요추의 압박 조각 골절: 원인, 증상, 진단, 치료

요추 척추체의 압박 분쇄 골절은 요추 척추체 골절의 독립적이고 더 심각한 임상적 형태입니다. 압박 쐐기 골절과는 달리, 이 골절은 항상 인접한 추간판의 손상과 척추체가 개별적인 조각으로 파편화되는 것을 동반합니다. 이러한 손상은 그 특성상 안정형 손상으로 분류됩니다.

요추 척추체의 압박 분쇄 골절은 모든 요추 척추 부상의 14.7%를 차지하고 요추 척추체의 압박 쐐기 골절의 19.9%를 차지합니다.

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요추 척추 압박 골절의 원인은 무엇입니까?

이러한 척추체 손상은 엄격하게 정의된 폭력의 압박 메커니즘, 즉 압쇄력이 수직으로 작용하고 척추체가 수직선에 위치하는 경우로 발생합니다. 이러한 요추 척추체 배열은 요추가 적당히 굴곡된 위치에 있고 척추의 이 부분에 특징적인 요추 전만이 사라지는 경우에 가능합니다. 대부분의 경우, 압박 분쇄 골절은 1번 및 3번 요추 부위에 국한됩니다. 골절은 허리 부위를 약간 굴곡한 채 곧게 뻗은 다리나 엉덩이로 넘어지거나, 약간 기울어진 자세를 취한 피해자의 어깨나 등에 상당한 무게가 떨어질 때 발생합니다. AG Karavanov(1946)는 비행기 급강하 중 사수-무전수에서 1번 요추에 발생한 유사한 손상을 설명했습니다. 이러한 골절은 사출 중에도 발생할 수 있습니다.

오랫동안 요추 척추체의 압박 분쇄 골절은 척추의 과도한 굴곡과 함께 발생하며, 이러한 손상은 오직 양적인 폭력적인 양상에 의해서만 발생한다고 여겨져 왔습니다. 1941년, 롭(Lob)은 이러한 손상의 기원이 디스크의 "폭발력"에 있다는 이론을 최초로 제시하고 입증했습니다. 그는 디스크의 폭발력이 추간판의 높이에 따라 달라진다고 강조했습니다. 압박 분쇄 골절의 발생 기전은 로프(Roaf, 1960)에 의해, 그리고 본원 E.A. 코발렌코(E.A. Kovalenko, 1965)에 의해 자세히 연구되었습니다.

로프(Roaf)에 따르면, 수직 방향으로 곧게 뻗은 요추에 수직적인 힘이 가해지면 처음에는 두개내판이 몸 안으로 크게 휘어지고 돌출되며, 섬유륜이 앞쪽으로 약간 돌출되지만 수핵의 모양은 변하지 않습니다. 이로 인해 척추내압이 상승하여 척추체에서 척추주변 공간으로 혈액이 누출되고, 동맥압이 크게 감소합니다("충격흡수" 기전). 이후 발생하는 힘의 작용은 두개내판에 점점 더 큰 압력을 가하고 궁극적으로 파열을 초래합니다. 수핵은 판의 결손부로 돌진하여 수압 효과의 법칙에 따라 척추체를 여러 조각으로 찢습니다. 일반적으로 이 기전에서 척추체의 압박 정도는 미미한데, 이는 힘의 전부가 척추체를 파열시키는 데 사용되기 때문입니다.

따라서 요추 척추체의 압박 분쇄 골절은 발생 기전과 형태학적 변화 모두에서 척추에 특별한 손상을 초래합니다. 이 손상의 특징은 척추체가 여러 개의 분리된 파편으로 심하게 파열되는 것이며, 그중 가장 큰 파편은 대개 전방과 후방입니다. 일반적으로 인접한 추간판의 파열과 손상된 추간판의 실질이 두 개의 주요 파편 사이에 끼어 발생합니다. 후방 파편이 척추관 쪽으로 전위되거나 심각한 출혈이 발생할 가능성은 척수 합병증을 유발할 수 있습니다. 척추체 골질 손상의 심각성은 재생 능력에 부정적인 영향을 미칩니다. 이러한 골절의 치유는 일반적인 쐐기형 압박 골절의 치유보다 훨씬 오래 지속됩니다.

