요추 추간판 손상: 원인, 증상, 진단, 치료

요추와 흉추 추간판 손상은 일반적으로 생각하는 것보다 훨씬 흔합니다. 간접적인 폭력으로 인해 발생합니다. 요추 추간판 손상의 직접적인 원인은 무거운 물건을 들어 올리거나, 무리하게 회전 운동을 하거나, 굴곡 운동을 하거나, 갑작스럽게 힘을 주거나, 마지막으로 낙상하는 것입니다.

흉부 추간판 손상은 대개 직접적인 타격이나 갈비뼈의 척추 끝부분, 횡돌기 부위에 가해지는 타격과 근육의 긴장, 강제적인 움직임이 결합되어 발생하는데, 특히 농구를 하는 운동선수에게서 자주 관찰됩니다.

추간판 손상은 아동기에는 거의 관찰되지 않지만, 청소년기와 청년기에 발생하며, 특히 30대와 40대에서 흔하게 나타납니다. 이는 추간판의 단독 손상이 퇴행성 질환과 함께 발생하는 경우가 많기 때문입니다.

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추간판 손상의 원인은 무엇입니까?

요천추와 요추는 퇴행성 변화가 가장 자주 발생하는 부위입니다. 제4요추와 제5요추 디스크는 퇴행성 변화가 가장 흔합니다. 이는 이러한 디스크의 다음과 같은 해부학적 및 생리학적 특징에 의해 촉진됩니다. 제4요추는 가장 운동성이 높은 것으로 알려져 있습니다. 이 척추의 가장 큰 운동성은 제4추간 디스크가 상당한 스트레스를 받고 손상되기 쉽다는 사실로 이어집니다.

제5 추간판의 퇴행성 과정은 이 추간 관절의 해부학적 특징에 의해 발생합니다. 이러한 특징은 제5 요추와 제1 천추 척추체의 전후 직경 차이로 구성됩니다. Willis에 따르면, 이 차이는 6mm에서 1.5mm까지 다양합니다. Fletcher는 요천추 방사선 사진 600장을 분석하여 이를 확인했습니다. 그는 이러한 척추체 크기의 차이가 제5 요추 디스크 퇴행성 과정의 주요 원인 중 하나라고 생각합니다. 또한 하부 요추와 상부 천추 척추체의 전두엽 또는 우세 전두엽 형태와 후외측 경사도 이러한 차이를 촉진합니다.

위에서 언급한 제1 천추, 제5 요추, 그리고 제1 천추 척추신경의 관절돌기 사이의 해부학적 관계는 해당 척추신경의 직접 또는 간접적인 압박으로 이어질 수 있습니다. 이러한 척추신경은 척추관 내에서 상당한 길이를 가지고 있으며, 제5 요추 추간판의 후면과 제5 요추체에 의해 앞쪽으로, 그리고 천골의 관절돌기에 의해 뒤쪽으로 형성된 측절흔에 위치합니다. 제5 요추 추간판의 퇴행이 발생하면 관절돌기의 경사로 인해 제5 요추체가 아래로 내려갈 뿐만 아니라 뒤로도 이동합니다. 이는 필연적으로 척추관의 측절흔이 좁아지는 결과를 초래합니다. 이것이 바로 이 부위에서 "추간-근막 충돌"이 자주 발생하는 이유입니다. 따라서 요추좌골신경통의 가장 흔한 증상은 제5요추와 제1천골신경에 영향을 미치는 증상입니다.

요추 추간판 파열은 육체노동을 하는 남성에게 더 자주 발생하며, 특히 운동선수에게 흔합니다.

VM 우그류모프에 따르면, 퇴행성 요추 추간판 파열은 30~35세부터 중년 및 노년층에서 발생합니다. 저희 관찰에 따르면 이러한 손상은 20~25세라는 더 어린 나이에도 발생하며, 경우에 따라서는 14~16세에도 발생합니다.

추간판: 해부학적 및 생리학적 정보

척추체의 두 인접한 표면 사이에 위치한 추간판은 다소 복잡한 해부학적 구조를 가지고 있습니다. 추간판의 이러한 복잡한 해부학적 구조는 추간판이 수행하는 고유한 기능 세트 때문입니다. 추간판은 세 가지 주요 기능을 가지고 있습니다. 인접한 척추체를 서로 강하게 연결하고 유지하는 기능, 한 척추체의 몸통이 다른 척추체와 관련하여 움직일 수 있도록 하는 반관절 기능, 그리고 척추체를 지속적인 외상으로부터 보호하는 충격 흡수 기능입니다. 척추의 탄력성과 회복력, 이동성, 그리고 상당한 하중을 견딜 수 있는 능력은 주로 추간판의 상태에 의해 결정됩니다. 이러한 모든 기능은 완전히 기능하고 변하지 않은 추간판에서만 수행될 수 있습니다.

인접한 두 척추뼈 몸체의 머리쪽과 꼬리쪽 표면은 주변부에서만 피질골로 덮여 있으며, 이 피질골은 뼈 경계인 변연(limbus)을 형성합니다. 척추체의 나머지 표면은 척추체 종판이라고 하는 매우 조밀하고 독특한 해면골 층으로 덮여 있습니다. 뼈 변연(limbus)은 종판 위로 솟아 있어 종판을 둘러싸고 있습니다.

추간판은 두 개의 유리판, 섬유륜, 그리고 수질핵으로 구성되어 있습니다. 각 유리판은 척추체의 종판에 밀착되어 있으며, 종판과 크기가 같고, 마치 시계판을 반대 방향으로 돌린 것처럼 척추체에 삽입되어 있으며, 그 가장자리가 변연부입니다. 변연부의 표면은 연골로 덮여 있지 않습니다.

수핵은 배아 척수의 잔재로 여겨집니다. 척수는 진화 과정에서 부분적으로 축소되고, 부분적으로 수핵으로 변형됩니다. 추간판의 수핵은 배아 척수의 잔재가 아니라 고등 동물의 계통 발생 과정에서 척수를 대체한 완전한 기능적 구조라고 주장하는 사람들도 있습니다.

수핵은 소수의 연골 및 결합 조직 세포와 섬유질로 얽힌 부풀어 오른 결합 조직 섬유로 구성된 젤라틴질 덩어리입니다. 이 섬유질의 주변층은 젤라틴질 핵을 둘러싸는 일종의 캡슐을 형성합니다. 이 핵은 활액과 유사한 소량의 액체가 들어 있는 일종의 공동(cavity)에 둘러싸여 있습니다.

섬유고리는 젤라틴 핵 주위에 위치하며 여러 방향으로 얽혀 있는 치밀한 결합 조직 다발로 구성됩니다. 섬유고리는 소량의 간질 물질과 단일 연골 및 결합 조직 세포를 포함합니다. 섬유고리의 주변 다발은 서로 밀접하게 인접해 있으며, 샤피 섬유처럼 척추체의 뼈 가장자리로 진입합니다. 중심부에 더 가까운 섬유고리의 섬유는 더 느슨하게 배열되어 점차 젤라틴 핵의 피막으로 들어갑니다. 섬유고리의 배쪽-전방 부분은 배쪽-후방 부분보다 더 강합니다.

Franceschini(1900)에 따르면, 추간판의 섬유 고리는 동심원으로 배열된 콜라겐 판으로 이루어져 있으며, 일생 동안 상당한 구조적 변화를 겪습니다. 신생아에서는 콜라겐 층상 구조가 약하게 발현됩니다. 흉부 및 요추 영역에서는 생후 3~4년, 경부 영역에서는 생후 20년까지 콜라겐 판이 디스크 코어를 둘러싼 사각형 형태로 배열됩니다. 흉부 및 요추 영역에서는 생후 3~4년, 경부 영역에서는 생후 20년부터 원시 사각형 콜라겐 형성이 타원형으로 변형됩니다. 그 후, 35세가 되면 흉부 및 요추 영역에서 디스크 코어의 크기가 감소함에 따라 콜라겐 판이 점차 쿠션 모양의 형태를 띠게 되어 디스크의 쿠션 기능에 중요한 역할을 합니다. 사각형, 타원형, 쿠션 모양의 이 세 가지 콜라겐 구조는 서로 맞물려 있으며, 디스크의 수핵에 작용하는 기계적 작용의 결과입니다. 프란체스키니는 디스크의 수핵이 수직으로 작용하는 힘을 방사형으로 변환하도록 설계된 장치로 간주되어야 한다고 생각합니다. 이러한 힘은 콜라겐 구조 형성에 결정적인 역할을 합니다.

