담낭 절제술 : 유형, 방법 및 합병증

1882 년 (S. Langenbuch) 1987 년까지 처음 적용된 이후 담즙 절제술은 담석 치료를위한 유일한 효과적인 치료법으로 남아있었습니다. 이 세월 동안의 작전 기술은 완벽 해졌습니다.

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전통적인 담낭 절제술

전통적인 담낭 절제술과 그 적용 결과는 정기 간행물 및 잘 알려진 권위있는 논문에서 많은 수의 간행물에 사용됩니다. 그러므로 고려중인 문제의 요점을 간략하게 생각해 보겠습니다.

징후 : CSF의 모든 형태, 수술 치료가 필요합니다.

마취 : 현대 다 성분 기내 기관 마취.

접근 : 상부 중앙 개복술, Kocher, Fedorov, Biven-Herzen 등의 경사 및 경피 피하 절개. 동시에 HP, 광범위한 간, 간, 췌장, 십이지장에 대한 광범위한 접근이 가능합니다. 복강 및 후 복막 공간의 거의 모든 기관을 검사하고 촉지 할 수 있습니다.

간외 담관의 수술 중 교정 프로그램은 다음과 같이 수행된다.

• 공동 간 도관 및 심장 판막의 외경 검사 및 측정;
• supraduodenal의 촉진 및 (Kocher의 방법 사용 후) OZP의 재생 상피 및 난 내막 부분;
• 심장의 supraduodenal 부서의 transillumination;
• JICA;
• IOUZI;
• GIHG와의 콜레도 절제술, 보정 된 부기 (bougie)에 의한 CAP의 말단 부 검사, 담관 내시경 검사 (cholangiomanometry); 특정 임상 상황과 이로 인한 징후에 따라 콜레도 절제술을 완료하기위한 모든 옵션이 가능합니다.
• 전통적인 접근을 사용하는 경우, 결합 된 (동시) 외과 개입을 수행 할 수 있습니다.
• 전통적인 담낭 절제술은 간부 지방, Kalo 삼각형 및 간 조혈 인대의 염증성 또는 간질 성 변화가 현저한 경우 가장 안전한 수술 방법입니다.

방법의 단점 :

• 중등도의 중상 수술 손상으로 수술 후 이화기 발달, 장 마비, 외이도 기능 장애, 환자의 신체 활동 제한;
• (일부 실시, 액세스 및 전방 복벽의 근육의 신경 분포의 순환 장애에서) 전방 복부 벽의 구조, 초기와 후기 상처 합병증의 상당수, 특히 수술 후 복부 탈장의 중요한 외상;
• 중대한 성형 결함;
• 장기간의 수술 후 및 수술 후 재활 및 장애.

Videopalroscopic 담낭 절제술

원칙적으로, 복강경 담낭 절제술의 적응증은 전통적인 담낭 절제술의 적응증과 다르지 않아야합니다. 수술의 업무가 동일하기 때문입니다. 쓸개 제거. 그러나, 복강경 담낭 절제술의 사용에는 많은 한계가 있습니다.

적응증 :

• 만성 결석 성 담낭염;
• 콜레스테롤 RU, polypos RU;
• 무증상 담낭 결석증;
• 급성 담낭염 (병 발병 후 최대 48 시간);
• 만성 acalculous cholecystitis.

금기 사항 :

• 심한 심폐 기능 장애;
• 고칠 수없는 혈액 응고 장애;
• 확산 복막염;
• 전 복벽의 염증 변화;
• 임신 후기 (II-III 삼 분기);
• IV 학위의 비만;
• 질병 발병 48 시간 후 급성 담낭염;
• 담낭과 간 십이지장 인대의 목의 간질 염증성 변화가 현저하다.
• 기계 황달;
• 급성 췌장염;
• bilio-digestive 및 bilio-biliary fistulas;
• 쓸개의 암;
• 수술은 복강의 상층에 실시되었다.

Pneumoperitoneum 오버레이 금기 낮은 복강 내압 또는 해제 gasless 기술 복강경 담낭 절제술을 수행 수평; 그러나, 이들 충분히 상대적인 금기 있다고해야 운영 기술의 향상은 현저한 흉터와 염증 Mirizzi 증후군, bilio-digestivnyh 루와 함께 작동하기에 충분히 안전 할 수 있습니다. 비디오 복강경 수술의 가능성에 대한 정보가 점점 더 많아지고 있습니다. 따라서 수술 기술의 향상과 신기술 및 장비의 출현은 가능한 금기 사항의 목록을 크게 줄입니다. 그것은 매우 중요한 주관적인 요소입니다 : 외과 의사는 자신이 자신의 힘 여부를 어떻게 정당화 사용 주어진 임상 상황 복강경 담낭 절제술 또는 기타 안전한 옵션에서 작동의 질문에 대한 답을 결정해야한다?

