건선 치료: 광선 요법, 국소 및 전신 치료

건선 치료법은 다양하며 연화제, 살리실산, 타르 제제, 안트랄린, 글루코코르티코이드, 칼시포트리올, 타자로텐, 메토트렉세이트, 레티노이드, 면역억제제, 면역치료제 및 광선요법이 있습니다.

광선 요법

광선요법은 광범위한 건선 환자 치료에 흔히 사용됩니다. 작용 기전은 알려져 있지 않지만, UVB 광선은 DNA 합성을 억제합니다. 소랄렌과 자외선 A 방사선을 이용한 광선요법, 메톡시소랄렌 경구 투여, 장파장 UVA(330-360 nm) 노출을 동반한 광감작제 투여가 있습니다. 광선요법은 항증식 효과가 있으며 각질세포 분화를 정상화하는 데 도움이 됩니다. 광선요법의 초기 용량은 적지만 나중에 용량을 늘릴 수 있습니다. 약물이나 UVA의 과다 투여는 심각한 화상을 유발할 수 있습니다. 이러한 치료법은 국소 치료제보다 간편하지만 장기적인 관해가 가능하지만, 반복적인 치료는 피부암을 유발할 수 있습니다. 경구 레티노이드는 필요한 자외선량이 적습니다. 협대역 UVB는 효과적인 치료법이며 소랄렌이 필요하지 않습니다. 엑시머 레이저 치료는 매우 좁은 장파장 스펙트럼을 사용하는 광선요법의 한 유형입니다.

전신 광화학요법(PUVA 요법). PTC에 금기 사항이 없는 경우, 환자 피부의 자외선 민감도를 반드시 확인해야 합니다. 이를 위해 생체선량(biodose) 또는 MED(최소 홍반선량), 즉 피부의 명확한 발적이 발생하는 최소 조사 시간을 사용합니다. 생체선량은 분 또는 단위 면적당 에너지량(mJ/cm² ⁽ UV-B) 또는 J/cm²) 으로 표시됩니다 ^. PUVA 요법은 경증 건선에서 가장 효과적입니다. 15~20회의 PUVA 요법 시술 후 건선성 발진이 75~90% 정도 호전됩니다.

선택적 광선요법(SPT). SPT는 315~320nm 파장의 중파장 자외선(UV-B)을 사용합니다. 치료는 주 4~6회 조사하는 방식 ^{으로 0.05~0.1J/cm²의 UV-B 조사량으로 시작하여, 이후 시술시마다} UV-B 조사량을 0.1J/cm²씩 점진적으로 증가시킵니다. 치료 과정은 일반적으로 25~30회의 시술로 구성됩니다.

방향족 레티노이드(AR). 네오티가존은 환자 체중 1kg당 0.5mg의 비율로 사용됩니다. 필요한 경우, 환자 체중 1kg당 1mg까지 하루 용량을 증량할 수 있습니다. 치료 기간은 6~8주입니다. 네오티가존은 건선성 관절염, 손바닥과 발바닥 건선, 그리고 손발톱판 건선 병변 치료에 우수한 치료 효과를 나타냅니다.

재PUVA 요법. 이 치료법은 PUVA 요법과 AR의 병용 요법을 기반으로 합니다. 이 경우 UFO와 AR의 용량이 현저히 감소합니다(거의 절반 수준). 재PUVA 요법은 건선성 홍피증(급성 증상 완화 후), 지속성 및 중증의 속건성 건선, 건선성 관절염 치료에 탁월한 치료 효과를 나타냅니다.

건선에 대한 국소 약물

건선 치료에는 다양한 외부 치료제가 사용되며, 질병의 병기와 임상 형태에 따라 달라집니다. 국소 치료제를 사용하면 염증, 박리, 피부 침윤을 줄일 수 있습니다. 이러한 치료제에는 살리실산(2%), 황(2-10%), 요소(10%), 디그라놀(0.25-3%)을 함유한 연고와 크림, 그리고 질병의 병기와 임상 경과에 따라 글루코코르티코이드 크림, 연고(디프로살릭, 벨로살릭, 더모베이트, 로카잘렌 등), 로션(두피 병변용)이 있습니다. 국소 면역 조절제(엘리델, 프로토픽)와 칼시파트리올, 세포 증식 억제제 사용도 효과적입니다.

연화제에는 크림, 연고, 바세린, 파라핀, 식물성 오일 등이 있습니다. 이러한 연화제는 각질을 감소시키며, 하루에 두 번 또는 목욕 직후에 사용하면 가장 효과적입니다. 각질이 가라앉으면 병변이 더 붉어질 수 있습니다. 연화제는 안전하며 경증에서 중등도의 증상에 사용해야 합니다.

