경막외 마취

경막외 마취는 신경의 모든 기능적 활동, 즉 운동, 감각, 그리고 식물 신경 활동을 차단합니다. 국소 마취액을 뇌척수액과 혼합 및 희석하는 척추 마취와 달리, 경막외 마취는 경막외 공간을 통해 마취액이 확산되고, 일부는 척추관을 통해 척추 사이 구멍을 통해 빠져나가므로 경막외 마취의 확산을 항상 예측할 수 있는 것은 아닙니다.

경막외강에 주입된 국소 마취액은 척추관을 따라 위아래로 이동하며 척수에서 해당 추간공으로 이어지는 척추 신경을 차단합니다. 해부학

경막외 공간은 추간판 사이 공간인 C3-C4부터 천골 틈새인 S4-S5까지 어느 위치에서나 국소화될 수 있습니다. 척수는 L1-L2 수준에서 끝나기 때문에 경막외 공간 천자는 대부분 요추 하부에서 시행됩니다. 말꼬리의 뿌리는 경막낭 S1-S2 끝 아래의 경막외 공간으로 내려옵니다. 따라서 요추 접근법은 모든 천골 분절을 차단할 수 있으며, 국소 마취액은 그 위에 위치한 흉부 분절에도 도달할 수 있습니다.

척수 신경은 인체의 특정 피부분절을 지배하며, 수술적 중재에 따라 다양한 수준의 감각 경막외 마취가 필요합니다. 또한, 자율신경계는 차단술의 생리적 효과와 마취 지원의 질에 상당한 영향을 미칩니다. 교감신경절전신경 섬유는 Th1-L2에서 시작하여 14개의 척추 분절에서 뻗어 나가며, 천골 부교감신경은 S2-S4에서 뻗어 나옵니다.

경막외 마취를 수행하기 위한 장비는 다음과 같습니다.

• 살균 피부 치료 키트;
• 멸균된 기저귀와 물티슈 세트
• 직경이 16~18 게이지인 투히 바늘은 앰플에서 용액을 채취할 때 큰 직경을 사용하고, 피부 마취에 작은 직경을 사용하고, 경막 마취와 같은 시술을 위해 바늘을 삽입한 부위의 피부를 뚫을 때 큰 직경을 사용합니다.
• 잘 갈린 피스톤과 매끄러운 스트로크를 갖춘 주사기;
• 경막외 카테터와 세균 필터.

경막외 마취는 전신 마취 및 심폐소생술에 필요한 모든 장비가 준비된 경우에만 시행해야 합니다. 경막외 마취를 시행하는 의료진은 전신 독성 반응이나 전신 호흡곤란을 진단하고 치료할 수 있는 준비가 되어 있어야 합니다.

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환자의 위치

두 가지 환자 위치가 사용됩니다.

1. 무릎을 안쪽으로 굽히고 척추를 최대한 구부린 채 옆으로 눕습니다.
2. 앉은 자세에서 앞으로 몸을 기울인다.

랜드마크

요추 부위 경막외 마취는 추간판 사이 공간인 L2-L3, L3-L4에서 시행합니다. 주요 지표는 다음과 같습니다. 융기 척추(Vertebra prominens) - 제7 경추(C7)의 돌출된 극돌기, 견갑골 기저부(Th3), 견갑골 하각(Th7), 장골능선(L4), 후상장골극(S2).

경막외 마취는 어떻게 시행되나요?

가느다란 바늘을 사용하여 주사 부위의 피부와 피하 조직에 마취제를 투여합니다. 경막외강의 위치는 수술 부위에 따라 달라집니다.

직경이 크고 날카로운 바늘을 사용하여 피부에 구멍을 뚫어 바늘이 통과하기 쉽게 합니다. 자유로운 손의 검지와 중지 사이의 극돌기 위 피부를 단단히 잡고, 바늘은 피부 표면과 직각이 되도록 척추 사이 공간 중앙의 정중선을 따라 정확하게 삽입합니다. 피부가 움직이지 않도록 해야 합니다. 그렇지 않으면 피부가 옆으로 너무 멀리 움직일 수 있습니다. 바늘은 황색 인대의 탄력 저항이 느껴질 때까지 극상 인대와 극간 인대를 통해 삽입합니다. 그런 다음 만드린을 제거합니다. 요추 접근법을 사용하는 경우 피부 표면에서 황색 인대까지의 거리는 일반적으로 약 4cm(3.5~6cm 이내)입니다. 이 부위의 정중선에 있는 황색 인대의 두께는 5~6mm입니다.

