말초 동맥 질환의 초음파 징후

말초 동맥 질환 진단을 위한 컬러 듀플렉스 초음파

말초 동맥 폐쇄 질환(PAOD)

죽상경화증으로 인한 말초 동맥 폐쇄성 질환은 사지 동맥에서 가장 흔한 질환(95%)입니다. 컬러 듀플렉스 초음파는 말초 동맥 폐쇄성 질환이 임상적으로 의심되는 환자를 선별하고 수술적 치료 후 조절하는 데 사용할 수 있습니다. 인구의 약 10%는 말초 순환 장애를 가지고 있으며, 이 중 10%는 상지 동맥에, 90%는 하지 동맥에 영향을 받습니다(골반 35%, 다리 55%). 다층 및 양측성 질환이 흔합니다. 임상적으로 숨겨진 죽상경화증의 가장 초기 초음파 징후는 내막과 내막의 비후입니다. 폐쇄성 질환은 B-모드의 벽 변화(내강 협착, 연성 또는 경성 플라크)와 컬러 모드에서 난류 및 혈류 변화로 나타납니다. 협착을 정량화하는 주요 도구는 스펙트럼 분석 및 최대 수축기 속도비 측정입니다.

만성 폐쇄성 말초 동맥 질환의 단계

• 1기: 임상 증상이 없는 협착 또는 폐쇄
• 2a기: 간헐적 파행, 통증 없는 거리 200m 이상
• 2기 b: 간헐적 파행, 통증 없는 보행 거리 200m 미만
• 3단계: 휴식 시 통증
• 4a기: 영양 장애와 괴사를 동반한 허혈
• 4기 b: 허혈, 괴저

레리슈 증후군

말초 동맥 폐쇄 질환의 특정 형태는 만성 혈전증인 Leriche 증후군입니다.양측 대퇴동맥 박동이 없는 대동맥 분기증. 폐색을 보상하기 위해 광범위한 측부동맥망이 발달하며, 이는 간헐적 파행이나 발기부전으로 평가받는 환자에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 말초 저항의 감소로 인해 측부동맥 역할을 하는 하복부 동맥에서 이상파가 발생합니다.

진성 동맥류, 가성 동맥류, 해부 동맥류

동맥류 진단의 핵심은 병변의 범위 결정, 관류된 내강의 평가(혈전은 혈전염의 잠재적 원인), 그리고 혈관벽 박리의 확인입니다. 진성 동맥류는 혈관벽의 모든 층이 확장된 것입니다. 슬와동맥에서 가장 흔하게 발생하며, 단일 또는 다발성일 수 있습니다.

가성 동맥류 또는 가성 동맥류는 동맥 천자 시, 특히 외부 장골 동맥의 원위부에서 발생하는 경우가 많습니다. 혈관 수술 후 봉합 부위에서도 발생할 수 있습니다. 가성 동맥류의 주요 합병증은 파열 및 인접 신경의 압박입니다. 동맥류 형성부에는 혈관 내강과 연결된 혈관주위 혈종이 포함됩니다. 컬러 듀플렉스 초음파 검사는 일반적으로 동맥류 경부에서 양측에 균일한 혈류를 보여줍니다. 치료의 한 형태로, 전문의는 컬러 듀플렉스 초음파 검사의 조절 하에 관류 혈종을 압박하여 혈전증을 유도할 수 있습니다. 금기 사항으로는 배꼽 인대를 따라 동맥류가 있거나, 직경 7cm 이상의 동맥류가 있거나, 사지 허혈이 있는 경우입니다. 공압 장비(FempStop)를 사용하여 혈관을 압박해도 유사한 결과를 얻을 수 있습니다. 가성동맥류의 자발적 혈전증 발생률은 약 30-58%이다.

동정맥 기형(AVM)

동정맥기형(AVM)은 선천적일 수도 있고, 천자(동정맥루)나 혈관 외상(심장 카테터 삽입술의 0.7%)과 같은 후천적일 수도 있습니다. 동정맥기형(AVM)은 고압 동맥계와 저압 정맥계 사이의 비정상적인 연결입니다. 이로 인해 동정맥루 근위부 및 원위부, 그리고 정맥 쪽 동맥에 특징적인 혈류 교란과 스펙트럼 변화가 발생합니다. 혈액 단락으로 인한 말초 저항 감소로 인해 스펙트럼은 동정맥루 근위부에서는 이상성, 그보다 먼 쪽에서는 삼상성으로 변합니다. 정맥으로의 동맥 유입은 난류와 동맥 박동을 유발하며, 이는 시각적으로 관찰할 수 있습니다. 심각한 단락은 심장 용적 과부하의 잠재적 위험을 초래합니다.

