항 레트로 바이러스 요법

항 레트로 바이러스 요법을 시작하기로 한 결정은 의사와 환자가 함께 취해야합니다. 레트로 바이러스 치료가 각각의 경우에 할당되기 전에는 환자의 임상 화학 검사를 생성 임상 징후 및 금기 허용 요법을 개발하기 위해, 수신 된 데이터 주어진 실험 변수 및 평가를 결정하는 것이 필요하다. 선택한 정권에 대한 엄격한 준수를 보장하기 위해 환자와 심리 훈련을하는 것이 매우 중요합니다.

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항 레트로 바이러스 요법 : 적응증

플라즈마 HIV RNA (바이러스 부하) 및 말초 혈액에서 CD4 + T 세포의 숫자의 레벨로 레트로 바이러스 요법 실험 표시들에 기초하여 초기화되어야하고, 그 변화의 파라미터에 기초하여 모니터링한다. 이 검사는 바이러스 복제, 환자의 면역 상태 및 질병 진행 위험을 평가하는 데 가장 중요합니다. 처음에는 바이러스 성 부하가 질병의 예후를 위해서만 결정되었으며 현재는 환자 치료 결과를 평가하는 시험 역할을합니다. 바이러스 성 부하의 감소와 함께 임상 결과의 개선 (사망률 감소 및 에이즈 진전)이 여러 차례 관찰되었다.

국제 에이즈 공동체는 1999 년 12 월 합의 사항을 고려하여 성인의 항 레트로 바이러스 요법에 관해 미국에서 특별 회의를 개최했다. 이 회의는 1995 년에 채택 된 권고안과 비교하여 저항의 정의를 고려하여 치료 과정에서 모니터링에 대한보다 광범위한 정보를 제공했다.

또한, 새로운 항 레트로 바이러스 약물, 특히에 파비 렌즈, 아바 카비 르 및 암 프레나 비르의 출현이 고려되어 이전 권장 사항을 재검토 할 근거가되었습니다. 개정 된 권고 사항에 따라 항 레트로 바이러스 요법이 환자에게 지시됩니다.

• HIV RNA 농도가 30,000 copies / ml 이상인 경우,
• CD4 림프구의 수준은 350 / mL이고,
• 또한, 350, 500 × 10 내지 30,000 카피 / ㎖ 및 CD4 림프구 수준 5000에서 HIV RNA 환자에게 추천 할 수있는 치료 ⁶ / l,
• CD4 림프구가 500 x 10'7l 이상이고 HIV 바이러스가 5000 ~ 30,000 copies / ml 인 경우 치료는 높은 바이러스 부하 환자의 질병의 진행 가능성을 고려하여 보여 질 수 있습니다.

항 레트로 바이러스 치료는 심각한 기회 주의적 질병 치료 후에 시작해야합니다.

2002 년에 HIV 감염 환자에 대한 항 레트로 바이러스 요법 (APT)이 더 엄격하게 처방되었다 (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). 이러한 권장 사항에 따라 이전에 치료를받지 않은 환자에서 APT 발병은 다음과 같은 경우에 권장됩니다.

• HIV 감염의 징후,
• 혈액 1ml 당 200 이하의 CD4 세포에서 무증상의 HIV 감염,
• 급성 감소 또는 높은 바이러스 부하의 경우 200 이상의 CD4로 무증상 HIV 감염, 50000-100000 RNA copies / mL 이상.

이것은 개별 독성, 약물 상호 작용 및 약물 동태 학의 위험성을 고려합니다. 매력에 대한 환자의 관심과 치료에 전념 할 수있는 능력에 큰 중요성이 붙습니다.

CD4 림프구 감소 이상 60,000 경찰 / ㎖의 혈액에서 HIV RNA의 농도가 증가함에 0,3x109 확대 : 표시는 APT는 HIV 감염 및 단계 III A-B 및 C는 실험 적응증은 급성되어 맨. 이러한 지표 제있는 경우, 단계 3A (2B 분류 1999)에 모노 - 또는 diterapii 형태의 항 레트로 바이러스 요법으로 할당하면서 이하 4 주 이상의 간격으로 학습을 다시 APT 필요성의 문제를 다룬다. 항 레트로 바이러스 요법은 CD4가 0.2x107L (200 ml 이하) 이하인 경우 권장됩니다. IV (1999 년 분류에 따른 V 단계)에서 APT는 할당되지 않았다.

혈장 내 HIV RNA 수치의 정량적 측정은 항 레트로 바이러스 요법을 시행하기 직전과 4 ~ 8 주간의 치료 후에 시행하는 것이 권장되며, 초기 효능을 평가할 수 있습니다. 대부분의 환자에서 바이러스 부하의 급격한 감소 (0.5-0.7 log, 0, 또는 약 3-5 회)가이 기간 동안 발생하고 12-16 주 후에는 검출 수준 이하로 감소합니다 (<500 copies of RNA / ml 플라즈마). 바이러스 부하의 감소 속도는 개별적이며 많은 요인에 달려 있습니다 : 바이러스 부하의 초기 수준과 CB4GG 세포의 수. 이전 기간의 치료의 존재뿐만 아니라 기회 감염의 존재와 환자가 선택한 처방을 준수 함}.

이후 3 개월에서 4 개월마다 바이러스 부하량을 측정해야합니다. 치료 6 개월 후 2 회 측정 한 바이러스 부하가 500 copies / ml 이상의 혈장으로 유지되면 항 레트로 바이러스 요법을 변경해야합니다.

바이러스 성 부하를 결정하는보다 민감한 방법 (RNA / ml의 최대 50 copies)이 개발되었습니다. 임상 자료에 따르면 HIV PIU의 수준이 50 copies / ml 미만으로 감소하면 HIV RNA가 50-500 copies / ml의 혈장으로 감소하는 것보다 더 완전하고 장기간의 바이러스 억제와 관련이 있음을 확인할 수 있습니다.

병간 감염, 증상이있는 질병 또는 예방 접종 후 치료 종료 후 4 주 이내에 바이러스 부하를 측정하는 것은 권장하지 않습니다.

보다 신뢰성있는 결과를 얻기 위해서는 상업적 테스트 간의 기존 차이점을 고려하여 동일한 조건 하에서 바이러스 부하의 정의를 수행해야합니다.