살리실산은 각질 용해제로 각질을 부드럽게 하고 제거하기 쉽게 해주며 다른 제품의 흡수력을 높여줍니다. 특히 두피를 치료할 때 도움이 되는데, 피부 벗겨짐이 매우 심할 수 있기 때문입니다.

건선의 하위 유형

하위 유형	설명	치료 및 예후
점상 건선	연쇄상구균 인두염에 의해 어린이와 청소년의 몸에 직경 0.5~1.5cm의 수많은 플라크가 갑자기 나타나는 경우	치료: 연쇄상구균 감염에 대한 항생제 치료 예후: 지속적인 치료로 양호
건선성 홍피증	플라그 형성 여부와 관계없이 광범위한 홍반이 점진적으로 또는 갑작스럽게 발생합니다. 대부분 국소 또는 전신 글루코코르티코이드 또는 광선요법의 부적절한 사용으로 인해 발생합니다.	치료: 강력한 전신 약물(예: 메토트렉세이트, 사이클로스포린) 또는 집중적인 국소 치료. 타르, 안트랄린, 광선요법은 악화를 유발할 수 있습니다. 예후: 원인 요인이 제거되면 양호합니다.
전신성 농포성 건선	농포 형성을 동반한 광범위한 홍반의 갑작스러운 발병	치료: 전신 레티노이드 사용 예후: 심장마비로 인한 사망 가능성
손바닥과 발바닥의 농포성 건선	손바닥과 발바닥에 깊고 깊은 농포가 서서히 발생하며, 통증과 장애를 유발할 수 있습니다. 일반적인 발진은 나타나지 않을 수 있습니다.	치료: 전신 레티노이드 사용
큰 주름의 건선	사타구니, 둔부, 겨드랑이, 흉골하, 귀뒤 부위, 그리고 포피가 제거되지 않은 음경의 건선. 병변의 중앙이나 가장자리를 따라 균열이 생길 수 있습니다.	치료: 최소 활성 글루코코르티코이드 국소 도포. 타르나 안트랄린은 자극을 유발할 수 있습니다.
손톱 건선	손발톱판이 함몰, 결, 반점, 변색 및/또는 두꺼워지는 증상(손톱박리증)이 있으며, 분리 여부는 상관없습니다. 진균 감염과 유사할 수 있습니다. 다른 형태의 건선 환자의 30~50%에서 발생합니다.	치료: 전신 치료에 잘 반응합니다. 병변 내 글루코코르티코이드 투여 가능. 예후: 대개 치료가 어렵습니다.
갈로포 피부염	사지의 말단부 손상, 때로는 손가락 하나에만 발생, 그 후 비늘 형성	치료: 전신 레티노이드, 칼시포트리올 사용

콜타르를 함유한 연고, 용액, 샴푸는 항염 효과가 있으며 각질세포의 과증식을 감소시킵니다. 타르 제제는 보통 밤에 바르고 아침에 씻어내며, 국소 글루코코르티코이드와 병용하거나 자연 또는 인공 자외선 B(280-320nm)에 점진적으로 노출량을 늘리면서 사용할 수도 있습니다(게커만 요법).

안트랄린은 항증식 및 항염 작용을 하는 국소 물질로, 그 작용 기전은 아직 밝혀지지 않았습니다. 유효 용량은 0.1% 크림 또는 연고이며, 함량은 1%까지 증가합니다. 안트랄린은 피부 자극 및 착색을 유발할 수 있으므로, 찰과상 부위에 사용할 때는 주의해야 합니다. 도포 후 20~30분 후에 안트랄린을 제거하면 자극 및 착색을 예방할 수 있습니다. 리포솜 안트랄린을 사용하면 불편함이 훨씬 줄어듭니다.

