테터를 삽입하여 달성할 수 있습니다. 시간을 벌기 위해 척골정맥 천자로 주입을 시작한 후, 즉시 큰 정맥, 특히 쇄골하정맥에 카테터를 삽입하는 것이 합리적입니다. 큰 정맥에 카테터를 삽입하면 장시간 주입-수혈 요법을 수행할 수 있습니다.

수액 주입 속도, 투여 혈액량, 혈액 성분 및 혈액 대체제의 비율 선택, 과도한 수액 제거는 환자의 전반적인 상태(피부색 및 체온, 맥박, 혈압, 시간당 이뇨량)를 지속적으로 모니터링하고, 헤마토크릿, 순환혈압(CVP), 산염기 평형, 심전도(ECG) 평가를 바탕으로 해야 합니다. 수액 요법의 지속 기간은 환자 개개인에 맞게 엄격하게 조절해야 합니다.

환자의 상태가 안정되면, 즉 청색증, 심한 창백 및 피부 발한이 사라지고, 동맥압(수축기 혈압 11.79kPa 또는 90mmHg 이상)이 회복되고 맥박 충만도가 정상화되며, 호흡곤란이 사라지고, 강제로 이뇨하지 않고도 시간당 이뇨량이 30~50ml 이상에 도달하며, 헤마토크릿 지수가 30%(0.3l/l)로 증가하면 적혈구 덩어리와 수액을 2:1, 3:1 비율로 점적 투여할 수 있습니다. 용액 점적 투여는 모든 혈역학적 지표가 완전히 안정될 때까지 하루 이상 지속해야 합니다.

출혈성 쇼크를 동반한 대사성 산증은 일반적으로 4-5% 중탄산나트륨 용액 150-200ml를 정맥 점적 투여하고, 심각한 경우에는 3.6% 트리하이드록시메틸아미노메탄(트리스버퍼) 용액 500ml를 주입합니다.

산화-환원 과정을 개선하기 위해 적절한 양의 인슐린(순수 포도당 4g당 인슐린 1U), 코카르복실화효소 100mg, 비타민 B와 C가 함유된 10% 포도당 용액 200~300ml를 투여하는 것이 좋습니다.

혈액의 유동 특성이 개선되어 저혈량증이 해소된 후, 미세순환 정상화의 중요한 요소 중 하나는 말초 혈관 수축을 완화하는 약물을 사용하는 것입니다. 0.5% 노보카인 용액 150~200ml를 20% 포도당 용액 또는 기타 주입 매체와 1:1 또는 2:1 비율로 혼합하면 좋은 효과를 얻을 수 있습니다. 말초 혈관 수축은 경련 방지제인 파파베린 염산염(2% 용액 - 2ml), 노-샤파(2% 용액 - 2~4ml), 유필린(2.4% 용액 - 5~10ml) 또는 펜타민(0.5% 용액 0.5~1ml에 등장성 염화나트륨 용액을 점적) 및 벤조헥소늄(2.5% 용액 1ml에 점적)과 같은 신경절 차단제를 투여하여 제거할 수 있습니다.

신장 혈관의 저항을 줄이고 혈류량을 증가시키기 위해 도파민(도파민, 도프민)을 가능한 한 빨리, 그리고 오랫동안 투여해야 합니다. 도파민 25mg(0.5% 용액 5ml)을 5% 포도당 용액 125mg에 희석하여 분당 5~10방울의 속도로 정맥 주입합니다. 1일 투여량은 200~400mg입니다. 신장 혈류량을 개선하기 위해 10% 만니톨 용액을 150~200ml 또는 소르비톨 용액을 400ml 투여하는 것이 좋습니다. 빠른 이뇨 효과를 위해 만니톨 용액을 분당 80~100방울의 속도로 주입합니다. 이러한 모든 약물의 투여는 동맥압, 중심 정맥압 및 이뇨를 반드시 모니터링하면서 시행해야 합니다. 필요한 경우 삼투성 이뇨제 외에 염분 이뇨제인 라식스 40~60mg이 처방됩니다.

