폴리트라우마

영어 문헌에서의 다중 외상 - 다중 외상, 다중 외상.

복합 외상은 다음 유형의 부상을 포함하는 집단적 개념입니다.

• 다중 - 한 개의 체강 내 두 개 이상의 내부 장기 손상 또는 근골격계의 두 개 이상의 해부학적 및 기능적 형성(분절) 손상(예: 간 및 장 손상, 대퇴골 및 전완골 골절)
• 결합형 - 두 개의 체강의 두 개 이상의 해부학적 영역이 동시에 손상되거나 내부 장기 및 근골격계가 손상됨(예: 비장과 방광, 흉부 장기 및 사지 뼈의 골절, 외상성 뇌 손상 및 골반 뼈 손상)
• 결합된 손상 - 다양한 성격의 외상적 요인(기계적, 열적, 방사선적)으로 인한 손상이며, 그 수는 무제한적이다(예: 대퇴골 골절과 신체 어느 부위의 화상).

ICD-10 코드

부상에 대한 다중 코딩 원칙은 가능한 한 광범위하게 적용되어야 합니다. 개별 부상의 특성에 대한 세부 정보가 부족하거나 주요 통계 자료에서 단일 코드를 기록하는 것이 더 편리할 때 다중 부상에 대한 통합 범주를 사용합니다. 다른 경우에는 부상의 모든 구성 요소를 개별적으로 코딩해야 합니다.

T00 신체 여러 부위에 영향을 미치는 표재성 부상

• T01 신체 여러 부위를 포함하는 열린 상처
• T02 신체 여러 부위를 포함하는 골절
• T03 관절의 캡슐-인대 장치의 탈구, 염좌 및 부상으로 신체 여러 부위에 영향을 미침
• T04 신체 여러 부위를 포함하는 압착 손상
• T05 여러 신체 부위를 포함하는 외상성 절단
• T06 신체 여러 부위에 영향을 미치는 기타 부상(다른 곳에 분류되지 않음)
• T07 다발성 부상, 지정되지 않음

복합 외상의 경우 다른 요인으로 인한 손상에 대한 코드를 작성해야 할 수도 있습니다.

• T20-T32 열화상 및 화학화상
• T33-T35 동상

때로는 다발외상의 일부 합병증이 별도로 코드화됩니다.

• T79 기타 분류되지 않은 외상의 특정 초기 합병증

다발외상의 역학

WHO에 따르면 전 세계적으로 매년 최대 350만 명이 외상으로 사망합니다.경제적으로 선진국에서 외상은 사망 원인 3위이고 러시아에서는 2위입니다.러시아에서 외상성 부상은 45세 미만 남성과 35세 미만 여성의 사망 원인 1위이며, 70%가 심각한 복합 부상입니다.다발성 외상을 입은 피해자는 기계적 부상을 입은 총 환자 수의 15-20%를 차지합니다.다발성 외상의 유병률은 상당한 변동이 있으며 특정 지역의 구체적인 조건(인구 통계 지표, 생산 특성, 농촌 또는 도시 인구의 유병률 등)에 따라 달라집니다.그러나 전반적으로 세계는 다발성 부상 피해자 수가 증가하는 추세를 보였습니다.다발성 외상의 발생률은 지난 10년 동안 15% 증가했습니다.사망률은 16-60%이고, 중증의 경우 80-90%입니다. 미국 연구자들에 따르면, 1998년에 14만 8천 명의 미국인들이 다양한 외상성 부상으로 사망했고, 사망률은 인구 10만 명당 95건이었습니다. 영국에서 1996년에 심각한 외상성 부상으로 인한 사망자가 3,740명으로 등록되었는데, 이는 인구 10만 명당 90건이었습니다. 러시아 연방에서는 대규모 역학 연구가 수행되지 않았지만, 여러 저자에 따르면 인구 10만 명당 다발성 부상으로 인한 사망자 수는 124~200건입니다(후자의 수치는 대도시에 대한 것입니다). 미국에서 외상성 부상의 급성기를 치료하는 데 드는 대략적인 비용은 연간 160억 달러입니다(의료 산업에서 두 번째로 비싼 부문). 미국에서 부상으로 인한 총 경제적 피해(피해자의 사망 및 장애, 소득 및 세금 손실, 의료 제공 비용 고려)는 연간 1,600억 달러입니다. 약 60%의 피해자는 적격 의료 처치를 받지 못하고 부상 직후(즉시 사망)에 사망합니다. 입원 환자의 경우, 가장 높은 사망률은 첫 48시간 내에 관찰되며, 이는 대량 출혈, 쇼크, 주요 장기 손상, 그리고 심각한 외상성 뇌손상(TBI)과 관련이 있습니다. 이후 주요 사망 원인은 감염성 합병증, 패혈증, 그리고 외상성 뇌손상(MOF)입니다. 현대 의학의 발전에도 불구하고, 중환자실에서 발생하는 다발성 손상으로 인한 사망률은 지난 10~15년 동안 감소하지 않았습니다. 생존 피해자의 40%는 여전히 장애를 안고 있습니다. 대부분의 경우, 20~50세의 노동 가능 연령 인구가 피해를 입으며, 남성의 수가 여성보다 약 2배 더 많습니다. 어린이 부상은 전체 사례의 1~5%에서 보고됩니다. 신생아와 영아는 사고 당시 동승자로서, 그리고 나이가 들면 자전거 운전자와 보행자로서 더 자주 영향을 받습니다. 다발성 외상으로 인한 손상을 평가할 때, 손실 연수를 고려할 때,이 수치는 심혈관계, 종양학, 감염성 질환을 합친 것보다 훨씬 높습니다.