글루코코르티코이드는 일반적으로 국소적으로 사용되지만 병변 내 투여될 수도 있습니다. 전신 글루코코르티코이드는 농포성 건선의 진행을 가속화할 수 있으므로 어떤 형태의 건선에도 사용해서는 안 됩니다. 국소 글루코코르티코이드는 하루 두 번, 때로는 취침 전에 안트랄린이나 콜타르와 함께 사용합니다. 글루코코르티코이드는 밤에 폐쇄 드레싱과 함께 도포할 때 가장 효과적입니다. 크림은 낮 동안 드레싱 없이 도포합니다. 글루코코르티코이드의 효능은 병변의 범위에 따라 결정됩니다. 병변이 호전됨에 따라, 선조와 모세혈관 확장증의 형성을 최소화하기 위해 글루코코르티코이드를 덜 자주 또는 더 낮은 효능으로 사용해야 합니다. 이상적으로는 약 3주 후 1~2주 동안 글루코코르티코이드를 연화제로 대체해야 합니다. 이렇게 하면 글루코코르티코이드의 용량을 제한하고 빠른 내성을 예방할 수 있습니다. 국소 글루코코르티코이드는 전신 치료에 더 많은 양의 약물(약 1온스 또는 30g)이 필요하기 때문에 비용이 많이 듭니다. 넓은 부위에 장기간 글루코코르티코이드를 사용하면 증상이 악화될 수 있습니다. 작고 침윤되었거나 국소적이거나 광범위한 병변의 경우, 강력한 글루코코르티코이드를 사용하여 밤에 폐쇄 드레싱을 하고 아침에 교체하는 것이 효과적입니다. 국소 글루코코르티코이드 사용을 중단하면 다른 약제보다 재발이 더 빨리 나타납니다.

칼시포트리올은 각질형성세포의 증식 및 각질화를 정상화하는 데 도움이 되는 비타민 D 유사체입니다. 국소 글루코코르티코이드와 병용하여 사용할 수 있습니다(예: 칼시포트리올은 주중에, 글루코코르티코이드는 주말에 사용할 수 있습니다).

타자로텐은 글루코코르티코이드보다 효과는 떨어지지만 보조제로는 유용한 국소 레티노이드입니다.

건선의 전신 치료

경구 메토트렉세이트는 중증 건선, 특히 국소 약물이나 소랄렌과 자외선 A를 이용한 광선 요법에 반응하지 않는 건선성 관절염이나 건선성 홍반증 또는 농포성 건선에 가장 효과적인 치료법입니다.

메토트렉세이트는 표피 세포의 증식을 억제합니다. 혈구 수, 신장 기능, 간 기능을 지속적으로 모니터링해야 합니다. 용량은 다양하므로 이 분야 전문의만 메토트렉세이트를 처방할 수 있습니다. 메토트렉세이트는 특히 중증의 난치성 건선(관절병성, 농포성, 홍피증) 및 기타 림프증식성 질환 치료에 널리 사용됩니다. 일반적으로 2.5mg 또는 5mg을 하루 두 번 경구로 5일 동안 근육 주사하고 3일 휴약합니다. 다른 요법에 따르면, 메토트렉세이트는 최대 25mg을 경구 또는 25~30mg을 근육 주사하거나, 주 1회 정맥 주사합니다. 건선의 임상적 관해를 달성하기 위해 일반적으로 이러한 주기를 4~5회 반복합니다. 임상 경험에 따르면 메토트렉세이트(EBEWE)는 높은 치료 효과와 함께 부작용이 적습니다. 부작용을 예방하기 위해 엽산칼슘과 병용하는 것이 좋습니다.

전신 레티노이드(아시트레틴, 이소트레티노인) 사용은 심상성 건선, 농포성 건선(이소트레티노인이 더 선호됨), 그리고 손발바닥 건선의 지속적인 경과에 효과적일 수 있습니다. 아시트레틴은 기형 유발 효과와 체내 장기 잔류를 유발할 수 있으므로 임산부는 복용해서는 안 되며, 치료 중단 후 최소 2년 동안은 임신을 피해야 합니다. 이소트레티노인 사용 시 임신 제한이 있지만, 체내에 1개월 이상 잔류하지 않습니다. 장기간 치료 시 광범위한 특발성 골격 과골증이 발생할 수 있습니다.

사이클로스포린은 중증 건선 치료에 사용할 수 있는 면역억제제입니다. 치료 과정은 수개월(때로는 최대 1년) 동안 진행되며, 다른 치료법과 번갈아 가며 진행됩니다. 신장에 미치는 영향과 면역 체계에 미치는 장기적인 영향 때문에 장기간 사용하는 것은 권장되지 않습니다. 사이클로스포린 A(Sandimmune-Neoral)는 3-4mg/kg/day의 용량으로 경구 투여됩니다. 사이클로스포린은 기존 치료법이 효과가 없거나 다른 치료법에 금기 사항이 있는 중증 건선 환자에게 사용됩니다.

요산, 6-티오구아닌, 미코페놀레이트 모페틸 등의 다른 면역억제제는 완전히 안전하지 않으며, 고질적인 건선에만 사용됩니다.