첫 번째 항의 항 바이러스 요법 : 높은 항 바이러스 활성과 우수한 내약성을 가진 약물의 조합으로 치료를 수행해야합니다. 첫 번째 계획은 미래를위한 전략적 선택 사항을 남겨 두어야합니다. 가장 작은 교차 저항을주는 약물을 포함합니다.

추천 방식 : AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson은 AZT + 3TC-DDKD4T 대신에 권장합니다.

현재 하루에 한 번 약물을 복용 할 수있는 치료법을 포함하여 더 간단한 치료법을 만들기 위해 다양한 약품을 기반으로하는 새로운 개념의 APT 로의 전환이 있습니다. 권장 체계 : EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. 1 차 치료를위한 간단하고 효과적인 계획의 사용은 그 유효 기간을 연장시킬 수있다. 두 번째 라인 HAART의 필요성을 줄입니다.

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무증상 HIV 감염 환자에서의 항 레트로 바이러스 요법

현재까지 항 레트로 바이러스 치료의 성공 있다는 강력한 증거를 얻을 수에 관계없이 바이러스 부하와 CD4 + T 세포의 지표의 증상이 HIV 감염을 가진 모든 환자에서 제공하지만, CD4 + -T의 수 무증상 HIV 감염과 개인을위한 cells> 500 / ml 인 경우 충분히 긴 관찰 데이터가 없어 이론적으로 예상되는 항 레트로 바이러스 제제의 성공에 대해서만 이야기 할 수 있습니다.

결합 현재 사용되는 항 레트로 바이러스 에이전트는하지만, 그들은 부작용, 합병증을 야기하고, 다른 약물과 상호 작용, 그래서 만성 무증상 HIV 감염 환자의 치료를 임명하는 결정은 위험을 결정하는 요인의 비교에 기초해야 수, 뚜렷한 항 바이러스 효과를 그리고 치료의 이점.

치료를 시작하려는 결정에 영향을 미치는 심각한 논쟁은 바이러스 복제의 최대 억제를 달성 할 수있는 실제 또는 잠재적 기회; 면역 기능의 보존; 삶의 질 향상과 연장; 바이러스 복제의 조기 억제로 인한 약물 내성 위험 감소; 최소한의 독성 영향 및 약물 상호 작용.

항 레트로 바이러스 요법과 같은 초기 치료 투여에서의 부정적 요인은 잠재적 부작용; 조기 약물 저항성 발병의 잠재적 위험; 향후 치료 선택의 잠재적 제한

치료의 약속을 결정할 때 무증상 환자는 계정에 혈장 HIV RNA의 수준, 잠재적 인 이익과 초기 치료의 위험, 환자 순응도의 가능성에 의해 정의 된 CD4 + T 세포의 수, HIV 감염의 진행의 위험에 의해 결정 치료를 시작하는 환자의 욕망, 기존 면역 결핍의 정도를 취한다 처방 된 정권.

치료 요법의 경우에는 바이러스 성 부하를 탐지 할 수없는 수준으로 감소시키기 위해 강력한 조합을 사용해야합니다. 1 ml의 혈장 C04 + T 세포 <500 / mm3 이상 또는 바이러스로드> 10,000 KonHU (이고 bDNA) 또는 RNA (RT-PCR)의> 20000 개 복사본의 양을 가진 모든 환자에서 항 레트로 바이러스 요법에서 일반적.

그러나 무증상 HIV 감염 환자에 대한 현재 활성 항 레트로 바이러스 치료는 약속을 두 가지 방법이 있습니다 : 첫 번째 - 환자의 대부분이 HIV 감염은 거의 항상 진보적 인 yavlyaegsya 것을 주어, 질병의 초기 단계에 치료를해야 할 때 치료 더 공격적; 두 번째는 치료 적으로보다 신중한 접근법으로, 위험과 이득의 정도를 고려하여 항 레트로 바이러스 요법을 나중에 시작할 수 있습니다.

첫 번째 접근법은 중요한 면역 억제가 일어나기 전에 치료를 조기에 시작하고 발견 할 수없는 바이러스 부하 수준을 달성하는 원리에 기초합니다. 따라서, C04 + T를 또한 세포 500 개 이하 / ml로하고, CD4 T 세포의 수와 이들의 크기와 모든 환자는 이상 500 / ㎖이지만 바이러스 부하 10,000 이상의 카피 (이고 bDNA) 또는 20,000 카피 (RT-PCR) 혈장 1ml에 항 레트로 바이러스 요법을 시작해야합니다. 조기 항암 요법은 면역 능력이있는 세포를 보존하고 적절한 면역 반응을 일으킬 수 있으므로 가능한 한 1 차 감염이있는 모든 환자에게 항 레트로 바이러스 요법을 시행하는 것이 좋습니다.

보다 보수적 인 방법으로 바이러스 부하가 적고 CD4 + T 세포가 500 / ml 미만인 직업 성 HIV 질환의 위험이 적은 환자의 항 레트로 바이러스 요법은 처방되지 않습니다. 이러한 경우 환자를 모니터링하고 모니터링합니다.

항 레트로 바이러스 요법이 이전에 항 레트로 바이러스 약물을 복용하지 않은 환자에서 시작된 경우, 바이러스 부하를 감지 할 수 없게하는 요법으로 시작해야합니다.

항 바이러스 제제에 대한 경험에 기초하여, 두 개의 뉴 클레오 시드 RT 억제제 한 프로테아제 억제제, 강한 (SP)와 함께 레트로 바이러스 치료를 권장한다. 다른 대체 모드도 가능합니다. 이들은 두 개 (하나 개 또는 두되는 NRTI)와 예를 들어, 사 퀴나 비르 및 리토 나비 르위한 SP 또는 네비 라핀 대신 SP를 포함한다. 되는 NRTI없이 치료 퀴나 비르 및 리토 나비 르 듀얼 IP-레트로 바이러스는 검출 한계 이하 혈증을 억제하고, 하루에 두 번 수신에 적합하지만, 이러한 조합의 신뢰성을 완전히는 항 레트로 바이러스 요법 개의 PI들로 시작되는 경우, 하나 이상의 NRTI를 추가 할 것을 권장 확립되지 않는다.

PI를 nevirapine으로 바꾸거나 2 개의 NRTI 만 사용한다고해도 2 개의 NRTI + PI가 결합 될 때와 같이 검출 임계 값 아래의 바이러스 부하가 감소하지 않으므로 더 엄격한 치료가 불가능한 경우에만 이러한 조합을 사용해야합니다. 그러나 일부 전문가들은 이전에 anirretroviral agents를 복용하지 않은 환자에게 PI 또는 nevirapine을 포함하는 triterapy의 선택을 논의하고있다.

