경막 외 마취

경막 외 마취는 모든 종류의 기능적 신경 활동을 차단합니다 : 운동, 감각 및 식물. 국소 마취제 용액 경막 마취 OH는 경막 외 공간 확산으로, 혼합 및 희석 뇌척수액해진다 반면, 척추에서, 그것의 일부는 경막 마취 분포를 항상 예측할 수없는 수 추간 관통 척추관을 남긴다.

경막 외 공간으로 주입 된 국소 마취제 용액은 척수 신경줄을 위아래로 뻗어 척수 신경을 척추 구멍에서 상응하는 척추 구멍으로 막는다. 해부학

경막 외 공간의 국소화는 추간공 C3-C4에서 천골 슬릿 S4-S5까지 모든 단계에있을 수 있습니다. 척수가 L1-L2 수준에서 끝나기 때문에 경막 외 공간의 펑크는 대부분 요추 하부에서 시행됩니다. 말 꼬리의 뿌리는 경막 낭 S1-S2의 말단 아래의 경막 외 공간에서 내려 간다. 따라서 요추 접근은 모든 천골 부분의 봉쇄를 보장 할 수 있지만 국소 마취 솔루션은 더 높은 흉부 부위에 도달 할 수 있습니다.

척추 신경은 인체의 특정한 피부 조직을 자극하고 다양한 수준의 감각 경막 외 마취가 다양한 외과 적 개입에 필요합니다. 또한 자율 신경계는 봉쇄와 마취의 질에 생리적 영향을 미친다. 교감 신경절 이전 신경 섬유는 Th1-L2의 14 개의 척추 분절에서 벗어나는 반면 천골 부교감 신경은 S2-S4입니다.

경막 외 마취 장비 :

• 살균 피부 처리 키트;
• 멸균 기저귀 및 냅킨 세트;
• 투 오히 (Tuohi) 바늘 직경 16-18 게이지, 앰풀의 샘플링 용액을위한 큰 지름, 피부 마취를위한 작은 지름, 경막 외 마취와 같은 절차를위한 바늘 주입 지점에서 피부 천공을위한 큰 직경;
• 잘 - 지상 피스톤과 부드러운 스트로크가있는 주사기;
• 경막 외 카테터 및 박테리아 필터.

경막 외 마취는 전신 마취 및 심폐 소생술에 필요한 모든 장비가 필요한 경우에만 수행됩니다. 경막 외 마취에 관여하는 요원은 전신 독성 반응 또는 총 CA의 경우 진단과 도움을받을 준비가되어 있어야합니다.

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환자의 위치

환자의 두 위치가 사용됩니다.

1. 무릎이 감소하고 척추가 최대한 굴곡되는 자세.
2. 앉아있는 자세, 앞으로 기대어.

랜드 마크

요추 척추의 간격 경막 마취 L2-L3, L3-L4에 유지된다. 경계표 포함 척추 prominens을 - 일곱째 경추 (C7), 블레이드의 휘어짐 (토륨 3)의 하부 블레이드 각도 (토륨 7) 및 장골을 연결하는 선 (L 4), 후방 상부 골극 (S (2)의 극돌기를 투영 ).

경막 외 마취는 어떻게 수행됩니까?

얇은 바늘을 사용하여 피부 및 피하 조직의 마취를 의도 된 투여 부위에서 수행한다. 경막 외 공간의 소설 장소는 수술 영역에 따라 다릅니다.

큰 직경의 날카로운 바늘을 사용하여 피부에 구멍을 뚫어서 쉽게 잡을 수 있습니다. 자유로운 손의 색인과 중간 손가락 사이의 극상의 프로세스 위에 피부를 단단히 고정시킨 채로, 바늘은 피부 표면에 직각을 이루는 추간 공간 중간의 중간 선을 따라 엄격하게 삽입됩니다. 피부를 움직일 수 없으면 너무 멀리 움직일 수 있습니다. 바늘은 황색 인대의 탄성 저항이 느껴질 때까지 superaspinous and interstitial ligament를 통해 인도됩니다. 그 후 맨드 렐이 추출됩니다. 요추 접근이 사용되면 피부 표면에서 노란 인대까지의 거리는 보통 약 4cm (3.5-6cm 이내)입니다. 이 영역에서 중간 선을 따라 노란색 무리는 5-6 mm의 두께를가집니다.

