산과 출혈

산과 출혈 - 임신 후반기, 출산 중 및 출산 후 출혈. 초기 산후 출혈 - 출산 후 2 시간이 지난 처음 2 시간 이내에 출혈이있었습니다.

ICD-10 코드

• O44.1 출혈이있는 태반 기생충
• O45.0 출혈 장애를 가진 조기 태반 조기 박리
  • O45.8 조기 태반 조기 파열
  • O45.9 조기 태반 조기 박리, 불특정
• О46.0 응고 장애가있는 태아 출혈
  • О46.8 기타 태아 출혈
  • О46.9 태아 출혈, 지정되지 않음
• O67.0 혈액 응고 장애로 노동하는 동안 출혈
  • 노동 중의 다른 출혈
  • O67.9 배달 중 출혈, 지정되지 않음
• O69.4 혈관 조영술로 인한 출생 (vasa praevia)
  • О71.0 분만 전 자궁 파열
  • O71.1 분만 중 자궁 파열
  • O71.2 산후 자궁 대피
  • 산과 자궁 자궁 경부의 파열.
  • 아랫 부분의 질 출혈.
  • A71.7 산과 적 골반 혈종
• O72.0 제 3 단계 노동 출혈
  • O72.1 산후 초기 출혈
  • O72.2 후기 또는 2 차 산후 출혈
• O75.1 출산 및 출산 중 또는 출산 후 충격

원인 산과 출혈

산과 출혈의 원인

임신과 출산시 출혈의 원인은 일반적으로 조기 분리 및 저지대 태반, 전치 태반, 자궁 파열, 탯줄의 쉘 첨부 파일로 간주됩니다. , 저혈압, 그리고 자궁 무력증, 태반 결함 꽉 부착과 태반의 회전, 산도 손상, 자궁의 반전 장애 출혈 - 노동과 출산 직후의 III 단계에서 출혈의 원인. 산후 출혈의 원인을 4 "T"로 결정하는 것이 제안되었다.

• 톤,
• 패브릭,
• 외상,
• 트롬빈.

매년 출산과 관련된 출혈로 약 12 만 5 천명의 여성이 사망합니다. 2001-2005 년 러시아 연방 산과 출혈로 인한 산모 사망은 출생 10 만 명당 63 ~ 107 명, 산모 사망의 구조에서 15.8-23.1 %였다.

출산시 생리 학적 출혈은 300-500 ml 또는 체중의 0.5 % 이내로 간주됩니다. 제왕 절개 동안의 출혈은 750-1000 ml이며 계획된 제왕 절개술은 자궁 적출술 (1500 ml)과 응급 자궁 절제술 (최대 3500 ml)이 있습니다.

대규모 산과 출혈은 1000ml 이상의 혈액 손실 또는 BCC의 15 % 이상, 또는 체중의 1.5 % 이상으로 정의됩니다. 심하고 생명을 위협하는 출혈이 고려됩니다.

• 24 시간 100 % BCC 또는 3 시간 50 % BCC 손실,
• 150 ml / min 또는 1.5 ml / (kghmin)의 속도로 혈액 손실 (20 분 이상 지속),
• 1500-2000 ml 이상의 단일 단계 혈액 손실, 또는 25-35 % BCC.

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병인

임신 말기 생리 학적 변화

임신 말기에 나타나는 혈역학, 호흡기 계통, 가스 교환의 보상 적 변화는 대규모 출혈로 인한 진단 및 집중 치료에 영향을 미칩니다.

임신 기간 중 BCC가 30-50 % 증가합니다. 바람직 I 30 ~ 50 %의 생리 혈액 희석 NE 증가 생성 불균형 혈장과 적혈구 수가 증가 용적, 인해 행정 용적과 낮은 정도 II 삼 - 3 족 임신에 의한 15-20 %의 HPC 및 PCWP하여 심박수의 증가는 거의 없다 혈관 내 용적이 현저히 증가 함에도 불구하고 다양합니다. 이것은 총 말초 혈관 저항과 폐 혈관 저항의 감소의 결과로 발생합니다. 가장 큰 감소는 혈관 저항과 자궁과 신장 혈관의 혈류 증가입니다.

평균 혈청 내압은 18mmHg (14 %)로 감소합니다. 종양의 압력 / DZLK 구배가 감소하기 때문에 주입 요법 중에 OL의 위험이 증가합니다.

임신 중에는 심장의 모든 4 개의 방이 증가하고 좌심실 벽이 두꺼워집니다. 심실 및 상 심실 리듬 장애의 발병 기전이 있습니다. 건강한 임산부의 90 % 이상에서 삼첨판 폐쇄 부전, 3 분의 1 음수의 승모판 막 폐쇄 부전증이 있습니다. 왼쪽 심방 및 심실의 치수는 출하 후 2 주 후에 정상 값으로 점차 회복되고, 좌심실 벽 두께는 24 주 후입니다.

호흡기 시스템의 변화도 발생합니다. 산소 소비를 20 % 증가시키는 것은 엄마와 태아의 대사 요구가 증가한 결과입니다. 분당 환기량과 호흡량이 40 % 증가하면 pCOO2가 27-32mm로 감소하면서 보상 된 호흡기 알칼리증이 유발됩니다. 을 포함한다. 예술. 혈장의 중탄산염 농도가 18-21 mmol / l로 감소하여 pH의 유의 한 변화가 일어나지 않습니다. 혈장 중탄산염 농도를 낮추면 임신 중 완충 용량이 제한 될 수 있습니다. 이러한 변화는 충격을받은 환자의 혈액 COC 데이터를 해석 할 때 명심해야합니다. 임신 중 생리학적인과 호흡이 혈액 중의 프로게스테론 함량의 증가에 기인한다고 제안된다. 프로게스테론 농도는 출산 후 급격히 감소한다.

