기관지 천식 치료를 위한 전신 글루코코르티코이드 요법

기관지 천식 환자의 치료에 가장 적합한 약물은 프레드니솔론과 트리암시놀론 계열의 약물이다.

매우 심각한 기관지 천식의 경우, 그리고 다른 치료법이 효과가 없는 경우, 단기 작용 약물(프레드니손, 프레드니솔론, 메틸프레드니솔론)을 사용하는 것이 좋습니다.

적응증

전신성 글루코코르티코이드 치료는 엄격한 지침에 따라서만 수행됩니다.

• 다른 모든 치료 방법에 효과가 없고 매우 심각한 기관지 천식 경과
• 코르티코스테로이드 의존성 기관지 천식(즉, 환자가 장기간 글루코코르티코이드로 치료를 받아 현재 치료를 중단하는 것이 불가능한 경우)
• 천식 상태(글루코코르티코이드는 비경구적으로 투여됨)
• 기관지 천식의 혼수상태(글루코코르티코이드는 비경구적으로 투여됨)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

치료 프로토콜

전신성 글루코코르티코이드 치료는 다음과 같은 작용 기전을 가지고 있습니다.

• 비만세포를 안정화하고, 과립화와 알레르기 및 염증 매개체의 방출을 방지합니다.
• IgE(레진) 형성을 차단합니다.
• 후기 천식 반응 억제는 림프구와 단핵구의 재분포, 호중구의 혈관계 이동 억제, 그리고 호산구의 재분포로 인한 세포 염증 반응 억제에 의해 발생합니다. 후기 천식 반응은 알레르겐 노출 후 3~4시간 후에 시작되어 12시간 후에 최대치를 보이며, 12시간 이상 지속됩니다. 이는 기관지 천식의 진행 기전을 반영합니다. 장기간(몇 주 또는 몇 달) 지속되는 기관지 과민 반응은 후기 천식 반응과 관련이 있습니다.
• 리소좀 막을 안정화하고 기관지폐기관을 손상시키는 리소좀 효소의 방출을 줄입니다.
• 히스타민의 혈관 확장 효과를 억제합니다.
• 기관지 확장제에 대한 아드레날린 유사체의 효과에 대한 기관지의 베타-아드레날린 수용체의 수와 민감도를 증가시킨다.
• 기관지 점막의 부기를 줄인다.
• 내인성 카테콜아민의 활동을 증가시킨다.

글루코코르티코이드는 세포 내로 침투한 후 특정 세포질 수용체에 결합하여 세포핵의 염색질과 상호작용하는 호르몬-수용체 복합체를 형성합니다. 결과적으로 글루코코르티코이드의 효과를 매개하는 단백질 합성이 활성화됩니다. 이 전체 과정은 약 6시간이 걸리므로, 글루코코르티코이드는 기관지 천식 악화 시 천식 발작을 멈추게 하지 않습니다. 투여 후 6시간 이후에는 작용하지 않습니다.

사용되는 글루코코르티코이드에는 3가지 그룹이 있습니다.

• 프레드니솔론 그룹: 프레드니솔론(0.005g 정제; 약물 30mg을 함유한 1ml 앰플); 메틸프레드니솔론(메틸프레드니솔론, 우르바존 - 0.004g 정제);
• 트리암시놀론 그룹: 트리암시놀론, 케나코트, 폴코르톨론, 베리코트(0.004g 정제);
• 덱사메타손 그룹: 덱사메타손, 덱손, 덱사존(0.0005g 정제; 약물 4mg과 8mg을 함유한 0.4% 용액 1ml와 2ml를 정맥 주사하고 근육 주사하는 앰플).

ME Gershwin(1984)에 따른 치료 방법:

• 악화되는 경우 고용량으로 시작하세요(예: 프레드니솔론 40~80mg 매일);
• 증상이 가라앉은 후에는 복용량을 천천히(5~7일 동안) 줄여 유지 용량으로 만듭니다. 예를 들어 매일 50%씩 줄입니다.
• 만성(장기) 치료의 경우, 프레드니솔론을 매일 10mg 이하로 복용하세요.
• 하루 중 전반부에 약을 복용하세요.
• 치료 시작 시, 일일 복용량을 2~3회로 나누어 복용합니다.
• 하루에 7.5mg 이상의 프레드니솔론이 필요한 경우 간헐적 치료를 시도하세요(예: 매일 7.5mg 대신 이틀에 한 번씩 프레드니솔론 15mg).
• 프레드니솔론의 일일 경구 복용량을 줄이기 위해, 경구로 복용하는 약물의 일부를 베코타이드 흡입으로 대체할 수 있는데, 이는 프레드니솔론 6mg이 베코타이드 400mg과 활성이 동일하다는 사실에 근거합니다.