초기 치료법으로 두 가지 PIs 또는 PIs + NNRTIs를 사용하는 다른 요법은 현재 임상 시험 중이다. 바이러스 성 부하 측정 결과에 의해 확인 된 2 개의 승인 된 NNRTI에 대한 임상 연구 결과에 따르면 네비 라핀과 supadavirdine의 이점이 밝혀졌습니다.

ZTS가 다른 NRTI와 결합하여 강력한 NRTI 임에도 불구하고 완전한 바이러스 억제가 달성되지 못하고 바이러스 성 저항이 급속하게 ZTS로 발전하는 상황이있을 수 있다는 점을 고려해야합니다. 따라서 세 가지 이상의 항 레트로 바이러스 제제를 병용하는 경우이 약물을 최적으로 사용하는 것이 좋습니다. 그러한 요법에서 NNRTIs - nevirapine과 delavirdine과 같은 다른 항 레트로 바이러스 제제를 사용해야하며 저항성이 급속히 증가합니다.

최근 몇 년 사이에 항 바이러스제 치료법이 새로운 변종에서 제안되었습니다. 인디 나비 르, 지도부딘과 라미부딘과에 파비 렌즈, D4T, ZTS) : 그것은 파비 렌즈 (Sustiva), 지도부딘과 라미부딘 (아마도 Combivir), 또 다른 옵션이 포함되어 있습니다.

단일 요법으로 항 레트로 바이러스 제제를 사용하는 것은 다른 선택이없는 경우를 제외하고는 주 산기 감염 예방을위한 임산부에서 명시하지 않습니다.

치료 시작과 동시에 모든 약제는 전량 복용하면서 동 기적으로 복용해야하지만 리토 나비 르, 네비 라핀 및 리토 나비 어와 사 퀴나 비어를 함께 사용하면 약의 복용량을 변경해야합니다. 특히 IP와 다른 약물 간의 상호 작용에주의를 기울여야한다.

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진행된 HIV 감염 환자의 항 레트로 바이러스 요법

기회 감염, 혈관 증후군 또는 악성 종양이있는 환자의 HIV 감염 단계가 진전 된 것으로 간주됩니다. 진행된 HIV 감염이있는 모든 환자는 항 레트로 바이러스 요법을 받아야하지만 특정 특성을 고려해야합니다. 환자가 급성의 기회 감염이나 HIV 감염의 합병증을 앓고있는 경우 치료 시작을 결정할 때 약물 독성, 선택된 치료법의 수용 가능성, 약물 상호 작용 및 실험실 변경을 고려하여 항 바이러스 요법을 신중하게 선택해야합니다. 초기 항 레트로 바이러스 요법은 가장 집중적 인 요법 (2 개의 NRTI : 1 개 PI)을 포함해야합니다. 개시된 항 레트로 바이러스 요법은 약물 독성, 편협성 또는 약물 상호 작용과 관련이없는 한 급성의 기회 감염 또는 악성 과정에서 중단되어서는 안됩니다.

HIV로 진행되는 에이즈 환자의 경우 항 레트로 바이러스 제제의 복잡한 조합을 접종받는 경우 여러 가지 약물 상호 작용이 가능하므로 가능한 모든 상호 작용 및 약물 간 독성을 고려하여 선택해야합니다. 예를 들어, 활성 형태의 결핵 치료에 rifampin을 사용하는 것은 프로테아제 억제제를 복용하는 환자에게 문제가됩니다. 이는 rifampin의 대사에 부정적 영향을 미치지 만, 동시에 진행된 HIV 감염 환자의 바이러스 복제를 효과적으로 억제하기 위해 필요합니다. 반대로, 리팜핀은 혈액 내 PI의 농도를 줄여서 선택된 요법을 차선책으로 만들 수 있습니다. 그러나 rifampin이 금기이거나 모든 프로테아제 억제제와 함께 사용하는 것이 권장되지 않는다는 사실에도 불구하고, 저용량으로 사용할 가능성이 논의됩니다.

진행된 HIV 감염 과정을 복잡하게 만드는 다른 요인은 고갈과 신경성 식욕 부진이며, 환자의 존재가 특정 PI의 흡수를 저해하고 항 레트로 바이러스 요법과 같은 치료의 효과를 감소시킬 수 있습니다.

, DDC D4T 및 DDL AZT 의한 호중구 감소증과 관련된 골수 억제 약물 과민 반응을 초래할 수 HIV의 직접적인 효과를 악화시킬 수있다.

특정 PI와 관련된 간독성은 특히 간 기능 장애 환자에서 이러한 약물의 사용을 제한 할 수 있습니다.

항 레트로 바이러스 제제를 사용하는 동안 흡수와 특정 약물의 반감기가 변경 될 수있다 특히, PI들 및 그 대사 시토크롬 P450 효소계 포함 의해 NNRTI : 리토 indipavir, 사 퀴나 비르, 넬 피나 비르 및 델라 비르 딘 - 네비 라핀 ingibiruyutee - 유도한다. 시토크롬 P450 억제 시스템은 유사한 대사 경로를 갖는 특정 약물의 농도를 증가시키는 잠재적 인 특성을 갖는다. P450 시토크롬의 억제제를 추가, 때때로 선택 에이전트 (예를 들어, 사 퀴나 비어에 리토 나 비어 추가)과 항 바이러스 효과를하지만, 이러한 상호 작용은 환자가 모든 가능한 영향을 통보해야하므로, 생명을 위협하는 결과를 초래할 수 있고, 임명의 약동학 적 프로파일을 향상시킬 수 그러한 조합은 환자와 합의되어야한다.

강력한 항 레트로 바이러스 요법은 면역 기능의 회복 정도와 관련이 있습니다. 이와 관련, 고급 HIV 감염과 무증상 기회 감염 (비정형 mycobacterioses 또는 CMV) 환자에서 면역 및 / 또는 염증 반응의 변화와 관련된 새로운 증상 일 수 있으며, 이에 따라, 병원균에 대한 응답으로 새로운 면역 반응을 개발하고 있습니다. 이러한 현상은 항 레트로 바이러스 요법의 실패로 간주되어서는 안됩니다. 이러한 경우는 항 바이러스 요법과 병행하여 기회 감염을 치료 함과 동시에 바이러스 부하를 감시 할 필요가있다.