병인 발생

BCC의 15 % 이하의 혈액 손실로 인해 경동맥 동 압력 수용기 구역 주요 흉부 동맥 카테 안지오텐신, 바소프레신, ADH를 해제하는 시상 하부 - 뇌하수체 - 부신 시스템의 활성화로부터의 반사에 교감 신경계의 자극을 포함하는 보상 성 반응의 숫자로 이끈다. 이는 정맥 혈관 음 (정맥 복귀 증가 예압), 심장 수축의 빈도와 강도 향상을 증가 세동맥의 경련 리드의 신장에 의해 나트륨과 물의 배출을 감소시켰다. 모세관 내의 수압은 간질에서보다 더 큰 정도까지 감소하고 있기 때문에, 처음 시간에서 시작 40시간 혈액 손실 후 혈류 (transcapillary 보충)에서 간질 유체의 느린 움직임이있다. 락 테이트 농도의 증가 및 증가 된 염기 결핍 (BE) - 기관 및 조직에 혈류 저해가 변화 CBS 동맥 혈액을 이끈다. 이산화탄소 분압의 저하로 이어지는 뇌간 증가 분 환기 호흡 중심 노광 산혈증의 chemoreceptors시 pH가 정상을 유지하기 위해.

Bcc의 30 % 이상의 혈액 손실로 동맥 저혈압, 즉 수축기 혈압이 90mm 미만으로 감소하는 역반응이 있습니다. 을 포함한다. 예술. 동시에, 이전의 고혈압과 함께,이 수준은 심각한 수축기 혈압 (정상 수축기 혈압)에서도 100mmHg 일 수 있습니다. 스트레스 호르몬의 추가 방출은 글리코겐 분해, 중간 정도의 고혈당증 및 저칼륨 혈증으로 인한 지방 분해를 유발합니다. 과 환기는 더 이상 동맥혈의 정상 pH를 제공하지 않으며, 이로 인해 산증이 발생합니다. 조직의 혈류를 더 감소 시키면 유산 생산의 증가와 함께 혐기성 대사가 증가합니다. 진행성 대사성 젖산 산증의 결과로 조직의 pH 감소가 일어나고 혈관 수축이 차단됩니다. 소포가 팽창하고 혈액이 미세 순환 침대를 가득 채 웁니다. CB가 악화되면 내피 세포가 손상되어 DVS 증후군이 발생할 수 있습니다.

CNS 인한 허혈 혈액 40 % BCC 손실 50 mmHg의 아래 수축기 혈압 감소는 교감 신경계의 자극을 부가 발생하면 제 고원 AD 소위 한동안 형성한다. 활발한 집중적 인 치료 충격은 심장 마비까지 심근 수축력을 저하 광범위한 세포 손상, OPA, 특징 돌이킬 수없는 단계가된다없이. 혈압과 혈류 회복의 상승 저혈압 동안보다 더 심각한 장기 손상을 관찰 한 후에 것으로 생각된다. 호중구, 산소 라디칼을 방출 허혈성 조직에서 염증 매개 물질의 방출의 활성화가 발생하기 때문에, 세포막을 세포에 손상이 ARDS 가능 개발 폐 내피 세포의 투과성을 증가 모자이크 intralobular 간 트랜스 아미나 제의 혈장 수준의 즉각적인 증가가 손상. 급성 관상 괴사와 관절염의 발생과 함께 arteriolar-producing renal glomeruli의 가능한 경련. 인한 간 글루코스 감소 방출 간 케톤의 제조 및 주변 지방 분해의 억제를 방해 심장과 뇌의 에너지로 기판의 흐름을 방해 할 수있다.

조짐 산과 출혈

산과 출혈의 증상

출혈이 15-20 % BCC 일 때 임신 외 혈액 순환 쇼크의 징후가 나타납니다. 임신 초기 산후 기간 동안 실제 응용 프로그램의 심각도 회로 저 혈량 성 쇼크로 인해 환자 인해 숨은 및 CB, 젊은 나이와 매우 후기까지 최소한의 혈역학 적 변화에 상당한 혈액 손실을 견딜 수있는 좋은 신체 모양의 증가에 어려울 수 있습니다. 따라서 혈액 손실에 대한 설명 외에도 혈액량 감소의 간접적 인 징후가 특별한 역할을합니다.

말초 혈류량 감소의 주된 징후는 모세 혈관 충전 테스트 또는 "흰 반점"증상입니다. 하얀 머리카락이 나타나기 전에 엄지 나 다른 신체 부위를 3 초 동안 들어 올려 네일 침대를 눌러 모세 혈관의 혈류가 끝났음을 알리면됩니다. 압력이 끝난 후에는 분홍색이 2 초 이내에 회복되어야합니다. 미세 순환이 방해 받으면 네일 침대의 분홍색 색의 회복 시간이 2 초 이상 증가합니다.

맥압의 감소는 수축기 혈압 및 이완기 혈압보다 더 일찍 혈액량 감소의 신호이며, 별도로 평가됩니다.

충격 지수 - 수축기 혈압의 값에 대한 심장 박동수의 비율. 정상적인 값은 0.5-0.7입니다.