요추 척추 압박 골절의 증상

손상 정황과 충격 기전이 명확해짐에 따라 요추 척추체의 압박 분쇄 골절이 의심됩니다. 주요 임상 증상은 요추 척추체의 압박 쐐기형 골절의 임상 양상과 유사합니다. 그러나 이러한 증상의 강도와 중증도는 훨씬 더 두드러집니다.

환자의 호소와 객관적인 임상 검사 결과는 요추 척추체 압박 쐐기 골절에서 보고된 결과와 유사합니다. 환자의 전반적인 상태는 심각하며, 경미한 쇼크, 피부 및 점막의 창백 현상이 더 흔하게 관찰됩니다. 복막 자극, 장 마비, 요폐 현상이 훨씬 더 흔하게 관찰됩니다. 이는 훨씬 더 많은 양의 복막후 출혈로 설명됩니다. 이러한 손상의 경우, 내부 장기 손상이 의심되어 응급 개복술을 시행하는 경우가 있습니다. 환자는 일반적으로 옆으로 누워 엉덩이를 구부리고 엎드립니다.

요추 척추 압박 골절 환자의 88.2%에서 신경학적 증상이 관찰됩니다. 요추 신경근 압박 골절 환자를 보존적으로 치료할 경우 신경학적 증상 악화는 거의 불가피하다는 점에 유의해야 합니다. 급성기에 경미하거나 전혀 신경학적 증상이 없던 환자도 장기적으로 심각한 신경근 또는 척추 질환을 겪을 수 있습니다.

요추 척추체의 압박 분쇄 골절의 진단

두 가지 전형적인 예측을 통해 피해의 본질을 포괄적으로 파악할 수 있습니다. 이 경우에는 매우 전형적이고 독특한 양상이 나타납니다.

요추는 정상보다 곧게 뻗어 있습니다. 이는 하부 요추의 추간 공간이 뚜렷하기 때문입니다. 이는 모든 위치에서 극돌기의 위치를 강조하며, 척추체의 그림자에 비해 극돌기가 더 중앙에 위치함을 보여줍니다. 부러진 척추체의 측면 변연체는 인접한 요추체 측면 윤곽을 넘어 확장되어, 부러진 척추체는 횡단면에서 더 넓게 보입니다. 부러진 척추체에 인접한 추간 공간의 높이가 감소하는 것이 관찰됩니다. 척추체 높이는 감소하지 않습니다. 단지 횡단 직경이 증가하여 인접한 척추체보다 낮아 보일 뿐입니다.

척추측만증은 골절된 척추체의 전후방 크기 증가를 보여줍니다. 척추체의 배면은 나머지 척추체의 전방 경계를 넘어 확장됩니다. 골절된 척추체의 후방 윤곽은 척추관 쪽으로 후방으로 변위되어 척추관의 전방 벽을 형성하는 직선을 다소 변형시킵니다. 척추체의 두개측 및 미측 종판은 절단되어 그 완전성이 손상됩니다. 골절된 척추체의 전방 및 후방 파편 사이에는 틈이 보이며, 척추측만증에 골절 평면이 표시됩니다. 때로는 골절 평면과 중앙 방사선의 불일치로 인해 이러한 틈이 보이지 않습니다. 이 경우, 윤곽이 불분명한 불규칙한 모양의 밝은 영역으로 드러납니다. 골절된 척추체의 전방 파편은 척추체의 절반에 해당할 수 있지만, 드물게는 3분의 1을 차지합니다. 일반적으로 골절된 척추뼈의 작은 파편은 척추 조영술에서 확인되지 않습니다. 측면 척추 조영술에서 인접한 추간 공간의 높이 감소가 명확하게 나타납니다. 경우에 따라 전방 파편의 높이 감소가 관찰될 수 있습니다.

이것은 요추 척추체의 압박 분쇄 골절의 가장 전형적인 방사선 사진입니다.