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다발성 외상의 원인

복합 외상의 가장 흔한 원인은 자동차 및 기차 사고, 고소공포증, 폭력적인 부상(총상, 지뢰 폭발 부상 등)입니다. 독일 연구원에 따르면, 55%의 사례에서 다발성 외상은 교통사고로 인한 것이고, 24%는 산업 재해와 활동적인 레크리에이션, 14%는 고소공포증입니다. 가장 복잡한 부상 조합은 교통사고(57%) 이후에 발생하며, 흉부 부상은 45%, TBI는 39%, 사지 부상은 69%입니다. TBI, 흉부 및 복부 외상(특히 병원 전 단계에서 출혈이 멈추지 않은 경우)은 예후에 중요한 것으로 간주됩니다. 다발성 외상의 구성 요소로서 복부 장기 및 골반 뼈 손상은 모든 사례의 25-35%에서 발생합니다(97%는 폐쇄됨). 연조직 손상 및 출혈 빈도가 높기 때문에 골반 부상의 사망률은 사례의 55%입니다. 다발외상의 구성 요소인 척추 손상은 전체 사례의 15~30%에서 발생하므로 의식을 잃은 모든 환자는 척추 손상이 의심됩니다.

부상 기전은 치료 예후에 상당한 영향을 미칩니다. 자동차 충돌 시:

• 보행자의 47%는 TBI를, 48%는 하지 부상을, 44%는 흉부 외상을 입습니다.
• 자전거 타는 사람의 경우, 50~90%의 사례가 사지 부상과 관련되고 45%는 외상성 뇌 손상과 관련됩니다(게다가 보호 헬멧을 착용하면 심각한 부상 발생률이 크게 줄어듭니다). 흉부 외상은 드뭅니다.

승용차 사고에서는 안전벨트와 기타 안전 장치의 사용 여부에 따라 부상 유형이 결정됩니다.

• 안전벨트를 착용하지 않은 사람들에게는 심각한 TBI가 더 흔하게 발생(75%)하는 반면, 안전벨트를 착용한 사람들에게는 복부(83%)와 척추 부상이 더 흔하게 발생합니다.
• 측면 충격은 종종 가슴(80%), 복부(60%), 골반뼈(50%)에 부상을 입히는 결과를 낳습니다.
• 후방 충돌 사고에서는 목뼈가 가장 자주 부상을 입습니다.

현대식 안전 시스템을 사용하면 복강, 가슴, 척추에 심각한 부상이 발생하는 사례가 크게 줄어듭니다.

고소 낙상은 사고로 인한 것일 수도 있고 자살 시도로 인한 것일 수도 있습니다. 예상치 못한 낙상 사고의 경우, 심각한 외상성 뇌손상(TBI)이 더 자주 관찰되며, 자살 사고의 경우 하지 손상이 더 흔합니다.

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다발외상은 어떻게 발생하나요?

복합 외상의 발생 기전은 손상의 종류와 특성에 따라 달라집니다. 주요 발병 요인은 급성 출혈, 쇼크, 외상성 질환입니다.

• 여러 개의 통증성 병리적 자극 초점이 동시에 발생하면 보상 메커니즘이 붕괴되고 적응 반응이 붕괴됩니다.
• 외부 및 내부 출혈의 여러 가지 원인이 동시에 존재하기 때문에 혈액 손실량을 적절히 평가하고 교정하는 것이 어렵습니다.
• 연조직의 광범위한 손상과 함께 조기 외상 후 내독소증이 관찰되었습니다.

다발외상 발생의 가장 중요한 특징 중 하나는 여러 기계적 손상과 충격의 다인성으로 인해 발생하는 상호 악화입니다. 동시에, 각 손상은 전반적인 병리학적 상황을 악화시키고, 단독 손상보다 더 심각하게 진행되며 감염을 포함한 합병증의 위험도 더 높습니다.

중추신경계 손상은 신경체액 과정의 조절 및 조정 장애를 초래하고, 보상 기전의 효과를 급격히 감소시키며, 화농성-패혈증 합병증 발생 가능성을 크게 증가시킵니다. 흉부 외상은 환기 및 순환 저산소증 증상을 악화시키는 불가피한 원인이 됩니다. 복강 및 복막후 공간 장기의 손상은 심각한 내독소증을 동반하고 감염성 합병증 위험을 크게 증가시킵니다. 이는 이 해부학적 영역 장기의 구조적 및 기능적 특징, 대사 참여, 그리고 장내 미생물총의 중요한 활동과의 기능적 결합 때문입니다. 근골격계 외상은 연조직의 이차 손상(출혈, 괴사) 위험을 증가시키고, 각 환부의 병리적 자극을 증가시킵니다. 손상된 신체 부위의 고정은 환자의 장기적인 저산소증과 연관되어 저산소증 증상을 악화시키고, 이는 감염, 혈전색전증, 영양 장애 및 신경학적 합병증의 위험을 증가시킵니다. 따라서 상호 악화의 병인은 다양하지만, 대부분의 경우 보편적이고 가장 중요한 연관성은 저산소증입니다.

다발성 외상의 증상

복합 외상의 임상 양상은 구성 요소의 특성, 조합 및 중증도에 따라 달라지며, 중요한 요소 중 하나는 상호 악화입니다. 초기(급성) 기간에는 눈에 띄는 손상과 질환의 중증도(혈역학적 장애 정도, 치료 저항성) 사이에 불일치가 있을 수 있으며, 이는 다발 외상의 모든 구성 요소를 적시에 파악하기 위해 의사의 세심한 주의가 필요합니다. 쇼크 후 초기(출혈을 멈추고 전신 혈역학적 상태가 안정된 후)에는 급성 호흡곤란 증후군(ARDS), 급성 전신 대사 장애, 응고병성 합병증, 지방 색전증, 간부전 및 신부전이 발생할 가능성이 상당히 높습니다. 따라서 첫 주의 특징은 다발성 심근경색증이 발생하는 것입니다.