복강경 담낭 절제술을 시행하는 동안 전통적인 수술 (전환)으로의 전환이 필요할 수 있습니다. 이러한 동작들은 낭성 동맥, 중공 체의 천공, 공통 간관의 손상 및 출혈, 수술 합병증 holedoholitotomii, 발생 (혈관 손상 복벽을 수행 할 수있는 염증성 침윤, 치밀한 유착, 해부학 적 구조의 내부 누공 모호성 위치의 경우에 의존 OZhP 등), 복강경 수술 중에는 제거가 불가능합니다. 또한 전통적인 작동으로 전환해야하는 장비의 기술적 오작동이 있습니다. 전환 빈도는 0.1 ~ 20 % (계획 수술 - 최대 10 %, 응급 - 최대 20 %)입니다.

그것은 전통에 대한 복강경 담낭 절제술의 가능한 변환의 관점에서 매우 유용한 예후 인자이다. 가장 중요한 위험 인자는 급성 파괴 담낭염, 담낭 초음파 데이터 표시 백혈구의 벽의 상당한 농축 및 알칼리 인산 분해 효소의 증가 수준에있는 것으로 생각된다. 환자가 이러한 4 개 가지 기준 (요소) 위험의가없는 경우, 기존의 수술에 대한 최종 전환 확률은 1.5 %이지만, 이러한 예후 불리한 모든 요소가있는 경우는 25 % 이상으로 증가한다.

그러나,주의 검사 수술 수술, 각 경우에서 충분히 고려 가능한 금기, 복강경 절차를 수행하는 의사의 높은 자격 표시의 정확한 결정은, 반전 동작의 비율을 상당히 감소로 이어질.

마취는 복강경 담낭 절제술에서 매우 중요한 순간입니다. 기관 삽관과 근육 relaxants의 사용과 전신 마취를 사용하십시오. 마취 전문의는 개입 기간 동안 좋은 근육 이완과 적절한 마취 수준이 필요하다는 것을 이해해야합니다. 신경근 블록의 깊이와 마취 수준의 감소, 횡격막의 독립적 인 운동의 출현, 연동 운동의 회복 등 수술실의 시각적 통제를 방해 할뿐만 아니라 복부 장기에 심각한 손상을 일으킬 수 있습니다. 기관 삽관 후에 프로브를 위장에 삽입하는 것이 필수적입니다.

복강경 담낭 절제술의 주요 단계의 조직 및 기술

복강경 담낭 절제술을 수행하는 데 사용되는 기본 도구 목록은 다음과 같습니다.

• 컬러 이미지로 모니터;
• 광속의 강도를 자동 및 수동으로 조절하는 광원;
• 자동 insufflator;
• 전기 수술기;
• 흡입 및 액체 주입 장치.

일반적으로 다음 도구가 작업을 수행하는 데 사용됩니다.

• trocars (보통 4);
• 복강경 클램프 ( "소프트", "하드");
• 가위;
• 전기 수술 후크 및 주걱;
• 클립을 적용하기위한 애플리케이터.

운영 팀은 수술 자매 인 3 명의 외과 의사 (운영자와 보조원)로 구성됩니다. 작동 자매의 존재가 광원, 전기 블록, 주입기, 세척 시스템을 제어하는 것이 바람직합니다.

수술의 주요 단계는 테이블의 머리 끝 부분을 20-25 °로 올린 채 15-20 "만큼 왼쪽으로 기울여 수행합니다. 환자가 등을 맞대고 다리로 누워 있으면 외과 의사와 카메라가 왼쪽으로 가고 다리가 떨어져 등이 누워 있으면 외과 의사는 회음쪽에 위치합니다.

대부분의 수술자는 복강 내로 트로 카가 도입되는 4 가지 주요 포인트를 사용합니다.