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급성 HIV 감염에 대한 항 레트로 바이러스 요법

이용할 수있는 정보에 따르면 급성 HIV 감염자의 최소 50 % 이상, 그리고 아마도 90 % 이상이 소위 "급성 retroviral syndrome"의 증상이 적어도 있으므로 조기 치료의 대상이됩니다. 바이러스 부하의 크기와 C04 + T 세포의 수에 대한 치료의 즉각적인 효과에 대한 자료가 얻어졌지만 1 차 HIV 감염에 대한 항 레트로 바이러스 요법의 원격 임상 결과는 알려져 있지 않다. 지금까지 완료된 임상 시험은 샘플 크기가 작고, 추적 기간이 짧으며, 현대의 아이디어에 따르면 최적의 항 바이러스 활성을 갖지 않는 치료법으로 한정되어 있습니다. 그럼에도 불구하고,이 연구들은 일반적으로 급성 HIV 감염의 단계에서 항 레트로 바이러스 요법의 필요성에 대한 견해를지지한다. 현재의 임상 연구는보다 강력한 치료 요법의 장기적인 임상 효능을 연구하고 있습니다.

조기 개입에 대한 이론적 정당성은 다음과 같이 주장된다.

• 바이러스 복제의 초기 "폭발"을 억제하고 신체에서 바이러스의 보급 정도를 줄이는 것이 필요합니다.
• 질병의 급성기의 중증도를 줄이는 것이 필요합니다.
• 아마도 항 레트로 바이러스 요법은 바이러스의 초기 국소화에 영향을 미칠 것이며, 최종 분석에서이 질병의 진행 속도를 감소시킬 수 있습니다.
• 치료가 그들의 복제를 억제함으로써 바이러스의 변이 율을 감소시킬 가능성이있다.

많은 전문가들은 HIV 감염과 관련된 임상의가 얻은 경험뿐만 아니라 이론적 인 근거와 그에 대한 임상 실험의 제한된 데이터를 바탕으로 급성 HIV 감염의 치료에 동의합니다. 그러나 의사와 환자는 1 차 HIV 감염의 치료가 이론적 인 고려에 기반하고 있으며 위에서 설명한 잠재적 이익이 다음을 포함하는 가능한 위험과 관련되어 있어야 함을 분명히 이해해야합니다.

• 약물의 독성 효과와 관련된 삶의 질과 관련한 부작용과 그 관리의 특징;
• 초기 항 레트로 바이러스 요법으로 바이러스 복제가 효과적으로 억제되지 않으면 약물 내성이 생길 확률이 높으며, 이는 향후 치료 선택을 제한 할 것입니다.
• 무한한 지속 기간의 치료 필요성.

항 레트로 바이러스 요법은 HIV 감염 (HIV 항체)의 혈청 진단과 함께 민감한 PCR 방법 또는 bDNA에 의해 결정된 혈장에서 HIV RNA의 존재를 포함하는 급성 HIV 감염의 실험실 징후가있는 모든 환자에게 권장됩니다. 혈장 내 HIV RNA를 측정하는 것이 바람직한 진단 방법이지만, 가능하지 않다면 p24 항원을 검사하는 것이 적절할 수 있습니다.

일단 의사와 환자가 1 차 HIV 감염에 대한 항 레트로 바이러스 요법을 시행하기로 결정하면 혈장 내 HIV RNA의 농도를 검출 한계치 이하로 억제하는 것을 목표로해야합니다. 누적 된 경험에 의하면 급성 HIV 감염에 대한 항 레트로 바이러스 요법은 2 개의 NRTI와 1 개의 강력한 IP의 조합을 포함해야합니다. 이미 개발 된 HIV 감염을 치료하는 데 사용되는 동일한 약물을 사용할 수 있습니다.

왜냐하면 :

• 치료의 궁극적 인 목표는 바이러스의 복제를 탐지 임계 값 이하로 억제하는 것이며,
• 치료의 이점은 주로 이론적 고려와
• 장기적인 임상 효과가 아직 입증되지 않은 경우, 바이러스 복제를 최대한 억제 할 것으로 예상되지 않는 모든 계획은 급성 HIV 감염 환자에게는 허용되지 않습니다. 1 차 감염에서 항 레트로 바이러스 요법의 역할을 더 연구하기 위해서는 추가적인 임상 연구가 필요합니다.

혈장 내 HIV RNA의 측정과 CD4 + 세포의 수는 HIV 감염의 급성 단계에서 독성 현상을 모니터링하는 것과 마찬가지로 치료 초기, 4 주 후, 그리고 3 ~ 4 개월마다 실시해야한다. 일부 전문가들은 치료가 없을 때에도 바이러스 부하가 감소 할 수 있기 때문에 (최대치와 비교하여) 급성 감염에 대한 치료의 효과를 평가하기 위해 4 주째 HIV RNA를 결정할 필요가 없다고 생각합니다.

많은 전문가들은 또한 급성 HIV 감염 환자 이외에이를 믿는다. 치료는 또한 이전 6 개월 동안 혈청 전환이 확인 된 사람들에게 필요합니다. 감염된 성인의 바이러스 혈증의 초기 "폭발"보통 감염 후 첫 6 개월 만에 림프 조직에서 바이러스 복제가 여전히 가장 억제 된 면역 체계는 사실을 기반으로이 시간에 치료를 2 개월 이내에 사라집니다 있지만.

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항 레트로 바이러스 치료 및 중단

때로는 어떤 이유로 (참을 수없는 부작용, 약물 상호 작용, 약물 부족 등) 항 레트로 바이러스 치료가 중단됩니다. 하나의 약물이나 전체 조합을 안전하게 며칠, 몇 주 또는 몇 달 동안 취소 할 수 있는지에 대한 신뢰할 수있는 정보, 아니요. 오랫동안 항 레트로 바이러스 요법 중단이 필요하다면 이론적으로 한두 가지 항 레트로 바이러스 약물 치료를 계속하는 것보다 모든 약물을 폐기하는 것이 좋습니다. 이 접근법은 바이러스의 내성 균주가 출현 할 위험을 최소화합니다.

항 바이러스 요법의 중단은 국내 저자들에 의해서도 권장됩니다. 그러나 CD4 세포의 수준과 바이러스 부하를 모니터링 할 때만 중단 할 수 있습니다.