외상성 질환의 다음 단계는 감염 합병증 위험 증가를 특징으로 합니다. 이 과정은 상처 감염, 폐렴, 복강 및 복막후 공간의 농양 등 다양한 부위에 발생할 수 있습니다. 내인성 미생물과 병원성 미생물 모두 병원균으로 작용할 수 있습니다. 감염 과정이 일반화되어 패혈증으로 발전할 가능성이 높습니다. 다발외상 환자의 감염 합병증 위험이 높은 것은 이차 면역 결핍 때문입니다.

회복 기간(보통 장기간)에는 무력증 현상이 우세하고, 전신적 장애와 내부 장기 기능의 기능 장애가 점진적으로 교정됩니다.

복합 외상의 특징은 다음과 같습니다.

• 손상 진단의 객관적인 어려움,
• 상호 부담,
• 특정 진단 및 치료 조치의 실행을 배제하거나 복잡하게 만드는 부상의 조합,
• 심각한 합병증(쇼크, 급성 신부전, 혼수상태, 응고병, 지방 및 혈전색전증 등)의 빈도가 높음

외상의 초기 합병증과 후기 합병증은 구별됩니다.

임신 초기(첫 48시간)의 합병증:

• 출혈, 혈역학적 장애, 쇼크,
• 지방색전증,
• 응고병증,
• 의식 장애,
• 오픈,
• 호흡 장애,
• 심부정맥혈전증 및 폐색전증,
• 저체온증.

후기 합병증:

• 감염성(병원 감염 포함) 및 패혈증,
• 신경계 및 영양 장애,
• 폰.

국내 연구자들은 다발외상의 초기 및 후기 증상을 "외상성 질환"이라는 개념으로 통합합니다. 외상성 질환은 심각한 기계적 외상으로 인해 발생하는 병리학적 과정이며, 병인 발생의 주요 요인의 변화가 임상 경과의 자연스러운 시기 순서를 결정합니다.

외상성 질병 기간(Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• 쇼크 및 기타 급성 질환 - 12~48시간
• 월 - 3-7일,
• 감염성 합병증 또는 그 발생에 특별한 위험이 있는 경우 - 2주~1개월 이상
• 회복 지연(신경 및 영양 장애) - 몇 주에서 몇 달까지.

다발외상의 분류

외상성 부상의 분포에 따라:

• 고립된 외상 - 해부학적 영역(부분)에서 고립된 외상 초점이 발생하는 것
• 다중 - 한 해부학적 영역(세그먼트) 또는 한 시스템 내에 두 개 이상의 외상성 초점이 있는 경우
• 결합 - 서로 다른 해부학적 영역(분절)에서 두 개 이상의 외상성 초점(분리되거나 다중)이 발생하거나 두 개 이상의 시스템 또는 공동이 손상되거나 공동과 시스템이 손상되는 경우
• 결합된 - 두 가지 이상의 물리적 요인의 영향으로 인한 결과.

외상성 부상의 심각도에 따라(Rozhinsky MM, 1982):

• 생명을 위협하지 않는 부상 - 신체 기능을 크게 방해하지 않고 피해자의 생명에 즉각적인 위험을 초래하지 않는 모든 유형의 기계적 손상
• 생명을 위협하는 - 적시에 자격을 갖춘 전문 치료가 제공되면 수술로 제거할 수 있는 중요 장기 및 조절 시스템에 대한 해부학적 손상
• 치명적 - 적절한 자격을 갖춘 지원을 받아도 수술로 제거할 수 없는 중요 장기와 조절 체계의 파괴.

외상성 부상의 국소화: 머리, 목, 가슴, 복부, 골반, 척추, 상지 및 하지, 복막 후 공간.

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다발외상 진단

환자에게 질문을 하면 환자의 증상과 손상 기전을 명확히 파악할 수 있어 진단 및 검사가 상당히 용이해집니다. 환자의 의식이 흐릿하여 병력 수집이 어려운 경우가 많습니다. 환자를 검사하기 전에 옷을 완전히 벗겨야 합니다. 환자의 전반적인 모습, 피부색과 점막색, 맥박, 상처, 찰과상, 혈종의 위치, 환자의 자세(강제적, 수동적, 능동적)를 주의 깊게 관찰하여 손상을 잠정적으로 식별할 수 있도록 합니다. 타진 및 청진법을 사용하여 흉부를 검사하고 복부를 촉진합니다. 구강을 검사하고 점액, 혈액, 구토물, 탈착식 의치를 제거하고, 당겨진 혀를 고정합니다. 흉부를 검사할 때는 흉부 운동량에 주의하고, 신체 부위의 수축 또는 팽창, 상처 부위로의 공기 흡입, 경정맥 부종 여부를 확인합니다. 청진을 통해 흐릿한 심장 소리가 증가하는 것은 심장 손상과 심장 눌림의 징후일 수 있습니다.

피해자의 상태, 부상의 심각도, 예후를 객관적으로 평가하기 위해 글래스고우 혼수상태 척도(Glasgow Coma Scale), APACHE I, ISS, TRISS가 사용됩니다.

그림에 표시된 대부분의 활동은 동시에 수행됩니다.