1. 배꼽 바로 위 또는 아래의 "Umbilical";
2. 가운데 선을 따라 "상복부"2-3 cm 아래에있는 장축 결석 프로세스;
3. 복부 아치 아래 3-5 cm 앞쪽 겨드랑 선에;
4. 우측 흉골 아래 2 ~ 4 cm 쇄경 쇄경 선에

복강경 담낭 절제술의 주요 단계 :

• pneumoperitoneum의 창조;
• 첫 번째 및 수비 적 trocars의 도입;
• 방광 동맥 및 방광 덕트의 분리;
• 방광 도관 및 동맥의 클리핑 및 교차;
• RW 구획에서 구운;
• 복강으로부터 HP 제거;
• 혈관 및 담관의 제어, 복강의 배액.

Videolaparoscopic 수술은 충분한 안전 수준에서 담낭 절제술을 수행하기 위해 복강 내 장기의 검사 및 도구 검사를 수행 할 수 있습니다. 적응증이있는 상태에서 자격이 있고 잘 갖추어 진 수술 병원의 조건에서 비 간장 담관에서 수술 중 검사 및 산란의 프로그램을 구현하는 것이 가능합니다.

• LC의 supraduodenal 부서의 외경 검사 및 측정 수행;
• IOKHG 이행;
• EHIS 수행;
• 간외 담관의 수술 중 교정 및 낭성 덕트를 통한 섬유 아세포 선 검사, 석회 제거;
• 콜레도 절개술, 특별한 담즙 풍선 카테터와 바구니가 달린 심장 및 간관 검사, 섬유 아세포 콜 스코프 검사, 돌 제거;
• (ampullar balloon dilatation) 인 전 방성 transprotective sphincterotomy를 만들었다.

Videolaparoscopic 기술 덕트의 기본 봉합, 외부 배수 또는 holedoduodenoanastomosis의 부과로 choledochhotomy를 완료 할 수 있습니다. LMW에 대한 복강경 수술은 가능하지만 단순한 실행과는 거리가 멀고 일반적으로 사용 가능한 것으로 간주 될 수 없다는 점을 강조해야합니다. 특수 사무소에서만 수행해야합니다.

복강경 담낭 절제술은 간 외 담도의 수술에서 확고한 입지를 확보하고 있으며 일부 수술 팀의 수술 횟수는 수천을 초과합니다. 동시에 거의 모든 최근의 국제 및 러시아 외과 포럼에서 복강경 담낭 절제술의 합병증이 의제 문제 중 하나로 포함되어 있다는 사실이 밝혀졌습니다.

복강경 담낭 절제술의 합병증의 주요 원인

강렬한 pneumoperitoneum에 대한 신체의 반응 :

• 혈전 성 합병증 - 하반신에 phlebothrombosis 및 폐 색전증의 위험 골반. 모든 수술은과 응고 상태에 이르게하지만, 복강경 담낭 절제술에 추가 병리학 적 의미는 어떤 경우에는 환자 헤드 엔드의 발생 위치와 증가 된 복압을 가지고, 작업의 긴 기간;
• pneumoperitoneum으로 폐 여행의 한계;
• 수술 후과 긴장으로 인한 수술 후 횡격막의 운동 기능의 반사 억제;
• 흡수 된 이산화탄소의 부정적인 영향;
• 하지 및 골반의 정맥에 혈액이 축적되어 심장으로의 정맥으로의 복귀 감소로 인한 심장 출력 감소;
• pneumoperitoneum에 의한 압박으로 인한 복강 내 장기의 미세 순환 장애;
• 문맥 혈류 장애.

60 분 이내에 표준 LCE와 함께 carboxyperitoneum을 적용 할 때 복강 내압을 증가시키기 위해 신체의 나열된 병리학 적 반응은 마취 전문의에 의해 최소한으로 또는 쉽게 교정됩니다. 그러나 장기간의 수술로 인해 중증도와 위험성이 크게 증가합니다. 따라서 2 시간 이상 지속되는 복강경 담낭 절제술은 최소한 침습적 인 개입으로 여겨져서는 안됩니다.

Pneumoperitoneum을 superimpose하는 필요에 의한 합병증은 두 가지 주요 그룹으로 나눌 수 있습니다 :

• 복강 내 가스 주입과 관련이있다.
• 다양한 해부학 구조의 기계적 손상과 관련이있다.

복막 내 피하 조직으로의 복강 내 가스 주입은 심각한 위험을 초래하지 않는다. 우발적 인 혈관의 찔림과 정맥 시스템으로의 가스 침입으로 막대한 가스 색전증이 발생할 수 있습니다.