치료가 중단되는 경우 큰 토론이 있습니다. 몇몇 저자는 간헐적 인 치료를 제안하고, 다른 사람들은 치료를 중단하는 것이 바람직하다고 생각합니다. 간헐적 항 레트로 바이러스 요법은 HIV RNA가 ml 당 500 copies 미만으로 떨어지는 환자에게 권장되며, 중단은 3 개월에서 6 개월까지 가능한 것으로 간주됩니다. 가장 유망한 것은 ml 당 50 copies 미만의 바이러스 부하가 있고 CD4가 300 mm3 이상인 환자들에게이 휴식 시간을 갖는 것입니다. Dybul M et al., 2001은 zerit과 lamivudine, indinavir을 7 일간, 휴식을 취하기 위해 7 일간의 간헐적 인 치료 패턴을 추천하며,이 치료법은 일년 내내 계속된다. 저자들은이 계획을 사용하여 긍정적 인 결과를보고했다. Faussi, 2001에 따르면, 간헐적 치료를받은 환자는 지방 이상증 증후군이 적었고 총 트리글리 세라이드와 콜레스테롤이 감소한 것으로 나타났습니다.

이어서, Dybul et al. (간헐적 인 항 레트로 바이러스 요법) 치료없이 8 주 및 4 주 동안 치료를받은 70 명의 환자의 치료 결과를 분석했다. 각 약제를 회수하는 동안 바이러스 부하 수준은 약 20 % 증가했습니다. 본질적으로 그러나 CD4 세포의 수가 감소했습니다. 혈액 내의 지질 수준 또한 감소했다. 400 장기간 항 레트로 바이러스 치료 아래 mL 및 CD4 세포 수에 따라 RNA의 30 ~ 50 카피 이상 바이러스 부하 최근의 권장 사항에 따르면 권장하지만, 가능한 휴식,하지만 바이러스 복제의 지속적인 억제 및 면역 매개 변수의 상당한 개선이있을 경우에만 상황에서. 200 세 미만의 CD4 병력이 있고 기회 감염이 등록 된 환자는 중단없이 약물로 체계적으로 치료해야합니다.

스위스 - 스페인어 특별 연구는 300mm 이상 mL 및 CD4 당 400 개 사본 아래 HIV RNA 수치 환자가 간헐적 항 레트로 바이러스 치료 보여 주었다 ³ 치료 8 주 및 2 개 주 간격의 4주기, 그것은 성공했다 고 활성 항 레트로 바이러스 요법으로 치료합니다. 치료 40 주 후 중단하고 환자 52 주 혈장 HIV RNA 레벨 1 ㎖ 당 5000 개 이상의 사본을 증가하는 경우 포함하지만, 항 레트로 바이러스 요법 투여로 치료를받은 적이 없습니다.

C. Fagard (2000)에 의해 수행 된 다기관 연구에서 Lori et al. (2000-2002) 이탈리아와 미국의 도시에서 항 레트로 바이러스 요법의 중단 가능성과 가능성이 입증되었습니다. HIV 감염 만성 환자에서 HAART와 함께 3-4 항 바이러스제의 복합체를 사용하면 일시적인 영향을 미치지 만 바이러스 부하의 증가와 CD4 림프구의 감소를 동반 할 수 있습니다. 이를 고려하여 치료 중단 기간 동안 특정 Th1 T 세포의 세포 면역성 HIV 및 감마 - 인터페론 수준을 증가시키는 약물을 사용하는 것이 제안됩니다.

결과적으로, 중단을 동반 한 항 레트로 바이러스 요법은 적절하고, 적절하다. 그러나 HAART를 폐지 한 지 적어도 2 주 후에는 CD4 및 바이러스 부하에 대한 통제 정의가 적어도 매월 이상 필요합니다.

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항 레트로 바이러스 요법의 비 효과적인 요법 변경

항 레트로 바이러스 요법은 효과적이지 않을 수 있습니다. 이는 하나 이상의 약물에 대한 초기 바이러스 저항, 약물의 흡수 또는 신진 대사 변화, 치료 약물의 수준에 대한 약물 동력학의 부작용 등과 같은 많은 상황으로 인해 발생합니다.

치료 결과를 평가할 때 주요 매개 변수는 바이러스 부하입니다. 임상 적 합병증 및 CD4 + T 세포의 수의 변화는 치료 반응에 대한 평가에서 바이러스 부하 검사를 보완 할 수 있습니다.

치료 실패의 경우 항 레트로 바이러스 요법을 변경하는 기준은 다음과 같습니다.

• 치료 시작 후 4-8 주 후에 혈장 내 HIV RNA의 감소는 0.5-0.7 log | n 미만이다;
• 치료 개시 후 4-6 개월 내에 바이러스 부하를 탐지 할 수없는 수준으로 감소시킬 수 없다는 것;
• 저항의 발달을 확인하는 감지 할 수없는 수준에 처음 억압 후에 혈장에있는 바이러스 정의의 갱신;
• 혈장 내 HIV RNA의 3 배 이상 증가;
• 이되는 NRTI (환자가이 개되는 NRTI를 수신와 함께 치료를받는 환자에서 발견 할 수없는 바이러스 혈증은 선택의 여지가, 목표 탐지 바이러스 부하에 도달 -.이식이 요법을 계속하거나 더 높은 우선 순위 모드 이전의 경험으로 변경 보여 주었다 그 듀얼 NRTI에 남아있는 대부분의 환자 - 결국 요법은 우선 치료법을 사용하는 환자에 비해 바이러스 학상의 실패를 겪는다.)
• C04 + T 세포의 수가 지속적으로 감소하고, 적어도 두 개의 독립적 인 연구에 의해 확인되었다.
• 임상 악화.

항 레트로 바이러스 요법은 세 가지 범주의 환자에서 변경해야합니다.

• 검출되거나 감지 할 수없는 바이러스 부하가있는 1 개 또는 2 개의 NRTI를 복용하는 사람 :
• IP를 포함한 강력한 병용 요법에 종사하는 사람. 갱신 된 니 레미 아 (niremia)와 함께, 탐지 할 수없는 수준으로의 초기 억압 기록;
• 인공 호흡기를 포함한 강력한 병용 요법을받는 사람. 바이러스 성 부하가 결코 탐지 할 수없는 수준으로 감소하지 않았습니다.