안정적인 환자의 경우 복부 검사에 앞서 두개골과 뇌의 CT 검사를 실시합니다.

환자의 상태가 불안정한 경우(초음파와 복막 세척 데이터에 따르면 국소적 신경학적 증상이 있고 복강에 자유 체액이 있는 경우) 주입 요법으로 안전한 혈압 수준을 유지할 수 있는 경우, 개복술 전에 두부 CT 검사를 실시합니다.

신경학적 상태가 평가될 때까지 환자에게 진정제를 처방하지 않는 것이 가장 좋습니다. 환자에게 호흡기 질환 및/또는 의식 장애가 있는 경우, 기도의 안정적인 개통을 확보하고 혈중 산소 농도를 지속적으로 모니터링하는 것이 필요합니다.

올바른 치료 전략과 수술적 개입 순서를 선택하려면, 현재 환자 상태의 심각도를 결정하는 주요 손상을 가능한 한 빨리 파악해야 합니다. 시간이 지남에 따라 다양한 손상이 주요 손상으로 나타날 수 있다는 점에 유의해야 합니다. 다발성 손상 치료는 일반적으로 소생술, 치료, 재활의 세 단계로 구분됩니다.

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기기 연구

긴급 연구

• 복막 세척,
• 두개골과 뇌의 CT,
• 엑스레이(흉부, 골반), 필요한 경우 CT,
• 복강 및 흉막강, 신장의 초음파

상태의 심각도와 필요한 진단 절차 목록에 따라 모든 피해자는 조건부로 세 가지 등급으로 나뉩니다.

1. 첫째, 심각하고 생명을 위협하는 손상으로, 신경계, 호흡기계, 혈역학적 장애가 현저합니다. 진단 절차는 흉부 X선 촬영, 복부 초음파, 심초음파(필요한 경우)입니다. 이와 동시에 소생술 및 응급 처치가 시행됩니다. 기관내 삽관 및 인공호흡(심각한 외상성 뇌손상(TBI) 및 호흡 기능 장애의 경우), 흉막강 천자 및 배액(과다한 흉막 삼출액의 경우), 수술적 지혈 등이 있습니다.
2. 두 번째는 심각한 부상이지만, 대량 수액 요법의 영향으로 환자의 상태는 비교적 안정적입니다. 환자 검진은 생명을 위협할 수 있는 합병증을 발견하고 제거하는 데 중점을 둡니다. 복부 장기 초음파 검사, 흉부 X-선 촬영(4개 부위), 혈관조영술(출혈 부위 색전술 포함), 뇌 CT 촬영 등이 시행됩니다.
3. 세 번째 그룹은 상태가 안정된 환자입니다. 이러한 환자는 부상의 신속하고 정확한 진단과 추가 치료 계획을 위해 전신 CT 검사를 받는 것이 좋습니다.

실험실 연구

모든 필수 실험실 검사는 여러 그룹으로 나뉩니다.

24시간 이내에 가능하며, 결과는 1시간 내에 나옵니다.

• 헤마토크릿 및 헤모글로빈 농도, 백혈구 감별 계수 결정
• 혈액 내 포도당, Na+, K 염화물, 요소 질소 및 크레아티닌 농도 측정
• 지혈 및 응고 매개변수 결정 - PTI, 프로트롬빈 시간 또는 INR, APTT, 피브리노겐 농도 및 혈소판 수
• 일반 소변 분석.

24시간 이내에 결과가 나오고, 30분 안에 결과가 나오며, 심각한 산소 공급 및 환기 장애가 있는 환자의 경우 즉시 시행합니다.

• 동맥 및 정맥 혈액의 가스 분석(paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), 산염기 평형 지표

매일 이용 가능:

• 병원균의 미생물학적 결정 및 항생제에 대한 민감성,
• 생화학적 매개변수(크레아티닌 인산키나아제, 분획을 포함한 LDH, 혈청 알파-아밀라아제, ALT, AST, 빌리루빈 농도 및 분획, 알칼리성 인산가수분해효소 활성, γ-글루타밀 트랜스펩티다아제 등)의 결정
• 신체의 생물학적 체액에서 약물(심장 배당체, 항생제 등) 농도를 모니터링합니다(바람직함).

환자가 병원에 입원하면 혈액형과 Rh 인자를 판별하고, 혈액 매개 감염(HIV, 간염, 매독)에 대한 검사를 실시합니다.

피해자의 진단 및 치료의 특정 단계에서는 미오글로빈, 유리 헤모글로빈 및 프로칼시토닌 농도를 연구하는 것이 유용할 수 있습니다.

모니터링

끊임없는 관찰

• 심박수 및 리듬 조절,
• 맥박산소측정법(S 02),
• 호기 가스 혼합물의 CO2 농도(인공 환기를 받는 환자의 경우)
• 동맥 및 중심 정맥 압력의 침습적 측정(피해자의 상태가 불안정한 경우)
• 중앙 온도 측정,
• 다양한 방법(열희석, 불안정한 혈역학, 쇼크, ARDS의 경우 경폐 열희석)을 사용하여 중심 혈역학을 침습적으로 측정합니다.

정기적으로 수행되는 관찰

• 커프로 혈압 측정
• SV 측정,
• 체중 측정,
• 심전도(21세 이상 환자의 경우)

침습적 방법(말초 동맥, 우심장 카테터 삽입)은 불안정한 혈역학(치료에 반응하지 않음), 폐부종(주입 요법에 반응함), 그리고 동맥 산소 공급 모니터링이 필요한 환자에게 적합합니다. 또한, 급성 호흡곤란(ALI)/급성 호흡곤란(ARDS) 환자 중 호흡 보조가 필요한 환자에게 우심장 카테터 삽입이 권장됩니다.