VI Trofimov(1996)는 글루코코르티코이드 정제로 치료를 시작할 때 프레드니솔론 20~40mg 또는 메틸프레드니솔론 16~32mg의 일일 복용량, 트리암시놀론은 환자가 복용해야 하는 일일 복용량의 2/3~3/4를 아침 식사 후, 나머지는 점심 식사 후(15:00 이전)에 글루코코르티코이드 생성의 일주기 리듬과 신체 조직 및 세포의 민감도에 따라 복용할 것을 권장합니다. 환자 상태가 상당히 호전되면(7~10일 동안 천식 발작이 없는 경우), 글루코코르티코이드 복용량을 3일마다 1/2정씩 줄일 수 있으며, 프레드니솔론 10mg 또는 다른 약물의 동등 용량에 도달하면 유지 용량(보통 1.5정)을 완전히 취소하거나 유지하기 3일 전에 1/4정씩 줄일 수 있습니다. 환자가 장기간(6개월 이상) 글루코코르티코이드를 복용해 왔다면 복용량을 더 천천히 줄여야 합니다. 7~14일 이상에 걸쳐 1/2~1/4정씩 감량해야 합니다.

글루코코르티코이드의 경구 투여와 흡입형 사용을 병행하는 것이 권장되는데, 이를 통해 경구 약물의 치료적 복용량과 유지 관리 복용량을 상당히 줄일 수 있습니다.

중증 천식을 조절하기 위해 글루코코르티코이드를 장기간 사용해야 하는 경우, 부신 기능 억제 및 전신 부작용 발생 위험을 줄이기 위해 교대 요법(격일로 1일 용량을 2배로 늘리는 요법)을 사용하는 것이 좋습니다. 프레드니솔론 및 트리암시놀론 군의 경구 글루코코르티코이드는 반감기가 짧기 때문에 교대 요법을 사용할 수 있습니다. 매일 투여로 천식 증상이 호전되고 프레드니솔론의 1일 용량을 5~7.5mg/일로 줄인 경우에는 글루코코르티코이드 투여 교대 요법이 일반적으로 허용됩니다. 그러나 증상이 악화되면 약물을 매일 투여해야 합니다. 매우 중증 천식의 경우 교대 요법은 효과가 없으며, 글루코코르티코이드를 매일, 심지어는 하루 2회까지 사용해야 합니다.

미국 국립 심장·폐·혈액 연구소(NHLBI)와 세계보건기구(WHO)의 공동 보고서 "기관지 천식: 글로벌 전략"에 따르면, 경구 글루코코르티코이드를 이용한 단기 치료(5~7일)는 환자의 천식 경과를 조절하기 위한 "최대 치료"로 사용될 수 있습니다. 이 치료는 조절되지 않는 천식 환자의 치료 시작 시점이나 환자의 상태가 점진적으로 악화되는 시기에 사용할 수 있습니다. 단기 치료(10일 미만)에서는 일반적으로 부작용이 관찰되지 않으며, 단기 치료 후 즉시 글루코코르티코이드를 중단할 수 있습니다.

글루코코르티코이드 약물을 경구로 복용하는 데 금기 사항이 있는 경우(침식성 위염, 위궤양 및 십이지장 궤양), 케놀로그-40(지속 방출 트리암시놀론 약물)을 4주에 한 번 1~2ml(40~80mg)의 용량으로 근육 주사할 수 있습니다.

치료 과정당 주사 횟수와 주사 간격은 개별적으로 결정되지만, 안타깝게도 치료 기간이 길어질수록 효과 지속 시간이 감소하고 더 자주 주사해야 합니다. 일부 코르티코스테로이드 의존성 기관지 천식 환자는 글루코코르티코이드를 전신적으로 경구 투여하는 대신 3-4주마다 케날로그를 근육 내로 투여합니다.

심한 악화, 심한 기관지 천식 발작, 천식 질환의 발병 위험이 있는 경우, 짧은 간격으로 고용량의 글루코코르티코이드를 정맥 주사해야 하는 경우가 많습니다. 혈장 내 글루코코르티코이드의 최적 농도는 히드로코르티손 헤미숙시네이트를 4~8mg/kg 용량으로 또는 프레드니솔론을 1~2mg/kg 용량으로 4~6시간 간격으로 투여함으로써 달성되는 것으로 알려져 있습니다. 글루코코르티코이드를 정맥 점적 투여하는 것이 더 효과적이며, 환자 상태에 따라 하루 1~4회 투여할 수 있습니다. 일반적으로 최적의 효과가 나타날 때까지 글루코코르티코이드 정맥 점적 주입 치료 과정은 3~7일이며, 이후 글루코코르티코이드 투여를 중단하고 초기 일일 용량의 1/4까지 점진적으로 감량한 후 흡입 글루코코르티코이드를 추가합니다.

글루코코르티코스테로이드 의존성 기관지 천식의 경우 글루코코르티코이드를 완전히 중단하는 것은 불가능하며, 프레드니솔론을 매일 5~10mg 복용하면 매우 효과적입니다.