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요추 척추체의 압박 분쇄 골절 치료

압박 분쇄 골절에서 인대 장치, 특히 전방 및 후방 종인대를 보존하는 것은 많은 저자가 3~4개월(Holdswortli) - 9~12개월(AV Kaplan) 동안의 고정으로 이어지는 단계적 강제 환원으로 구성된 보수적 치료를 지지하는 의견을 밝힐 권리를 부여합니다.

강제적 단계적 환원 기술은 우리가 압박 쐐기 골절 치료에 기술한 기술과 유사합니다.

코르셋을 착용하는 기간은 전방 세로 인대의 석회화로 인해 자발적으로 전방 뼈 차단이 시작되는 시기에 따라 결정됩니다.

자발적 전방 골 차단을 유발하는 보존적 치료는 종종 환자의 회복을 가져오지 못합니다. 척추체의 오래된 압박 분쇄 골절에 대한 수술적 중재 과정에서 수많은 소견이 보여주듯이, 전방 자발적 골 차단이 발생하더라도 통증 및 기타 합병증의 원인은 부러진 척추체 조각 사이에 찢어진 디스크 덩어리가 끼어 있기 때문입니다. 이러한 끼어 있음으로 인해 부러진 척추체의 전방 조각만이 인접 척추체와 유합됩니다. 기능적으로 가장 중요한 후방 조각은 운동성을 유지합니다. 운동성 조각과 손상된 디스크의 잔여물은 통증 및 기타 후기 합병증의 원인입니다. 따라서 이러한 경우에는 후방 척추 유합술 또한 효과적이지 않습니다.

부분 척추체 교체 수술

골절된 척추체의 부분 절제술과 그에 따른 부분 교체 유형의 전방 척추 고정술의 적응증은 척추체의 압박 분쇄 골절이 있는 경우입니다.

수술적 개입의 목적은 찢어진 척추 사이 디스크 덩어리로 이루어진 기존 부위를 제거하여 부러진 척추뼈의 후방 조각과 인접한 척추뼈의 전방 뼈 차단이 시작될 수 있는 조건을 만드는 것입니다. 손상된 척추 사이 디스크의 잔여물을 제거하고 손상된 전방 척추의 정상 높이를 회복하고 척추 뒤쪽 요소의 해부학적 관계를 정상화하는 것입니다.

조기에 수술을 시행할수록 기술적으로 더 쉽고 간편해집니다. 각 사례별 수술 시기는 환자의 상태, 이전 손상의 일반적인 증상 발현 정도, 동반 손상의 유무에 따라 달라집니다. 금기 사항이 없는 경우, 수술적 수술의 최적 시기는 손상 발생 후 5~7일입니다.

통증 완화에 가장 좋은 방법은 근이완제를 이용한 기관내 마취입니다. 이러한 통증 완화를 통해 근육 이완과 자발적 호흡 정지를 달성하면 수술의 기술적 수행이 크게 향상됩니다. 적시에, 철저하고 세심하게 혈액을 보충하는 것이 필수적입니다.

수술대 위에서 환자의 위치는 선택한 수술적 접근 방식에 따라 달라집니다.

요추 척추에 대한 기존 수술적 접근법은 후방 및 후방-외측 접근법, 전방 복막 접근법, 전방 및 전방-외측 복막외 접근법의 세 그룹으로 나눌 수 있습니다.

후방 접근법은 정형외과 및 외상학에서 가장 널리 사용됩니다. 이 접근법은 척추돌기, 횡돌기, 관절돌기, 그리고 요추궁을 조작하기에 충분한 공간을 제공합니다.

후외측 접근법(요추횡절제술)은 결핵성 요추염 병변에 대한 근본적인 수술을 위해 결핵외과 의사들이 널리 사용합니다. 본 연구의 경험은 이 수술적 접근법이 척추체에 대한 "경미한" 수술, 예를 들어 병변 소파술, 생검과 같은 수술적 처치만 허용한다는 의견을 뒷받침합니다. 이는 조작을 위한 충분한 공간을 확보하지 못하고 시각적인 통제도 불가능하기 때문입니다. 일부 외과의는 전방 경복막 수술적 접근법을 사용합니다. Hensell(1958)에 따르면, 이 접근법은 동적 장폐색 및 장간막 혈관 혈전증과 같은 잦은 합병증으로 인해 널리 사용되지 못했습니다. 1932년, V.D. Chaklin은 하부 요추에 좌측 전방-외측 복막외 접근법을 제안했습니다. 이후 이 접근법은 상부 요추에 맞게 수정되었습니다. Hensell(1958)은 정중절개를 통해 시행되는 전방 복막외 접근 방식을 설명했습니다.