경막을 우연히 찔리지 않도록 바늘의 진행을 정확하게 제어해야합니다. 경막 외 마취가 흉부 수준에서 수행되는 경우, 척수 손상 위험이 있기 때문에 운동 제어가 더욱 중요합니다.

경막 외 공간의 확인

저항 손실 방법은 가장 널리 사용되는 방법입니다. 그것은 바늘이 인대 내부에있을 때 유체 도입에 대한 실질적인 저항이 있다는 사실에 근거합니다. 이 저항은 황색 인대를 통과하고 그 팁이 경막 외 공간에 도달하자마자 급격하게 떨어진다. 바늘에 대한 저항력의 상실을 확인하려면 2 ml의 생리 식염수와 기포 (약 0.2-0.3 ml)가 들어있는 잘 빻은 피스톤으로 5 ml 주사기를 부착하십시오. 경막 외 마취와 같은 절차의 기술을 습득하기가 가장 어려운 것은 바늘의 움직임을 제어하는 것입니다. 편안한 자세를 취하는 것이 중요합니다. 가능한 옵션 중 하나 : 엄지 손가락과 인덱스 롤러 사이에 바늘을 파빌리온하는 동안 검지 손가락의 뒤쪽 표면이 환자의 뒤를 단단히 누르면서 우발적 인 변위를 방지하는 멈춤 장치가 생성됩니다. 그것이 천천히 경막 외 공간의 방향으로 움직이는 동안, 다른 손의 엄지 손가락은 공기 방울을 압축하는 일정한 적당한 압력을 생성합니다. 바늘이 인대의 두께에있는 동안 압축 가스의 탄성 압축이 피스톤 아래에서 느껴집니다. 주사 바늘이 경막 외 공간으로 통과하면 용액은 실제로 저항없이 흐르기 시작하고 피스톤 아래에서 실패감이 발생합니다. 유체의 흐름은 경막을 바늘 끝에서 움직입니다. 인대 장치의 밀도 때문에 바늘의 움직임에 대한 저항이 너무 높으면 바늘을 최소 거리로 두 손으로 전진시킬 때 단계적 기술을 사용할 수 있으며 1 밀리미터마다 액체 주입에 대한 저항성을 평가합니다.

교수형 드롭 방법은 경막 외 공간의 압력이 대기압 미만이라는 사실에 근거합니다. 바늘이 황색 인대의 두께에있는 동안, 한 방울의 생리 학적 용액이 외부 개구로부터 매달려 있습니다. 바늘이 경막 외 공간에 삽입되면 방울이 바늘로 흡입되어 바늘의 올바른 위치를 나타냅니다. 부압의 존재는 바늘이 거기에 들어가는 순간에 그 점이 척수관의 후방 표면에서 경질 막을 밀게된다는 사실에 의해 설명됩니다. 이것은 바늘의 바깥 쪽 끝에서 매달려있는 액체 한 방울의 흡수를 촉진합니다. 흉부 레벨에서 찔림으로 인해 정맥 신경총을 통해 전달되는 가슴 내부의 부압이 역할을 할 수 있습니다. 이 방법의 장점은 양손으로 바늘을 쥘 수 있다는 것입니다. 경막 외 공간에 도달 한 후 바늘의 정확한 위치는 용액이나 공기를 주입 할 때 저항이 없으므로 확인됩니다.

카테터 실행하기

신원 확인 방법에 관계없이 카테터 삽입을 계획하는 경우 카테터의 작동을 용이하게하기 위해 바늘을 2 ~ 3 mm 전진시킬 수 있습니다. 혈관 내강에 카테터를 삽입 할 위험을 줄이기 위해 소량의 식염수 또는 공기를 카테터를 삽입하기 전에 경막 외 공간에 주입 할 수 있습니다. 카테터는 바늘의 루멘을 통해 삽입됩니다. 팁을 통해 빠져 나가는 순간 저항의 증가가 결정됩니다. 이것은 보통 약 10cm의 거리에 해당합니다. 카테 테르의 삽입 방향에 따라 바늘 클리어런스는 두개 또는 꼬리 방향으로 향하게 할 수 있습니다. 너는 너무 멀리 소비하지 말아야한다. 4-6cm를 카테터 환자 이동의 고정을 보장하기 위해 - 일반적으로, 무통 수술에 대한 장기간 경막 외 마취 및 통증 전달을 개최 할 때 2-3cm의 깊이에서 공간에 카테터를 소개하는 것이 좋습니다. 카테터가 너무 깊게 삽입되면 측방 또는 전방 공간에서의 변위가 가능하여 경막 외 마취가 효과를 잃을 수 있습니다. 카테터를 삽입 한 후, 바늘이 부드럽게 제거되면서 카테터가 부드럽게 앞으로 추진됩니다. 바늘을 제거한 후 카테터를 세균 필터와 주사기 부착 시스템에 연결하여 접착 패치로 피부에 고정시킵니다.

