이경화성 두개 내 합병증 및 이경화성 패혈증 치료

두개내 이염성 합병증 치료의 주요 병인학적 원리는 귀에 있는 농양성 병변을 제거하는 것입니다.

이원성 두개내 합병증 치료의 목표는 환자의 전반적인 상태를 개선하고 기존 신경학적 증상을 완화하는 것입니다. 이러한 목표를 달성하기 위해서는 환자 상태의 중증도와 관계없이 감염 병소의 배액과 적절한 집중 항균 치료가 필요합니다.

입원에 대한 지표

입원 적응증은 급성 또는 만성 귀 질환 병력, 만성 화농성 중이염의 급성 또는 악화 발생, 발작, 정신 질환, 두통, 메스꺼움, 구토, 발열, 뇌막 증상 발견 등입니다. 두개내 합병증이 의심되는 환자는 전문 의료기관에 긴급 입원해야 하며, 진단이 확진되면 응급 수술 치료를 받게 됩니다.

비약물 치료

최근 몇 년 동안 다음과 같은 유형의 비약물적 치료가 이인성 두개내 합병증 치료에 사용되었습니다.

1. 체외혈액조사는 특정면역과 비특이면역을 자극합니다.
2. 수술 후 고압 산소 공급은 분산소압이 증가한 상황에서 조직 대사를 활성화하기 위해 시행됩니다. 고압 산소 공급 후 두개내압이 감소하는 것이 관찰됩니다. 고압 산소 공급의 효과는 체온의 급격한 감소, 수술 상처의 회복 과정의 긍정적인 역동성으로 나타나며, 이는 괴사 조직의 빠른 용해 및 재생 과정의 활성화와 관련이 있습니다.
3. 혈장교환술;:
4. 혈액흡착;
5. 수혈;
6. 신선 냉동 혈장 수혈.

이원성 두개내 합병증 및 이원성 패혈증의 약물 치료

이원성 두개내 합병증 환자의 수술 후 치료에서 중요한 측면 중 하나는 복합적이고 집중적인 약물 치료입니다. 이원성 두개내 합병증의 약물 치료에는 우선 항생제 사용이 포함됩니다. 항균 치료는 고용량의 항생제로 시작해야 하며, 모든 주요 약물 투여 경로(혈중 항생제 농도를 최대화하기 위한 정맥 주사, 항균 효과를 유지하기 위한 근육 주사)를 사용하여 시행해야 합니다. 가장 효과적인 방법은 뇌척수액 경로 또는 뇌 동맥계에 항생제를 국소적으로 투여하는 것입니다.

뇌의 화농성 염증성 병변 환자는 대개 응급 치료를 받으며, 항균 요법을 시작하기 전에는 감염의 특정 병원균을 파악하는 것이 불가능합니다. 따라서 경험적 항균 요법의 선택은 가장 유력한 병원균에 대한 지식과 해당 지역의 항생제 내성 데이터를 기반으로 해야 합니다.

귀원성 두개내 합병증이 있는 환자에게 항균 요법을 처방할 때는 의심되는 병원균(특히 베타-락타마제에 대한 내성)에 대한 이 약물의 활성과 혈액-뇌 장벽을 통과하는 능력을 모두 고려해야 합니다.

가능한 한 빨리 세균 배양 및 항생제 감수성 검사를 시행해야 합니다. 그러나 세균학적 검사 결과가 나올 때까지는 두 가지 또는 세 가지 항생제를 동시에 투여하는 경험적 치료를 처방해야 합니다. 매우 효과적인 치료 요법은 두 가지 항생제를 포함하는데, 그중 하나는 반합성 페니실린 또는 2세대 세팔로스포린일 수 있으며, 다른 하나는 아미노글리코사이드계 항생제입니다. 항생제는 최대 치료 농도로 투여합니다. 뇌척수액 세균학적 검사 결과를 받고 병원균을 확인한 후 표적 치료를 처방할 수 있습니다. 벤질페니실린을 주 항생제로 사용하는 경우, 나트륨염을 하루 3천만~5천만 U의 용량으로 6~8회에 걸쳐 균등하게 분배하여 사용합니다. 페니실린은 오늘날까지도 많은 감염에서 치료적 가치를 잃지 않았다는 점에 유의해야 합니다. 또한, 페니실린이 가장 저렴한 항생제 중 하나라는 사실도 고려해야 합니다. 효과에 따라 이 치료법은 3~5일간 계속되고, 그 후 1,200만~1,800만 U/일의 유지 용량으로 전환합니다.