헤모글로빈 농도와 헤마토크릿 값은 종종 혈액 손실의 크기를 결정하는 데 사용됩니다. 헤모글로빈과 헤마토크릿의 농도가 현저히 감소하면 출혈이 많아 출혈을 멈추고 출혈을 중단해야합니다. 1,000 ㎖, 또는 BCC의 15 %, 또는 체중의 15 %의 체적 출혈 후, 적어도 4 시간 동안, 그 진동 유의 없다.이 48 시간에 적혈구를 헤모글로빈 농도의 변화 이후에 발생하고 필요하다. 정주 헤모글로빈 및 헤마토크릿의 농도를 일찍 감소시킬 수있다.

혈액량 감소로 인한 이뇨 감소는 종종 순환기 질환의 다른 징후보다 먼저 나타납니다. 이뇨제를 사용하지 않는 환자에게 적절한 이뇨제를 투여하면 내부 장기의 충분한 혈류를 알 수 있습니다. 템포의 이뇨증을 측정하려면 30 분이면 충분합니다.

• 불충분 한 이뇨 (뇨증) - 0.5 ml / (kghh) 미만.
• 이뇨 감소 - 0.5-1 ml / (kghh).
• 정상 이뇨 - 1 ml / (kghh) 이상.

산과 출혈은 출혈의 크기에 따라 4 가지로 나뉩니다. 필요한 주입량을 대략적으로 평가하고 결정하기 위해서는 출혈에 해당하는 임상 징후가 있어야합니다.

출혈 계급 1 환자는 드문 경우 BCC의 적자를 만납니다. Class 2에 출혈이있을 때, 설명 할 수없는 불안, 감기, 공기 부족, 건강 불량 등의 불만이 자주 발생합니다. 가장 초기 증상은 경도 빈맥 및 / 또는 빈 호흡 수입니다.

BCC의 감소에 대한 비 특이적인 반응과 쉬운 적자의 비교적 초기 신호 인 호흡 수의 증가는 종종 눈에 띄지 않게됩니다. 2 등급 출혈 환자는 혈압이 기립 성 변화를 나타내며, 말초 혈액 순환 장애는 양성 모세 혈관 충전 검사의 형태로 나타납니다. 2 등급 출혈의 또 다른 징후는 맥박 BP가 30mm로 감소하는 것입니다. 을 포함한다. 예술. 이하.

3 등급 출혈은 저혈압, 빈맥 및 빈맥에 의해 표현되는 혈액량 감소 쇼크의 징후로 특징 지워진다. 말초 혈액 순환의 위반은 더 두드러진다. 피부가 춥거나 젖을 수 있습니다.

4 학년 출혈로 환자는 심한 충격을 받고 말초 동맥에는 맥박이없고 혈압, 소증 또는 우울증에 의해 결정되지 않습니다. 적절한 부피 대용 주입 요법이 없으면 순환기 붕괴 및 심장 마비가 발생할 수 있습니다.

진단 산과 출혈

혈액 손실량 결정

다양한 방법이 출혈의 정도를 추정하는 데 사용됩니다. 널리 사용되는 시각적 평가는 주관적이며 평균의 과소 평가로 이어지며 종종 출혈이 30-50 % 정도 발생합니다. 동시에 평균보다 적은 양이 과대 평가되어 많은 양의 출혈이 유의하게 과소 평가됩니다. 양적 방법은 더 완벽하지만 단점이 없습니다. 측정 용기를 사용하면 유출 된 혈액을 고려할 수는 있지만 태반의 잔류량 (약 153 ml)을 측정 할 수는 없습니다. 양수와 소변과 혈액을 혼합 할 때 부정확 할 수 있습니다.

중량 법 (Gravimetric method) - 사용 전후의 무게 차이 측정. 냅킨, 공 및 기저귀는 표준 크기 여야합니다. 이 방법은 양수의 존재시 오류가 없다.

가장 정확한 산 - 헤 마틴 방법은 방사성 동위 원소, 표지 된 적혈구의 사용을 통한 혈장 용량의 결정이지만, 더 복잡하고 추가 장비가 필요합니다.

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치료 산과 출혈

거대한 산과 출혈로 집중 치료

대규모 산과 출혈은 조율 된 행동을 필요로하는 복잡한 문제이며, 신속하고 가능한 경우 동시에 시행해야합니다. 집중 치료 (reanimation aid)는 ABC 계획의기도 (기도), 호흡 (호흡) 및 혈액 순환 (순환)에 따라 수행됩니다.

환자의 호흡을 평가하고 산소 흡입 경고를 생산하고 향후 협력 동원하기 시작했다 후 산부인과 - 산부인과 의사, 조산사, 간호사, 마취, 간호사, anestezistok, 비상 실험실, 혈액 수혈 서비스를 운영. 필요한 경우 혈관 외과 의사와 혈관 조영술 전문의가 필요합니다.

가장 중요한 단계는 신뢰할 수있는 정맥 접근을 보장하는 것입니다. 14G (315ml / min) 또는 16G (210ml / min)의 두 가지 주변 카테터가 사용되는 것이 바람직합니다. 그러나 작동하는 20G 카테터 (65 ml / min)조차도 더 많은 도움을 제공 할 수 있습니다. 잠 들어있는 말초 혈관에 베네수엘라의 비전이나 중심 정맥 도관이 표시됩니다.

정맥 카테터를 설치할 때, 응고 인자, 헤모글로빈 농도, 헤마토크릿, 혈소판 수 및 가능한 수혈에 대한 적합성 테스트의 초기 매개 변수를 결정하기 위해 충분한 양의 혈액을 섭취해야합니다.