최적의 수술적 접근방법은 다음과 같습니다.

1. 전방 복막외 정중측 접근법은 요추 천골 척추와 요추 척추, 특히 2번째 요추 척추의 아래쪽 부분에 접근하는 데 사용됩니다.

VD Chaplin에 따른 전방-외측 복막외 접근술(좌우 양측)도 척추의 이러한 부위에 사용될 수 있습니다. VD Chaplin 접근법의 단점은 높은 외상성입니다.

2. 2번째 요추 척추와 1번째 요추 척추간판, 그리고 1번째 요추 척추체의 아래쪽 부분에 대한 조작이 필요한 경우, 아래쪽 갈비뼈 중 하나를 절제하는 좌측 복막외 전방-외측 접근법이 사용됩니다.

필요하다면 이러한 수술적 접근 방식은 복막외 경흉부 접근 방식으로 쉽게 전환될 수 있으며, 이를 통해 요추와 흉추 모두에 대한 동시 조작이 가능해집니다.

3. 첫 번째 요추의 경우, 두 번째 요추의 두개골 부분과 두 번째 요추의 몸통 부분에 대한 수술이 필요한 경우, 횡격막절개술을 이용한 흉막 접근을 시행합니다. 일부 환자에서는 이러한 수술적 접근을 통해 세 번째 요추의 두개골 부분에 대한 수술이 가능합니다.
4. 흉추 하부, 중부, 상부에 대한 흉막외 수술적 접근은 오른쪽과 왼쪽 모두 가능합니다.

척추 조작. 수술적 접근법 중 하나는 골절된 척추체와 인접한 손상된 추간판을 노출시키는 것입니다. 척추를 편리하게 조작하려면 골절된 척추체, 추간판, 그리고 그 위에 있는 척추의 미측 절반, 추간판, 그리고 그 아래 척추의 두개측 절반을 완전히 노출시켜야 합니다. 큰 혈관은 전종인대와 추간전근막 사이에 삽입된 넓고 곡선형의 거상근으로 이동시키고 보호합니다. 혈관의 정상적인 혈류를 회복하기 위해 주기적으로 혈관의 긴장을 풀어주어야 합니다. 일반적으로 척추주변 조직은 손상 당시 유출된 혈액으로 고정됩니다. 전종인대는 세로 방향으로 층화될 수 있지만, 가로 방향으로는 절대 파열되지 않습니다. 일반적으로 파열된 추간판은 본래의 팽팽함이 부족하여 특징적인 융기 형태로 나타나지 않습니다. 제3 요추 수준에서, 횡격막 좌측 정중각 섬유가 전방 종인대에 짜여집니다. 횡격막의 각은 임시 결찰로 봉합하고 절단합니다. 신동맥이 내측 가장자리를 따라 지나간다는 점을 기억해야 합니다. 척추체의 전방 표면을 따라 지나가는 두 쌍의 요추 동맥과 정맥을 분리하고 결찰한 후 절개합니다. 전방 종인대는 앞치마처럼 절개하고 오른쪽 기저부에서 오른쪽으로 접습니다. 절개는 골절된 척추체의 좌측 측면, 인접한 추간판, 겹치는 척추의 미측 절반, 그리고 아래 척추의 두개측 절반을 따라, 경계 교감신경 줄기와 평행하고 약간 안쪽으로 이루어집니다. 전방 종인대는 척추체와 밀접하게 연결되어 있으며, 척추 사이 디스크 위로 자유롭게 뻗어 있다는 점을 기억해야 합니다.

