류마티스 관절염 환자의 관상동맥 질환과 협심증

류마티스 관절염 (RA) 환자에서 허혈성 심장 질환 (CHD)의 유행은 알려지지 않았습니다. 대다수의 연구에서 RA 환자 중 CHD를 포함한 심혈관 질환으로 인한 사망률을 연구했습니다. 심근 경색의 위험은 RA가있는 여성보다 그렇지 않은 여성보다 2 배 더 높습니다. RA 환자에서 무증상 심근 경색 및 갑작스런 사망은 고 빈도로 발생합니다. 동시에 협심증은 비 RA 환자에 비해 훨씬 덜 일반적입니다.

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류마티스 관절염에서 협심증의 증상

협심증 증상 (주된 : 허혈성 심장 질환의 임상 형태)은 RA가없는 환자보다 RA 환자에서 덜 일반적입니다. 협심증 증상의 침식은 NSAIDs의 섭취로 인한 것일 수 있습니다. 협심증 진단을위한 특별한 설문지 (예 : 로즈 설문지)의 사용은 RA의 경우에 완전히 정확하지 않습니다. 협심증의 기본 특징은 신체 활동과의 연관성입니다. 신체 활동의 감소와 협심증 (예 : 계단 오르기)을 확립하는 데 필요한 부하를 자주 수행 할 수 없기 때문에 적절하게 결정될 수 있습니다. 류마티스 성 관절염은 젊은 나이와 중년의 여성에서 더 자주 관찰된다는 것을 기억하는 것이 중요합니다. 대부분의 의사들은 여성의 가슴에있는 통증이나 불편 함을 운동 시스템이나 폐경의 증상으로 간주하려고합니다.

매우 중요하게 알려진 것은 심혈관 질환 위험 인자 (RA)에 대한 전통적이거나 특정한 것 모두를 확인하는 것입니다.

류마티스 관절염 환자에서 관상 동맥 심장 질환의 위험 인자

위험 요소	해설
나이	남성> 55 세, 여성> 65 세
성별	여성의 성은 젊은 중년에 RA를 먹는 바람직하지 못한 예후의 한 요인이다.
체질량 지수 (BMI)	비만 BMI <30 kg / m 2 ) 체중 결핍 (BMI <20 kg / m 2 )
지질 프로필	중성 지방의 혈중 총 콜레스테롤 수치와 고밀도 지단백 콜레스테롤 수치의 감소
고밀도 지단백질의 수준	그것은 염증 마커 (SRV 및 ESR)의 수준과 반비례 관계가 있으며,
동맥 고혈압	그것은 RA 환자의 70 %에서 관찰됩니다
류마티스 인자	류마티스 인자에 대한 항체 양성 반응
RA 활동	RA의 높은 임상 및 실험실 활동
부은 관절의 수	2 이상

심혈 관계 이환율과 사망률은 RA 환자와 일반인 모두 연령에 따라 증가한다. 여성의 성은 젊은 나이와 중년의 RA에서 불리한 예후의 요소입니다. 흡연 지속 시간과 담배 피는 횟수를 고려해야합니다.

비만 [체질량 지수 (BMI)> 30 kg / m ² ], 체질량 지수 (BMI <20 kg / m ² )는 RA 환자의 위험 인자입니다. RA의 지질 프로필은 총 콜레스테롤 및 고밀도 지단백 콜레스테롤 (HDL) 수준의 감소뿐만 아니라 혈액 중성 지방의 증가를 특징으로합니다. 또한, 저밀도 지단백질의 고밀도 콜레스테롤 입자의 수가 증가하고있다. RA에서 HDL 콜레스테롤 수치는 염증 지표 (CRP 및 ESR)의 수준과 반비례합니다. RA의 질병 치료는 ESR과 CRP의 감소와 함께 HDL 콜레스테롤의 증가로 이어진다.