방광의 도뇨관을 만들고 ECG, 맥박 산소 측정법, 비 침습 혈압 측정의 혈역학 매개 변수를 최소한으로 모니터링해야합니다. 모든 변경 사항을 문서화해야합니다. 혈액 손실을 고려해야합니다.

산부인과 산부인과 방법

임신 중에 출혈이 멈 추면 자궁 근종을 강화시키는 약물의 응급 전달과 약물 사용이 표시됩니다. 비 효율성이 다음과 같은 조치로가는 경우 :

• 자궁 동맥의 선택적 색전술 (가능한 경우)
• B-Lynch에 의한 지혈 봉합 또는 Cho에 따른 지혈 "사각형"솔기 및 / 또는 자궁 동맥의 결찰,
• 주 혈관의 연결 (hypogastnca),
• 자궁 적출술.

출산 후 출혈을 멈추려면 다음 순서로 적용해야합니다.

• 자궁의 외부 마사지,
• uterotonics,
• 자궁의 수동 검사,
• 출생지의 봉합을 파열.

수동 검사 후, 자궁 내 풍선 탐포 나이드 (탐폰 성형 검사)를 사용할 수 있습니다. 효과가없는 경우, 위의 모든 수술 적 (혈관 조영술 포함) 출혈을 멈추는 방법의 적용이 표시됩니다.

인공 환기

환기에 대한 증언으로, 일반적으로 전신 마취는 출혈이 수술 적으로 중단 될 때 시작됩니다. ODN 현상이 발생하는 중요한 상황에서 의식의 교란은 기계 환기로 나타납니다.

• 환기의 적용 :
• 의식을 억제 할 때 열망을 방지하고,
• 산소화를 개선하고,
• ODN에 대한 치료 적 척도이며,
• 대사 산증의 교정에 기여하며,
• 호흡을 줄이고 산소 소비를 50-100 % 증가 시키며 대뇌 혈류를 50 % 줄입니다.

전신 마취에는 제산제 (omeprazole 20 mg 및 metoclopramide 10 mg 정맥 내 투여), 프리 옥시 네이션 (preoxygenation), 연골 연골에 압력을 가한 신속한 순차 유도 및 기관 삽관이 포함됩니다. 마취제는 0.5-1 mg / kg 또는 etomidate 0.3 mg / kg의 저용량 케타민, 1-1.5 mg / kg suxamethonium chloride로 이완 된 다음 무 변형성 근육 완화제를 사용하여 마취합니다. Sympathetic Nervous System의 최대 자극으로 심한 쇼크가있는 환자에서 ketamine은 심근에 우울 효과를 나타낼 수 있습니다. 이 상황에서, 선택 약물은 에티 미 데이트 (hemimynamics)의 안정성을 보장하는 에티 미 데이트 (etimidate)이다. BCC에 대한 충분한 보상이있을 때까지 말초 혈관 확장을 유발하는 약물은 피해야합니다. 마취 과정은 대개 소량의 ketamine과 마약 성 진통제의 부분 투여로 뒷받침됩니다.

환기가 수행 될 때, 환기 - 관류 장애 및 저산소 혈증으로 이끄는 폐포 붕괴를 예방하는 충격을받은 환자는 PEER를 조정해야합니다.

국소 마취가 대규모 출혈 전에 시작되면 성공적인 출혈이 멈출 때까지 지속될 수 있습니다. 혈역학 적 안정성. 불안정한 상황에서는 전신 마취로의 초기 전환이 표시됩니다.

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주입 요법의 특징

주입 요법의 우선 순위는 다음과 같습니다.

• OCK,
• 조직의 충분한 산소 수송 및 산소 공급,
• 지혈 시스템,
• 체온, 산 - 염기 및 전해질 균형.

BCC를 보충 할 때, 콜로이드 또는 결정체의 이점은 결정되지 않습니다. Crystalloids는 콜로이드와 비교하여 세포 외 수분을보다 효율적으로 보충하며 동시에 틈새 공간에서 80 %까지 이동합니다. 콜로이드 성 용액은 혈관 내 체적 및 미세 순환을보다 효율적으로 유지하고, CB를 증가시키고, 결정체보다 약 3 배 적은 주입량으로 산소 및 AD를 전달합니다. 임상 적으로 확인 된 시험 관내 연구에서 합성 된 콜로이드, 트란 순서, 히드 록시 에틸 전분 200 / 0.5 내림 / 0.42 HES 130 4 % 수정 젤라틴 hypocoagulation 경향 유발 지혈에 작용한다. Dextrans는 현재 사용하지 않는 것이 좋습니다. 출혈의 배경에 대해 bcc를 보충 할 때, 하이드 록시 에틸 전분 130 / 0.42 및 4 % 변형 된 젤라틴이 바람직하다.

출혈성 쇼크가있는 알부민은 제한된 적용을 보입니다.

• 합성 콜로이드의 최대 투여 량을 달성하는 추가 도구로서,
• 저알 알부민 혈증은 20-25 g / l 미만이다.

합리적인 접근법은 결정질 및 콜로이드와의 균형 치료입니다. 최대 30 % BCC (1 등급 또는 2 등급 출혈)의 혈액 손실과 출혈을 멈추었을 때 실혈량과 관련하여 결정질이 3 배로 대체되는 것이 적합합니다. 출혈이 계속되거나 BCC의 출혈이 30 % 이상 (3 학년 또는 4 학년 출혈) 인 경우 결정질과 콜로이드의 조합이 지혈에 최소한의 영향을 미칩니다. 30-40 % BCC의 출혈로 3 학년 ~ 4 학년 출혈의 BCC에 대한 초기 보상의 가능한 옵션은 결정질 2 리터와 콜로이드 1-2 리터를 주입하는 것일 수 있습니다. 주입을 촉진하기 위해 특별한 장치가 필요할 수 있습니다.