중환자실을 위한 장비 및 시설이 필요합니다.

• 호흡 지원을 제공하는 장비.
• 소생 키트(다양한 크기와 모양의 앰부백과 마스크 포함) - 환자를 기계적 인공호흡으로 이송하는 데 사용됨.
• 저압 커프가 달린 다양한 크기의 기관내삽관 튜브와 기관절개관(소아용)
• 일회용 위생 카테터 세트를 이용해 구강 및 호흡 기관의 내용물을 흡입하는 장비입니다.
• 영구적인 정맥 혈관 접근(중앙 및 말초)을 제공하기 위한 카테터 및 장비.
• 흉막 천자술, 흉막강 배액, 기관절개술을 시행하기 위한 세트입니다.
• 특수 침대.
• 심장 조율기(심장 조율기 장비).
• 피해자를 따뜻하게 하고 실내 온도를 조절하는 장비입니다.
• 필요한 경우, 신장 대체 요법 및 체외 해독을 위한 장치.

입원에 대한 지표

다발성 외상이 의심되는 모든 환자는 전문 치료 시설을 갖춘 병원에 입원하여 검사 및 치료를 받습니다. 단순히 환자를 가장 가까운 의료 시설로 이송하는 것보다, 최대한 빨리 합병증을 최소화하고 최대한 빨리 회복할 수 있도록 논리적인 입원 전략을 준수해야 합니다. 복합 외상 환자의 상태는 대부분 초기에 중증 또는 매우 중증으로 평가되어 중환자실에 입원하게 됩니다. 수술이 필요한 경우, 중환자실은 수술 전 준비 단계로 활용되며, 환자의 생명 유지 기능을 유지하고 수술에 필요한 최소한의 준비를 하는 것을 목표로 합니다. 손상의 종류에 따라 환자는 입원 또는 전문 병원(척수 손상, 화상, 미세 수술, 중독, 정신과 등)으로 이송되어야 합니다.

다른 전문가와의 상담에 대한 표시

중증 복합 외상 환자 치료에는 다양한 분야 전문가의 참여가 필요합니다. 중환자실 의사, 다양한 전문 분야의 외과 의사, 외상 전문의, 영상의학과 의사, 신경과 의사 및 기타 전문가들의 협력이 필수적입니다. 이러한 환자를 성공적으로 치료하려면 모든 치료 단계에서 의료진의 협력과 연속성이 필수적입니다. 다발성 외상 치료에서 최상의 결과를 얻기 위한 전제 조건은 입원 및 입원 전 단계 모두에서 숙련된 의료 및 간호 인력을 확보하고, 전문 치료가 즉시 제공되는 의료기관에서 환자 입원을 효과적으로 조정하는 것입니다. 대부분의 다발성 외상 환자는 본 치료 후 관련 전문 분야의 의료진의 참여를 통해 장기적인 회복 및 재활 치료를 받아야 합니다.

다발성 외상 치료

치료 목표 - 복합 외상을 입은 환자를 위한 집중 치료 - 생명 기능 장애를 예방하고 교정하고, 부상에 대한 신체의 정상적인 반응을 보장하며, 안정적인 보상을 달성하는 것을 목표로 하는 치료 조치 시스템입니다.

초기 단계에서 지원을 제공하는 원칙:

• 기도 개통 및 흉부 조임(관통 상처, 개방성 기흉의 경우)을 보장합니다.
• 외부 출혈의 일시적 중단, 지속적인 내부 출혈 징후가 있는 환자의 우선 대피,
• 적절한 혈관 접근과 주입 요법의 조기 시작을 보장합니다.
• 마취,
• 운송용 부목을 사용한 골절 및 광범위한 부상의 고정
• 전문적인 의료 처치를 제공하기 위해 피해자를 조심스럽게 이송합니다.

다발성 부상 환자 치료의 일반 원칙

• 적절한 조직 관류 및 가스 교환의 가능한 가장 빠른 회복 및 유지
• 일반적인 소생 조치가 필요한 경우 ABC 알고리즘(기도, 호흡, 순환 - 기도 개통, 인공 호흡 및 간접 심장 마사지)에 따라 수행됩니다.
• 적절한 통증 완화,
• 지혈 보장(수술적 및 약리학적 방법 포함), 응고병증 교정,
• 신체의 에너지와 가소성 요구 사항을 충분히 충족시켜줍니다.
• 환자의 상태를 모니터링하고 합병증 발생 가능성에 대한 경각심을 높입니다.

순환 장애 치료

• 피해자의 상태를 지속적으로 모니터링하는 것이 필요합니다.
• 피해자는 종종 저체온증과 혈관 수축 증상을 보이는데, 이는 저혈량증과 말초 순환 장애를 적시에 인식하는 것을 가리고 복잡하게 만들 수 있습니다.
• 혈역학적 지원의 첫 단계는 충분한 관류를 신속하게 회복하기 위한 수액 주입입니다. 등장성 결정질 용액과 등장성 콜로이드 용액은 동일한 임상 효능을 보입니다. 혈역학적 상태를 유지하기 위해(혈액량 회복 후), 혈관활성제 및/또는 강심제 투여가 때때로 필요합니다.
• 산소 운반을 모니터링하면 임상적 증상이 나타나기 전에(손상 후 3~7일 후에 관찰) 여러 장기 기능 장애의 발병을 파악할 수 있습니다.
• 대사성 산증이 심해지면 투여하고 있는 집중치료의 적절성을 확인하고, 숨겨진 출혈이나 연조직 괴사, 급성 심부전 및 심근 손상, 급성 신부전 등을 배제해야 합니다.