척추간판의 모든 구성 요소, 즉 유리판, 핵 펄포수스, 섬유고리는 구조적으로 서로 밀접하게 연관되어 있다는 점을 기억해야 합니다.

위에서 언급했듯이, 추간판은 후외측 추간관절과 협력하여 척추의 움직임에 참여합니다. 척추의 모든 분절에서 발생하는 움직임의 총 진폭은 상당히 큽니다. 따라서 추간판은 반관절(루슈카, 슈몰, 융한스)에 비유됩니다. 이 반관절의 수핵은 관절강에, 유리판은 관절 말단에, 섬유륜은 관절낭에 각각 해당합니다. 수핵은 척추의 부위에 따라 다른 위치를 차지합니다. 경추에서는 추간판 중앙에, 흉추에서는 앞쪽에, 다른 부위에서는 추간판의 전후 직경 중간 1/3과 후방 1/3 경계에 위치합니다. 척추가 움직이면 어느 정도 움직일 수 있는 수핵은 모양과 위치를 바꿉니다.

경추와 요추 디스크는 복측 부위가 더 높고, 흉추 디스크는 등측 부위가 더 높습니다. 이는 척추에 상응하는 생리적 만곡이 존재하기 때문인 것으로 보입니다. 추간판 높이 감소를 유발하는 다양한 병리학적 과정은 척추의 생리적 만곡의 크기와 모양을 변화시킵니다.

각 추간판은 해당 척추체보다 다소 넓고 능선 형태로 앞쪽과 옆으로 돌출되어 있습니다.추간판은 앞쪽과 측면에서 후두골의 아랫면부터 척추의 전외측 표면 전체를 따라 천골의 앞면까지 뻗어 있는 전종인대에 의해 덮여 있으며, 천골에서는 골반 근막에 의해 사라집니다.전종인대는 척추체와 단단히 융합되어 추간판 위로 자유롭게 뻗어 있습니다.척추에서 가장 움직이는 부분인 경추와 요추에서는 이 인대가 다소 좁고, 흉추에서는 더 넓고 척추체의 앞쪽과 옆쪽 표면을 덮습니다.

추간판의 후방 표면은 후종인대(posterior longitudinal ligament)로 덮여 있는데, 후종인대는 후두골체의 뇌 표면에서 시작하여 척추관 전체를 따라 천골까지 이어집니다. 전방종인대와 달리, 후방종인대는 척추체와 강하게 연결되어 있지는 않지만, 척추체 위로 자유롭게 뻗어 추간판의 후방 표면과 견고하고 긴밀하게 연결되어 있습니다. 척추체를 관통하는 후방종인대 부분은 추간판과 연결된 부분보다 좁습니다. 추간판 부위에서는 후방종인대가 다소 확장되어 추간판의 섬유륜에 얽혀 있습니다.

추간판의 젤라틴 핵은 그 팽팽함으로 인해 인접한 척추뼈의 유리판에 지속적인 압력을 가하여 서로 떨어지게 하려고 합니다. 동시에 강력한 인대와 섬유륜은 인접한 척추뼈들을 서로 가깝게 모으려 하며, 추간판의 수핵의 작용을 상쇄합니다. 결과적으로 각 추간판과 척추 전체의 크기는 일정한 값이 아니라, 인접한 두 척추뼈의 수핵과 인대 장치의 반대 방향으로 작용하는 힘의 동적 균형에 따라 달라집니다. 예를 들어, 밤에 잠을 잔 후 젤라틴 핵이 최대 팽팽함을 얻고 인대의 탄성 견인력을 크게 극복하면 추간판의 높이가 증가하고 척추체가 떨어집니다. 반면, 하루가 끝날 무렵, 특히 척추에 상당한 데드리프트 부하를 준 후에는 수핵의 팽팽함이 감소하여 추간판 높이가 감소합니다. 인접한 척추뼈들이 서로 접근하기 때문에 낮 동안 척추의 길이는 증가하거나 감소합니다. AP Nikolaev(1950)에 따르면, 척추 크기의 이러한 일일 변동은 2cm에 달합니다. 이는 노인의 키 감소를 설명하기도 합니다. 추간판의 팽팽함이 감소하고 높이가 감소하면 척추의 길이가 감소하고, 결과적으로 사람의 키도 감소합니다.

현대적 개념에 따르면, 수핵의 보존은 점액다당류, 특히 히알루론산의 중합도에 달려 있습니다. 특정 요인의 영향으로 핵의 주요 물질이 탈중합되어 치밀성을 잃고, 밀도가 높아지며, 파편화됩니다. 이것이 추간판의 퇴행성-이영양증 변화의 시작입니다. 퇴행성 추간판에서는 중성 점액다당류의 국소화와 산성 점액다당류의 현저한 탈중합이 관찰되는 것으로 알려져 있습니다. 따라서, 미묘한 조직화학적 방법은 추간판의 퇴행성-이영양증 과정이 수핵 구조의 미묘한 변화에서 시작된다는 가설을 뒷받침합니다.

성인의 추간판은 관절 연골과 거의 같은 상태입니다. 재생 능력 상실, 혈액 공급 부족(Bohmig) 및 수직 자세로 인한 추간판의 높은 부하로 인해 추간판은 상당히 일찍 노화 과정을 겪습니다. 노화의 첫 징후는 20세까지 유리판의 얇아진 부위에서 나타나며, 유리 연골은 점차 결합 조직 연골로 대체되고 이후 마모됩니다. 이로 인해 유리판의 저항력이 감소합니다. 동시에 앞서 언급한 수핵의 변화가 발생하여 충격 흡수력이 감소합니다. 나이가 들면서 이러한 모든 현상이 진행됩니다. 섬유륜의 이영양증 변화가 합류하여 정상적인 부하에서도 파열이 발생합니다. 점차적으로: 척추 사이 관절과 늑골 척추 관절의 퇴행성 변화가 합류됩니다. 척추체의 중등도 골다공증이 발생합니다.

병리학적 상태에서는 추간판의 여러 부위에서 나타나는 모든 과정이 불균일하게, 심지어는 단독으로 발생합니다. 이러한 과정들은 조기에 나타납니다. 연령 관련 변화와는 달리, 이러한 과정들은 이미 척추의 퇴행성-이영양증 병변을 나타냅니다.

대다수의 저자들에 따르면, 추간판의 퇴행성-이영양성 병변은 만성적인 과부하의 결과로 발생합니다. 동시에, 많은 환자에서 이러한 병변은 척추의 개인적 후천적 또는 체질적 열등감으로 인해 발생하며, 이러한 경우 일상적인 부하조차 과도해집니다.

최근 몇 년간 디스크 퇴행성 과정의 병리학적 형태에 대한 보다 심층적인 연구는 Hildebrandt(1933)가 설명한 퇴행성 과정의 개념에 근본적으로 새로운 사실을 제시하지 못했습니다. Hildebrandt에 따르면, 진행 중인 병리학적 과정의 본질은 다음과 같습니다. 수핵의 퇴행은 팽팽함 감소로 시작하여 건조해지고, 파편화되며, 탄력을 잃습니다. 디스크의 탄성 기능에 대한 생물물리학적 및 생화학적 연구는 수핵의 콜라겐 구조가 섬유 조직으로 대체되고 다당류 함량이 감소하는 것을 포함한다는 것을 확인했습니다. 핵이 분리된 형태로 붕괴되기 훨씬 전에, 추간판의 다른 요소들이 이 과정에 관여합니다. 인접 척추의 압력의 영향으로 탄력을 잃은 수핵은 납작해지고, 추간판의 높이는 감소합니다. 붕괴된 수핵의 일부가 옆으로 이동하여 섬유륜의 섬유를 바깥쪽으로 구부립니다. 섬유륜은 마모되고 찢어집니다. 디스크에 수직 하중이 가해지면 변형된 디스크의 압력이 정상 디스크보다 현저히 낮아지는 것으로 나타났습니다. 동시에, 변성된 디스크의 섬유륜은 정상 디스크의 섬유륜보다 4배 더 큰 하중을 받습니다. 척추체의 유리판과 인접 표면은 지속적인 외상을 받습니다. 유리연골은 섬유연골로 대체됩니다. 유리판에 찢어짐과 균열이 나타나고, 때로는 유리판 전체가 거부됩니다. 수핵, 유리판, 섬유륜의 결함은 추간판을 여러 방향으로 가로지르는 공동으로 합쳐집니다.