우선 보정 BCC CBS 수축기 혈압 이상, 90 mmHg에서 또는 이상 100mm 이전 고혈압 모색되어야 ECG 조절, 혈압, 산소 포화도, 모세관 필 시험, 혈액 및 소변 5-15 분간 속도 3ℓ 수행. 을 포함한다. 예술. 말초 혈류 저혈압 비 침습적 혈압 측정의 환원 조건은 부정확 또는 (경우 최대 25 %) 문제 일 수있다. 가장 정확한 방법 - 유체 치료의 궁극적 인 목표 - 혈압의 침습적 측정, 그것은 또한 당신이 복원되는 조직 혈류의 상태를 반영하지 않는 가스와 CBS 심박수와 동맥 혈압의 연구를 수행 할 수 있습니다. 맥박 산소 측정법, 모세관 충전 검사, 이뇨에 대한 일반적인 매개 변수는 수행되는 주입 요법의 적절성을 증언합니다. 5 mmol / l 미만의 염기 결핍, 4 mmol / l 미만의 락 테이트 농도 - 충격 징후, 정상화는 조직 관류의 회복을 나타냅니다. BCC의 초기 보정 후 조직의 흐름이 불충분하다고 말한 후 시간별 소변량은 0.5ml / (kghh) 미만이거나 30ml / h 미만입니다. 이하 20 밀리몰 / L 비 삼투압 소변 / 혈장 소변 나트륨 농도가 2보다 크면, 500 mOsm보다 소변 삼투압은 / kg 신장 혈류 신 전성 장애의 감소를 보였다. 그러나 이뇨의 회복 속도는 중증 자간전증에서 혈압과 조직 관류, 급성 신부전 개발의 회복에 대한 지연됩니다. 이뇨 - 징후 (모세관 필 시험, 산소 포화도, 혈액 CBS)으로 확인해야하는 평가 반사 상대적인 조직 혈류.

출혈성 쇼크 또는 출혈로 인해 bcc의 40 % 이상이 중앙 정맥 카테터 삽입증으로 표시됩니다.

• 추가적인 정맥 내 주입,
• 주입 요법 중 중앙 혈류 역학 조절 카테터 (더 나은 멀티 루멘)를 중앙 정맥 중 하나에 삽입 할 수 있습니다

선택 방법은 내부 경정맥 정맥 카테터 삽입 (catheterization)이지만, 혈액량이 부족하면 식별이 어려울 수 있습니다. 혈액 응고 장애가있는 상황에서는 양안 정맥을 통한 접근이 바람직합니다.

CVP의 음성 값은 혈액량 감소를 나타냅니다. 후자가 가능하고 CVP의 양수 값을 가지고 있기 때문에 10-15 분 동안 10-20 ml / min의 속도로 주입하여 수행되는 체적 부하에 대한 반응이 더 많은 정보를 제공합니다. CVP가 5cmH2O 이상이거나 DZLK가 7mmHg 이상인 경우 심부전이나 과다 혈전증이 나타나 CVP, DZLK 값이 약간 증가하거나 결핍되면 저 혈량 증이 나타난다.

출혈성 쇼크로 인해 정맥 음색이 증가하고 정맥 침대의 용량이 줄어들어 BCC의 손실을 대체하는 것이 어려운 작업이 될 수 있습니다. 처음 2-3 l (5-10 분 이내)의 신속한 정맥 내 주입은 안전한 것으로 간주됩니다. 추가 요법은 혈류 역학 변수의 평가 또는 CVP의 지속적인 모니터링과 함께 10-20 분 동안 250-500 ml를 위해 이산 적으로 수행 될 수 있습니다. 조직 관류를 회복시키기에 충분한 압력을 얻으려면 심장의 왼쪽 부분을 채우려면 약간 높은 CVP (10cm 이상)가 필요할 수 있습니다. 드문 경우 CVP가 양의 값으로 낮은 조직 혈류를 유지하면서 좌심실 수축력을 평가해야합니다. 표준 기술을 사용 폐동맥 카테터 등이 목적을 위해 의학의 다른 지역에서는 거의 산부인과에서 사용되지 심각한 합병증을 가지고 있습니다. 대안 - 요골 동맥 카테터에 펄스 형상 분석 중앙 혈역학 및 경폐 thermodilution (절차 RІSSO) 경식 에코 심전도의 흉부 volemic 지표의 평가 파라미터.

조직 관류를 평가하기 위해, 젖산 제거 및 혼합 된 정맥혈의 포화가 사용됩니다. 락 테이트의 제거에는 CBS 혈액의 결정이 두 번 이상 필요합니다. 집중 치료 첫 1 시간 동안 젖산 농도가 50 % 감소하지 않으면 전신 혈류를 개선하기위한 추가적인 노력이 필요합니다. 집중 치료는 젖산염이 2 mmol / l 미만으로 감소 할 때까지 지속되어야합니다. 24 시간 내에 젖산 농도가 정상화되지 않으면 예측은 의문의 여지가 있습니다.

혼합 된 정맥혈의 포화 상태는 산소 전달과 소비 사이의 균형을 반영하며 심장 지수와 상호 관련됩니다. 혼합 된 정맥혈 (중심 정맥으로부터의 혈액 포화도)의 포화 값을 70 % 이상으로 맞추기 위해 노력해야합니다.