기계적 손상 중 가장 위험한 것은 큰 혈관 및 중공의 장기에 대한 손상입니다. 복강경 담낭 절제술의 빈도는 0.14 ~ 2.0 %입니다. 혈관 전방 복부 벽의 손상 및 복강경으로 진단 혈종 또는 복강 내 출혈의 형성과 환자의 생명에 위협이되지 훨씬 더 위험 대동맥 외상, 대정맥, 액션과 지연의 죽음으로 이어질 수 장골 혈관.

대부분의 경우, 이러한 합병증은 처음 투관침의 도입으로 발생하는 작은 바늘 Veress 먼저 투관침 복강경 조사 및 즉시 최초의 투관침의 투여 후 부인과 지시에 의해 수행 가능한 동작은 복부에 대량 출혈을 발견 젊은 환자에서 발생 관리 경험 손상 대동맥에서 그리고 마취과 의사는 혈압에 심각한 위험을 기록했습니다. 이 정수리에 손상을 감지하고 자신의 대동맥에 걸릴 넓은 중간 개복술을 수행하기 위해 지체없이 사실상 허용했다 - 다음 동작에서 다른 경험이 풍부한 외과 의사와 함께이 문서의 저자 중 하나가 다른 작업을 수행 할 준비가되어 있습니다. 환자가 회복되었습니다.

전문가들은 pneumoperitoneum을 중첩시키기위한 몇 가지 규칙을 개발했습니다.

• 대동맥 촉지 검사는 대동맥 및 장골 동맥의 국소화를 결정할 수 있습니다.
• 복벽이 배꼽 위 또는 아래에서 절단 될 때 메스의 수평 위치.
• 시험 바늘 스프링 Veresha;
• 진공 시험;
• 흡인 시험.

복강경을 삽입 한 후 수술의 주요 단계를 수행하기 전에 복강을 검사해야합니다. 특히 이전에 수술 한 환자에서 복강경 수술을 시행 할 때, 전 복벽의 초음파 접착 과정에 상당한 관심이 있습니다. 예방의 가장 효과적인 방법은 "열기"laparocentesis의 방법입니다.

복강경 담낭 절제술 - 가장 일반적인 videolaparoscopic 운영, 함께, 문헌에 따라 1-5 %의 범위, 그리고 소위 "큰"합병증 합병증의 평균 번호 - 합병증의 수의 0.7-2 %로 노인의 그룹의 몇몇 저자의 작품 나이는 23 %입니다. 복강경 담낭 절제술의 합병증의 분류뿐만 아니라 발생 원인도 다양합니다. 우리의 관점에서, 합병증의 가장 흔한 원인은 성능과 반드시 복강경 작업을 완료하는 욕망에서 외과 의사의 기술 기능의 재평가이다. 복강경 담낭 때 낭성 병변 또는 동맥 간 담낭 베드 수행 할 때 발생할 출혈. 노출 부족 감소 가시성의 경우 출혈을 멈추게 할 때 낭성 동맥 위험 추가 담관 부상에서 출혈 대규모 혈액 손실의 위협에 더하여. 경험이 풍부한 의사는, 대부분의 경우, 개복술에 통과하지 않고 담낭 동맥에서 출혈에 대처한다. 신진 외과 의사뿐만 아니라 실패한 시도의 지혈 넓은 개복술을 수행 주저없이 추천한다.

담낭 절제술의 단계에서 중공의 장기에 손상을 입힐 수있는 원인은 흔히 뚜렷한 접착 과정이며기구를 수술 영역에 도입하는 동안 응고 및 시각 제어의 규칙을 준수하지 않는 경우입니다. 가장 큰 위험은 소위 "스캔 된"손상입니다. 중공 기관의 상처를 적시에 발견하는 경우 내시경으로 결함을 봉합해도 큰 어려움이 없습니다.

복강경 담낭 절제술의 가장 심각한 합병증은 간외 담관의 외상입니다. LHE로 간외 담관의 병변의 빈도가 전통적인 수술보다 3-10 배 더 많다는 사실은 불행히도 흔히 발생합니다. 사실, 일부 저자들은 LHE가있는 간외 담관의 병변의 빈도와 전통적인 수술 방법이 동일하다고 생각합니다. 분명히,이 중요한 문제에 대한 진정한 상태의 확립은 향후 여러 다기관 연구 (임상 시험)의 결과로 가능할 것입니다.

