수술 후 급성 안구 내염

급성 내안구염은 1000건 중 1건꼴로 발생하는 매우 심각한 합병증으로 간주됩니다.

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원인 수술 후 안구 내염

원인균은 대부분 응고효소 음성 포도상구균(예: Staph. epidemidis), 그람 양성균(예: Staph. aureus) 및 그람 음성균(예: Pseudomonas sp., Proteus sp.)입니다.

감염원은 파악하기 어렵습니다. 가장 흔한 원인은 환자 자신의 눈꺼풀, 결막, 눈물관에 서식하는 세균총입니다. 다른 잠재적 감염원으로는 오염된 용액, 수술 도구, 수술실 직원을 포함한 환경 등이 있습니다.

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조짐 수술 후 안구 내염

내안구염의 심각도는 병원균의 독성에 따라 달라집니다.

1. 매우 심각한 증상은 통증, 심각한 시력 장애, 눈꺼풀 부종, 결막 충혈, 혀뼈 분비물, 각막 침윤, 큰 눈꺼풀 처짐 등이 특징입니다.
2. 중등도의 심각도는 섬유소성 삼출물이 전방안방으로 빠져나가고, 망막하수체농양이 적고, 유리체염이 생기고, 안저반사가 없고, 간접 조명에서도 검안경 검사를 할 수 없는 것이 특징입니다.
3. 경미한 형태는 경미한 통증, 무통증 또는 경미한 저안구근육증, 일부 안저 반사의 보존 등을 동반할 수 있으며 간접 검안경을 이용한 부분 검안경 검사가 필요할 수 있습니다.

수술 후 안내염 증상이 나타나기까지의 시간 간격을 파악하는 것은 원인균을 추정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 예를 들어, 황색포도상구균과 그람 양성균은 중증 안내염의 경우 수술 후 2~4일째에 일반적으로 나타납니다. 표피포도상구균과 응고효소음성구균은 수술 후 5~7일째에 덜 심한 증상으로 일반적으로 나타납니다.

진단 수술 후 안구 내염

1. 방수 또는 유리체에서 병원균이 검출되면 진단이 확정됩니다. 그러나 음성 반응이더라도 감염을 배제할 수는 없습니다. 수술실에서 검체 채취는 다음과 같이 진행됩니다.
   • 결핵 주사기에 바늘을 꽂고 기존 2차 절개 부위에서 0.1ml의 수액 샘플을 흡인하여 채취합니다.
   • 유리체 검체는 미니 유리체 채취기를 사용하여 각막연부에서 3.5mm 떨어진 편평부(pars plana)를 통해 채취하는 것이 가장 좋습니다. 미니 유리체 채취기를 사용할 수 없는 경우, 각막연부에서 3.5mm 떨어진 부분 공막절개술을 시행한 후, 투베르쿨린 주사기에 바늘을 꽂아 유리체 중간강에서 액체 유리체를 흡인합니다. 0.1~0.3ml의 유리체를 혈액 한천, 액상 티오글루콜레이트, 사부랑 한천 배지에 첨가합니다. 기성 배지를 사용할 수 없는 경우, 특수 제작된 혈액 검체용 플레이트에 검체를 담는 것이 좋은 대안입니다. 그람 염색이나 기엠자 염색이 된 유리 위에 유리체 몇 방울을 떨어뜨립니다.
2. 유리체절제술은 급성 감염 과정과 빛에 대한 시력 저하가 있는 경우에만 시행합니다. 시력이 더 좋은 경우(손 움직임 이상)에는 유리체절제술이 필요하지 않습니다.
3. 선택 가능한 항생제는 아미카신과 세프타지딘으로, 대부분의 그람 양성균과 그람 음성균에 민감하며, 반코마이신은 응고효소 음성균과 응고효소 양성 구균에 민감합니다. 아미카신은 반코마이신과 상승작용을 나타내지만, 세프타지딘보다 망막독성이 더 강하고 반코마이신과는 상승작용을 나타내지 않습니다.
   • 병원균 유형이 확인되고 안구 밀도가 감소한 직후 유리체내 항생제 투여를 시작합니다. 아미카신(0.1ml당 0.4mg) 또는 세프타지딘(0.1ml당 2.0mg)과 반코마이신(1.0ml당 1mg)을 바늘을 사용하여 유리체 중안강에 천천히 주입합니다. 약물이 황반에 닿는 것을 최소화하기 위해 바늘의 경사면을 앞쪽으로 향하게 해야 합니다. 첫 번째 주입 후 주사기를 분리하고 바늘을 유리체 중안강에 그대로 두어 두 번째 주입을 합니다. 침전물이 형성될 가능성이 높은 경우 항생제가 다른 두 개의 바늘을 사용해야 합니다. 바늘을 뺀 후 항생제를 안구 주변으로 주사합니다.
   • 반코마이신 25mg과 세프타지딘 100mg 또는 겐타마이신 20mg과 세푸록심 125mg을 양안 주사하면 치료 농도에 도달할 수 있습니다. 질환에 따라 5~7일 동안 매일 처방합니다.
   • 감염성 각막염이 동반된 경우를 제외하고는 국소 치료는 아껴서 사용합니다.
   • 전신 치료는 의문시됩니다. 안내염 유리체절제술 연구 그룹은 세프타지딘과 아미카신의 전신 투여가 효과적이지 않음을 보여주었습니다. 이러한 항생제는 수용성이기 때문에 그람 양성균에 대한 활성이 약하고 시각 기관에 대한 투과성이 낮습니다. 아마도 지용성 퀴놀론계 항생제(예: 시프로플록사신, 오플록사신)와 이메페넴과 같이 투과성이 더 좋고 항균 스펙트럼이 넓은 다른 항생제가 더 효과적일 수 있습니다. 이 질문에 대한 답은 향후 연구를 통해 얻어져야 합니다.
4. 스테로이드 치료는 염증을 줄이기 위해 항생제 투여 후 시행됩니다. 스테로이드는 박테리아가 항생제에 민감할 때만 덜 위험합니다.
   • 상태에 따라 5~7일 동안 매일 파라불바르 베타메타손 4mg 또는 덱사메타손 4mg(1ml)을 투여합니다.
   • 심각한 경우 10~14일 동안 하루 4회 20mg의 프레드니솔론을 경구 투여합니다.
   • 국소적으로 데카사메타손 0.1%을 처음에는 30분마다, 그 후에는 덜 자주 투여합니다.
5. 추가 치료와 치료 범위는 분리된 세균 배양액과 임상적 양상에 따라 결정됩니다.
   • 호전 징후로는 세포 반응 약화, 전방 축농(hypophyon) 및 섬유소성 삼출물 감소 등이 있습니다. 이 경우, 검사 결과와 관계없이 치료는 변경되지 않습니다.
   • 내성균 배양이 분리되고 임상 증상이 악화되면 항생제 치료를 변경해야 합니다.
6. 적극적이고 정확한 치료에도 불구하고 치료 결과는 좋지 않습니다(55%의 경우 시력이 6/60 이하로 나타났습니다).