요추 디스크 손상의 증상

요추 추간판 손상 증상은 다양한 증후군으로 나뉘며, 요추 부위에 갑자기 나타나는 가벼운 통증부터 말꼬리 부분이 완전히 횡으로 압박되어 하반신 마비와 골반 장기의 기능 장애가 나타나는 가장 심각한 증상까지 다양합니다. 또한 다양한 식물성 증상도 나타납니다.

환자들이 주로 호소하는 증상은 무거운 물건을 들거나, 갑작스러운 움직임을 하거나, 덜 흔하게는 넘어질 때 요추에 갑작스러운 통증이 발생하는 것입니다. 환자는 자연스러운 자세를 취할 수 없고 요추를 전혀 움직일 수 없습니다. 척추측만증 변형은 종종 급성으로 발생합니다. 자세를 바꾸려는 사소한 시도만으로도 통증이 심해집니다. 이러한 통증은 국소적일 수도 있지만, 척추 신경근을 따라 방사될 수도 있습니다. 더 심한 경우에는 급성 하반신 마비 증상이 관찰될 수 있으며, 곧 하반신 마비로 발전합니다. 급성 요폐 및 배변 장애가 발생할 수 있습니다.

객관적인 검사 결과, 요추 전만각이 매끄러워지고 각진 척추후만증, 척추측만증, 요추 근육 수축("고삐" 증상)이 나타납니다. 모든 유형의 움직임이 제한되고, 통증을 증가시키는 움직임을 재현하려고 합니다. 요추 하부의 가시돌기를 두드리면 통증이 있고, 가시돌기를 두드리면 좌골신경통이 반사되고, 척추 주변 지점이 아프고, 복벽을 통해 척추의 앞쪽 부분을 만질 때 통증이 있습니다. 기침, 재채기, 갑자기 웃을 때, 힘을 줄 때 통증이 심해지고, 목정맥이 압박됩니다. 발가락으로 설 수 없습니다.

요추 추간판 손상의 신경학적 증상은 추간판 손상 정도와 척수 요소의 침범 정도에 따라 달라집니다. 앞서 언급했듯이, 추간판 파열과 함께 추간판 내용물이 대량으로 탈출하면 단부전마비, 하반신 마비, 심지어 골반 장기 기능 부전을 동반한 하반신 마비가 발생할 수 있습니다. 양측성 증상은 추간판 내용물 탈출의 심각성을 나타냅니다. 네 번째 요추 신경근이 침범되면 엉덩이, 허벅지 바깥쪽, 발 안쪽에서 감각 저하 또는 무감각이 나타날 수 있습니다. 발등에 감각 저하 또는 무감각이 나타나면 다섯 번째 요추 신경근 침범을 의심해야 합니다. 정강이 바깥쪽, 발 바깥쪽, 네 번째와 다섯 번째 발가락 부위에서 탈출 또는 표재 감각 저하가 나타나면 첫 번째 천골 분절 침범을 시사합니다. 스트레칭에 대한 양성 증상(케르니히 증상, 라세그 증상)이 자주 관찰됩니다. 아킬레스건 반사와 무릎 반사가 감소할 수 있습니다. 훨씬 덜 흔하게 관찰되는 상부 요추 디스크 손상의 경우, 허벅지 대퇴사두근의 근력이 감소하거나 기능이 상실될 수 있으며, 허벅지 앞쪽과 안쪽 표면의 감각이 흐트러질 수 있습니다.

요추 디스크 손상 진단

X선 검사법은 추간판 손상을 진단하는 데 매우 중요합니다. 요추 추간판 손상의 X선 증상은 실제로 요추 추간판 골연골증의 X선 증상입니다.

추간판 골연골증(슈몰에 따르면 '연골증')의 첫 단계에서 가장 초기이자 가장 전형적인 X-선 증상은 추간판 높이 감소입니다. 처음에는 매우 미미할 수 있으며, 주변 추간판과의 비교를 통해서만 발견됩니다. 가장 강력하고 '가장 높은' 추간판은 일반적으로 제4 추간판이라는 점을 기억해야 합니다. 동시에 요추의 곧아짐이 관찰되는데, 이는 1934년 군츠가 기술한 소위 '끈' 또는 '촛불' 증상입니다.

이 기간 동안 소위 X-선 기능 검사는 매우 중요한 진단적 중요성을 갖습니다.기능적 X-선 검사는 다음과 같습니다.X-선은 최대 굴곡 및 최대 신전 위치의 두 가지 극단적인 위치에서 촬영됩니다.정상적이고 변화가 없는 디스크의 경우 최대 굴곡 시 디스크의 높이는 앞쪽에서 감소하고 최대 신전 시 뒤쪽에서 감소합니다.이러한 증상이 없으면 골연골증이 있음을 나타냅니다.이는 디스크의 완충 기능 상실, 수핵의 팽팽함과 탄력 감소를 나타냅니다.신전 시, 위에 있는 척추뼈의 몸체가 후방으로 변위될 수 있습니다.이는 디스크에 의해 한 척추뼈를 다른 척추뼈에 대해 유지하는 기능이 감소했음을 나타냅니다.체의 후방 변위는 척추뼈의 후방 윤곽에 의해 결정되어야 합니다.

어떤 경우에는 고품질 엑스레이와 단층촬영을 통해 디스크 탈출증이 발견될 수도 있습니다.

"스페이서" 증상도 관찰될 수 있는데, 이는 전후방 방사선 사진에서 디스크 높이가 고르지 않은 것을 의미합니다. 이러한 불균형은 디스크가 쐐기 모양으로 변형된 것을 의미합니다. 척추체 한쪽 끝에서는 추간 공간이 넓어지고 반대쪽 끝으로 갈수록 쐐기 모양으로 점차 좁아집니다.

더욱 뚜렷한 방사선 사진(슈몰의 "골연골증")에서는 척추체 종판의 경화가 관찰됩니다. 경화 영역의 출현은 추간판의 충격 흡수 기능 상실로 인해 발생하는 척추체 해당 표면의 반응성 및 보상성 현상으로 설명할 수 있습니다. 결과적으로 서로 마주보는 두 개의 인접한 척추체 표면은 체계적이고 지속적인 외상을 받게 됩니다. 변연부 성장이 나타납니다. 척추증의 변연부 성장과 달리, 추간 골연골증의 변연부 성장은 항상 척추의 장축에 수직으로 위치하며, 척추체의 변연부에서 기원하고, 등을 포함한 변연부의 어느 부분에서나 발생할 수 있으며, 서로 합쳐지지 않고 추간판 높이 감소를 배경으로 발생합니다. 역행성 계단형 척추전방전위증이 자주 관찰됩니다.

볼니아르(Vollniar, 1957)는 "진공 현상"을 설명했는데, 이는 그의 견해에 따르면 요추 추간판의 퇴행성-이영양성 변화를 특징짓는 X선 증상입니다. 이 "진공 현상"은 요추 척추뼈 중 하나의 앞쪽 가장자리에 핀 머리 크기의 틈새 모양의 공간이 X선 영상에서 확인되는 것을 말합니다.

조영제 척추조영술. 조영제 X선 검사 방법에는 폐척수조영술과 추간판조영술이 있습니다. 이러한 검사 방법은 임상적 또는 기존 X선 검사로 추간판 손상의 유무를 정확하게 판단할 수 없을 때 유용할 수 있습니다. 특히 추간판이 새롭게 손상된 경우에는 추간판조영술이 더욱 중요합니다.

제시된 증례의 추간판 조영술은 임상 진단을 보완하는 여러 유용한 데이터를 제공합니다. 추간판 천자를 통해 추간판 내 용량을 파악하고, 환자가 일반적으로 경험하는 통증 발작을 재현하는 통증을 유발하며, 최종적으로 조영제 추간판 조영술을 얻을 수 있습니다.