경막을 우발적으로 뚫지 않도록 바늘 진행을 정밀하게 조절해야 합니다. 흉부 부위에서 경막외 마취를 시행하는 경우, 척수 손상 위험이 있으므로 바늘의 움직임을 조절하는 것이 더욱 중요합니다.

경막외 공간의 식별

저항 소실법은 가장 널리 사용되는 방법입니다. 이 방법은 바늘이 인대 내부에 있을 때 수액 주입에 상당한 저항이 발생한다는 사실에 기반합니다. 이 저항은 바늘이 황색 인대를 통과하여 끝이 경막외강에 도달하는 순간 급격히 감소합니다. 저항 소실을 확인하기 위해, 2~3ml의 식염수와 약 0.2~0.3ml의 기포가 담긴 잘 갈린 플런저가 있는 5ml 주사기를 바늘에 부착합니다. 경막외 마취와 같은 시술에서 가장 어려운 부분은 바늘 진행을 조절하는 것입니다. 편안한 손 위치를 선택하는 것이 중요합니다. 한 가지 가능한 방법은 바늘 파빌리온을 엄지와 검지 롤러 사이에 고정하고 검지 뒷면을 환자의 등에 단단히 눌러 우발적인 위치 이동을 방지하는 것입니다. 바늘을 경막외강 쪽으로 천천히 진행시키는 동안 다른 손의 엄지로 일정하고 적당한 압력을 가하여 기포를 누릅니다. 바늘이 인대 두께에 닿는 동안, 압축 가스의 탄성 저항이 피스톤 아래에서 느껴집니다. 바늘이 경막외강으로 들어가는 순간, 용액이 거의 저항 없이 흐르기 시작하고 피스톤 아래에서 실패감이 느껴집니다. 액체의 흐름은 경막을 바늘 끝에서 멀어지게 합니다. 인대 조직의 밀도로 인해 바늘 진행에 대한 저항이 너무 큰 경우, 두 손으로 바늘을 최소 거리까지 진행하는 단계적 기법을 사용할 수 있으며, 1mm마다 액체 주입에 대한 저항을 평가합니다.

매달린 방울법은 경막외강 내 압력이 대기압보다 낮다는 사실에 기반합니다. 바늘이 황색 인대 두께에 있는 동안, 생리식염수 한 방울을 바늘의 외부 개구부에 매달아 놓습니다. 바늘이 경막외강에 삽입되는 순간, 생리식염수가 바늘 안으로 빨려 들어가는데, 이는 경막외강의 정확한 위치를 나타냅니다. 경막외강 내 음압의 존재는 바늘이 경막외강에 들어가는 순간, 바늘 끝이 척추관 후면에서 경막을 이동시키기 때문에 설명됩니다. 이는 바늘 바깥쪽 끝에 매달린 생리식염수 한 방울의 흡수를 용이하게 합니다. 흉부 천자 시에는 정맥총을 통해 전달되는 흉부 내부의 음압이 특정 역할을 할 수 있습니다. 이 방법의 장점은 바늘을 양손으로 잡을 수 있다는 것입니다. 경막외강에 도달한 후, 용액이나 공기를 주입할 때 저항이 없는지 확인하여 바늘의 정확한 위치를 확인합니다.

카테터 삽입

식별 방법에 관계없이 카테터 삽입을 계획하는 경우 바늘을 2~3mm 더 전진시켜 카테터 삽입을 용이하게 할 수 있습니다. 카테터가 혈관 내강으로 들어가는 위험을 줄이기 위해, 카테터를 삽입하기 전에 소량의 식염수나 공기를 경막외강에 주입할 수 있습니다. 카테터는 바늘의 내강을 통해 삽입됩니다. 끝부분을 통해 빠져나오는 순간 저항이 증가합니다. 이는 일반적으로 약 10cm 거리에 해당합니다. 바늘의 내강은 두부 또는 후부로 향할 수 있으며, 이는 카테터 삽입 방향을 결정합니다. 바늘을 너무 멀리 전진시켜서는 안 됩니다. 일반적으로 수술 중 통증 완화를 위해 카테터를 2~3cm 깊이까지 삽입하는 것이 권장되며, 장시간 경막외 마취 및 분만 마취를 시행하는 경우 환자의 움직임 중 카테터가 고정되도록 4~6cm 깊이까지 삽입하는 것이 좋습니다. 카테터를 너무 깊이 삽입하면 카테터가 측면이나 전방 공간으로 이동하여 경막외 마취의 효과를 잃을 수 있습니다. 카테터 삽입 후, 카테터를 조심스럽게 앞으로 밀어넣으면서 바늘을 조심스럽게 제거합니다. 바늘을 제거한 후, 카테터를 세균 필터와 주사기 부착 시스템에 연결하고 반창고로 피부에 고정합니다.