베타-락타마제에 저항성이 있는 반합성 광범위 페니실린 중에서 가장 잘 알려진 조합은 아목시실린 + 클라불란산과 암피실린 + 설박탐이며, 이들 역시 항혐기성 활성을 가지고 있습니다.

병원균 중 혐기성 세균이 확인되거나 의심되는 경우, 메트로니다졸을 항포도상구균 페니실린(옥사실린)과 병용하여 정맥 주사합니다. 이 병용 요법은 널리 사용되며, 뇌의 화농성 패혈증 합병증이 있는 중증 환자에게 응급 치료를 제공하는 데 높은 효능이 반복적으로 입증되었습니다. 세균학적 연구를 통해 확인된 매우 만족스러운 임상 효과는 III-IV 세대 세팔로스포린을 사용하는 경우에도 중증 두개내 합병증 환자에게서 나타납니다.

현재 세프트리악손, 세포탁심, 세프타지딤과 같은 약물이 널리 사용되고 있습니다. 이들은 3세대 세팔로스포린 계열에 속합니다. 특히 세프타지딤은 8~12시간마다 1~2g씩 비경구적으로 투여하며, 슈도모나스 감염 치료에 가장 효과적인 약물입니다. 4세대 세팔로스포린 계열인 세페핌은 광범위한 작용 스펙트럼을 특징으로 하며, 호중구 감소증 및 면역 저하 환자 치료에 사용될 수 있습니다. 세팔로스포린은 다른 항생제와 병용 투여되는 경우는 드물지만, 아미노글리코사이드계 항생제 및 메트로니다졸과 병용 투여는 가능합니다.

글리코펩타이드는 다른 항생제에 내성을 가진 포도상구균과 장구균에 대해 높은 활성을 유지하는 사실상 유일한 항생제군입니다. 반코마이신은 페니실린이나 세팔로스포린에 효과가 없거나 내성이 있는 경우에도 사용됩니다. 반코마이신은 예비군으로 분류하여 다른 항생제가 효과가 없는 경우에만 사용해야 합니다.

최근 다양한 미생물 외에도, 귀의 중증 화농성 염증성 병변과 경우에 따라 두개내 이원성 합병증의 원인은 다양한 진균(아스페르길루스증, 칸디다증, 페니실린증 등이 가장 흔하게 관찰됨)입니다. 항진균제 중에서는 트리아졸계(케토코나졸, 플루코나졸, 이트라코나졸)를 사용하는 것이 가장 효과적입니다. 경우에 따라 암포테리신 B를 사용할 수도 있습니다.

경동맥 내 항생제 투여는 총경동맥 천자 또는 총경동맥에 삽입된 표준 혈관 카테터를 통해 수행됩니다. 가장 편리하고 안전한 방법은 표재 측두동맥을 통해 경동맥에 카테터를 삽입하는 것입니다. 경동맥에 투여되는 항생제의 용량은 0.5~1.0g이며, 약물은 하루 두 번 처방됩니다. 총경동맥 카테터 삽입 중에는 약물 투여 장치를 사용하여 항생제를 지속적으로 투여하며, 약물의 일일 용량은 최대 2g까지 가능합니다. 주입액의 일일량은 1~1.5L/일입니다. 주입액은 링거-로크 용액 또는 0.9% 염화나트륨 용액에 헤파린, 단백질 분해 억제제, 진경제를 첨가한 것입니다.