수행 된 수술 횟수와 담관 외상의 빈도 사이에는 상당히 명확한 상관 관계가 있었다. 이 사실은 LHE에 대한 외과의 훈련의 불충분 한 통제와 불행히도 "외국"담관을 가로 지르는 "자신의"실수에 대한 훈련의 절대 불가능한 실행에 대해 증언합니다.

수동 감사 할당 구조의 담관과 혈관의 해부학 적 구성 옵션의 가능성은, 고속 처리에 대한 욕구는 자신의 모든 식별에 관 구조의 교차로 -이 원인 심각한 합병증의 전체 목록은하지 않습니다.

수술 중 합병증을 일으키는 원인은 세 그룹으로 나눌 수 있습니다.

1. "위험한 해부학 (Dangerous Anatomy)"- 간 외 담도의 구조에 대한 다양한 해부학 적 옵션.
2. "유해 병리학 적 변화"- 급성 담낭염, 담낭 sclerosus, Mirizzi 증후군, 간경변, 염증성 질환 hepatoduodenal 인대와 십이지장
3. "위험한 수술"- 잘못된 견인, 부적절한 노출로 인한 출혈 "맹목적으로,"등 중지

수술 중 담관 손상의 예방은 복강경 수술의 가장 중요한 과제입니다. 복강경 수술은 복강경 담낭 절제술의 증가로 인한 것입니다.

열린 복강경 담낭 절제술

1901 년 러시아 의사 - 부인과 드미트리 Oskarovich 오트 골반 기관에 어떤 조작이 수행 된 1907 긴 갈고리 거울 조명 소스와 리플렉터의 머리의 도움으로 작은 절개 후방 질 원개 통해 복강을 조사했다 설명 된 기술을 사용하여. 작은 복부 절개 복강에서 더 큰 영역, 적절한 검사와 조작의 가능성을 생성 - - 그것은이 원칙 MI에서 "소자"열기 "복강경"로 미니 개복술 기술의 기초를 마련 Prudkov하려면.

"미니 도우미"도구 세트를 개발하기위한 기준은 환상 ranorasshirigel, 교환 걸이, 거울, 조명 시스템 및 특수 수술 도구의 집합을 확인합니다. 디자인 특징은 행동의 작동 축 계정의 특수성을 고려하여 개발 및 추가 굴곡을받은 적이 (등 합자 깊은 상처를 묶는위한 클램프, 가위, 집게, 해부학자, 포크) 도구를 적용했다. 모니터에 광학 정보를 출력하기위한 특수 채널이 제공됩니다 (열린 원격 전이 참조). Subhepatic의 복벽 부 3-5 센티미터 적절한 공간 영역을 검사 및 덕트에 담낭 및 작업을 수행하기에 충분한 조작을 수신하여 특별한기구를 고정 미러의 각도를 변경함으로써 가능하다.

저자들은이 수술 방법에 상당한 수의 간행물을 기증했지만 그럼에도 불구하고 담낭 절제술에 대한 자세한 설명을하는 것이 적절하다고 생각합니다.

M.I.에 의해 운영되는 기술의 이름에 대한 긴 반성 Prudkov는 "Mini-Assistant"도구 키트를 사용하여 MAC-cholecystectomy라는 용어를 개발했습니다.

복벽의 절개 수직 3-5 cm 인 길이 아래 늑골 궁으로부터 오른쪽 소나무 가로 방향 가운데 손가락 동작 들여된다.이 상처 합병증의 수를 증가시키는, 너무 강한 견인력 거울 이루어진다 같이 매우 작은 슬릿을 피 수술 후 기간. 피부, 피하 조직은 질 직근의 외부 및 내부 벽을 해부하고, 암 자체는 동일한 길이에 대한 액세스의 축을 따라 박리된다. 주의 깊은 지혈이 중요합니다. 복막 일반적 직근 시스의 후벽과 함께 해부. 간 원형 인대 오른쪽의 복강에 들어가는 것이 중요합니다.

작업의 주요 단계는 시스템 kryuchkov- 거울과 조명 시스템 ( "열기"복강경)을 설치하는 것입니다. 이 방법에 대한 대부분의 오류 및 불충분 한 참조는이 작업 단계에 대한 불충분 한주의에서 비롯된 것입니다. 거울이 올바르게 설치되어있는 경우, subhepatic 공간 조작이 어렵고 위험에는 전체 잠금 견인기, 적절한 조명 및 시각적 컨트롤이없는, 외과 의사가 추가로 사용하기 시작, 종종 기껏해야 기존의 개복술로의 전환으로 끝나는 키트, 도구에 포함되지 않습니다.