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경막 외 마취 : 용량 테스트

경막 외 마취와 함께 계산 된 국소 마취 량을 투여하기 전에, 바늘이나 카테터의 척수강 내 또는 혈관 내 위치를 방지하기 위해 소량의 시험을 실시한다. 그 값은 소개가 정확하지 않을 때 효과의 탐지를 보장하는 것과 같아야한다. 보통 국소 마취 용액 4 ~ 5ml를 1 : 1000으로 희석하여 투여하는 아드레날린 0.1ml를 사용합니다. 그 후주의 깊은 모니터링을 5 분 동안 수행합니다. 맥박과 혈압은 투여 전후에 모니터됩니다. 시험 용량을 투여 한 후에는 부작용이 카테터의 정확한 위치를 보장 할 수 없다는 것을 기억해야한다. 그러므로 어떤 경우 든 주 용량의 투여와 모든 마취제 반복 주사 모두에 대한 모든주의 사항을 따라야한다.

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경막 외 마취 : 주 투여 량

일부 마약을 국소 마취 용액에 첨가하는 것은 경막 외 마취의 기간 및 효과를 높이거나 발달을 촉진시키는 데 사용됩니다. 대부분 아드레날린은 1 : 200,000의 희석으로 사용됩니다. 단기 및 중기 작용 기간의 마취약을 사용할 때 경막 외 마취 기간을 늘릴 수 있습니다. Phenylephrine은 아드레날린에 비해 혈장에서 마취제의 피크 농도를 현저하게 감소시키기 때문에 척수 마취보다 경막 외 마취와 훨씬 더 자주 사용됩니다.

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경막 외 마취 : 합병증, 예방 및 치료 방법

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경막 외 마취가있는 카테터 나 바늘의 위치가 잘못되었습니다.

이 상황의 객관적 신호는 마취제를 투여 한 후 15-20 분 내에 봉쇄가 없다는 것입니다. 카테터의 가장 가능성있는 위치는 척수 관과 관련하여 측 신경근의 두께에 있습니다.

경막 외 마취 중 경질 막의 펑크

황색 인대를 통과 한 후 매염제가 방치되지 않은 상태에서 자주 발생합니다. 심봉 바늘을 제거한 후 뇌척수액의 분리로 진단되었습니다. 뇌척수액은 경막 외 공간을 확인하는 동안 투여 된 용액으로 분화되어야한다. 그것은 온도에 의해 구별되며, 포도당의 존재, 대개, 큰 직경의 바늘을 통해 배설 된 뇌척수액의 볼륨은 그 성질에 대한 의심을 제기하지 않습니다. 경막의 펑크의 결과 중 하나는 포스트 펑크 (post-puncture) 두통 일 수 있습니다.

혈관 내 카테터 삽입

혈액의 흐름 후에 바늘의 혈관 내 위치를 쉽게 구분할 수 있습니다. 이 상황에서 바늘은 제거되거나 동일한 또는 인접한 추간 공간에서 다시 시도되어야합니다. 카테터의 혈관 내 위치는 진단하기가 훨씬 어렵습니다. 움직이는 카테터의 끝이 혈관의 내강으로 침투 할 수있는 위험이 항상 있습니다. 어쨌든, 국소 마취제의 주 용량을 소개하기 전에, 이것이 사실이 아닌지 확인해야합니다. 어느 정도 흡입 테스트가 도움이 될 수는 있지만, 진공을 만들 때 카테터의 내강을 벽에 밀착시켜 혈액의 움직임을 막을 수 있기 때문에 충분히 신뢰할 만하지 않습니다. 패시브 플로우 테스트는 카테터가 천자 부위 아래로 떨어지면 가능합니다. 혈액이 출현 한 경우 제거하고 카테터 삽입 시도를 반복해야합니다. 카테터의 혈관 내 위치를 진단하기 위해 위에 기술 된 것과 같이 에피네프린을 첨가 한 용량 테스트가 사용됩니다.