모든 환자에서 변화된 처방은 바이러스 활동을 가능한 한 억제해야하지만, 첫 번째 범주에서는 IP를 사용하지 않았으므로 새로운 조합의 선택이 훨씬 더 넓습니다.

대체 요법에 대한 논의는 대체 제도의 힘, 약물의 내약성 및이 제도에 대한 환자의 순응을 고려해야한다.

치료 수정 권고 사항 ( "성인 및 청소년 HIV 감염 치료 지침", 미국 보건 성, 1999 년 5 월).

치료 변화에 대한 권장 사항은 변화의 징후에 따라 다릅니다. 바이러스 성 부하의 원하는 감소를 달성하지만, 환자는 과민성 또는 독성을 개발 한 경우, 우수한 내약성 및 독성 프로파일을 갖는 제제의 동일한 클래스의 다른에 악영향을 유발 약물을 교체 할 필요가있다. "자신의 인생의 나머지 부분에"HIV 치료에 일곱 번째 유럽 심포지엄, 부다페스트, 2002 2월 1일부터 3일까지에서, HIV 감염의 치료에 다음과 같은 관련 질문을했다 : 첫 번째 실패 후 무엇을, 두 번째 라인 치료를 선택하는 방법, 방안을 찾으려고 HIV RNA를 50 카피 이하까지 억제 할 수있는 범위까지. 다음 사항을 권장합니다.

• 병력 분석 - 전문가 의견 및 치료 표준 고려 사항에 근거한 항 레트로 바이러스 약물 선택
• 저항 분석 : 유전형 및 / 또는 표현형, 교차 저항.
• 내약성 / 독성에 대한 철저한 평가.
• 신체의 약물 농도 측정은 다음과 같이 고려되어야합니다.
  • 치료에 대한 순응성;
  • 약물 상호 작용 - 독성과 특히 미토콘드리아의과 독성을 고려하여 리토 나비 르와 병용 투여 한 IP;
  • 약물 농도 모니터링;
  • 약물의 약물 동태 학.

바이러스 성 부하의 원하는 감소를 달성되었지만, 환자의 모드를 수신 한 경우 우선 순위 종류 (두되는 NRTI 또는 단독) 아니라, 바이러스 부하의 신중한 제어하에,이 치료를 계속하거나 집중 치료 요법에 따라 현재 체제에 다른 약물을 추가 할 수있다. 대부분의 전문가들은 비 집중적 인 계획의 사용이 실패로 끝나고 우선 순위 체제를 권장한다고 믿습니다. 교차 내성 HIV 균주의 개발로 인해, 특히 바이러스 복제가 완전히 억제되지 않은 경우, PI를 포함하는 치료 적으로 강력한 치료법의 실패를 확인하는 증거가있다. 이러한 현상은 IP 클래스에서 가장 일반적입니다. 분명히, PI 중 하나에 내성이 된 바이러스 균주는 다수 또는 모든 PI에 덜 민감하게됩니다. 따라서, PI + NNRTI 개의 성공의 조합은 모든 구성 요소가 이전의 체계와 다른 경우에도 한정 될 수 있으며,이 경우, 두 개의 PI들에 의해 대체 될 수있다. 두 IP의 가능한 조합은 현재 활발하게 연구되고 있습니다.

치료 실패로 인한 치료법 변경은 이상적으로 환자가 이전에 사용하지 않은 약물에 대한 모든 구성 요소를 완전히 대체해야합니다. 일반적으로 두 개의 새로운 NRTI와 한 개의 새로운 PI가 사용되고, 하나 또는 두 개의 새로운 NRTI가있는 두 개의 PI 또는 NNRTI와 결합 된 PI가 사용됩니다. 프로테아제 억제제 또는 PI + NNRTI가 사용되는 경우 약물 상호 작용으로 인한 용량 변화가 필요할 수 있습니다.

항 바이러스 요법의 다른 계획이 구체화됩니다. 항 레트로 바이러스 요법 - 단독 국내 준비 - timazidom의 0,2x3 시간 Phosphazide의 0,4x3 시간이 매일 HIV 감염의 초기 단계에서 권장하는 경우 HIV RNA의 500 및 / 또는 바이러스 부하 20,000에서 100,000 사본을 아래 CD4 금액. 역전사 효소 억제제를 사용하는 이중 항 레트로 바이러스 요법은 CD4 세포의 수와 바이러스 부하의 수준을 고려하여 임상 증상의 존재 및 단일 요법의 비 효율성에서 나타납니다. 그러나 저자들은 실험실 자료가없는 경우 임상 증상에 대해서만 병용 요법을 처방하는 것이 가능하다고 생각한다.

이 문제에 대한 선도적 인 과학자 인 B.Gazzard (1999)는 HIV 감염의 미래 치료에 대한 비관적 인 그림을 그립니다. 두 포함되는 NRTI 표준 고 활성 항 레트로 바이러스 치료법은 NNRTI 결합 또는 프로테아제 억제제가 가장 민감한 방법을 발견 할 수없는 수준으로 바이러스 양을 감소시킨다. 이러한 항 레트로 바이러스 요법은 이전에 항 레트로 바이러스 치료를받지 않은 환자의 치료 표준입니다.

그러나, 첫째, 장기간의 임상 연구로 치료 효과를 의심 할 수 있습니다. 둘째, 연중 병합 치료 비용은 상당히 비쌉니다. 셋째, 편의성, 독성, 약리학 적 상호 작용, 저항성 및 효과 부족 등의 연구는 항 레트로 바이러스 요법에 대한 새로운 아이디어를 필요로합니다.

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HIV 감염에 대한 치료법 준수

매우 활동적인 항 레트로 바이러스 요법은 좋은 결과를 얻기 위해 치료 요법을 고수 할 필요성을 야기했습니다. 처방 된 처방 요법을 따르지 않은 결과로 약이 효과를 나타내지 않을 위험이 있습니다. 주요 위험은 치료 불이행으로 인해 항 레트로 바이러스 약물의 불충분 한 용량은 혈장 DNA의 양이 증가, 질병의 진행과 죽음의 측면에서 약물과 부정적인 결과에 대한 저항의 발전으로 이어질 수 있다는 것입니다. 환자의 투약의 정확성에 영향을 미치는 요인은 다음과 같습니다.