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중증 임신부의 금이 간 손상의 치료에 대한 특이성

중증 임신성 고혈압 환자에서 임신 중 종종 숨은 통증이 증가하지 않습니다. 치료에 사용되는 항 고혈압제는 출혈시 보상 적 혈관 경련에 영향을 줄 수 있습니다. 또한, 모세 혈관 침투율, 저 알부민 혈증 및 좌심실 기능 장애로 인해 주입 요법 중 AL 발생의 가능성이 더 높습니다.

혈액의 산소 수송 기능 회복

산소 수송은 동맥혈에서 CB와 산소 함량의 산물입니다. 정상적으로, 산소 수송은 3-4 회에 걸쳐 VO2를 초과하며 산소 수송의 임계 수준은 VO2가 제공되지 않고 조직 저산소가 발생합니다. 동맥혈의 산소 함량은 헤모글로빈에 결합되어 혈장에 용해 된 산소로 구성됩니다. 따라서 동맥혈의 산소 함량을 높이려면 다음과 같이하십시오.

• CB 증가,
• 산소에 의한 헤모글로빈의 포화도 증가,
• 헤모글로빈의 농도를 증가시킴으로써

적혈구 덩어리의 수혈은 동맥혈의 산소 함량을 현저히 증가 시키며, 일반적으로 60-70 g / l 미만의 헤모글로빈 농도에서 시행됩니다. 40 % 이상 출혈 또는 BCC 인해 계속되는 출혈 결정질 주입 2 리터 1-2 리터 콜로이드 혈역학 적 불안정성을 유지할 때 충전 적혈구 수혈 또한 도시된다. 이러한 상황에서는 헤모글로빈 농도가 60g / L 이하로 감소 할 것으로 예상됩니다.

환자의 체중이 70kg 인 경우 적혈구의 단회 투여로 헤모글로빈 농도가 약 10g / l 증가하고 헤마토크리트가 3 % 증가합니다. 지속적인 출혈과 헤모글로빈 농도가 60-70 g / l 미만인 적혈구 질량 (n)의 필요한 투여 횟수를 결정하기 위해 공식에 의한 대략적인 계산이 편리합니다.

N = (100- [Hb]) / 15,

여기서 n은 적혈구의 필요한 투여 횟수이고, [Hb]는 헤모글로빈의 농도입니다.

수혈을 위해서는 백혈구 수혈로 인한 면역 반응의 가능성을 줄이는 데 도움이되는 백혈구 필터가있는 시스템을 사용하는 것이 바람직합니다.

적혈구 대량 수혈 대안. 적혈구의 수혈에 대한 대안으로 autodonorality, 급성 정상 및 hypervolemic hemodilution 방법을 제안합니다.

또 다른 가능성은 수술 중 하드웨어 채혈, 수술 중 혈액 수집, 적혈구 세척 및자가 적혈구 현탁액 수혈로 구성됩니다. 그것의 사용에 대한 상대적 금기는 양수의 존재입니다. 제거를 위해 별도의 조작 흡입을 사용하여 물을 제거하고 적정량의 2 배의 적혈구를 세척하며 적혈구를 회수하기위한 백혈구 필터를 사용합니다. 양수와 달리 태아 적혈구가 적혈구의자가 현탁액으로 들어가는 것이 가능합니다. 따라서 신생아에서 Rh 양성 혈액 인자를 측정 할 때 Rh 음성 배양은 Rhre [D] antiresus 인 인간 면역 글로불린의 투여 량을 증가시켜야한다.

혈액 응고 시스템의 유지 보수

출혈이있는 환자를 치료하는 동안 지혈 시스템의 기능은 다음과 같은 이유로 자주 침해 될 수 있습니다.

• 주입 용 약물의 효과,
• 희석의 응고 병증,
• DIC 증후군.

Coagulopathy of dilution은 BCC의 100 % 이상을 대체 할 때 임상 적으로 중요하며 혈장 응고 인자의 농도를 줄임으로써 나타납니다. 실제로 DVS 증후군과 구별하기는 어렵지만 그 개발이 가능합니다.

• 특히 자궁 내 태아 사망과 관련하여 태반 조기 박리가있는 경우,
• 양수와 색전증,
• 출혈성 쇼크, 산증, 저체온증.

위상 hypocoagulation DIC은 응고 인자 통상, 프로트롬빈 시간의 30 % 미만의 혈소판 응고 인자의 농도가 급격히 감소 명단, APTT는 초기 수준의 절반 이상 증가했다. 임상 적으로, 진단은 출혈이 계속되는 출혈의 혈전 형성이없는 것으로 확인됩니다.

처음에는 지혈 상태를 백 - 백 응고 시간을 사용하여 추정 할 수 있는데, 정맥혈 1 ml를 직경 8-10 mm의 작은 튜브에 넣습니다. 30 초마다 테스트 튜브가 50 ° 기울어 져야합니다.

혈류가 수평 위치를 차지하지 않는 순간을 결정하십시오. 37 ℃에서 샘플링하는 것이 더 좋습니다. 규범은 4-10 분입니다. 혈전 형성 후, 그 수축 또는 용해를 관찰 할 수있다. DIC의 연속 진단 및 치료 실험실 응고 파라미터의 제어를 포함하여, 응고 인자의 활성을 측정하여 실시한다 thromboelastogram 안티 트롬빈 농도 및 혈소판 응집의 III.

갓 냉동 플라즈마 (FFP)

수혈 표시 FFP - 다음 상황에서 혈액 응고를위한 혈장 인자 대체 :

• 프로트롬빈 시간과 APTT는 지속적 출혈로 초기 수준에서 1.5 배 이상 증가하였으며,
• 3 학년 출혈로 응고 인자 값을 얻을 때까지 FFP 수혈을 시작할 필요가 있습니다.