호흡기 질환의 교정

모든 환자는 경추 골절 및 불안정성이 배제될 때까지 목 고정을 처방받습니다. 먼저, 의식이 없는 환자의 경우 목 외상을 배제합니다. 이를 위해 X선 검사를 실시하고, 신경과 전문의 또는 신경외과 전문의가 환자를 진찰합니다.

환자가 인공호흡기를 사용하고 있는 경우, 인공호흡을 중단하기 전에 혈역학적 상태가 안정적이고, 가스 교환 지표가 만족스럽고, 대사성 산증이 해소되었으며, 환자의 체온이 충분히 따뜻해졌는지 확인해야 합니다. 환자의 상태가 불안정한 경우, 자발호흡으로의 전환을 연기하는 것이 좋습니다.

환자가 스스로 호흡하는 경우, 충분한 동맥 산소 공급을 유지하기 위해 산소를 공급해야 합니다. 비우울성이지만 효과적인 마취제를 사용하여 충분한 호흡 깊이를 확보함으로써 폐 무기폐 및 이차 감염 발생을 예방합니다.

장기간의 기계적 환기를 예측할 때, 가능한 한 빨리 기관절개술을 실시하는 것이 좋습니다.

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수혈 치료

헤모글로빈 농도가 70~90g/L 이상이면 충분한 산소 운반이 가능합니다. 그러나 만성 심혈관 질환, 중증 대사성 산증, 저산소혈증, 혼합 정맥혈 산소분압이 있는 환자의 경우, 더 높은 수치인 90~100g/L를 유지해야 합니다.

재발성 출혈이나 응고병이 발생하는 경우, 혈액형과 Rh 인자에 맞는 적혈구 덩어리를 비축해 두는 것이 필요합니다.

FFP 사용 적응증은 대량 실혈(24시간 내 순환 혈액량 손실 또는 3시간 내 절반 손실)과 응고병증(트롬빈 시간 또는 APTT가 정상보다 1.5배 이상 길어짐)입니다. FFP의 권장 초기 용량은 환자 체중 kg당 10~15ml입니다.

^{혈소판 수치를 50x10 9} /L 이상으로 유지해야 하며, 대량 출혈이나 중증 외상성 뇌손상(TBI) 환자의 경우 100x10 ⁹ /L 이상으로 유지해야 합니다. 기증 혈소판의 초기 투여량은 4~8회분 또는 혈소판 농축액 1회분입니다.

혈액응고인자 VIII(동결침전물)의 사용 적응증은 피브리노겐 농도를 1g/L 미만으로 감소시키는 것입니다. 초기 용량은 50mg/kg입니다.

폐쇄성 손상으로 인한 중증 출혈의 집중 치료에는 혈액 응고 인자 VII의 사용이 권장됩니다. 이 약물의 초기 용량은 200mcg/kg이며, 이후 1시간과 3시간 후 100mcg/kg으로 증량합니다.

마취

적절한 통증 완화는 혈역학적 불안정성과 가슴의 호흡 운동량 증가(특히 가슴, 복부, 척추에 부상을 입은 환자)의 발생을 예방하는 데 필요합니다.

국소마취(국소감염이나 응고병과 같은 금기사항이 없는 경우)와 환자가 스스로 조절할 수 있는 진통 방법은 통증 완화에 도움이 됩니다.

오피오이드는 급성 손상 시 사용됩니다. NSAID는 뼈 손상 시 통증 완화에 더 효과적입니다. 그러나 응고 장애, 위 및 장 점막의 스트레스성 궤양, 그리고 신장 기능 장애를 유발할 수 있습니다.

통증 완화에 대한 지표를 결정할 때, 환자의 불안과 동요가 통증 이외의 다른 이유(뇌 손상, 감염 등)로 인해 발생할 수 있다는 점을 기억하는 것이 중요합니다.

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영양물 섭취

수술 후 합병증 발생률이 현저히 감소하는 데는 영양 지원을 조기에 투여하는 것(중심 혈류 역학과 조직 관류가 정상화된 직후)이 도움이 됩니다.

전정맥 영양공급이나 경장 영양공급, 그리고 이 두 가지를 병용할 수 있습니다. 환자의 상태가 심각한 경우, 영양공급의 1일 에너지 값은 최소 25~30kcal/kg입니다. 환자는 가능한 한 빨리 전정맥 영양공급으로 전환해야 합니다.

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감염성 합병증

감염성 합병증의 발생은 주로 부상 부위와 손상의 종류(열린 상처인지 닫힌 상처인지, 상처가 오염되었는지 여부)에 따라 달라집니다. 수술적 치료, 파상풍 예방, 항균 치료(단일 처방부터 수주 치료까지)가 필요할 수 있습니다.

응급 및 소생술 중에 삽입한 정맥 카테터(때로는 무균 상태를 지키지 않고 삽입)는 교체해야 합니다.

다발성 손상 환자는 2차 감염(특히 대혈관, 복강, 후복막강 카테터 삽입과 관련된 호흡기 및 상처 표면 감염) 발생 위험이 높습니다. 시기적절한 진단을 위해서는 3일마다 신체 환경(혈액, 소변, 기관지 흡인물, 배액관 배출물)에 대한 정기적인 세균 검사를 실시하고 감염 부위를 모니터링해야 합니다.

말초 손상 및 합병증

사지가 손상되면 신경과 근육이 손상되고, 혈관이 혈전으로 막히며, 혈액 공급이 차단되어 궁극적으로 압박 증후군과 횡문근융해증이 발생할 수 있습니다. 이러한 합병증 발생에 더욱 주의를 기울여 필요한 경우 가능한 한 빨리 교정 수술을 시행해야 합니다.