• 질병의 단계에서 환자는 질병이 가져 오는 위험을 인식하고 치료 요법을 준수하면이 위험을 줄일 수 있다고 믿어야합니다.
• 치료 요법은 환자가 복잡성을 이해해야 함을 암시해야합니다. 기간, 안전 및 치료 처방의 비용;
• 환자와 보건 종사자와의 관계에서 의사는 환자에게 이익을주고 질병을 진행하기 때문에 처방 된 치료 과정을 지속적으로 관찰 할 필요성을 모니터링해야합니다.

초기 항 레트로 바이러스 요법은 환자와 그의 생활 방식에 따라 신중하게 선택되어야합니다. 이 경우 약의 상세한 약리학 적 특성을 가진 약리학 자의 참여가 매우 중요합니다. 약사는 하루 복용하는 정제의 수, 편리한 치료 옵션의 선택, 복용 간격 간의 만남, 식사 요법 및식이 제한에 대한 요구 사항을 환자와상의해야합니다. 부작용뿐만 아니라 약물 상호 작용의 가능성을 고려하는 것이 특히 중요합니다 (별첨 참조). 또한 의약품 보관상의 한계를 고려해야합니다. 일부 의약품은 특별한 조건하에 보관되며 집 밖에서 약물을 복용하는 사람들을 위해 고려되어야합니다. 일부 환자는 삼키는 데 어려움을 겪습니다. 액체 형태로 생산되는 제제를 선택할 필요가 있기 때문입니다.

주요 요점 중 하나는 당사자의 존중과 정보의 정직한 교환 (이해 - "준수")에 근거하여 환자와 의료 종사자 간의 결합입니다. 치료법의 순응도를 높이려면 각 환자의 개별 필요 사항을 고려하고 규정 된 지침을 설명하고 치료 일정 및 일정을 준수 할 것을 알리는 것이 필요합니다. 각 상담 후에 환자가 기억 한 것을 확인하는 것이 좋습니다. 이후 관찰, 환자와 긴밀한 접촉, 약물 및 치료 준수에 어려움을 명확히하기 위해 환자에게 방문 또는 전화 통화의 가능성을 가지고하는 것이 좋습니다. 자신의 삶의 방식을 고려하여이 환자에게 최고의 약을 제공하는 규칙을 따라야합니다. 환자와 함께 약에 관련된 모든 질문을 논의하는 약사는 중요한 역할을 할 수 있으며 HIV 감염자가 최상의 치료 결과를 얻을 수 있도록 도와줍니다.

APT 준수가 낮은 이유 :

• 환자의 심리적 적합성 문제 (우울증, 약물 중독, 약물의 향정신성 부작용),
• 일상적인 섭취를위한 상당 수의 정제 (때로는 약 40),
• 하루에 여러 가지 약물 섭취,
• 약을 복용하기위한 복잡한 조건 :
  • 시간,
  • 음식 섭취의 존재, 본질 및 시간,
  • 다른 약물의 수신,
  • 수용 특성 (예 : 인디 나비 르는 최소 1.5 리터의 물을 마셔야하며, 3 회 입원하면 매일 4.5 리터).
  • 큰 크기의 정제 및 캡슐,
  • 불쾌한 맛의 마약 (예를 들어, 리토 나비 어는 알코올과 피마자 기름을 섞은 맛이있다.)
  • 현저한 부반응 (특히 CNS, ligyudistrofiya, 고혈당증, 락트산 산성 증, 고지혈증, 출혈, 골다공증, 피부의 발진 등)
  • 마약의 계속 사용.

치료에 대한 순응도가 낮 으면 :

• 바이러스 성 부하의 증가, 국가의 악화 및 사망률의 증가,
• 저항의 개발,
• 그것의 효과에있는 예리한 감소.

치료에 대한 부적절한 준수가 APT의 효율성 감소의 주요 원인입니다. 가난한 준수의 가장 일반적인 원인 : 큰 시간이나 환자 (52 %)의 건망증은 (46 %) 생활 습관의 변화 (45 %), 우울증 (27 %), 준비 부족 (20 %) 등을 알아 내기 즉, 처방 된 처방에 대한 위반의 빈도는 23 %에서 50 %까지입니다. 바람직하게는 하루에 한 번 수신과 간단한 제제 회로를 사용하여 예를 들어, DDL (디다 노신) 400 ㎎, 라미부딘 (Epivir), 300 ㎎, Zerit (스타 부딘) 1.0 시간 등 - 실제 방법은 접착 성을 향상시킨다.

N. Nelson (2002)에서 볼 수 있듯이 하루에 한 번 약물 요법이 효과적이고 잘 견딥니다. 정제의 수를 줄이면 접수가 쉬워지고 순응도가 향상되므로 잠재적 치료 효과가 있습니다.

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항 레트로 바이러스 치료 : 부작용

분류 (Antiretroviral quidelines, 2002)에 따르면, 부류의 특수 부작용 (약물 종류에 특유한)과 그 부류의 특정 약물에 특유한 부작용이 있습니다.

NRTI의 부류 별 부작용 : 간 지방증을 동반 한 고칼슘 혈증, 드문 경우에 지방 이상증 (Lenzon, 1997).

IP-GI 장애, 고지혈증, 지방 이상증의 종류별 부작용, 말초 조직의 인슐린 민감성 감소. PI로 인한 대사 장애는 입원 기간과 관련이 있습니다. 지질 대사의 장애는 심혈관 질환의 발병 위험 요소가 될 수 있습니다.

부작용 APT 효과를 감소에 접근 : 최소한의 부작용 (모니터링에 사용) 약물의 용량의 최적화와 약물의 조합의 선택, 치료 중단의 가능성이 나중에 날짜 nachapaterapii 또는 번갈아 서로 다른 제도, 새, 독성이 적은 약물의 사용 또는 독성이 적은 제제를 할당.

얼굴의 지방 감량 및 복부 지방의 침착 증가 가슴 당뇨병 및 심혈관 질환의 위험을 가진 목 (혹 "버팔로") 프로테아제 억제제의 사용은 체지방 재분배 특징 지방 이상증 증후군을 초래했다. 역전사 효소 억제제는이 증후군에 덜 관여합니다. 저자는 문헌의 다른 정보를 고려하여이 증후군을 특성화합니다. 지방 이상증의 증후군에서 신체 및 대사 장애

A. 프로테아제 억제제를 복용 할 때 다음 중 하나 이상의 증상이 나타납니다.

1. 얼굴, 팔, 다리의 지방 감소 또는 감소.
2. 복부의 지방 축적, 목 뒤쪽 부위 ( "Buffalo hump"), 여성의 가슴.
3. 건조한 피부와 입술.