제상은 약 20 분이 걸린다는 것을 고려해야합니다. 초기 용량은 12-15 ml / kg, 또는 4 팩 FFP (약 1000 ml), 반복 투여 량 - 5-10 ml / kg입니다. 30 ml / kg 이상의 FFP 용량이 DIC 증후군의 저 응고 단계에 효과적이라는 증거가 있습니다. FFP의 수혈 속도는 적어도 1000-1500 ml / h이어야하며 응고 지표의 안정화와 함께 속도는 300-500 ml / h로 감소됩니다. FFP 사용의 목적은 프로트롬빈 시간과 APTTV의 정상화이며, 백혈병을 앓은 FFP를 사용하는 것이 바람직합니다.

피브리노겐 및 응고 인자 VIII를 함유하는 저온 침전물은 1 g / L 이상의 피브리노겐 수준을 갖는 지혈 장애에 대한 추가적인 치료제로 제시된다. 보통 복용량은 체중 10kg 당 1 ~ 1.5 단위 (8-10 패킷)입니다. 목표는 피브리노겐의 농도를 1g / l 이상으로 증가시키는 것입니다.

혈전 농축액

혈소판 수혈의 가능성은 혈소판 감소뿐만 아니라 혈소판 감소증 (점상 발진)의 임상 양상이 고려 될 때 고려되어야합니다.

• 출혈의 배경에 대해 50 x ^{10 9} / l 미만 ,
• 출혈없이 20-30х10 ⁹ / l 미만 .

Thromboconcentrate를 1 회 투여하면 혈소판 함량이 약 5x10 ⁹ / l 증가합니다 . 일반적으로 체중 10 킬로그램 당 1 단위 (5-8 패킷)를 적용합니다.

항 섬유소 용해제

트라 넥 삼산과 아프로 티닌은 플라스 미노 겐 활성화와 플라스 민 활동을 억제합니다. 항 섬유소 용해제의 사용에 대한 적응증은 섬유소 용해의 병리학적인 일차 활성화이다. 이 상태를 진단하기 위해, 스트렙토 키나아제의 활성화 또는 트롬 보아 슬라 스트 그래피를 이용한 30 분간의 용해로 유골 염 혈병을 용해시키는 시험이 사용됩니다.

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안티 트롬빈 III 농축액

안티 트롬빈 Ⅲ 활성이 70 % 이하로 감소하면 FFP 또는 안티 트롬빈 Ⅲ 농축액의 수혈을 통한 항응고제 시스템의 복원이 나타납니다. 그것의 활동은 80-100 %에 유지되어야한다.

재조합 인자 VIla는 혈우병 A 및 B가있는 환자에서 출혈을 치료하기 위해 개발되었지만, 경험적 지혈제로서 중증의 통제되지 않은 출혈과 관련된 다양한 상태에서 효과적으로 사용되었습니다. 불충분 한 수의 관찰로 인해, 산과 출혈의 치료에서 재조합 인자 VIla의 역할은 최종적으로 결정되지 않았다. 약물은 출혈을 멈추기위한 표준 수술 및 의약품 사용 후에 사용할 수 있습니다. 사용 조건 :

• 헤모글로빈 농도가 70g / l 이상, 피브리노겐이 1g / l 이상, 혈소판 수가 50х10 ⁹ / l 이상이고 ,
• pH - 7.2 이상 (산성 증의 교정),
• 환자를 데 웁니다 (가급적이면 좋지만).

가능한 응용 프로그램 프로토콜 :

• 초기 용량은 40-60 μg / kg 정맥 주사,
• 출혈의 지속과 함께 40-60 μg / kg의 3-4 번 반복 투여 량을 15-30 분 동안 반복 투여하고,
• 투여 량이 200 mcg / kg에 도달했을 때 효과가 없다면, 사용 조건을 점검하고 필요하다면,
• 보정 후에 만 다음 용량 (100 μg / kg)을 투여 할 수 있습니다.

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온도, 산 - 염기 및 전해질 균형 유지

출혈성 쇼크가있는 각 환자는 식도 또는 인두 센서로 중심 온도를 측정해야합니다. 34 ° C의 중심 온도에서 심방 세동을 포함한 심방 리듬 장애가 가능하며 32 ° C에서 FH의 확률이 나타납니다. 저체온증은 혈소판 기능을 저해하고 체온이 1 ° C 감소 할 때마다 혈액 응고 계단의 반응 속도를 10 % 감소시킵니다. 또한 심장 혈관계의 상태가 악화되고 산소 전달 (산소 헤모글로빈의 해리 곡선이 왼쪽으로 변위), 간에서 약물 제거. 그러므로 정맥 주사 용액과 환자를 따뜻하게하는 것이 매우 중요합니다. 중앙 온도는 35 ° C 이상으로 유지되어야한다.

적혈구가 수혈되면 세포 외 칼륨이 공급 될 수 있습니다. 또한 통조림 적혈구의 낮은 pH는 대사 산증을 악화시킬 수 있습니다. 산혈증의 결과는 옥시 헤모글로빈의 해리 곡선의 오른쪽으로의 이동, 아드레날린 수용체의 감수성 감소, 혈액 응고의 추가 위반을 포함합니다. 일반적으로 산증의 교정은 기관과 조직의 관류 개선으로 발생합니다. 그럼에도 불구하고 pH 7.2 이하의 중증 산도는 중탄산 나트륨으로 보정 될 수 있습니다.