신경계 질환과 영양성 질환(욕창, 영양성 궤양)을 예방하기 위해 특별한 방법과 장비(특히, 본격적인 운동 요법을 가능하게 하는 특수 항욕창 매트리스와 침대)를 사용합니다.

주요 합병증 예방

심부정맥혈전증 발생을 예방하기 위해 헤파린 제제가 처방됩니다. 특히 하지, 골반 정형외과 수술 후, 그리고 장시간 고정 시 헤파린 사용이 중요합니다. 저분자량 헤파린을 소량 투여하면 비분획 제제보다 출혈성 합병증 발생률이 낮다는 점에 유의해야 합니다.

양성자 펌프 억제제는 위장관의 스트레스성 궤양을 예방하는 데 가장 효과적입니다.

병원내 감염 예방

환자의 상태를 정기적으로 모니터링하는 것은 잠재적인 후기 합병증(췌장염, 비결석성 담낭염, PON)을 적시에 발견하고 교정하는 데 필요하며, 이러한 합병증이 발생하면 반복적인 개복술, 초음파, CT 검사가 필요할 수 있습니다.

다발외상의 약물 치료

소생 조치 단계

중심정맥 카테터 삽입술 전에 기관내 삽관을 시행하는 경우, 아드레날린, 리도카인, 아트로핀 등을 기관내로 투여할 수 있으며, 정맥 투여에 비해 투여량을 2~2.5배 증가시킨다.

기저세포암(BCC)을 보충하려면 식염수를 사용하는 것이 가장 좋습니다. 혈당 측정 없이 포도당 용액을 사용하는 것은 고혈당이 중추신경계에 미치는 악영향을 미치므로 바람직하지 않습니다.

소생술 동안 아드레날린은 3~5분마다 1mg의 표준 용량으로 시작하여 투여됩니다. 효과가 없으면 용량을 늘립니다.

중탄산나트륨은 고칼륨혈증, 대사성 산증, 그리고 장기간의 순환정지 시 투여됩니다. 그러나 후자의 경우에는 기관내 삽관과 함께만 사용할 수 있습니다.

도부타민은 저산소혈증 및/또는 저혼합정맥산소포화도이지만 주입 부하에 대한 혈압 반응이 적절한 환자에게 사용됩니다. 이 약물은 혈압 감소 및 빈맥을 유발할 수 있습니다. 장기 혈류 장애 징후가 있는 환자의 경우, 도부타민 투여는 이산화탄소를 증가시켜 관류 매개변수를 개선할 수 있습니다. 그러나 중심 혈역학적 매개변수를 정상 수준 이상(심박수 4.5 L/(분 xm²) 이상)으로 유지하기 위해 이 약물을 일상적으로 사용하는 것은 임상 ^결과 의 유의미한 개선과 관련이 없습니다.

도파민(도파민)과 노르에피네프린은 혈압을 효과적으로 상승시킵니다. 사용 전에 순환 혈액량을 충분히 보충해야 합니다. 도파민은 심박출량을 증가시키지만, 빈맥 발생으로 인해 일부 경우 사용이 제한됩니다. 노르에피네프린은 효과적인 혈관수축제로 사용됩니다.

신장 기능을 지원하기 위해 저용량의 도파민을 사용하는 것은 권장되지 않습니다.

페닐에프린(메사톤)은 혈압을 높이는 대체 약물로, 특히 빈맥성 부정맥이 나타나기 쉬운 환자의 혈압을 높이는 데 효과적입니다.

불응성 저혈압 환자에게 아드레날린을 사용하는 것은 타당합니다. 그러나 아드레날린 사용은 종종 부작용을 유발합니다(예: 장간막 혈류 감소 및 지속적인 고혈당 발생).

적절한 평균 동맥압과 심장산출량을 유지하기 위해 혈관수축제(노르에피네프린, 페닐에프린)와 강심제(도부타민)를 동시에 별도로 투여하는 것이 가능합니다.

다발외상의 비약물적 치료

응급 기관내 삽관의 적응증:

• 얼굴의 연조직, 얼굴 뼈에 중간 정도에서 심각한 손상을 입히고 기도 화상을 입히는 등 기도 폐쇄.
• 저환기.
• O2 흡입으로 인한 심각한 저산소증.
• 의식 저하(글래스고우 혼수 척도 8점 미만).
• 심부전.
• 심각한 출혈성 쇼크.

응급 기관내 삽관 지침

• 가장 중요한 방법은 직접 후두경을 이용한 구강기관내 삽관입니다.
  • 환자의 근육 긴장도가 유지되는 경우(아래턱을 움직일 수 없는 경우), 다음과 같은 목표를 달성하기 위해 약물을 사용합니다.
    • 신경근 차단,
    • 진정제(필요한 경우)
    • 안전한 수준의 혈역학을 유지하고,
    • 두개내 고혈압 예방,
    • 구토 예방.

시술의 안전성과 효과성을 높이는 데는 다음 사항이 필요합니다.

• 의사의 경험에 따르면,
• 맥박 산소 측정 모니터링,
• 경추를 중립(수평) 위치에 유지합니다.
• 갑상선 연골 부위에 가해지는 압력(셀릭의 기술)
• CO2 수준 모니터링.

후두경 검사에서 성대가 보이지 않거나 구인두에 많은 양의 혈액이나 구토물이 차 있는 경우, 원뿔절개술이 필요합니다.