일부 사례에서는 시력 감소가 항생제, 특히 아미노글리코사이드 계열 항생제의 망막독성과 연관될 수 있습니다. FAG는 허혈로 인한 저형광을 보입니다.

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감별 진단

1. 전방안방이나 유리체에 잔여 렌즈 물질이 있으면 급성 전방포도막염이 발생할 수 있습니다.
2. 수술 중 사용된 세척액이나 이물질에 독성 반응이 발생할 수 있습니다. 드물게는 인공 수정체 전면에 뚜렷한 섬유소막이 형성될 수 있습니다. 이 경우, 고용량 스테로이드(국소 또는 안구 주위)와 원형질막(cycloplastic)을 병용하는 것이 효과적이지만, 인공 수정체와의 유착이 발생할 수 있습니다.
3. 복잡하거나 장기간의 수술은 각막 부종과 포도막염을 유발하는데, 이는 수술 직후에 즉시 발견됩니다.

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예방

아직 최적의 예방책은 정해지지 않았습니다. 하지만 다음과 같은 조치가 도움이 될 수 있습니다.

1. 포도상구균성 안검염, 결막염, 눈물낭염 등 기존 감염에 대한 수술 전 치료와 보철물을 착용한 환자의 경우 대측 안와를 위생적으로 관리합니다.
2. 수술 전 포비돈 요오드 주입:
   • 피부 준비에 사용되는 상업적으로 판매되는 10% 베타딘 용액을 생리식염수로 희석하여 5% 농도를 얻습니다.
   • 수술 몇 분 전에 희석된 용액 두 방울을 결막낭에 주입하고, 부드러운 조작을 통해 용액이 눈 표면에 고르게 분포되도록 합니다. 이 용액은 눈꺼풀 거울을 부착하기 전에 눈꺼풀을 치료하는 데 사용할 수 있습니다.
   • 수술 전에 안구를 생리식염수로 세척합니다.
3. 눈꺼풀 거울을 조심스럽게 배치하여 속눈썹과 눈꺼풀 가장자리를 분리합니다.
4. 항생제의 예방적 투여
   • 수술 후 항생제를 테논하 공간에 투여하는 방법은 널리 사용되고 있지만, 이 방법의 효과에 대한 증거는 부족합니다.
   • 수술 중 전방안방을 관개할 때 주입액에 항생제(반코마이신)를 첨가하는 것은 효과적인 조치일 수 있지만, 동시에 내성균이 출현할 위험이 있습니다.

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