동맥 압박 증후군

동맥 압박 증후군은 여러 원인으로 인한 신경혈관 구조의 지속적 또는 일시적(예: 자세 변화) 협착으로 인해 발생하며, 이로 인해 말단 혈관층의 관류가 부족해집니다. 혈관 분절의 압박은 협착, 혈전증 및 색전증의 소인이 되는 내막 병변을 초래합니다. 상지의 주요 동맥 압박 증후군은 흉곽 입구 및 출구 증후군입니다. 하지의 주요 증상은 슬와 튕김 증후군입니다. 종아리 근육의 수축은 슬와 동맥과 비복근 중간두 사이의 연결을 손상시켜 동맥을 압박합니다. 이는 30세 이전에 발생하는 간헐적 파행의 약 40 % 의 원인입니다. 컬러 듀플렉스 초음파는 신체 활동 중 혈류 변화와 혈관 및 근육의 해부학적 관계를 확인할 수 있습니다.

우회로 문합 후 제어

컬러 듀플렉스 초음파 검사는 우회로 문합술의 성공 여부를 평가하고, 우회로 혈관의 재협착 및 폐색과 같은 합병증 발생 가능성을 조기에 발견할 수 있도록 합니다. 혈류 장애를 감지하기 위해서는 혈관의 근위부 및 원위부 문합술을 평가해야 합니다. 최대 혈류 속도는 세 지점에서 측정해야 합니다. 에코가 있는 벽혈관 보철물이나 스텐트 및 스텐트 재질로 인한 음향 음영은 플라그나 재협착으로 오인되어서는 안 됩니다.

혈관-스텐트 접합부와 문합 봉합선은 재협착이 발생하기 쉬운 부위입니다.

스펙트럼에서 진폭이 낮고, 맥박이 심하며, 역류가 뚜렷하게 나타나면 폐색이 있을 가능성이 높습니다. 총대퇴동맥 폐색은 색채 혈류의 단절과 우회로 문합 직전 스펙트럼 신호의 부재로 나타납니다.

경피적 혈관성형술 후 추적 관찰

성공적인 경피적 혈관성형술 후 추적 검사에서 정상 후기 이완기 혈류와 함께 최고 수축기 속도가 유의미하게 증가한 것으로 나타났습니다. 스펙트럼 창이 충만해진 것은 수술 직후에 검사를 시행했고, 내막 소실에 충분한 시간이 지나지 않아 지속적인 난류 혈류가 발생했기 때문입니다.

우회로 협착증의 기준

• 최대 수축 속도 < 45cm/s
• 최대 수축 속도 > 250cm/s
• 최대 수축 속도 비율의 변화가 2.5 이상인 경우(협착증의 가장 신뢰할 수 있는 매개변수 > 50%)

재협착의 원인

• 급성 혈전증
• 내막-중막 파열로 인한 혈관성형술 후 혈관 박리
• 확장되지 않은 스텐트
• 바이패스 혈관 또는 스텐트와 주 혈관의 연결의 불균일성
• 근내막 과형성
• 기저질환의 진행
• 전염병

혈액투석을 위한 누공 평가

혈액투석 접근을 위한 동정맥루 평가에는 고주파 선형 변환기(7.5MHz)가 사용됩니다. 컬러 듀플렉스 초음파 검사 데이터와 해부학적 구조의 상관관계를 파악하기 어렵기 때문에 투석 전문의 또는 외과의와 협력하여 검사를 시행해야 합니다. 다음 프로토콜은 권장되지 않습니다.