먼저 두 개의 작은 후크를 상처의 축에 수직 한 방향으로 설정하십시오. 운영자와 관련하여 이들을 "오른쪽"및 "왼쪽"이라고합시다. 이러한 후크의 주된 임무는 횡 방향으로 상처를 펴고 고리 형 견인기를 고정하는 것입니다. 오른쪽 훅의 경사각은 상처에 대한 상처의 후속 제거를 방해하지 않도록 선택되어야합니다. 레프트 훅은 대개 오른쪽에 가까운 각도로 배치되고, 간 협착 공간에서는 큰 조직이 삽입됩니다. 더 긴 세 번째 훅은 고정되지 않은 상태에서 상처의 하부 모서리에 삽입 된 다음 조직과 함께 원하는 위치에 고정되어 고정됩니다. 이 후크의 움직임은 표준 작업에서 조수의 손과 유사한 기능을하며 작업자의 악수 공간을 엽니 다.

후크 사이에는 두꺼운 lavsan 합자가 긴 "꼬리"가있는 외과 용 냅킨이 설치됩니다. 아래 좌엽의 들면 좌 - - 좌측 간 결장 및 소장 루프의 각도를 고정 - 오른쪽 아래, 위 및 큰 대망을 제거 : 냅킨 완전히 복강 내로 주입 위치하는 미러 사이 TCA 같이. 대부분의 경우 이들 사이 세 거울 물티슈 거의 복강의 나머지로부터 분리 된 적절한 작업 영역에 충분하다. 광 가이드가있는 거울이 상처의 상단 모서리에 설치됩니다. 동시에 간장 훅 역할을합니다. 간 우엽의 큰 "오버행"의 경우 그녀의 납치에 대한 추가 거울이 필요합니다.

시스템의 적절한 설치 후크, 냅킨 거울과 섬유 운영자는 명확 하트 포켓의 납치와, 간, 담낭의 오른쪽 엽의 하부면을보고 후 - hepatoduodenal 인대 및 십이지장. 열린 laparoscopy의 단계는 개최 것으로 간주 될 수 있습니다.

실행 기술에 따른 삼각형 Kalo (자궁 경부로부터의 담낭 절제술)의 요소 분리는 "원격"수술의 필요성과 손을 복강에 삽입 할 수없는 경우에만 TCE와 다릅니다. 공구의 특별한 특징은 외과 의사의 손이 수술대를 덮지 않도록 손잡이를 기준으로 한 작동 부품의 각 변위입니다.

이러한 조작의 특징에는 약간의 적응이 필요하지만 일반적으로 외과의의 훈련을 크게 용이하게하는 LHE보다는 일반적인 TCE에 훨씬 가깝습니다.

개방 복강경 담낭 절제술을 시행하기위한 기본 규칙 :

• Kahlo 삼각형의 요소를 분리 할 때, 일반적인 간 도관과 LC의 벽을 분명히 볼 수 있어야합니다.
• 할당 된 관형 구조물은 완전히 식별 될 때까지 묶여서 교차 될 수 없습니다.
• 염증성 침윤이나 흉터로 HP를 출시 한 후 30 분 이내에 해부학 적 관계가 명확하지 않은 경우 전통적 담낭 절제술로 전환하는 것이 좋습니다.

합병증 및 전환의 원인 연구를 토대로 작성한 마지막 규칙은 매우 중요합니다. 실제로, 특히 하루 중 경험이 많은 의사에게 수술 진행 또는 전환 필요의 문제를 협의하고 해결하도록 요청하는 것이 좋습니다.

낭성 덕트를 분리 한 후, 후낭을 원위부로 다시 붕대시키고, 이때 수술 용 담관 조영술은 소낭 모양의 덕트를 통해 수행 할 수 있습니다.이 덕분에 키트에 특수한 캐 뉼러를 사용할 수 있습니다.

또한 낭포 성 덕트가 교차하고, 그 두 루터 합자 묶는 봉 Vinogradova로 이루어지는 조립체를 묶어 : 노드가 형성되고, 복강 플러그를 사용하여 조여 속하게. 입원은 악기 자체와 마찬가지로 경험이 많은 외과의에게 새롭지 않습니다. 어려운 상황에서 전통적인 수술에 사용되기 때문입니다.

다음 단계는 소포 동맥의 분리, 교차 및 붕대입니다. 소포 동맥과 낭성 덕트의 그루터기를 치료하기 위해 클리핑 (clipping)을 사용할 수 있습니다.