후두 마스크 기도술은 원뿔절개술을 시행할 경험이 부족할 때 대안으로 사용할 수 있는 방법입니다.

다발외상의 수술적 치료

다중 외상의 경우 가장 큰 문제는 수술적 개입의 최적 시기와 범위를 선택하는 것입니다.

수술적 지혈이 필요한 환자의 경우, 손상 후 수술까지의 간격은 가능한 한 짧아야 합니다. 초기 소생술이 성공했음에도 불구하고 출혈 원인이 확인된 출혈성 쇼크 환자는 확실한 수술적 지혈을 위해 즉시 수술을 시행합니다. 출혈 원인을 알 수 없는 출혈성 쇼크 환자는 즉시 추가 검사(초음파, CT, 검사실 검사 포함)를 실시합니다.

다중 외상의 경우 수행되는 수술은 다음과 같이 구분됩니다.

• 긴급한 최우선 순위 - 긴급한, 생명에 대한 직접적인 위협을 제거하는 것을 목표로 함
• 긴급 2순위 - 생명을 위협하는 합병증 발생 위험을 없애기 위해 고안됨
• 긴급 3순위 - 외상성 질환의 모든 단계에서 합병증을 예방하고 양호한 기능적 결과의 가능성을 높입니다.

나중에 발생한 합병증을 해결하기 위해 재건 및 회복 수술과 개입이 수행됩니다.

매우 심각한 상태의 환자를 치료할 때는 "손상 관리" 전략을 고수하는 것이 좋습니다. 이 접근법의 주요 원칙은 최소한의 규모(짧은 시간, 최소한의 외상)로 수술적 개입을 시행하고 환자의 생명에 직접적인 위협(예: 출혈 중단)을 제거하기 위한 경우에만 시행하는 것입니다. 이러한 상황에서는 소생술을 위해 수술을 중단하고, 심각한 항상성 위반을 교정한 후 수술을 재개할 수 있습니다. "손상 관리" 전략의 가장 일반적인 적용 사례는 다음과 같습니다.

• 대량 출혈, 응고 장애 및 저체온증이 있는 환자의 수술 완료를 앞당겨야 할 필요성
• 즉시 제거할 수 없는 출혈 원인(예: 간이 여러 개 파열, 복강 내로 출혈이 있는 췌장)
• 전통적인 방법으로 수술 상처를 봉합할 수 없음.

응급 수술의 적응증은 지속적인 외상 또는 내상 출혈, 기계적 호흡 장애, 중요 장기 손상, 그리고 항쇼크 조치가 필요한 상태입니다. 이러한 상태가 완료된 후, 주요 생명 지표가 비교적 안정될 때까지 복합적이고 집중적인 치료를 지속합니다.

쇼크에서 회복된 후 환자가 비교적 안정된 상태를 유지하는 동안 2단계 응급 수술적 개입을 시행합니다. 이 수술은 상호 악화 증후군(이 증후군의 발생은 완전한 수술적 지원의 시기에 직접적으로 좌우됨)을 제거하는 것을 목표로 합니다. 특히 중요한 것은 (1단계 수술에서 시행하지 않을 경우) 사지의 주요 혈류 장애를 조기에 제거하고, 근골격계 손상을 안정화하며, 내부 장기 손상 시 합병증 위험을 제거하는 것입니다.

골반고리 파열을 동반한 골반 골절은 고정해야 합니다. 혈관조영술을 이용한 색전술과 탐폰 삽입을 포함한 수술적 정지가 지혈을 위해 사용됩니다.

저동력은 상호악화증후군의 중요한 병인 기전 중 하나입니다. 신속한 제거를 위해 다발성 사지골 골절은 가벼운 봉 장치를 이용한 외측 고정술을 통해 외과적으로 고정합니다. 환자의 상태가 양호하고 출혈성 쇼크와 같은 합병증이 없는 경우, 조기(최초 48시간 이내)에 외과적 재위치 및 골 손상 고정술을 시행하면 합병증 발생률을 현저히 감소시키고 사망 위험을 줄일 수 있습니다.

다발성 외상의 예후

외상성 손상의 심각도와 질병 예후를 정량적으로 평가하기 위해 제안된 50개 이상의 분류법 중 널리 사용되는 것은 소수에 불과합니다. 점수 체계의 주요 요건은 높은 예후 가치와 사용 편의성입니다.

• TRISS(외상 부상 심각도 점수), ISS(부상 심각도 점수), RTS(개정된 외상 점수)는 부상의 심각도와 평생의 예후를 평가하기 위해 특별히 개발되었습니다.
• APACHE II(급성 생리학 및 만성 건강 평가 - 급성 및 만성 기능 변화를 평가하는 척도), SAPS(간소화된 급성 생리학 점수 - 급성 기능 변화를 평가하는 단순화된 척도)는 중환자실에 있는 대부분 환자의 상태 심각도와 질병 결과에 대한 예후를 객관적으로 평가하는 데 사용됩니다(APACHE II는 화상 환자의 상태를 평가하는 데 사용되지 않습니다).
• SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)와 MODS(Multiple Organ Dysfunction Score)를 이용하면 장기 기능 장애의 심각도를 동적으로 평가하고 치료 결과를 평가 및 예측할 수 있습니다.
• GCS(글래스고우 혼수 점수)는 뇌 손상 환자의 의식 장애의 심각도와 질병의 예후를 평가하는 데 사용됩니다.

현재, 다발성 부상을 입은 환자의 상태를 평가하는 국제 표준은 TRISS 시스템으로 간주되는데, 이는 환자의 나이와 부상 메커니즘을 고려합니다(ISS와 RTS 척도로 구성됨).

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