플라스마 및 에리스로마어로 다량 수혈을하는 경우 상당한 양의 구연산염이 들어있어 이온화 된 칼슘을 흡수합니다. 일시적 저칼슘 혈증의 예방은 FFP 또는 적혈구 덩어리의 각 패킷 후에 5ml의 글루 콘산 칼슘의 정맥 내 주사에 의해 수행되어야한다.

중환자 치료의 경우, 고칼슘 혈증, 저칼륨 혈증, 체액 과다 및 탄산나트륨으로 인한 나트륨의 산성 증의 과도한 교정은 피해야합니다.

수술대의 위치

출혈성 쇼크가 있으면 테이블의 수평 위치가 최적입니다. 트렌스 틀렌 부르크 역의 반대 위치는 기립 반응의 가능성과 MK의 감소로 인해 위험합니다. 트렌 틀렌 부르크 지위에서 SW의 증가는 수명이 짧고 후 부하의 증가로 인한 감소로 대체됩니다.

부레 렘 미믹스

Adrenomimetics는 hypodynamic hypovolemic shock과 함께 추가적인 정맥 주사 라인을 설치하는데 시간이 필요할 때, 국소 마취 및 교감 신경 차단 작용 동안 쇼크, 출혈에 사용됩니다.

조직 허혈 중에 방출되는 체액 성 인자는 심한 충격에서 부정 동성 변화를 일으킬 수 있습니다. 저 동적 충격시 부기 약물 사용에 대한 조건은 bcc에 대한 적절한 대체 방법입니다.

BCC의 보충과 병행하여, 필요하다면 에페드린 5 ~ 50 mg의 정맥 투여를 다시하십시오. 50-200 μg phenylephrine, 10-100 μg 아드레날린을 사용할 수도 있습니다. (1 ~ 8 g / - 2-10 MCG / (kghmin) 이상, 도부 타민 - - 2-10 MCG / (kghmin) 페닐 - 5.1 g / (kghmin), 아드레날린, 도파민의 정맥 내 주입에 의해 더 나은 효능 효과 적정 kgmmin). 약물의 사용은 혈관 경련과 장기의 허혈의 악화의 위험을 수행하지만 비상 사태에 적합 할 수 있습니다.

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이뇨제

루프 또는 삼투 성 이뇨제는 집중 치료 중 급성기에는 사용하지 않아야합니다. 그들의 사용으로 인한 배뇨 증가, BCC 보충시 모니터링 diuresis의 가치를 감소합니다. 또한, 이뇨 작용을 자극하면 동맥성 고혈압이 발생할 가능성이 높아집니다. 동일한 이유로, 포도당 - 함유 용액의 사용은 바람직하지 않은데, 이는 상당한 고혈당이이어서 삼투 성 이뇨를 일으킬 수 있기 때문이다. Furosemide (정맥 내 5-10 mg)는 출혈 및 수술 후 약 24 시간 이내에 발생해야하는 세포 간 공간에서의 유체 동원의 발병을 촉진하기 위해 나타납니다.

산과 출혈의 수술후 치료

출혈을 멈 추면 적절한 조직 관류가 회복 될 때까지 집중 치료를 계속합니다. 치료의 목표 :

• 수축기 혈압을 100 mmHg 이상 유지 (이전의 고혈압이 110 mmHg 이상)
• 헤모글로빈 및 헤마토크리트의 농도를 산소의 운반에 충분한 수준으로 유지시키고,
• 지혈의 정상화, 전해질 균형, 체온 (36 ° C 이상),
• 이뇨는 1 ml / (kghh) 이상,
• CB 증가,
• acidosis의 발달을 역전시키고, lactate의 농도를 정상으로 낮추십시오.

PNS의 가능한 징후의 예방, 진단 및 치료가 수행됩니다.

환자의 호흡 정지 및 호흡 정지 기준 :

• 환기를 일으키는 문제를 해결했습니다 (출혈이 멈추고 조직과 기관의 혈류가 회복 됨).
• 산소화가 적절하다 (PEEP 5 cm H2O 및 FiO2 0.3-0.4에 대해 p2O2가 300 이상이다).
• 혈류 역학은 안정적이며, 동맥혈 저혈압은 없으며, 부기제 주입은 중단되고,
• 의식에있는 환자, 명령 수행, 중단 된 진정 작용,
• 복원 된 근육 톤,
• 영감 시도가 있습니다.

기관 삽관은 30-120 분 동안 환자의자가 호흡의 적절성을 관찰 한 후에 수행됩니다.

중등도로 상태가 더욱 개선되면서 기립 성 검사를 통해 BCC 보충의 적절성을 검사 할 수 있습니다. 환자는 고요하게 2-3 분 동안 누워 있고 혈압과 심박수의 지표가 기록됩니다. 환자는 일어나기를 제안받습니다 (일어나기 옵션은 침대에 앉는 것보다 정확합니다). 대뇌 저 관류 증상, 현기증 또는 폐색 전 상태가 나타나면 검사를 중단하고 환자를 두십시오. 이러한 증상이 없으면 1 분 후에 혈압과 심박의 지표를 표시합니다. 이 검사는 심장 박동수가 30 이상 증가하거나 대뇌 저 관류 증상이있는 경우 양성으로 간주됩니다. 유의 한 가변성 때문에 혈압의 변화는 고려되지 않았습니다. Orthostatic test는 BCC 15-20 %의 적자를 나타냅니다. 수평 위치에서의 저혈압이나 쇼크의 징후는 불필요하고 위험합니다.