전방 종인대를 오른쪽으로 분리하고 접은 후 척추체의 전외측 표면이 노출됩니다. 파편은 핀셋으로 제거합니다. 일반적으로 부러진 척추체 전방 부분의 큰 파편 하나가 있고, 그 아래에는 더 작은 파편, 피브린 응고물, 추간판 덩어리가 끼어 있습니다. 뼈 파편은 섬유 조직으로만 척추체에 연결되어 있어 매우 쉽게 제거됩니다. 손상의 특성에 따라 부러진 척추체의 더 크거나 작은 부분이 제거됩니다. 종종 부러진 척추체의 측면과 후면 부분만 남습니다. 찢어진 디스크는 완전히 제거해야 합니다. 위에 있는 척추체의 미측판과 아래에 있는 척추체의 두개판을 제거합니다. 손상된 조직을 모두 제거한 후, 직사각형 결손부가 형성되며, 이 결손부의 벽은 골절된 척추뼈의 후방 및 외측 부분, 그리고 인접 척추뼈 몸체의 후방 및 두개골 표면입니다. 이 모든 결손부는 해면골의 출혈로 인해 형성됩니다. 필요한 경우, 골절된 척추뼈의 후방 부분을 제거하여 전방 감압술을 시행할 수도 있습니다.

전방 감압술은 복잡한 골절에서 필요합니다. 골절된 척추뼈의 후방 골편이 후방으로 전위되어 척추관을 변형시키고 척수를 압박합니다. 이러한 경우, 척추관 내강으로 돌출된 골절체의 후방 골편을 시각적으로 관찰하면서 제거하고 척추체를 완전히 치환하는 수술을 시행합니다.

수술 후 관리

수술 후, 환자는 보호대가 있는 침대에 앙와위로 눕습니다. 환자는 적당한 굴곡 자세를 취하게 됩니다. 무릎 관절 부위 아래에 놓인 롤러를 사용하여 무릎과 고관절을 살짝 구부립니다. 환자는 처음 10~12일 동안 이 자세를 유지합니다. 그 후, 척추의 정상적인 생리적 곡선을 따라 만들어진 등받이 석고 침대에 눕습니다. 환자는 이 침대에 3~4개월 동안 누워 있게 됩니다. 앞서 설명한 해먹을 사용하여 요추 전만(Lumbar Lordosis)을 형성할 수도 있습니다.

동맥압이 안정되면 정맥 수액 주입(혈액, 폴리글루신)을 중단합니다. 적응증에 따라 진통제, 항정신병제, 산소를 투여합니다. 자발 호흡이 회복된 후 발관을 시행합니다. 일반적으로 모든 지표는 수술 종료 시 또는 수술 후 몇 시간 내에 정상으로 회복됩니다. 수술 후에는 항생제 투여가 권장됩니다.

24시간 후, 피하 조직에 삽입된 고무관을 제거합니다. 장 마비와 요폐가 발생할 수 있습니다.

일반적으로 2~3일 후 환자의 상태가 호전됩니다. 3~4개월 후 큰 석고 코르셋을 착용합니다. 환자는 외래 치료를 위해 퇴원합니다. 4~6개월 후 코르셋을 제거합니다. 이때쯤이면 골절된 척추뼈와 인접한 척추뼈 사이의 골막이 방사선학적으로 이미 확인됩니다.

일반적으로 엑스레이에서는 이식된 척추뼈의 피질 부분만 뚜렷하게 보이고, 큰 해면질 부분은 척추체 덩어리에 사라져 버린다는 점을 염두에 두어야 합니다.

따라서, 본 연구에서 제안하고 위에서 설명한 방법에 따라 요추 척추체의 폐쇄성 압박 압궤 관통 골절 환자를 조기에 일차 수술적으로 치료하는 것이 좋은 효과를 얻을 수 있습니다. 이러한 중재술을 통해 골 차단이 가장 빠르게 발생할 수 있는 환경이 조성됩니다. 손상된 디스크를 제거하면 척수 손상으로 인한 후기 합병증 발생 가능성이 배제됩니다. 골절된 척추체의 부분적, 그리고 필요한 경우 완전한 치환술을 통해 원래 손상되지 않은 척추 분절의 정상 높이를 유지하고 척추의 축 변형 발생 가능성을 예방할 수 있습니다. 손상된 척추체 및 인접 척추체 부위의 골 유합이 시작되면 척추의 후속 기능 부전 발생 가능성이 배제됩니다.