면역치료제로는 종양괴사인자(TNF)-알파 억제제(에타너셉트와 인플릭시맙), 알레파셉트, 에팔리주맙이 있습니다. TNF-알파 억제제는 건선 치료에 효과가 있는 것으로 나타났지만, 안전성은 아직 연구 중입니다. 알레파셉트는 백혈구 기능 관련 항원(LFA) 3형에 결합된 CD2와 인간 IgG의 Fc 부분으로 구성된 재조합 인간 단백질 혼합물입니다 _. 알레파셉트는 T 세포 수를 감소시키지 않으면서 기억 T 세포 수를 억제하며 플라크 형성을 예방하는 데 효과적입니다. 에팔리주맙은 LFA-1의 하위 그룹인 CD11a에 경쟁적으로 결합하여 T 세포 활성을 차단하는 단일클론 항체입니다.

글루코코르티코이드는 농포성, 관절병성 건선 및 건선성 홍피증 환자에게 다른 전신 치료법이 환자에게 금기이거나, 효과가 적거나, 효과가 없는 경우 처방됩니다. 프레드니솔론 대신 트리암시놀론이나 덱사메타손을 사용하는 것이 좋습니다. 호르몬 용량은 건선의 중증도와 임상 경과에 따라 개별적으로 결정됩니다. 일반적으로 저용량(25-30mg/일) 또는 중용량(40-50mg/일)이 처방됩니다.

최근 몇 년 동안 근본적으로 새로운 약물들이 개발되어 임상에 도입되었는데, 이를 "생물학적" 제제라고 합니다. 이 제제들은 질병 발병 기전의 특정 연결 고리에 선택적으로 영향을 미치고, 면역 체계의 정상적인 기능에는 최소한의 영향만 미칩니다. 인플릭시맙과 에타너셉트는 종양괴사인자 알파(TNF-α)를 차단하고 그 활성을 감소시켜 병변의 염증 과정을 감소시킵니다. 이 약물들은 건선과 건선성 관절염 치료에 승인되었습니다. 다른 "생물학적" 제제인 에즈팔리주맙과 알레파셉트는 T 세포 길항제로서 T 세포를 차단합니다. 이 약물들은 건선 치료에만 사용됩니다.

건선 치료의 선택

특정 약물 및 병용 요법을 선택할 때는 부작용 가능성을 고려하여 환자와 긴밀히 협력해야 합니다. 이상적인 단일 병용 요법은 없지만, 간단한 치료법을 따라야 합니다. 단일 요법이 선호되지만, 병용 요법 또한 일반적입니다. 순환 요법은 만성 사용으로 인한 부작용을 줄이고 질병 저항성을 조절하기 위해 1~2년 후 한 가지 치료법을 다른 치료법으로 대체하는 것입니다. 순차적 치료는 빠른 효과를 얻기 위해 초기에 강력한 약물(예: 사이클로스포린)을 사용한 후, 이후에는 더 안전한 약물을 사용하는 것입니다.

경증 건선은 연화제, 각질용해제, 콜타르, 국소 글루코코르티코이드, 칼시포트리올 및/또는 안트랄린을 단독 또는 병용하여 치료할 수 있습니다. 햇볕에 노출될 수 있지만, 증상을 악화시킬 수 있습니다.

중등도 판상 건선 치료에는 광선요법이나 경구 약물을 사용해야 합니다. 면역억제제는 질병을 빠르고 단기적으로 조절하기 위해 사용되며, 중증 환자에게도 사용됩니다. 면역요법은 다른 치료에 반응하지 않는 중등도에서 중증의 환자에게 사용됩니다.

두피 플라크는 치료가 어렵고 전신 치료에도 효과가 없습니다. 머리카락이 약물 도포를 방해하고 자외선으로부터 피부를 보호하기 때문입니다. 미네랄 오일에 10% 살리실산을 녹인 용액을 잠자리에 들기 전 손이나 칫솔로 두피에 문지른 후, 샤워캡을 씌워 침투력을 높이고 오염을 방지한 후 아침에 씻어낼 수 있습니다. 미용적으로 더 적합한 글루코코르티코이드 용액은 낮 동안 사용할 수 있습니다. 건선 치료는 반응이 나타날 때까지 계속해야 합니다. 플라크가 지속되면 병변의 크기와 중증도에 따라 식염수 2.5mg/ml 또는 5mg/ml에 녹인 트리암시놀론 아세토니드를 병변 내 주사할 수 있습니다. 주사는 국소 위축을 유발할 수 있으며, 이는 일반적으로 가역적입니다.