하부 요추 디스크 천자는 Lindblom(1948-1951)이 제안한 기법에 따라 경막외로 시행합니다. 환자는 요추 전만증이 최대한 교정된 자세로 앉거나 눕습니다. 환자의 등은 아치형으로 굽힙니다. 앉은 자세에서 디스크를 천자하는 경우, 팔꿈치를 구부린 팔뚝을 무릎 위에 올려놓습니다. 척추 사이의 공간을 신중하게 결정하고 메틸렌 블루 또는 브릴리언트 그린 용액으로 표시합니다. 수술 부위에 5% 요오드 팅크제를 두 번 처리합니다. 그런 다음 알코올 냅킨으로 요오드를 제거합니다. 피부, 피하 조직, 척추 사이의 공간은 0.25% 노보카인 용액으로 마취합니다. 척추 천자 시와 마찬가지로 스타일릿이 달린 바늘을 삽입합니다. 바늘은 피부, 피하 조직, 표재 근막, 극상 인대와 극간 인대, 후방 경막외 조직, 그리고 경막낭의 후벽을 관통합니다. 만드린을 제거합니다. 체액 역학 검사를 시행하고 뇌척수액 압력을 측정합니다. 검사를 위해 뇌척수액을 채취합니다. 만드린을 다시 삽입합니다. 바늘을 앞으로 전진시킵니다. 환자의 감각에 따라 바늘의 방향을 바꿉니다. 바늘이 말꼬리 부위에 닿으면 환자는 통증을 호소합니다. 오른쪽 다리에 통증이 느껴지면 바늘을 약간 뒤로 당겨 왼쪽으로, 그리고 오른쪽 다리에 통증이 느껴지면 바늘을 약간 뒤로 당겨 왼쪽으로 밉니다. 경막낭의 전벽, 전방 경막외 조직, 후방 종인대, 추간판 섬유륜의 후방 부분을 관통합니다. 바늘이 경막낭 내로 들어갑니다. 후종인대의 통과는 환자의 반응, 즉 척추를 따라 머리 뒤쪽까지 이어지는 통증 호소에 따라 결정됩니다. 섬유륜의 통과는 바늘의 저항에 따라 결정됩니다. 디스크 천자 시에는 척추측만증(spondylogram)을 참고하여 바늘의 올바른 방향을 선택해야 합니다.

디스크의 용량은 생리식염 용액을 주사기를 사용하여 주사 바늘을 통해 디스크 강에 주입하여 측정합니다. 정상적인 디스크는 0.5~0.75ml의 액체를 강에 주입할 수 있습니다. 이보다 많은 액체는 디스크의 퇴행성 변화를 나타냅니다. 섬유륜에 균열이나 파열이 있는 경우, 주입 가능한 액체의 양은 매우 많은데, 이는 액체가 경막외강으로 흘러 들어가 퍼지기 때문입니다. 주입되는 액체의 양을 통해 디스크 퇴행의 정도를 대략적으로 판단할 수 있습니다.

유발된 통증은 용액을 다소 과도하게 주입함으로써 재현됩니다. 주입된 용액은 디스크 내 압력을 증가시켜 뿌리나 인대를 더욱 강하게 압박하고, 환자에게서 나타나는 더욱 강렬한 통증을 유발합니다. 이러한 통증은 때때로 매우 심각하여 환자가 갑자기 통증으로 인해 비명을 지르기도 합니다. 환자에게 통증의 본질에 대해 질문함으로써, 해당 디스크와 환자의 통증 원인 간의 상관관계를 파악할 수 있습니다.

조영제 추간판 조영술은 카디오트라스트 또는 헤파크 용액을 같은 바늘을 통해 주입하여 시행합니다. 조영제가 자유롭게 흐를 경우 2~3ml 이상 주입하지 마십시오. 의심스러운 모든 추간판에는 유사한 조작을 반복합니다. 가장 천공하기 어려운 부위는 V 요추와 I 천추 사이에 위치한 V 디스크입니다. 이는 이 척추뼈들이 앞쪽으로 비스듬히 열려 있어 뒤쪽으로 갈수록 척추뼈 사이의 공간이 상당히 좁아지기 때문입니다. 일반적으로 V 디스크 천공은 위쪽 디스크 천공보다 더 많은 시간을 소모합니다.

조영제 투여 후 15~20분 이내에 방사선 촬영을 실시해야 합니다. 조영제 디스크 촬영은 심장 내막이 용해되기 때문에 그 이후에는 효과가 없습니다. 따라서 먼저 필요한 모든 디스크를 천자하여 용량과 통증의 정도를 확인하는 것이 좋습니다. 바늘은 디스크에 그대로 두고 맨드린을 삽입합니다. 필요한 모든 디스크에 바늘을 삽입한 후에야 조영제를 신속하게 주입하고 즉시 디스크 촬영을 실시해야 합니다. 이렇게 해야만 양질의 디스크 촬영 결과를 얻을 수 있습니다.

경막외 천자는 아래 요추 디스크 세 개만 가능합니다. 척수가 위에 위치하므로 두 번째와 첫 번째 요추 디스크의 경막외 천자는 불가능합니다. 이 디스크들을 천자해야 하는 경우, Erlacher가 제안한 경막외 접근법을 사용해야 합니다. 바늘은 건강한 쪽 극돌기에서 바깥쪽으로 1.5~2cm 떨어진 곳에 삽입합니다. 바늘은 후외측 추간관절에서 위쪽과 바깥쪽으로 추간공을 향해 삽입되어 추간근과 경막낭 사이의 공간을 통해 디스크에 삽입됩니다. 이 디스크 천자 방법은 더 복잡하고 숙련된 기술이 필요합니다.

마지막으로, de Seze가 제안한 외부 접근법을 사용하여 디스크를 천자할 수 있습니다. 이를 위해 18~20cm 길이의 바늘을 극돌기에서 바깥쪽으로 8cm 떨어진 곳에 삽입하고, 45° 각도로 안쪽과 위쪽을 향하게 합니다. 5~8cm 깊이에서 바늘은 횡돌기에 닿게 합니다. 위에서 바늘을 우회하여 정중선을 향해 더 깊이 삽입합니다. 8~12cm 깊이에서 바늘 끝이 척추체의 측면에 닿게 합니다. 방사선 촬영을 통해 바늘의 위치를 확인하고 바늘이 디스크에 들어갈 때까지 수정합니다. 이 방법은 또한 특정 기술이 필요하고 시간이 더 오래 걸립니다.

수술 중 디스크 천자를 시행하는 또 다른 방법이 있습니다. 마취 하에 시술을 진행하기 때문에, 이 경우에는 디스크 내강의 용량을 확인하고 조영제 디스크 조영술을 시행하는 것만 가능합니다.

추간판의 특징은 추간판의 변화에 따라 달라집니다. 정상적인 추간판은 중앙에 둥글고 정사각형이며 타원형의 슬릿 같은 그림자가 나타납니다(전후방 투사). 측면 추간판에서 이 그림자는 뒤쪽에 더 가깝게, 추간판 전후 직경의 후방과 중앙 1/3 경계에 위치합니다. 추간판이 손상되면 추간판의 특징이 달라집니다. 추간 공간 부위의 조영제 그림자는 섬유륜 파열 위치에 따라 매우 특이한 형태를 보일 수 있으며, 조영제가 전방 또는 후방 종인대로 빠져나가는 지점까지 나타날 수 있습니다.

우리가 디스코그래피에 의존하는 경우는 비교적 드뭅니다. 임상적, 방사선적 데이터를 바탕으로 정확한 임상적, 국소적 진단을 내리는 것이 가능하기 때문입니다.

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요추 추간판 손상의 보수적 치료

대부분의 경우, 요추 추간판 손상은 보존적 치료로 치료합니다. 요추 추간판 손상에 대한 보존적 치료는 포괄적이어야 합니다. 이 복합적인 치료에는 정형외과적, 약물적, 물리치료적 치료가 포함됩니다. 정형외과적 방법에는 휴식을 취하고 척추에 가해지는 부하를 줄이는 것이 포함됩니다.

요추 추간판 손상 환자를 침대에 눕힙니다. 환자를 딱딱한 침대에 앙와위로 눕히는 것은 잘못된 생각입니다. 많은 환자들에게 이러한 강제적인 자세는 통증을 악화시킵니다. 반대로, 어떤 경우에는 환자를 척추를 충분히 굴곡할 수 있는 부드러운 침대에 눕히면 통증이 감소하거나 없어지기도 합니다. 엉덩이를 배까지 끌어당기고 옆으로 누우면 통증이 사라지거나 줄어드는 경우가 많습니다. 따라서 침대에서는 통증이 사라지거나 줄어드는 자세를 취해야 합니다.