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경막외 마취: 시험 용량

경막외 마취를 위해 계산된 국소 마취제 용량을 투여하기 전에, 바늘이나 카테터가 척추강 내 또는 혈관 내에 위치하는 것을 방지하기 위해 소량의 시험 용량을 투여합니다. 시험 용량은 잘못된 투여 시에도 효과를 확실히 감지할 수 있어야 합니다. 일반적으로 국소 마취제 용액 4~5ml에 아드레날린 용액 0.1ml를 1:1000으로 희석하여 투여합니다. 투여 후 5분 동안 주의 깊게 관찰합니다. 투여 전후에 맥박과 혈압을 모니터링합니다. 시험 용량 투여 후 부작용이 발생하더라도 카테터의 정확한 위치를 보장할 수는 없으므로, 어떠한 경우에도 주 용량 투여 시와 모든 반복 투여 시 모든 예방 조치를 준수해야 합니다.

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경막외 마취: 기본 용량

국소 마취 용액에 일부 약물을 첨가하여 경막외 마취의 지속 시간과 효과를 증가시키거나 진행을 촉진합니다. 아드레날린은 대부분 1:200,000으로 희석하여 사용합니다. 작용 지속 시간이 짧거나 중간 정도인 마취제를 사용할 경우 경막외 마취의 지속 시간을 늘리는 데 사용할 수 있습니다. 페닐에프린은 척추 마취보다 경막외 마취에서 훨씬 덜 사용되는데, 이는 혈장 내 마취제의 최대 농도를 아드레날린보다 현저히 낮추기 때문일 수 있습니다.

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경막외 마취: 합병증, 예방 및 치료 방법

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경막외 마취 중 카테터 또는 바늘의 잘못된 위치

이러한 상황의 객관적인 징후는 마취제 투여 후 15~20분 후에도 막힘이 발생하지 않는 것입니다. 카테터가 삽입될 가능성이 가장 높은 위치는 척추관 외측, 천추근 두께입니다.

경막외 마취 중 경막 천자

황색 인대 통과 후 바늘이 조절되지 않아 발생하는 경우가 가장 흔합니다. 바늘 맨드린 제거 후 뇌척수액이 배출될 때 진단됩니다. 뇌척수액은 경막외강 확인 시 주입된 용액과 구분해야 합니다. 뇌척수액은 온도, 포도당의 존재 여부로 구분할 수 있으며, 일반적으로 대구경 바늘을 통해 배출되는 뇌척수액의 양은 그 성질에 대해 의심의 여지가 없습니다. 경막 천자의 결과 중 하나는 천자 후 두통일 수 있습니다.

혈관 내 카테터 삽입

혈관 내 바늘의 위치는 혈액 유출을 통해 쉽게 구분할 수 있습니다. 이 경우 바늘을 제거하고 동일하거나 인접한 추간 공간으로 다시 삽입해야 합니다. 카테터의 혈관 내 위치는 진단하기가 훨씬 더 어렵습니다. 카테터 끝이 움직일 때 혈관 내강으로 침투할 위험이 항상 존재합니다. 어떤 경우에도 국소 마취제를 투여하기 전에 이러한 위험이 없는지 확인해야 합니다. 흡인 검사는 어느 정도 도움이 될 수 있지만, 진공을 만들 때 카테터 내강이 벽에 눌려 혈액의 흐름이 차단될 수 있으므로 신뢰성이 충분하지 않습니다. 카테터를 천자 부위 아래로 내리면 수동 유출 검사를 할 수 있습니다. 혈액이 나타나면 혈액을 제거하고 카테터 삽입을 다시 시도해야 합니다. 카테터의 혈관 내 위치를 진단하기 위해, 위에서 설명한 대로 아드레날린을 첨가한 시험 용량을 투여합니다.