B. 대사 장애

고지혈증은 PI 특이 적 효과입니다. IP 치료 기간은 대사 장애의 발병 위험 요소입니다. 고 콜레스테롤 혈증은 1 년 이내에 IP를 앓은 환자의 26 %에서 발생하며, 2 년 후 51 %, 3 년 후 83 %에 발생합니다. Lipodystrophy는 IP를 복용하는 환자의 60 % 이상에서 발생합니다 (Saag M .. 2002). 그러한 환자에서 심혈관 질환의 위험이 증가합니다. 증상은 프로테아제 억제제를 폐지하는 근거가 아닙니다. 에 파비 렌즈로 옮길 지, 또는 프로테아제 인 아타 자나 비어 (prostase atazanavir)의 억제제를 처방해야 할지를 결정해야하는데, 이는 lipopolidystrophy를 일으키지 않으며 심지어 증후군을 교정 할 수 있습니다.

이상 지질 혈증 치료제 :

• 스타틴 (Statins) - 콜레스테롤 합성을 억제합니다.

피브 레이트 (Fibrates) - LP- 리파아제의 활성을 자극합니다. 담즙을 흡수하는 수지는 몸에서 콜레스테롤과 지질의 배설을 증가시킵니다.

리포 스타트 (프라바스타틴 나트륨). 각 정제에는 10 또는 20mg의 프라바스타틴 나트륨이 들어 있습니다. 부형제 : 락토스, 포비돈, 미정 질 셀룰로오스, 나트륨 카르복시 메틸 셀룰로오스 및 마그네슘 스테아 레이트.

Lipostat은 콜레스테롤 생합성을 감소 HMG-CoA 환원 효소 억제제, 새로운 지질 에이전트의 클래스에 속한다. 이러한 에이전트 W 히드 록시 -3- metilglyutarilkoenzima A (HMG-COA) 환원 효소의 경쟁적 저해제 - 콜레스테롤 생합성, 전체 프로세스의 속도를 결정 Khoam를 메 발로 네이트 즉 변환 HMG의 초기 단계를 촉매하는 효소.

리포 스타트로 치료하는 것은 고 콜레스테롤 혈증으로 인한 죽상 경화성 혈관 질환의 위험이 증가한 사람들의 여러 위험 요인에 미치는 영향의 구성 요소 중 하나로 간주되어야합니다.

식사 및 기타 비 약물 치료에 대한 반응이 부적절한 경우 포화 지방 및 콜레스테롤에 대한 제한이있는식이 요법 이외에도 리포좀을 사용해야합니다.

투여 방법 및 용량. 리포 스타트로 치료를 시작하기 전에 환자는 콜레스테롤을 낮추기위한 표준 식단을 처방 받아야합니다. 약물 치료를하는 동안, 환자는 계속해서이 식단을 따라야합니다. 약물 lipostat의 권장 복용량은 취침 전 하루에 한 번 10 ~ 40mg입니다. 보통 시작 복용량은 10-20 mg입니다. 혈청 콜레스테롤 농도가 유의하게 증가하면 (예 : 총 콜레스테롤이 300mg / dl 이상) 초기 용량을 하루 40mg까지 늘릴 수 있습니다. 리포 스타트는 음식물 섭취 시간에 관계없이 섭취 할 수 있으며, 1 일 복용량을 몇 차례의 리셉션으로 나눌 수 있습니다. 소정 투여 량의 최대 효과 사주 내에 표시하기 때문에,이 기간은 약물 및 치료 설정된 규칙 환자의 응답에 기초하여 상기 용량 조절을 수행하기 때문에, 지질 함량을 결정하기 위해 주기적으로해야한다.

심각한 합병증은 골감 감소, 골다공증 및 골괴사입니다. 뼈 또는 관절에 통증이있는 환자에게는 방사선 검사가 실시됩니다. 치료는 칼슘 - 인 및 비타민 제제를 사용하여 수행됩니다. 골괴사 및 병리학 적 골절에서 수술 적 치료가 필요합니다.

마약 통합 사용 지침

1. 치료 처방으로부터의 편차를 기대하십시오. 항상 치료 요법이 존중되지 않는다는 사실에서 출발하십시오.
2. 환자의 관점에서 치료를 고려하십시오. 의료진은 각 환자의 상황을 이해해야합니다. 의사는 질병과 치료에 관한 환자의 기대, 목표, 감각 및 견해를 알고 있어야합니다.
3. 환자와 의사 간의 협력 관계를 발전시킵니다. 의사 결정에 대한 책임은 환자와 의사간에 균등하게 분배되어야합니다. 이는 환자가 치료에 관한 적절한 결정을 내리기 위해 접근 가능하고 이해 가능한 정보를 얻어야 함을 의미합니다.
4. 환자를 향한 자세를 취하십시오. 환자의 만족이 주요 기준입니다. 환자의 질문, 소원 및 느낌은 치료의 시작점을 형성해야합니다. 모든 편차는 협의되어야합니다.
5. 치료를 개별화하십시오. 모든 치료 요법, 모든 요법, 필요한 보조 요원은 개별적으로 협의해야합니다. 범용 솔루션은 피해야합니다.
6. 가족과 함께 일하게하십시오. 친한 친구의 가족과 원은 지원을위한 치료 과정에 참여해야합니다. 환자는 사회 환경을 포기하지 않기 위해 질병 퇴치에 도움이 필요합니다.
7. 기간 및 가용성 확인. 환자는 치료 기간 및 사용 가능 여부를 절대적으로 확신해야합니다.
8. 사회 및 보건 분야의 다른 전문가들의 서비스를 고려하십시오. 의사는 질병 퇴치를 위해 전문적인 도움을 줄 수 있습니다. 다른 전문가를 참여시켜야합니다.
9. 모두 반복하십시오. 치료 관계 내에서 공동 작업을 달성하기위한 노력은 치료를 통해 지속적으로 적용되어야합니다.
10. 포기하지 마라. 복잡한 문제는 매우 복잡하고 다방면입니다. 질병과 죽음에 대한 관계는 인생에서 특히 의사와 환자의 관계에서 기본적인 주제입니다. 가깝고 지속적인 협력 만이 의사와 환자가 성공할 수 있습니다.

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