척추의 하중 경감은 환자의 수평 자세를 통해 이루어집니다. 이전 부상의 급성 증상이 어느 정도 호전된 후에는 겨드랑이에 부드러운 링을 사용하여 경사면에서 척추를 지속적으로 스트레칭하여 하중 경감을 보완할 수 있습니다. 스트레칭력을 높이기 위해 특수 벨트를 사용하여 환자의 골반에 매달아 추가 중량을 사용할 수 있습니다. 중량의 크기, 시간 및 스트레칭 정도는 환자의 감각에 따라 결정됩니다. 손상된 척추의 휴식과 하중 경감은 4~6주 동안 지속됩니다. 일반적으로 이 기간 동안 통증은 사라지고 섬유륜 부위의 파열은 강한 흉터로 치유됩니다. 이전 부상 후 더 오래 지속되는 통증 증후군이 있는 경우, 그리고 때로는 새로운 경우, 척추를 간헐적으로 스트레칭하는 것이 지속적인 견인보다 더 효과적입니다.

간헐적 척추 스트레칭에는 여러 가지 방법이 있습니다. 핵심은 15~20분이라는 비교적 짧은 시간 동안 웨이트나 나사 견인을 사용하여 스트레칭 강도를 30~40kg까지 높이는 것입니다. 각 경우에 적용되는 스트레칭 강도는 환자의 체격, 근육 발달 정도, 그리고 스트레칭 중 느끼는 감각에 따라 결정됩니다. 최대 스트레칭 시간은 30~40분이며, 이후 15~20분 동안 점차적으로 줄여 0.0...

투여 나사 견인을 이용한 척추 견인은 특수 테이블에서 시행하는데, 테이블의 플랫폼은 나사산 간격이 넓은 나사 막대로 테이블 길이를 따라 펼쳐져 있습니다. 환자는 테이블 머리 쪽에는 특수 브라를 가슴에, 발 쪽에는 골반을 감싸는 벨트로 고정됩니다. 발과 머리 쪽 플랫폼이 벌어지면 요추가 신장됩니다. 특수 테이블이 없는 경우, 일반 테이블에서 골반 벨트에 웨이트를 걸고 가슴에는 브라를 착용하여 간헐적 신장을 시행할 수 있습니다.

수영장에서 수중 척추 스트레칭은 매우 유용하고 효과적입니다. 이 방법에는 특수 장비와 도구가 필요합니다.

요추 디스크 손상의 약물 치료에는 경구 약물 투여 또는 국소 도포가 포함됩니다. 손상 후 첫 몇 시간 및 며칠 동안 심한 통증 증후군이 있는 경우, 약물 치료는 통증 완화에 중점을 두어야 합니다. 아날진(Analgin), 프로메돌(Promedol) 등을 사용할 수 있습니다. 살리실산염은 고용량(하루 최대 2g)으로 투여하면 좋은 치료 효과를 얻을 수 있습니다. 살리실산염은 정맥 주사할 수 있습니다. 다양한 변형 형태의 노보카인 차단제 또한 효과적일 수 있습니다. 히드로코르티손 25~50mg을 척추 주변 통증 부위에 주사하면 좋은 진통 효과를 얻을 수 있습니다. 손상된 추간판에 같은 양의 히드로코르티손을 주입하면 더욱 효과적입니다.

히드로코르티손(히드로코르티손 25~50mg이 함유된 0.5% 노보카인 용액)을 디스크 내 주사하는 것은 드 세즈가 제안한 방법을 사용하여 추간판 조영술과 유사하게 시행됩니다. 이러한 조작에는 상당한 기술과 능력이 요구됩니다. 하지만 히드로코르티손을 척추주변에 주사하는 것만으로도 좋은 치료 효과를 얻을 수 있습니다.

물리치료 시술 중 역동 전류가 가장 효과적입니다. 노보카인을 이용한 포포포레시스와 온열 시술을 사용할 수 있습니다. 온열 시술은 국소 조직 부종 증가로 인해 통증을 악화시키는 경우가 많다는 점을 유념해야 합니다. 환자의 상태가 악화되면 온열 시술을 중단해야 합니다. 10~12일 후에도 척추 신경근 자극 증상이 뚜렷하지 않으면 마사지가 매우 효과적입니다.

나중에 이러한 환자(퍄티고르스크, 사키, 츠할투보, 벨로쿠리하, 마체스타, 카라치)에게 온천 요법을 권장할 수 있습니다. 경우에 따라 부드러운 세미 코르셋, 코르셋 또는 "그레이스"를 착용하는 것이 효과적일 수 있습니다.

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요추 추간판 손상의 수술적 치료

요추 추간판 손상에 대한 수술적 치료의 적응증은 보존적 치료가 효과가 없는 경우에 발생합니다. 이러한 적응증은 일반적으로 이전 손상 후 후기에 나타나며, 실제로는 이전 손상의 결과로 인해 중재가 시행됩니다. 이러한 적응증에는 지속적인 요통, 척추 기능 부전, 보존적 치료와 유사한 만성 척추 신경근 압박 증후군이 포함됩니다. 요추 추간판의 새로운 손상의 경우, 급성으로 발생한 말미 압박 증후군과 하반신 마비 또는 하반신 마비, 골반 장기 기능 장애가 수술적 치료의 적응증이 됩니다.

요추 추간판 손상을 치료하기 위한 수술적 방법의 등장과 발전의 역사는 본질적으로 요추 추간판 골연골증의 수술적 치료의 역사이다.

요추 추간판 골연골증("요천추 신경근염")의 외과적 치료는 1916년 엘스버그(Elsberg)에 의해 처음 시행되었습니다. 엘스버그, 쁘띠, 퀴타예, 알라후아닌(Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine, 1928)은 척추간 종양인 "연골종"의 경우, 손상 부위에 있는 탈출된 추간판을 제거했습니다. 믹스터, 바(Mixter, Barr, 1934)는 "연골종"이 추간판 수핵의 탈출된 부분에 불과함을 증명한 후, 추간판 절제술을 시행하고 경막외 또는 경막외 접근을 통해 탈출된 추간판 부분을 제거했습니다.

그 이후로, 특히 해외에서 요추 추간판 골연골증의 수술적 치료가 널리 사용되어 왔습니다. 각 저자들이 요추 추간판 골연골증 수술을 받은 환자들에 대한 관찰 결과를 수십만 건이나 발표해 왔다는 사실만으로도 충분합니다.

척추 사이 골연골증에서 디스크 탈출증을 치료하는 기존의 수술 방법은 완화적 치료, 조건부 근본적 치료 및 근본적 치료로 나눌 수 있습니다.

요추 디스크 손상에 대한 완화 수술

이러한 수술에는 러브가 1939년에 제안한 수술이 포함됩니다. 이 수술은 몇 가지 변경과 추가를 거쳐 현재 요추 추간판 탈출증 치료에 널리 사용됩니다.

이 수술적 개입의 목적은 탈출된 디스크 부분을 제거하고 신경 뿌리의 압박을 제거하는 것뿐입니다.

환자는 수술대 위에 앙와위로 눕습니다. 요추 전만증을 제거하기 위해 저자마다 다른 기법을 사용합니다. B. Boychev는 하복부 아래에 베개를 놓으라고 제안합니다. AI Osna는 환자에게 "기도하는 승려의 자세"를 취하게 합니다. 이 두 가지 방법 모두 복강 내 압력을 크게 증가시켜 정맥 울혈을 유발하고, 이는 수술 상처의 출혈을 증가시킵니다. Friberg는 환자가 호흡 곤란이나 복강 내 압력 증가 없이 원하는 위치에 놓일 수 있는 특수 "크래들"을 설계했습니다.

국소마취, 척추마취, 그리고 전신마취가 권장됩니다. 국소마취 지지자들은 이러한 마취의 장점이 척추신경근을 압박하여 수술 과정과 환자의 반응을 조절할 수 있다는 점이라고 생각합니다.