항생제는 하루 1~2회 요추 내 투여합니다. 이러한 목적에 사용되는 약물은 세팔로스포린과 아미노글리코사이드 계열이며, 50~100mg 용량입니다. 요추 천자 시 10~15ml의 뇌척수액을 제거하는 것 또한 뇌척수액 정화에 중요한 요소입니다. 뇌척수액 흡착을 통해 뇌척수액 정화를 촉진할 수 있습니다. 그람음성균에 의한 뇌척수액염의 경우, 대부분 뇌척수액 배양 검사에서 무균 상태가 된 후 10~14일간 치료가 필요합니다. 포도상구균 뇌척수액염의 경우, 치료 기간은 일반적으로 14~21일입니다.

뇌농양 치료 시 항생제 치료의 특징

세균성 농양 치료를 위한 항생제 선택은 여러 요인에 따라 달라지는데, 가장 중요한 요인은 병원균의 종류입니다. 따라서 항균제를 처방하기 전에 농양 내용물을 배양해야 합니다. 다른 요인으로는 항생제가 농양강 내로 침투하는 능력, 살균 또는 정균 효과, 그리고 작용 범위가 있습니다. 병원균을 분리하기 전에 감염 가능성이 가장 높은 병원균에 대한 항생제를 처방합니다. 만성 화농성 중이염인 경우, 호기성 및 혐기성 혼합 감염을 가정하고 광범위 항생제를 포함한 치료 요법을 시행해야 합니다. 이 경우, 농양강 내로 완벽하게 침투하는 메트로니다졸(혐기성 미생물 포함)과 그람 양성균에 작용하는 벤질페니실린(현재 분리된 병원균의 절반은 내성을 가지고 있음)을 처방할 수 있습니다. 이와 관련하여 베타락타메이즈 내성 반합성 페니실린이나 반코마이신이 권장됩니다. 약화되었거나 이전에 치료받은 적이 있는 환자에게는 그람음성균에 작용하는 항균제를 처방해야 합니다.

제한성 뇌염 단계에서 항생제를 장기간 사용하면 질병 치료에 성공할 수 있습니다. 특히 감염원이 알려진 경우, 평균 직경 2.1cm의 작은 농양 환자에서 좋은 치료 결과를 얻었습니다. 다발성 농양의 경우, 최소 한 곳의 농양에서 병원균 배양을 실시한 경우, 직경 2.5cm 미만의 농양에 대한 유일한 치료법으로 항생제를 사용할 수 있습니다.

농양강을 세척하기 위해 0.9% 염화나트륨 용액을 사용하는데, 이 용액에 간질 유발 활동이 없는 광범위 항생제를 500ml의 용액당 0.5g의 비율로 첨가합니다. 단백질 분해 효소, 단백질 분해 억제제도 첨가합니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

다발성 농양 치료

직경 2.5cm를 초과하거나 눈에 띄는 종괴 효과를 유발하는 다발성 농양의 경우 긴급 수술적 개입이 필요합니다. 모든 농양의 직경이 2.5cm 미만이고 종괴 효과를 유발하지 않는 경우, 가장 큰 농양의 내용물을 흡인하여 미생물 검사를 실시합니다. 배양용 물질을 얻을 때까지 항생제 투여를 중단해야 합니다. 배양 결과가 나올 때까지 광범위 항생제를 사용하고, 그 후에는 병원균 동정 결과에 따라 최소 6-8주 동안, 그리고 약화된 환자의 경우 1년 이상 항생제를 사용합니다.

따라서 현재 다양한 항균제가 상당히 많이 존재하며, 이러한 항균제를 단독 또는 병용하여 이비인후과 기관의 중증 감염성 병변에서 발생할 수 있는 모든 병원균을 포괄할 수 있습니다. 치료를 처방할 때 의사는 질병의 중증도, 의심되는 병원균의 특성, 치료 중 사용된 약물에 대한 내성 발생 및 발생 가능성을 고려해야 합니다.

이인성 항균 치료는 적극적인 병원성 치료 및 증상 치료와 병행해야 합니다.