침대에서 HP를 분리하는 단계는 가능한 한 정확하게 수행되어야합니다. 고전 수술과 마찬가지로 주요 증상은 "층으로 들어가서"또는 바닥이나 목에서 움직입니다 (방광 덕트와 동맥이 교차 한 후에는 중요하지 않음). 점차적으로 HP를 침대에서 분리합니다. 일반적으로 해부학과 가위는 신중한 응고와 함께 사용됩니다 (키트에 특수 전기 응고제가 있음). 무대 실행의 품질과 안전성은 주로 전기 블록의 특성에 달려 있습니다.

개방형 복강경 담낭 절제술을 사용하여 원격 액세스 포인트에서 원격 RP를 제거하는 것은 결코 어렵지 않습니다. 작업은 카운터 제어를 통해 실리콘 구멍이 뚫린 배수관을 HP 상자에 가져 와서 종료됩니다. 복벽의 상처는 층에 의해 봉합된다.

열린 복강경 담낭 절제술의 적응증 :

• 만성 결석성 담낭염, 무증상 담낭 결석증, 용종증, HP 콜레스테롤 증;
• 급성 calculous 담낭염;
• Cholecystolithiasis, choledocholithiasis, 해결되지 않은 endoscopically;
• LHE의 기술적 어려움.

복강경 cholecystectomy를 열 Contraindications :

• 복강의 교정 필요;
• 확산 복막염;
• 교정 할 수없는 혈액 응고 장애가 아닙니다.
• 간경화;
• 암 RU. 

마취 : 다중 구성 요소 균형 마취와 인공 호흡 사용.

미니 접근에서 개방 복강경 담낭 절제술의 장점 :

• 전 복벽의 최소 손상;
• HP, 일반적인 간관 및 LUS에 대한 적절한 접근;
• 복강 내에서 이전 수술을받은 환자에게 개입 할 가능성;
• 임신 2 학기와 3 학기에 수술을 할 수있는 가능성;
• 작은 외상 수술, pneumoperitoneum의 부족;
• 조기 및 후기 창상 합병증의 수의 현저한 감소;
• 외부 호흡 기능 장애, 장 마비, 진통제 필요성 감소, 운동 활동의 조기 회복, 작업 능력의 빠른 회복.
• 전통적인 기술에 가까운 운영 기술과 관련하여 짧은 기간의 훈련;
• 상대적으로 낮은 장비 비용.

미니 개복술 "열기"복강경 수술이 도구 키트 "미니 도우미"를 사용하여 수행의 요소와, 그것은 거의 모든 임상 형태, 수술이 포함 감사 간외 담관을 구현 담낭염 calculouse 담낭 절제술을 수행하는 신뢰성과 높은 수준의 보안을 할 수 있습니다 :

• LCA의 외경 검사 및 측정;
• OZHP의 supraduodenal 부서의 trai-sullification;
• 낭성 관을 통해 IOHG;
• IOUZI;
• 낭성 덕트를 통해.

징후가있는 경우, 내분비술 적 절제술, 결장 제거가 가능합니다.

필요하다면, 콜레도 검사 (choledochoscopy)를 실시 할 수 있으며, 보정 된 부기 (bougies)에 의한 MDC의 말단 부서를 검사하고, 팽창 된 커프가있는 카테터로 덕트의 개정을 수행하며,

합하고 CBD 협착 또는 유두 fibroduodenoskopii 동작 중에 행하는 것이 가능하고, 내시경 역행 제어 또는 전향 papillosphincterotomy 기술적으로 가능한 성능의 단자부 담관과 holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza 오버레이 경우.

Choledocholithotomy는 덕트의 일차 봉합, Keru 또는 Halstead의 배수 등으로 완료 할 수 있습니다. 즉, 미니 접근으로 OLHE를 수행 할 때 대다수의 임상 상황에서 담즙의 유출을 적절히 복구 할 수 있습니다.

위에서 설명한 방법에 따라 수술 경험을 축적함으로써 저자는 담관에 반복적 인 수술을 시행 할 수있었습니다.

Bilio-digestivnyh 및 bilio 담도 누공 파괴 급성 폐쇄성 담낭염, 담관 결석, 폐쇄성 황달, - GSD의 복잡한 형태의 수행 미니 개복술의 작업의 60 % 이상.