경막 외 마취에서의 저혈압

경막 외 마취는 혈관 확장으로 말초 혈관 저항을 감소시킨다. 정맥 베드의 용량이 또한 크게 증가하기 때문에, 정맥 내 반환 (즉, 하대 정맥의 압박 위치의 상승)에 대한 감소의 이유는 심 박출량의 감소를 초래할 것이다. 저혈압은 hypovolemia 또는 하대 정맥의 압박의 결과 일 수 있습니다. 두 경우 모두, 혈압을 정상화하기 위해 일정 수준의 혈압 강하제가 필요할 것입니다. 경막 외 마취의 배경에 대해 의식이있는 환자의 갑작스런 압력 감소는 혈관 반사의 결과 일 수 있습니다. 이 상태는 의식의 상실과 심장 활동의 일시적인 중지 때까지 pallor, bradycardia, 메스꺼움, 구토와 다한증을 동반합니다. 저혈압의 원인이 하대 정맥의 위치 또는 폐색과 관련 될 수있는 경우 즉시 테이블 (침대)의 머리 끝을 내리고 하대 정맥의 압박이있을 경우 그면을 켭니다. 저혈압의 기초가 가장 흔히 혈관 확장이기 때문에, 승압기를 사용해야합니다. 그들은 신속하고 효율적으로 행동합니다. 임산부는 종종 태선 혈류에 대한 승압기의 부정적인 영향을 두려워하지만 저혈압의 결과는 훨씬 더 위험 할 수 있습니다. Hypovolemia의 혐의가있는 경우 주입 부하가 사용됩니다. 그렇지 않으면 첫 번째 줄의 치료 도구로 간주되어서는 안됩니다.

경막 마취 정맥 무작위 약물 투여와 주로 관련되어 전신 독성 반응을 수반 할 수있다. 이러한 합병증을 예방하기 위해서는 국소 마취제의 초기 투여 량에 선량 검사가 선행되어야합니다. 경막 마취를 수행하기위한 필수 - 산소 흡입 기계 환기 비상 삽관 (후두경, 튜브, 근이완제), 유도 및 경련성 약물에 대한 모든 필요한의 존재의 가능성.

국소 마취제의 주 투여 량에 대한 지주막 하 투여는 시험 투여 량의 영향에 대한 수행 및 평가에 대해 충분히주의를 기울이지 않고 수행 될 수있다. 이 상황의 주된 문제는 순환계 및 호흡기 시스템의 부분에 대한 효과를 적시에 진단하고 치료하는 것입니다. 고경도에 도달하는 모든 신경 경련 차단과 마찬가지로 경막 외 마취는 혈압과 심박수를 유지해야합니다. 정맥 내 반환을 극대화하기 위해 환자는 Trendnerburg의 위치에 배치됩니다. 아트로핀과 에페드린의 정맥 투여는 대개 효과적이며 필요할 경우보다 강력한 카테콜아민 주입을 제공 할 시간을줍니다. 또한, 보조 환기가 필요하고, 뇌척수액은 2 시간 이상이 충분한 자발 호흡을 복원하는 데 요구 될 수 있기 때문에, 기관 삽관 및 인공 환기를 나타낸다 약 2,025 ml의 국소 마취제 솔루션을 도입하는 경우.

척수액에서 국소 마취제의 고용량의 도입 후, 중추 신경계 손상의 표시로 해석 될 수있는 영구적 인 산동을 개발하지만 어떤 이유가없는 경우, 동공의 크기는 고해상도 블록으로 정상으로 돌아갑니다.

경막 외 마취는 사후 두통의 출현을 특징으로하지 않으며, 우울한 두통이 우발적으로 뚫린 후에 발생할 수 있습니다. 그러나, 바늘의 큰 크기를 감안할 때,이 합병증은 매우 심해질 수 있으며 특별한 치료 방법이 필요합니다.

때때로 경막 외 마취는 무균 규칙 위반의 결과 일 수있는 감염을 동반하지만 대부분의 경우 매우 드문 박테리아 수막염 또는 농양의 원인은 감염의 혈행 경로입니다.