요추 하부 디스크 수술 기술

피부, 피하 조직, 표재 근막을 척추주위 반타원형 절개를 통해 층층이 박리합니다. 환측 디스크는 절개 부위 중앙에 위치해야 합니다. 환측에서 요추 근막은 극상근 인대 가장자리에서 세로로 박리합니다. 극돌기, 반궁, 관절돌기의 측면을 조심스럽게 골격화합니다. 모든 연조직은 매우 조심스럽게 제거해야 합니다. 연조직은 넓고 강력한 갈고리를 사용하여 측면으로 당깁니다. 반궁, 황색 인대, 그리고 그 사이에 위치한 관절돌기를 노출시킵니다. 필요한 위치에서 황색 인대 일부를 절제합니다. 경막을 노출시킵니다. 이것으로도 충분하지 않으면 반궁의 인접한 부분 일부를 물어뜯거나 인접한 반궁을 완전히 제거합니다. 반측 추궁절제술은 수술적 접근을 확대하는 데 있어 상당히 수용 가능하고 타당하지만, 3~5개의 궁을 제거하는 광범위 추궁절제술에는 동의하기 어렵습니다. 추궁절제술은 후방 척추를 상당히 약화시킬 뿐만 아니라, 운동 제한과 통증을 유발한다는 의견도 있습니다. 운동 제한과 통증은 추궁절제술의 크기에 정비례합니다. 시술 내내 신중한 지혈이 시행됩니다. 경막낭을 안쪽으로 이동시키고, 척추 신경근을 옆으로 이동시킵니다. 환측 추간판의 후외측면을 검사합니다. 추간판 탈출증이 후종인대 후방에 위치한 경우, 숟가락으로 잡아 제거합니다. 그렇지 않은 경우, 후종인대 또는 후방 섬유륜의 후방 돌출부를 박리합니다. 이후 탈출된 추간판의 일부를 제거합니다. 지혈이 시행됩니다. 상처 부위에 층상 봉합사를 적용합니다.

일부 외과의는 경막 절개를 시행하고 경막외 접근법을 사용합니다. 경막외 접근법의 단점은 척추뼈 뒤쪽 부분을 더 넓게 제거하고 경막의 뒤쪽과 앞쪽 층을 열어야 하며, 이후 경막내 반흔이 발생할 가능성이 있다는 것입니다.

필요한 경우 하나 또는 두 개의 관절 돌기를 경사지게 하여 수술 접근 범위를 넓힐 수 있습니다. 그러나 이는 해당 부위의 척추 안정성에 대한 신뢰성을 저하시킵니다.

낮 동안 환자는 엎드린 자세를 취합니다. 증상에 따른 약물 치료를 시행합니다. 2일차부터는 자세를 바꿀 수 있습니다. 8~10일차에는 외래 진료를 위해 퇴원합니다.

설명된 수술적 중재는 순전히 완화적 치료이며, 탈출된 디스크에 의한 척추 신경근 압박만을 제거합니다. 이 중재는 기저 질환 자체를 치료하는 것이 아니라, 그로 인한 합병증을 제거하는 데에만 목적이 있습니다. 탈출된 디스크의 일부만 제거한다고 해서 질환의 재발 가능성이 배제되는 것은 아닙니다.

요추 디스크 손상에 대한 조건부 근본 수술

이러한 수술은 탈출된 디스크 부분만 제거하는 데 그치지 않고 날카로운 뼈 스푼을 사용하여 손상된 디스크 전체를 제거한다는 Dandy(1942)의 제안에 기반합니다. 저자는 이러한 방식으로 재발을 방지하고 인접한 척추체 사이에 섬유성 강직이 발생할 수 있는 조건을 조성하는 문제를 해결하고자 했습니다. 그러나 이 방법은 원하는 결과를 얻지 못했습니다. 재발 건수와 불리한 결과가 계속 많았습니다. 이는 제안된 수술적 중재의 실패에 달려 있었습니다. 섬유성 고리의 작은 절개를 통해 디스크를 완전히 제거하는 것은 너무 어렵고 문제가 많으며, 척추의 이 매우 유동적인 부분에서 섬유성 강직이 발생할 가능성은 매우 낮습니다. 본 연구의 주요 단점은 추간판의 손실된 높이를 회복하고 척추 후방 요소의 해부학적 관계를 정상화하는 것이 불가능하며, 척추체 사이의 골 유합을 달성하는 것이 불가능하다는 것입니다.

일부 저자들은 척추체 사이의 결손부에 개별 골 이식편을 삽입하여 이 수술을 "개선"하려는 시도를 했지만, 원하는 결과를 얻지 못했습니다. 요추 추간 골연골증의 외과적 치료에 대한 저희의 경험을 바탕으로, 뼈 스푼이나 큐렛을 사용하여 인접한 척추체의 종판을 제거하여 해면골을 노출시키는 것은 불가능하다고 확신을 가지고 말씀드릴 수 있습니다. 해면골 없이는 척추체 사이의 골 유합을 기대할 수 없습니다. 물론, 준비되지 않은 베드에 개별 골 이식편을 삽입한다고 해서 골 강직이 발생하는 것은 아닙니다. 작은 절개창을 통해 이러한 이식편을 삽입하는 것은 어렵고 안전하지 않습니다. 이 방법은 추간 공간의 높이를 회복하고 척추 후방의 정상적인 관계를 회복하는 문제를 해결하지 못합니다.

조건부 근치적 수술에는 디스크 제거술과 후방 척추유합술(Ghormley, Love, Joung, Sicard 등)을 병행하는 시도도 포함됩니다. 저자들은 후방 척추유합술을 수술적 중재에 추가함으로써 추간판 골연골증 수술적 치료에서 불만족스러운 결과를 보이는 경우를 줄일 수 있다고 주장합니다. 후방 척추의 완전성이 손상된 상태에서는 후방 척추의 관절고정술을 시행하기가 매우 어렵다는 점 외에도, 이러한 복합 수술적 치료법은 추간판 공간의 정상 높이를 회복하고 후방 척추의 해부학적 관계를 정상화하는 문제를 해결할 수 없습니다. 그러나 이 방법은 요추 추간판 골연골증 수술적 치료에 있어 중요한 진전이었습니다. 비록 그것이 척추 사이 골연골증의 수술적 치료 결과에 상당한 개선을 가져오지는 못했지만, 여전히 하나의 "신경외과적" 접근법으로 척추 사이 디스크의 퇴행성 병변을 치료하는 문제를 해결하는 것은 불가능하다는 것을 분명히 상상할 수 있게 했습니다.

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요추 디스크 손상에 대한 급진적 수술

근치적 중재는 추간판 손상으로 인한 병리학적 측면의 모든 주요 측면을 해결하는 외과적 중재로 이해되어야 합니다. 이러한 주요 측면은 손상된 추간판 전체를 제거하고, 인접 척추체들의 골 유합을 위한 조건을 조성하고, 추간 공간의 정상 높이를 회복하고, 척추 후방의 해부학적 관계를 정상화하는 것입니다.

요추 추간판 손상 치료에 사용되는 근본적인 수술적 중재의 기본은 V.D. 샤클린(V.D. Chaklin)이 1931년 척추전방전위증 치료를 위해 제안한 수술법입니다. 이 수술의 주요 목적은 전방-외복막외 접근법을 통해 척추의 전방부를 노출시키고, 추간관절의 2/3를 절제하고, 그 결과 발생한 결손 부위에 골 이식편을 삽입하는 것입니다. 이후 척추를 굴곡시키면 요추 전만증과 인접 척추체 사이의 골 유합을 감소시키는 데 도움이 됩니다.

추간판 골연골증 치료와 관련하여, 이 수술은 환부 디스크 전체를 제거하고 척추 후방 부위의 해부학적 관계를 정상화하는 문제를 해결하지 못했습니다. 추간 관절 전방부를 쐐기 모양으로 절제하고, 그 결과 발생한 쐐기 모양 결손 부위에 적절한 크기와 모양의 골 이식편을 삽입했지만, 추간 공간의 정상적인 높이와 관절 돌기 길이 방향의 발산을 회복할 수 있는 조건을 만들어내지 못했습니다.