이원성 수술 합병증이 있는 경우, 탈수 및 해독 치료를 시행합니다. 다음 약물을 정맥 투여합니다: 만니톨 30-60g을 0.9% 염화나트륨 용액 300ml에 녹여 하루 한 번, 푸로세미드 2-4ml를 하루 한 번, 황산마그네슘 10ml; 덱스트로스 20ml와 염화나트륨 15-30ml; 메테나민 3-5ml; 히드록시메틸퀴녹실린 이산화물 - 300mg; 헤모데즈 - 250-400ml; 아스코르브산 - 5-10ml; 글루코코르티코이드(프레드니솔론, 히드로코르티손). 또한, 항히스타민제와 비타민 B는 피하 및 근육 내 투여하고, 펜톡시필린 200-300mg은 정맥 내 투여합니다.

증상 치료로는 강심 배당체, 진정제, 진통제가 적응증에 따라 처방됩니다. 정신운동성 불안의 경우, 디아제팜 2~4ml를 정맥 투여합니다.

시그모이드정맥동 혈전증 및 이원성 패혈증의 경우, 항응고제가 처방되며, 주로 헤파린나트륨(하루 10,000~40,000~80,000 U)을 사용합니다. 항응고제 치료는 혈액 응고 시간이나 혈중 프로트롬빈 수치를 조절하여 시행합니다. 항응고제 치료는 미세순환계 저장소에서 미생물의 세척을 촉진하고 항생제가 혈관계의 가장 먼 곳까지 침투하도록 합니다. 또한, 단백질 분해 효소를 근육 내 주사합니다.

이러한 환자의 면역 체계는 상당한 스트레스를 받고 위독한 상태에 가까운 상태에서 기능하므로 수동적, 능동적 면역 요법(항포도상구균 혈장, 항포도상구균 면역글로불린, 유기, 무기, 식물성 면역 교정제 등)에 특별한 주의를 기울여야 합니다.

두개내 이염성 합병증이 있는 환자의 집중 치료에서는 항상성의 생화학적 지표를 고려하고 이를 교정하는 것이 필요합니다.

수술적 치료

외과적 치료는 이원성 두개내 합병증 치료의 주요 방법입니다. 외과적 개입의 목표는 중이 또는 내이의 원발성 화농성 염증 병소를 제거하는 것입니다. 이러한 결과는 경막을 광범위하게 노출시키고, 필요한 경우 뇌 또는 소뇌를 천자하여 농양을 절개하거나 배액함으로써 달성할 수 있습니다. 이원성 두개내 합병증에 대한 수술은 별도의 장에서 설명합니다.

추가 관리

귀성 두개내 합병증을 앓은 환자의 추가 관리에는 이비인후과 의사와 신경과 의사가 적극적으로 관찰하는 것이 포함됩니다.

질병의 급성기와 수술적 치료 후에 간질 증후군이 자주 발생하기 때문에, 경막하 농흉을 앓는 모든 환자에게 수술 후 1년 동안 항경련제가 처방됩니다.

예측

예후를 결정하는 가장 중요한 요인 중 하나는 수술 전 신경학적 상태입니다. 사망률은 의식이 있는 환자의 경우 0~21%, 탈구 징후가 있는 환자의 경우 최대 60%, 혼수 상태의 환자의 경우 최대 89%에 이릅니다.

급성 또는 만성 화농성 중이염 환자를 치료하는 모든 의사는 두개내 합병증의 가능성을 염두에 두어야 하며, 의심되는 경우 환자를 즉시 이비인후과 병원으로 의뢰해야 합니다.

귀원성 두개내 합병증의 양호한 결과는 시기적절한 진단, 영향을 받은 귀에 대한 수술적 개입, 두개내 병변의 긴급한 제거, 이 세균총에 민감한 항생제 복합제와 적절한 용량의 다른 약물의 사용, 그리고 수술 후 환자의 적절한 관리에 달려 있습니다.

부비동성 패혈증의 경우, 대부분의 경우 예후가 양호합니다. 사망률은 2~4%입니다. 저항력이 현저히 감소하고 신체 반응성이 변화하는 전격성 패혈증이 관찰될 수 있습니다. 이러한 패혈증의 예후는 좋지 않습니다.

[ 5 ], [ 6 ]