RA 환자의 70 %에서 동맥성 고혈압 (AH)이 관찰되며, 진단이 충분하지 않고 효과적으로 치료되지 않습니다. NSAID와 글루코 코르티코이드의 투여가 고혈압을 악화시키고 항 고혈압 치료의 효과를 감소 시킨다는 점에 유의해야합니다.

여러 연구에서 RA에 특징적인 심혈관 질환에 대한 불리한 예후 인자가 밝혀졌습니다. 류마티스 인자에 대한 항체 양성인 경우, 특히 초기 RA 환자 (1 년 미만 지속)에서는 심혈관 질환 위험이 1.5-2 배 증가합니다. 이 질환의 높은 임상 및 실험실 활동은 불리한 예후를 예고하는 역할을합니다. 부은 관절이없는 환자에 비해 - 두 개 이상의 부은 관절을 가진 RA 환자에서 심혈 관계 사망 위험은 2.07 (1,30-3,31 95 % 신뢰 구간)과 동일하다. SOE의 높은 수준 (> 60mm / H 기록 적어도 3 회)과 CRP의 초기 단계> 5 ㎎ / ℓ - RA 환자에서 심혈 관계 질환으로 인한 사망의 독립 예측하고, (7)의 높은 CRP 상대적 위험 양성인 환자 , 4 (95 % 신뢰 구간 -1.7-32.2). 관절 외 증상 (류마티스 성 혈관염 및 폐 손상)은 심혈 관계 사망률의 예측 인자 역할을합니다.

분류

류마티스 관절염 환자의 IHD 분류는 임상 실무에서 사용되는 것과 다르지 않습니다. 협심증의 기능적 분류는 캐나다 분류에 의해 결정됩니다. 이상 지질 혈증 및 동맥 고혈압이있는 경우 진단시이를 표시해야합니다.

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류마티스 관절염에서 IHD 및 협심증 진단

현재 유럽 및 러시아의 권고에 따르면, RA 환자를 포함하여 치명적인 심혈 관계 사건의 위험을 평가하기 위해 SCORE 모델을 사용해야합니다.

위험을 결정하기 위해 성별, 연령, 흡연, 수축기 혈압 및 총 콜레스테롤과 같은 요인이 사용됩니다. 높음은 향후 10 년 동안 치명적인 사건 (5 % 이상)의 위험을 고려합니다.

불행히도 많은 RA 환자의 경우 SCORE 위험 평가는 특히 공통 콜레스테롤이있는 버전을 사용하는 경우 위험을 과소 평가할 수 있습니다. 예를 들어, RA 환자로 비 흡연중인 59 세 여성 BP는 의사 140/85 mm Hg로 측정했을 때 총 콜레스테롤 수치가 5.1 mmol / L (HDL 콜레스테롤 0.85 mmol / L)입니다. SCORF가 평가할 때, 위험은 2 %입니다. 그러나 환자 16 개의 부푼 관절에서 류마티스 인자에 대한 혈청 양성률은 ESR - 75 mm / h, SRV - 54 mg / l. 이 환자는 치명적인 심혈관 사건 위험이 적습니까? 실제 위험은 5 %를 초과 할 수 있습니다. 분명히 SCORE 이외에 RA 환자의 경우, 도구 적 방법을 사용한 광범위한 검사와 그 이후의 위험 범주의 정제가 필요합니다. 대조군과 비교하여 RA 환자에서 무증상 아테롬성 경화증으로 간주되는 내막 - 막 복합체의 증가가 입증되었다. 이 접근법은 통일 된 방법론의 부족을 제한합니다. 또한 경동맥과 관상 동맥 죽상 경화증의 중증도의 상관 관계는 매우 완만합니다.

좌심실의 수축기 및 이완기 기능을 평가하고 좌심실 심근 질량 지수를 계산하는 심 초음파 검사는 흔하고 가치있는 진단 방법입니다. 좌심실의 비대, 수축기 기능 장애 및 개조로 만성 심부전 (CHF) 위험을 평가할 수 있습니다.