1958년, Hensell은 다음과 같은 수술적 치료를 받은 요추간 골연골증 환자 23명에 대한 보고를 했습니다. 환자는 앙와위로 눕습니다. 정중절개를 이용하여 피부, 피하 조직, 표층 근막을 층층이 박리합니다. 복직근 초를 엽니다. 복직근을 바깥쪽으로 당깁니다. 복막을 벗겨내어 하부 요추와 그 사이의 추간판이 접근 가능하게 됩니다. 환부 추간판은 대동맥 분기부를 통해 제거합니다. 장골능에서 약 3cm 크기의 골 쐐기를 채취하여 척추체 사이의 결손부에 삽입합니다. 골 이식편이 추간판과 경막낭에 압력을 가하지 않도록 주의해야 합니다. 저자는 쐐기를 삽입할 때 혈관을 적절히 보호해야 한다고 경고합니다. 수술 후 4주 동안 석고 코르셋을 착용합니다.

이 방법의 단점으로는 요추 하부 2개에만 개입이 가능하다는 점, 모든 측면에서 수술 영역을 제한하는 큰 혈관이 있다는 점, 인접한 척추체 사이의 결손을 채우기 위해 쐐기 모양의 뼈 이식편을 사용해야 한다는 점 등이 있습니다.

전체 디스크 절제술 및 쐐기형 체부 고정술

이 명칭은 요추 추간판 손상 사례에서 시행하는 수술적 개입을 말하는데, 섬유륜의 후방-바깥쪽 부분을 제외하고 손상된 추간판 전체를 제거하고, 인접한 척추체 사이의 뼈 융합이 시작될 수 있는 조건을 만들고, 추간 공간의 정상 높이를 회복하며, 기울어진 관절 돌기의 쐐기 모양(기울어짐)을 발생시킵니다.

추간판 높이가 감소하면 관절돌기의 필연적인 경사로 인해 추간공의 수직 직경이 감소하는 것으로 알려져 있습니다. 관절돌기는 척추 신경근과 신경근 혈관이 지나가고 척추 신경절이 위치하는 추간공의 경계를 상당한 거리에 걸쳐 형성합니다. 따라서 수술적 중재 과정에서 추간공의 정상적인 수직 직경을 회복하는 것이 매우 중요합니다. 두 척추뼈의 후방 부위에서 해부학적 관계를 정상화하는 것은 쐐기 수술(wedging)을 통해 달성됩니다.

연구에 따르면 쐐기형 척추고정술 과정에서 척추 사이 구멍의 수직 직경이 1mm까지 증가하는 것으로 나타났습니다.

수술 전 준비는 복막 후 공간에서 시술 전에 시행하는 일반적인 조작 과정으로 구성됩니다. 일반적인 위생 절차 외에도 장을 깨끗이 세척하고 방광을 비웁니다. 수술 전날 아침에는 치골과 전복벽을 면도합니다. 수술 전날 밤에는 수면제와 진정제를 투여합니다. 신경계가 불안정한 환자는 수술 전 며칠 동안 약물 준비를 합니다.

마취 - 호흡 조절을 통한 기관내 마취. 근육 이완은 수술의 기술적 수행을 크게 향상시킵니다.

환자를 눕힙니다. 허리 아래에 쿠션을 놓아 요추 전만각을 증가시킵니다. 이 과정은 환자가 마취된 상태에서만 수행해야 합니다. 요추 전만각이 증가하면 척추가 상처 표면에 가까워지는 것처럼 보이며, 깊이가 줄어듭니다.

전체 디스크 절제술 및 쐐기 융합술 기술

요추는 앞서 설명한 좌측 전방 정중방 복막외 접근법을 사용하여 노출됩니다. 환부 디스크의 높이에 따라 절제하지 않고 접근하거나 하부 갈비뼈 중 하나를 절제하여 접근합니다. 추간판 접근은 혈관을 이동시키고, 추간판 앞 근막을 박리하고, 혈관을 오른쪽으로 이동시킨 후 시행합니다. 복부 대동맥 분할 부위를 통해 하부 요추 디스크를 관통하는 것은 더 어렵고, 무엇보다도 더 위험해 보입니다. 대동맥 분기부를 통해 접근하는 경우, 수술 영역은 큰 동맥과 정맥 줄기에 의해 사방으로 제한됩니다. 제한된 공간의 하부 탭만 혈관이 없으며, 외과의는 이 혈관을 조작해야 합니다. 디스크를 조작할 때 외과의는 수술 도구가 주변 혈관을 우발적으로 손상시키지 않도록 항상 주의해야 합니다. 혈관을 오른쪽으로 이동시키면 디스크와 척추체의 전방 및 좌측 외측 전체가 제거됩니다. 좌측 척추에는 장요근만 인접하게 됩니다. 따라서 외과의는 혈관 손상 위험 없이 오른쪽에서 왼쪽으로 안전하게 기구를 조작할 수 있습니다. 디스크 조작을 진행하기 전에 좌측 교감신경 줄기 경계를 분리하고 좌측으로 이동시키는 것이 좋습니다. 이렇게 하면 디스크 조작 범위가 크게 증가합니다. 척추전 근막을 박리하고 혈관을 오른쪽으로 이동시킨 후, 전종인대로 덮인 요추체와 디스크의 전방 외측면을 넓게 노출시킵니다. 디스크 조작을 진행하기 전에 원하는 디스크를 충분히 넓게 노출시켜야 합니다. 디스크 전절제술을 시행하려면 원하는 디스크와 인접 척추체의 주변 부분을 전체 길이 방향으로 노출시켜야 합니다. 예를 들어, 제5 요추 디스크를 제거하려면 제1 천추의 상체, 제5 요추 디스크, 그리고 제5 요추의 하체를 노출시켜야 합니다. 이동된 혈관은 우발적인 손상으로부터 보호하기 위해 승강기를 사용하여 안전하게 보호해야 합니다.

전방종인대는 U자형 또는 수평 위치에 있는 H자형으로 절개됩니다. 이는 근본적인 중요성을 갖지 않으며, 이후 척추 부위의 안정성에 영향을 미치지 않습니다. 첫째, 제거된 디스크 부위에서 인접 척추체 간의 골 유합이 발생하고, 둘째, 두 경우 모두 전방종인대가 절개 부위에 흉터와 함께 성장하기 때문입니다.

절개된 전방 종인대는 우측 기저부에서 두 개의 측면 또는 하나의 앞치마 모양 플랩 형태로 분리되어 측면으로 이동합니다. 전방 종인대는 변연부 변연과 인접한 척추체가 노출되도록 분리됩니다. 추간판의 섬유륜이 노출됩니다. 영향을 받은 추간판은 특이한 모양을 띠며 건강한 추간판과 다릅니다. 일반적인 팽팽함을 갖지 않으며 척추체 위에 특징적인 능선 형태로 튀어나오지 않습니다. 정상 추간판의 특징적인 은백색 대신 황색 또는 상아색을 띱니다. 훈련받지 않은 눈에는 추간판의 높이가 줄어든 것처럼 보일 수 있습니다. 이러한 잘못된 인상은 요추부가 능선 위에서 과신전되어 인위적으로 요추 전만을 증가시키기 때문에 발생합니다. 섬유륜의 앞쪽 부분이 늘어나면서 추간판이 넓은 것처럼 잘못된 인상을 형성합니다. 섬유륜은 전방 외측 표면 전체를 따라 전방 종인대에서 분리됩니다. 넓은 끌과 망치를 사용하여 첫 번째 단면을 디스크에 인접한 척추체의 종판과 평행하게 만듭니다. 끌의 너비는 측면 치밀판을 제외하고 단면이 척추체의 전체 너비를 통과하도록 해야 합니다. 끌은 척추체 전후 직경의 2/3 깊이까지 관통해야 하며, 이는 평균 2.5cm에 해당합니다. 두 번째 단면은 디스크에 인접한 두 번째 척추체 부위에서 동일한 방식으로 만들어집니다. 이러한 평행 단면은 디스크가 제거됨에 따라 종판이 분리되고 인접한 척추체의 해면골이 노출되도록 만들어집니다. 끌의 위치가 잘못되어 척추체의 단면 평면이 종판 근처를 통과하지 못하면 척추체의 정맥동에서 정맥 출혈이 발생할 수 있습니다.

