완전한 감기 응집소를 가진 자가 면역 용혈성 빈혈

완전 한랭응집소를 동반한 자가면역 용혈성 빈혈 (한랭응집소병) 은 소아에서 다른 형태에 비해 훨씬 드물게 나타납니다. 성인에서도 이 질환이 흔히 발견되는데, 림프증식성 증후군, C형 간염, 전염성 단핵구증 또는 특발성으로 인해 이차적으로 발생합니다. 그러나 특발성 빈혈에서는 형태학적으로 정상이면서 단일클론 IgM을 생성하는 림프구 집단의 클론 확장도 관찰됩니다. 대부분의 경우, 항체는 적혈구 표면의 I/i 복합체의 탄수화물 결정인자에 대한 항체를 형성합니다. 90%의 경우 항체는 I에 특이적이며, 10%에서는 i에 대한 항체가 형성됩니다. 이러한 형태의 자가면역 용혈성 빈혈에서는 항체가 저온에서 적혈구와 반응하여 보체와 결합하지만, 명백한 혈관내 혈전증은 드물며, "감작된" 적혈구의 제거는 간 대식세포의 C3c1 수용체와, 그보다 덜하지만 비장에 의해 매개됩니다. 용혈 위기는 종종 저체온증, 즉 추운 날씨와 바람 속에서의 산책, 수영 등으로 유발됩니다. 한랭응집소병의 용혈은 종종 아급성이며, 헤모글로빈 농도의 급격한 감소는 나타나지 않습니다. 이 형태의 쿰스 검사는 항-IgG 항체에는 음성이지만, 항-C3e 항체에는 양성입니다. 유리컵 표면에서 적혈구의 밝고 자발적인 응집이 전형적입니다. 글루코코르티코스테로이드, 사이클로포스파마이드, 인터페론 치료 및 비장 절제술은 완전 한랭응집소증을 동반한 자가면역 용혈성 빈혈에서 충분히 효과적이지 않으며, 완전 관해는 드뭅니다. 이와 관련하여, 주로 자가면역성 용혈성 빈혈에 대한 면역억제적 치료를 중심으로 새로운 약물 치료 방법을 탐색하고 구현할 필요가 있습니다.

리툭시맙(CD20 분자에 대한 단일클론 항체) 치료는 종양혈액질환 및 자가면역질환 치료에 수년간 사용되어 왔으며, 자가면역성 용혈성 빈혈의 또 다른 효과적인 보존적 치료 방법으로 자리 잡았지만, 그 역할에 대한 의문은 아직 완전히 해결되지 않았습니다. 물론 리툭시맙은 현재 1차 치료제로 여겨지지 않지만, 후속 치료제로서의 역할은 분명합니다. 한편, 일반적으로 표준 면역억제 치료에 내성을 보이는 한랭응집소병에서 리툭시맙의 우수한 효능은 곧 1차 치료제로 자리매김할 것으로 예상됩니다. 자가면역성 용혈성 빈혈에서 리툭시맙의 적응증:

• 따뜻한 항체나 차가운 항체로 인해 발생하는 자가면역성 용혈성 빈혈
• 피셔-에반스 증후군:
  • 1차 요법(글루코코르티코스테로이드) 및 2차 요법(비장절제술, 사이클로포스파마이드, 고용량의 면역글로불린)에 반응이 없는 경우,
  • 글루코코르티코스테로이드의 고용량(>0.5mg/kg/일)에 대한 의존성의 경우.

리툭시맙 치료의 일반적인 과정은 375mg/ ^m² 의 단일 용량 으로 주 1회 4회 투여하는 것입니다. 현재 이용 가능한 자료에 따르면 자가면역성 용혈성 빈혈 환자의 50~80%가 리툭시맙에 반응합니다. 일반적으로 리툭시맙 치료와 병행하여, 하루 1mg/kg을 초과하지 않는 한 이전 용량의 글루코코르티코스테로이드를 사용하는 것이 권장됩니다. 다른 면역억제제(예: 아자티오프린, 사이클로스포린)는 중단하는 것이 권장됩니다. 그러나 환자의 생명을 직접적으로 위협하는 심각한 용혈의 경우, 리툭시맙은 다른 치료법(초고용량 글루코코르티코스테로이드, 사이클로포스파마이드, 고용량 정맥 면역글로불린)과 병용할 수 있습니다. 일반적으로 치료 2~3주 후에는 용혈률이 감소하고 헤모글로빈 수치가 증가하기 시작하지만, 반응의 질은 용혈이 완전히 중단되는 경우부터 어느 정도 회복되는 경우까지 상당히 다양할 수 있습니다. 수혈이 필요하지 않고 Hb 수치가 최소 15g/L 증가한 환자는 반응자로 간주됩니다. 환자의 약 25%는 관해에 도달한 후 대개 1년 이내에 재발을 경험하며, 리툭시맙에 대한 재반응 가능성이 높습니다. 환자가 리툭시맙을 3회 또는 4회 투여받아 성공적으로 치료받은 사례도 보고되었습니다.

자가면역 용혈에 대한 수혈 요법

적혈구 수혈의 적응증은 현재 Hb 수치가 아니라 빈혈에 대한 임상적 내성과 헤모글로빈 함량 감소율에 따라 달라집니다. 수혈은 혈관 내 용혈을 유발할 수 있지만, 수혈 거부는 환자의 사망으로 이어질 수 있습니다. 수혈량이 많을수록 용혈량도 증가한다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 따라서 자가면역성 용혈성 빈혈에서 수혈의 목표는 헤모글로빈 농도를 정상화하는 것이 아니라 임상적으로 충분한 수준으로 유지하는 것입니다. 자가면역성 용혈성 빈혈 수혈을 위한 최소 혈액형은 다음과 같습니다.

• ABO 소속 결정
• 완전한 Rh 표현형(D, Cc, Ee)의 결정
• 켈 항원과 더피 시스템에 따른 타이핑.

자가면역성 용혈성 빈혈에서 적혈구 수혈은 몇 가지 어려움을 동반합니다. 첫째, 동일 군의 모든 혈액 샘플이 응집되므로, 고전적 기준에 따라 서로 맞지 않습니다. 둘째, 임상에서는 이전 수혈의 결과로 생성되어 심각한 혈관내 용혈을 유발할 수 있는 동종항체와 세포내 용혈을 유발하는 자가항체를 구별하는 것이 불가능합니다. 따라서 수혈은 가능한 한 보수적으로 치료하는 것이 권장됩니다. 발열성 비용혈성 반응을 예방하기 위해 III-IV 세대 필터를 이용한 적혈구 백혈구 여과 또는 극단적인 경우 세척이 권장됩니다. 적혈구 세척은 용혈을 감소시키지 않으며 동종항체 형성 위험도 감소시키지 않습니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]