동작 환자의 17 %에서 수행되었다 (용접 OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza 오버레이 1 차부터) holedoholitotomiey 이후 실시 완료 choledochotomy 오픈 복강경 담낭.

결석 holedoholitotomiya이 choledochoduodenostomy는, 74 명의 환자가 충족 자궁 절제술 담낭 잔류 물을 포함하여 이전에 담낭 절제술 (TCE 또는 LCE), 후 작업을 반복. 간염 콜레 도차의 간질 협착에 대한 재건 수술은 20 명의 환자에서 시행되었다.

미니 접근으로부터의 LHE와 OLHE의 즉각적이고 장기적인 결과에 대한 비교 평가는 우리가 장기간에 수술 한 환자의 외상과 삶의 질 측면에서 두 가지 수술 방법의 비교 가능성에 관해 말할 수있게한다. 이 방법은 경쟁이되지 않을뿐만 아니라 서로를 보완하기 때문에 OLH는 LHE의 기술적 인 어려움이있는 경우에 사용할 수 있으며 최소한의 침입 방식으로 작업을 완료 할 수 있습니다.

거의, 운영 촉진을 제외하고 같은 기술적 조건은 무능력은 우리가 최소한의 액세스 작업 담석증 환자의 수술 전 평가를 위해 일반적인 알고리즘을 추천 할 수 있도록, 적응증과 금기를 닫고, 열고 복강경 담낭 절제술시 복강 전체를 검사합니다.

참고 사항 Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

이것은 내시경 수술의 완전히 새로운 방향으로, 수술을 수행하기 위해 복강에 유연한 내시경을 삽입하는 것은 자연 개방과 내시경 절개를 통해 수행됩니다. 동물 실험에서 위, 직장, 후부 질 저장실 및 방광을 통한 접근이 사용되었습니다. 전 복벽의 천공 횟수가 완전히 없거나 감소하면 외상 수술을 줄이고 미용 효과를 높일 수 있습니다. 자연 개방을 통한 복강 내 수술을위한 유연한 내시경 사용의 아이디어는 종양의 내시경 제거 동안 위 벽 천공의 안전성을 발견 한 일본 외과 의사의 경험에서 비롯되었습니다. 이로 인해 간, 맹장, 간, 비장, 난관 등과 같은 복강 내 장기에 대한 transgastral 접근의 새로운 개념이 생겨났습니다. 전 복벽에 절개하지 않고. 원칙적으로 입과 질, 항문 또는 요도와 같은 자연스러운 개구부를 통해 복강에 접근 할 수 있습니다. 최근 나이프 - 바늘로 위 벽 천공을 통해 위장 접근은 췌장 pseudocysts 및 농양의 배수를 포함하여 상대적으로 간단한 내시경 보조에 사용되었습니다. Transgastric 내시경 접근을 가진 괴사 성 비장의 완전한 제거는 2000 년 Siffert에 의해 수행되었다. Kantsevoy et al. Al. 2006 년 자연 개방을 통한 수술 개입의 첫 번째 묘사는 소화기 증상 주간에 2000 년에 발생했다고보고합니다.

자연스러운 개구부를 통해 경혈 수술을 수행하기 위해 유연 내시경 검사를 사용하는 것은 "절개없는 수술"과 같은 많은 이름이 있지만 일반적으로 인정되는 용어는 NOTES입니다 (Rattner and Kalloo 2006). 이 용어는 자연 개구부를 통해 유연한 내시경 장치를 도입 한 후 복강 내 접근을 제공하고 외과 수술을 수행하기 위해 내시경 절개술을하는 것을 의미합니다. 수술 의이 기법을 사용하여 장래 장점은 무엇보다도 복벽에 어떤 흉터의 부재, 수술 후 진통제에 대한 필요성의 감소입니다. 병적 인 비만과 종양 차단 환자는 복벽을 통한 접근이 어렵고 상처 합병증의 위험이 매우 높기 때문에이 기술을 사용할 수 있습니다. 소아과 수술에 대한 전망은 주로 복벽에 손상이 없다는 것과 관련이 있습니다.

반면에 NOTES는 원격 수술에서의 검사 및 조작의 어려움과 관련된 많은 합병증의 위험을 가지고 있으며, 비디오 복강경 기술보다 더 뚜렷합니다.

문헌 분석에 따르면 남아메리카 국가에서 상당히 광범위한 수술 경험이 있었음에도 불구하고이 기술은 개발 중에 있으며 수술의 비교 안전성은 여전히 복강경 담낭 절제술의 측면에 있습니다.