더 좁은 끌을 사용하여 첫 번째 디스크의 가장자리를 따라 처음 두 개의 디스크에 수직인 평면에 두 개의 평행한 디스크 단면을 만듭니다. 두 단면 중 하나에 절골술을 삽입하면 분리된 디스크를 디스크 바닥에서 쉽게 분리하여 제거할 수 있습니다. 일반적으로 디스크 바닥에서 발생하는 경미한 정맥 출혈은 따뜻한 생리식염 용액을 적신 거즈 냅킨으로 탐폰을 삽입하여 지혈합니다. 디스크의 뒤쪽 부분은 뼈 스푼을 사용하여 제거합니다. 디스크를 제거하면 섬유질 고리의 뒤쪽 부분이 명확하게 보입니다. "탈장 구멍"이 명확하게 보이며, 이를 통해 탈장된 수핵 부분을 제거할 수 있습니다. 추간공 부위에 남아 있는 디스크는 작고 곡선형의 뼈 스푼을 사용하여 특히 조심스럽게 제거해야 합니다. 이곳을 통과하는 뿌리가 손상되지 않도록 조작은 조심스럽고 부드럽게 해야 합니다.

이로써 수술의 첫 단계인 전체 추간판 제거술이 완료됩니다. 전방 접근법을 통해 제거된 추간판의 덩어리와 후방-외측 접근법을 통해 제거된 추간판의 덩어리를 비교해 보면, 후방 접근법을 통해 시행된 수술이 얼마나 완화적인지 분명하게 알 수 있습니다.

수술에서 두 번째로, 그 못지않게 중요하고 중요한 순간은 "쐐기" 척추고정술입니다. 손상된 부위에 이식된 척추체는 인접한 척추체 사이의 골융합을 촉진하고, 척추간 공간의 정상적인 높이를 회복하며, 척추의 후방 부분을 쐐기 모양으로 고정하여 해부학적 관계가 정상화되도록 합니다. 척추체의 전방 부분은 그 사이에 위치한 이식된 척추체의 전방 가장자리 위로 구부러져야 합니다. 그러면 척추의 후방 부분, 즉 아치와 관절돌기가 펼쳐집니다. 후외측 추간관절의 손상된 정상적인 해부학적 관계가 회복되고, 이로 인해 환부 디스크 높이 감소로 인해 좁아졌던 추간공이 다소 넓어집니다.

따라서 인접한 척추뼈 사이에 삽입되는 이식편은 두 가지 기본 요건을 충족해야 합니다. 인접한 척추뼈 사이에 가능한 한 빨리 뼈 차단이 발생하도록 해야 하며, 앞쪽 부분은 쐐기 모양이 될 때 인접한 척추뼈가 가하는 강한 압력을 견딜 수 있을 만큼 강해야 합니다.

이 이식은 어디에서 채취해야 할까요? 장골익릉이 뚜렷하고 상당히 큰 경우, 이식편은 능선에서 채취해야 합니다. 경골 상부 골간부에서 채취할 수도 있습니다. 후자의 경우, 이식편의 전방부는 튼튼한 피질골, 경골능, 그리고 골형성 특성이 좋은 골간부의 해면골로 구성됩니다. 이는 근본적으로 중요한 것은 아닙니다. 이식편이 올바르게 채취되고 필요한 크기와 모양에 부합하는 것이 중요합니다. 구조적으로 볼 때, 장골익릉에서 채취한 이식편이 척추체 구조에 더 가깝습니다. 이식편은 다음과 같은 치수를 가져야 합니다. 전방부의 높이는 추간 결손부의 높이보다 3~4mm 더 커야 하고, 전방부의 너비는 정면에서 결손부의 너비와 일치해야 하며, 이식편의 길이는 결손부 전후 크기의 2/3와 같아야 합니다. 앞쪽 부분은 뒤쪽 부분보다 약간 넓어야 하며, 뒤쪽으로 갈수록 다소 좁아집니다. 추간판 결손 부위에서는 이식편의 앞쪽 가장자리가 척추체의 앞쪽 표면을 넘어가지 않도록 위치해야 합니다. 뒤쪽 가장자리가 디스크 섬유륜 뒤쪽 부분에 닿아서는 안 됩니다. 이식편의 뒤쪽 가장자리와 디스크 섬유륜 사이에는 약간의 공간이 있어야 합니다. 이는 이식편의 뒤쪽 가장자리가 경막낭 앞쪽 부분 또는 척추 신경근을 우발적으로 압박하는 것을 방지하기 위해 필요합니다.

추간 결손 부위에 이식물을 삽입하기 전에 요추 아래 쿠션 높이를 약간 높입니다. 이렇게 하면 척추 전만각과 추간 결손 부위의 높이가 더욱 증가합니다. 쿠션 높이는 용량에 따라 조심스럽게 높여야 합니다. 이식물은 추간 결손 부위에 앞쪽 가장자리가 2~3mm 정도 들어가도록 삽입하고, 척추체 앞쪽 가장자리와 이식물 앞쪽 가장자리 사이에 그에 상응하는 간격을 만듭니다. 수술대의 쿠션을 수술대 높이까지 낮춥니다. 척추 전만각은 제거됩니다. 척추체들이 어떻게 서로 맞물리고 그 사이에 이식물이 잘 고정되는지 상처 부위에서 명확하게 볼 수 있습니다. 이식물은 닫힌 척추체에 의해 단단하고 안전하게 고정됩니다. 이 시점에서 이미 척추체 뒤쪽 부분의 부분적인 쐐기 현상이 발생합니다. 이후 수술 후 환자가 척추 굴곡 자세를 취하면 이 쐐기 현상은 더욱 심해집니다. 결손 부위에 골편 형태의 추가 이식편을 삽입해서는 안 됩니다. 골편이 후방으로 이동하여 골 형성 과정에서 경막낭이나 뿌리의 전방부를 압박할 수 있기 때문입니다. 이식편은 지정된 경계 내에서 추간 결손 부위를 채우도록 형성되어야 합니다.

분리된 전방종인대 피판을 이식편 위에 얹습니다. 이 피판의 가장자리를 봉합합니다. 추간공 높이가 회복되어 피판의 크기가 충분하지 않기 때문에, 이 피판이 이식편의 전방 부분을 완전히 덮지 못하는 경우가 종종 있다는 점을 유념해야 합니다.

수술 중 철저한 지혈이 절대적으로 필요합니다. 전복벽의 상처는 층층이 봉합합니다. 항생제를 투여하고 무균 붕대를 감습니다. 수술 중 출혈은 보충되지만, 일반적으로 경미합니다.

적절한 마취를 통해 수술이 끝날 무렵 자발 호흡이 회복됩니다. 발관을 시행합니다. 동맥압이 안정되고 출혈량이 회복되면 수혈을 중단합니다. 일반적으로 수술 중이나 수술 후 동맥압에 큰 변동은 없습니다.

환자를 딱딱한 판자 위에 앙와위로 눕힙니다. 허벅지와 정강이는 고관절과 무릎 관절에서 각각 30°와 45° 각도로 구부립니다. 이를 위해 무릎 관절 아래에 높은 볼스터를 놓습니다. 이렇게 하면 요추의 굴곡과 요천추 근육 및 사지 근육의 이완이 이루어집니다. 환자는 처음 6~8일 동안 이 자세를 유지합니다.

증상에 따른 약물 치료를 시행합니다. 단기간의 요폐가 관찰될 수 있습니다. 장 마비를 예방하기 위해 10% 염화나트륨 용액 100ml를 정맥 주사하고, 프로세린 용액을 피하 주사합니다. 항생제 치료를 시행합니다. 처음 며칠 동안은 소화가 잘 되는 식단을 처방합니다.

7~8일째 되는 날, 환자는 특수 장치가 장착된 침대에 눕습니다. 환자가 앉는 해먹은 두꺼운 재질로 제작되었습니다. 발받침과 등받침은 플라스틱으로 제작되었습니다. 이러한 장치는 환자에게 매우 편안하고 위생적입니다. 요추 굴곡 자세는 척추뼈의 뒤쪽 부분을 더욱 단단히 고정합니다. 환자는 이 자세를 4개월 동안 유지합니다. 이 기간이 지나면 석고 코르셋을 착용하고 퇴원합니다. 4개월 후 코르셋을 제거합니다. 이 시점에 척추체 사이에 골 차단이 있는 것이 방사선학적으로 확인되면 치료가 완료된 것으로 간주됩니다.