1. 수입동맥을 검사할 때는 항상 상완동맥부터 시작해야 하며, 상완동맥은 일반적으로 횡단면으로 관찰됩니다. 스펙트럼은 편평하고 저항이 낮은 패턴과 함께 명확한 이완기 혈류를 보여야 합니다. 그렇지 않으면 혈액이 누관으로 자유롭게 이동할 수 없고 협착으로 인해 혈류량이 감소했을 가능성이 있습니다.
2. 수입 동맥에서 여러 개의 이중 체적(최소 3개, 바람직하게는 6개)을 채취해야 합니다. 팔꿈치 관절 위 몇 센티미터 지점의 상완 동맥에서 채취하는 것이 가장 좋습니다. 이러한 측정은 모니터링 및 전반적인 평가 모두에 필요합니다. 치미노 누관에서 300ml/분 미만, 고어텍스 카테터에서 550ml/분 미만인 혈류량은 혈류 부족을 나타냅니다. 따라서 "정상" 누관의 최소 혈류량은 600ml/분과 800ml/분입니다.
3. 수입 동맥은 협착(혈류량 증가 및 난류) 징후를 확인하기 위해 경로를 따라 검사합니다. 협착을 확진할 수 있는 속도 한계는 없습니다. 협착은 B-모드에서 정상적인 협착 전 및 협착 후 구간에 비해 혈관 단면적 감소를 측정하여 정의합니다. 이는 누관 정맥 부분의 협착에도 적용됩니다. 정맥은 압박 시 상당한 인공물이 발생하므로 매우 가벼운 압력의 "부동" 탐촉자를 사용하여 검사해야 합니다. 중심 정맥과 마찬가지로 접근 정맥도 협착, 동맥류, 혈관주위 혈종 또는 부분 혈전증을 검사합니다. 디지털 감산 혈관조영술과 마찬가지로, 접근 정맥의 내강 폭의 정상 상태에 대한 정보가 부족하여 협착의 정량적 평가가 어렵습니다. 협착은 일반적으로 다음 부위에 발생합니다.
   • 동맥과 배수정맥 사이의 문합 부위
   • 일반적으로 접근이 이루어지는 지역
   • 중심정맥(예: 쇄골하정맥이나 내경정맥에 중심정맥 카테터를 삽입한 후)
   • 고어텍스 누공: 누공과 배액정맥 사이의 원위부 문합술.

비판적 평가

이온화 방사선이 없고, 특히 잦은 추적 검사에 유용하며, 대조제 알레르기, 신부전 또는 갑상선 선종이 있는 환자에게 도움이 되는 비침습적 컬러 듀플렉스 초음파 검사와 MRA의 임상적 중요성이 커지고 있습니다.

디지털 감산 혈관조영술은 지형적 지도 작성에만 사용되는 침습적 기법인 반면, 컬러 듀플렉스 초음파는 협착 병변, 기능적 지표, 주변 조직의 반응에 대한 추가적인 진단 정보를 제공할 수 있습니다. 또한 동맥류 내 혈전을 식별할 수도 있습니다. 숙련된 전문가가 시행할 경우, 컬러 듀플렉스 초음파는 말초 혈관을 검사하는 고품질의 비침습적 기법입니다.

깊은 곳에 위치하거나 석회화로 인해 숨겨진 혈관을 제한적으로만 볼 수 있는 등 컬러 듀플렉스 초음파 검사의 단점은 초음파 조영제의 도입으로 크게 줄었습니다.

파노라마 영상 기술인 SieScape와 파워 도플러를 함께 사용하면 혈관의 긴 부분에 영향을 미치는 병리학적 변화의 기록이 크게 향상됩니다. 이러한 기술을 조합하면 최대 60cm 길이의 혈관 변화에 대한 지형학적 영상을 얻을 수 있습니다.

컬러 듀플렉스 초음파는 하지 혈관, 특히 다층 병변으로 인해 여러 개의 플라크와 느린 혈류를 보이는 소구경 혈관의 검사에서 제한적인 역할을 하는 경우가 많습니다. 이러한 경우 디지털 감산 혈관조영술은 무릎 관절 아래 동맥 질환 진단에 여전히 선호되는 방법입니다.

컬러 듀플렉스 초음파 검사 외에도 디지털 감산 혈관조영술의 대안으로는 가돌리늄 증강 MRI와 말초 혈관의 위상차 MRA가 있습니다. CT 혈관조영술은 석회화된 플라크의 인공물, 고용량 정맥 조영제 필요성, 그리고 장시간 검사 시 높은 방사선 노출로 인해 말초 혈관 검사에 중요한 역할을 하지 못합니다. CT 혈관조영술은 중심 혈관의 동맥류를 발견하는 데 더 적합합니다.

혈액투석을 위한 누공 평가

컬러 듀플렉스 초음파는 여러 면에서 혈관조영술보다 우수합니다. 혈류 측정이 가능하기 때문에, 컬러 듀플렉스 초음파는 혈종 압박으로 인한 내강 협착과 같은 병인학적 원인을 파악할 수 있습니다. 또한, 컬러 듀플렉스 초음파는 추적 관찰도 가능하게 합니다. 혈류량을 알면 혈관조영술보다 협착의 심각성을 더 쉽게 평가할 수 있습니다. 따라서 누관 혈류가 만족스럽다고 판단되는 경우, 중등도에서 중증의 협착에 대해 경과 관찰 접근법을 사용할 수 있습니다.

초기 전향적 및 무작위 연구에서는 협착의 예방적 확장이 50% 이상인 6개월 간격의 정기적인 CDS 연구가 혈액 투석 접근의 유용성을 상당히 연장하고 비용을 절감하는 것으로 나타났습니다.