기관지 천식을 앓는 임산부의 글루코코르티코이드 치료

대부분의 폐의학자들은 태아 기형 위험이 높기 때문에 임신 초기에는 전신 경구 글루코코르티코이드 요법을 금기시합니다. 흡입 글루코코르티코이드는 전신 부작용이 경미하고 천식 발작 시 저산소증으로 인한 태아 사망 위험이 높기 때문에 임신 기간 동안 기관지 천식 치료에 하루 1000mcg 이하의 용량으로 사용할 수 있습니다.

필요한 경우, 제2-제3삼분기에 흡입용 글루코코르티코이드와 병용하여 소량의 글루코코르티코이드를 경구 투여할 수 있습니다. 중증 천식 발작 및 천식 상태에서는 정맥 내 글루코코르티코이드 투여가 적응증입니다.

시술 후 합병증

전신성 글루코코르티코이드 치료의 부작용:

• 비만, 주로 가슴, 복부, 경추에 나타나고 얼굴이 달 모양이며 충혈되어 보인다.
• 정신병, 감정 불안정성
• 피부가 얇아지고 건조해지며 자주빛 튼살이 생깁니다.
• 여드름, 다모증
• 근위축
• 척추를 포함한 골다공증(척추 골절이 가능함)
• 위액의 과다분비 및 산도 증가, 위와 십이지장 궤양 발생
• 고혈당증(스테로이드성 당뇨병)
• 동맥 고혈압
• 나트륨 저류, 부종
• 후방낭하백내장
• 결핵 과정의 활성화
• 부신 억제.

장기간, 특히 고용량의 글루코코르티코이드를 사용한 후 갑자기 중단하면 금단 증후군이 빠르게 나타나며, 그 증상은 다음과 같습니다.

• 기관지 천식 악화, 천식 발작 재개, 천식 상태로의 발전 가능성
• 혈압이 크게 떨어졌습니다.
• 갑작스러운 약함;
• 메스꺼움, 구토
• 관절통, 근육통
• 복통
• 두통.

글루코코르티코이드 치료의 부작용 발생을 줄이고 코르티코스테로이드 의존도를 낮추기 위해 다음이 권장됩니다.

• 약물의 복용량을 줄여보세요.
• Intal 흡입과 치료를 병행합니다.
• 단기 작용 약물(프레드니솔론, 우르바존, 폴코르톨론)을 처방하고 장기 작용 글루코코르티코이드(케날로그, 덱사존 등)는 사용하지 마십시오.
• 하루 중 전반부에 글루코코르티코이드를 처방하고, 일일 복용량의 가장 큰 부분을 아침에 투여하여 약물의 혈중 농도가 내인성 코르티솔의 가장 큰 방출과 일치하도록 합니다.
• 약물의 유지 용량(1.5~2정)을 간헐적으로 투여하는 것이 좋습니다(즉, 유지 용량의 두 배를 아침에 한 번, 이틀에 한 번 복용). 이 투여 방법은 부신 기능 억제 및 부작용 발생 가능성을 줄입니다.
• 프레드니솔론 용량을 감량하고 유지 용량으로 전환할 때 코르티코스테로이드 의존성을 줄이려면 에티올 0.1g을 하루 3회(혈압 조절 하에) 복용하고, 감초 0.05g을 하루 2~3회 경구 복용하십시오. 이 약물들은 부신을 자극합니다. 코르티코스테로이드 의존성을 줄이기 위해 코카서스 디오스콜레아 팅크제 30방울을 하루 3회 복용할 수도 있습니다.
• RDT를 침술과 함께 사용하세요.
• 경구 글루코코르티코이드 치료의 부작용을 예방하거나 줄이기 위해, 복용량의 일부를 흡입 글루코코르티코이드로 대체하는 것이 좋습니다.
• 혈장교환술과 혈액흡착술을 이용한다.

전신 글루코코르티코이드 치료의 가장 심각한 합병증 중 하나는 골다공증입니다. 골다공증의 예방 및 치료를 위해 갑상선 C 세포 호르몬인 칼시토닌을 함유한 약물인 칼시트린, 미아칼식(miacalcik)이 사용됩니다. 칼시트린은 1U씩 하루 한 달 동안 피하 또는 근육 내로 투여하며, 7일마다 휴약기를 두는 방식(총 25회 주사) 또는 3U씩 이틀마다 투여하는 방식(총 15회 주사)으로 처방됩니다. 미아칼식(연어 칼시토닌)은 50U씩 하루 한 번씩 피하 또는 근육 내로 투여합니다(4주 주사). 미아칼식은 비강 스프레이 형태로 50U씩 하루 두 번씩 2개월 동안 투여한 후 2개월 휴약기를 두는 방식으로 사용할 수도 있습니다. 칼시토닌 제제 치료는 하루 3-4g의 경구용 글루콘산칼슘과 병용해야 합니다. 칼시토닌 제제는 칼슘이 뼈 조직으로 유입되는 것을 촉진하고, 골다공증 증상을 완화하며, 항염 효과가 있고, 비만세포의 탈과립화와 코르티코스테로이드 의존성을 감소시킵니다.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]