항히스타민제 투여를 잊지 말아야 합니다. 1% 디펜히드라민 용액 2ml, 2.5% 딜라진(피폴펩) 용액 2ml, 또는 2% 수프라스틴 용액 2ml를 투여하면 대사 과정에 긍정적인 영향을 미칠 뿐만 아니라 미세순환 정상화에도 도움이 됩니다. 치료 과정에서 중요한 요소 중 하나는 심근의 수축 기능을 개선하고 말초 혈관의 긴장도에 영향을 미치는 상당량의 코르티코스테로이드를 투여하는 것입니다. 히드로코르티손은 1회 125~250mg, 프레드니솔론은 30~50mg을 투여하며, 히드로코르티손의 1일 투여량은 1~1.5g입니다. 심장약은 기저핵(BCC)을 충분히 보충한 후 충격 요법에 포함됩니다. 가장 흔히 사용되는 것은 0.5% 스트로판틴 용액 0.5-1ml 또는 0.06% 코글리콘 용액 1ml에 40% 포도당 용액 10-20ml를 섞은 것입니다.

출혈성 쇼크 발생에 수반되는 혈액 응고 장애는 이러한 장애의 상당한 다양성으로 인해 응고도 검사를 통해 교정해야 합니다. 따라서 쇼크 1기와 2기에는 혈액의 응고 특성이 증가하는 것이 관찰됩니다. 3기(때로는 2기)에는 응고 촉진제 함량의 급격한 감소와 섬유소 용해의 현저한 활성화와 함께 소모성 응고병증이 발생할 수 있습니다. 응고 인자와 혈소판이 없는 주입 용액을 사용하면 이러한 인자의 손실이 증가하며, 출혈로 인해 그 수치가 감소합니다. 따라서 출혈성 쇼크는 소모성 응고병증과 함께 응고 결핍증으로 인해 더욱 악화됩니다.

위의 내용을 고려할 때, "따뜻한" 또는 "갓 구연산 처리된" 혈액, 건조 또는 천연 혈장, 항혈우병성 혈장, 피브리노겐 또는 크리올 레시피테이트 제제를 사용하여 결여된 응고제를 투여하여 혈액 응고 능력을 회복해야 합니다. 트롬빈을 중화해야 하는 경우 직접 작용 항응고제인 헤파린을 사용할 수 있으며, 섬유소 용해를 감소시키기 위해서는 항섬유소 용해제인 콘트리칼 또는 고르독스를 사용할 수 있습니다. DIC 증후군 치료는 응고도 검사의 조절 하에 시행됩니다.

앞서 언급했듯이 출혈성 쇼크 치료에서 시간적 요인은 종종 결정적입니다. 치료를 일찍 시작할수록 환자를 쇼크에서 벗어나게 하는 데 필요한 노력과 자원이 줄어들어 즉각적 및 장기적 예후가 더 좋습니다. 따라서 대상성 쇼크 치료의 경우, 혈액량을 회복하고 급성 신부전(ARF)을 예방하며, 경우에 따라 산염기 평형을 정상화하는 것으로 충분합니다. 비대상성 가역성 쇼크 치료에는 모든 치료법을 총동원해야 합니다. 3기 쇼크 치료에서는 의사의 최대 노력에도 불구하고 종종 효과가 없습니다.

출혈성 쇼크와 관련된 위독한 상태에서 환자를 구출하는 것이 치료의 첫 단계입니다. 이후 며칠 동안은 대량 출혈의 후유증을 제거하고 새로운 합병증을 예방하기 위한 치료를 지속합니다. 이 기간 동안의 의료 활동은 신장, 간, 심장 기능 지원, 수분-염분 및 단백질 대사 정상화, 혈액량 증가, 빈혈 예방 및 치료, 감염 예방을 목표로 합니다.

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