경막외 마취 중 저혈압

경막외 마취는 혈관 확장으로 인해 말초 혈관 저항을 감소시킵니다. 정맥 용량 또한 상당히 증가하므로, 정맥 환류 감소의 원인(즉, 높은 자세 또는 하대 정맥 압박)은 심박출량 감소로 이어질 수 있습니다. 저혈압은 저혈량증 또는 하대 정맥 압박으로 인해 발생할 수 있습니다. 두 경우 모두 동맥압을 정상화하기 위해 일정 수준의 승압제 지원이 필요합니다. 경막외 마취 하에 의식이 있는 환자의 갑작스러운 압력 감소는 혈관미주신경 반사로 인해 발생할 수 있습니다. 이러한 증상은 창백함, 서맥, 메스꺼움, 구토, 다한증을 동반하며, 의식 상실 및 일과성 심정지로 이어질 수 있습니다. 저혈압의 원인이 하대 정맥의 위치 또는 폐쇄와 관련이 있을 수 있는 경우, 즉시 침대 머리 부분을 낮추고 하대 정맥 압박 시 환자를 옆으로 눕혀야 합니다. 저혈압은 대부분 혈관 확장으로 인해 발생하므로 혈관수축제를 사용해야 합니다. 혈관수축제는 빠르고 효과적으로 작용합니다. 임산부의 경우, 혈관수축제가 태반 혈류에 미치는 부정적인 영향이 우려되는 경우가 많지만, 저혈압으로 인한 결과는 훨씬 더 위험할 수 있습니다. 저혈량증이 의심되는 경우에는 수액 공급을 시행해야 합니다. 그렇지 않은 경우, 수액 공급을 1차 치료제로 고려해서는 안 됩니다.

경막외 마취는 전신 독성 반응을 동반할 수 있으며, 이는 주로 약물의 우발적인 정맥 투여와 관련이 있습니다. 이러한 합병증을 예방하기 위해 국소 마취제의 주용량을 투여하기 전에 항상 시험 용량을 투여해야 합니다. 경막외 마취를 시행하기 위한 필수 조건은 산소 흡입 및 인공호흡, 응급 기관내 삽관에 필요한 모든 것(후두경, 튜브, 근이완제), 마취 유도용 약물 및 항경련제입니다.

시험 용량의 투여 및 평가에 충분한 주의를 기울이지 않으면 국소마취제 주용량의 지주막하 투여가 발생할 수 있습니다. 이러한 상황에서 가장 큰 문제는 순환 및 호흡 효과를 적시에 인지하고 치료하는 것입니다. 높은 수준에 도달하는 모든 신경축 차단술과 마찬가지로, 경막외 마취는 동맥압과 심박수를 유지해야 합니다. 환자는 정맥 환류를 극대화하기 위해 트렌덴부르크 자세를 취합니다. 정맥 내 아트로핀과 에페드린은 일반적으로 효과적이며, 필요한 경우 더 강력한 카테콜아민을 주입할 시간을 확보할 수 있습니다. 또한, 보조 환기가 필요하며, 약 20~25ml의 국소마취제가 뇌척수액에 주입된 경우, 적절한 자발 호흡이 회복되기까지 최소 2시간이 걸릴 수 있으므로 기관내 삽관 및 기계적 환기가 필요합니다.

뇌척수액에 많은 양의 국소마취제를 투여한 후, 동공이 지속적으로 확장되는데, 이는 중추신경계 손상의 징후로 해석될 수 있지만, 이에 대한 이유가 없다면 높은 차단이 해소되면 동공 크기는 정상으로 돌아갑니다.

경막외 마취는 천자 후 두통이 발생하는 것이 특징이 아니며, 경막 천자 시 우발적으로 발생할 수 있습니다. 그러나 바늘의 크기가 크기 때문에 이러한 합병증은 매우 심각할 수 있으며 특별한 치료가 필요할 수 있습니다.

때때로 경막외 마취는 감염을 동반할 수 있는데, 이는 무균 규칙을 위반한 결과일 수 있지만 대부분의 경우 극히 드문 세균성 수막염이나 농양의 원인은 혈액을 통한 감염 경로입니다.