전자빔 또는 다중 경로 컴퓨터 단층 촬영은 죽상 동맥 경화증의 심각성을 반영하는 관상 동맥 석회화의 심각성을 평가할 수있게합니다. 관상 동맥 석회화의 RA 환자는 대부분 질병의 장기 코스와 발음, 불행하게도, 석회화의 정도의 추정은 계정에 염증과 관상 동맥 플라크의 안정성의 역할을 할 수 없습니다; RA 환자에서 급성 관상 동맥 사건과 관련하여 전자 빔 또는 다중 이상 전산화 단층 촬영의 예측 가치는 낮을 것으로 예상되지만,이 문제는 전향 적 연구에서 연구해야 할 필요가있다. 또한 두 가지 방법 모두 실제로 사용 가능한 것은 아닙니다.

부하 검사 (자전거 또는 러닝 머신 - 에르고 메 트리)는 환자의 최대 이하의 심박수 및 제한된 기능을 달성하는 것이 객관적으로 불가능하기 때문에 RA 환자에서 제한적으로 적용됩니다. 후자의 상황은 무증상 심근 허혈을 진단하는데 사용되는 심전도의 홀 터 모니터링의 해석을 복잡하게 만든다.

관상 동맥 혈관 조영술을 이용한 연구에 따르면 RA 환자의 경우 3 군데 이상의 관상 동맥이 대조군보다 더 자주 영향을받는 것으로 나타났습니다. 관상 동맥 조영술은 "골드 표준"관상 동맥의 동맥 경화성 협착을 검출 할 수있는 진단,하지만 동맥 벽의 미세 혈관 염증의 평가를위한 관련이 없습니다.

미세 순환 장애 진단을위한 가능한 효과적인 방법은 심근 신시내티 (myocardial scintigraphy)입니다. 단일 연구에서, RA 환자에서 심근 관류 결손 (최대 50 %)의 높은 발병률이 입증되었습니다. 이 방법은 복잡하고 높은 비용 때문에 제한적입니다.

혈압의 일일 모니터링과 함께 야간의 BP 감소가 불충분 한 환자를 식별 할 수 있으며, 낮에 기록 된 혈압 값은 표준을 초과하지 않지만 밤 시간의 AG는 바람직하지 않은 예후의 독립적 요인입니다.

RA 환자에서 심혈 관계 사건의 위험을 평가할 수있는 방법은 염증 마커와 교감 신경계의 활동을 동시에 조사하는 것입니다. 높은 CRP와 낮은 심박수 변화 (교감 신경 활동의 우세를 반영)는 함께 심근 경색 및 사망에 대한 높은 예측 가치를 갖습니다. 개별적으로 요인의 예측 값이 감소합니다. 교수 치료학과에서 실시한 연구에 따르면 아카드. A.I. 네 스테 로프 RSMU. 낮은 심박수 변동성 (홀터 심전도 모니터링)은 RA 환자의 높은 염증 활성과 분명히 연관되어 있습니다. 심장 박동수의 변동성은 관상 동맥 죽상 경화증의 진행에 따라 감소하며 생명을 위협하는 부정맥의 예측 인자로 작용할 수 있습니다. 동시에 급성 사망의 높은 발생률이 RA에서 관찰됩니다. 따라서 RA의 염증성 활동과 심박동 수 변이의 동시 평가는 심혈 관계 사건의 위험이 높은 환자를 식별하는 추가 방법 일 수 있습니다.

불리한 심혈관 예후의 새로운 요소는 폐쇄성 수면 무호흡 증후군 (OSAS)입니다. 심사를 위해 설문지 (예 : EpFort의 척도)를 사용할 수 있습니다. 진단의 "황금 표준"은 다기능 검사이며, 구현에는 많은 기술적 어려움이 따른다. 가능한 대안 - 공기 포화 O - 환자의 심폐 수면 모니터링은 동안 세 파라미터 기록 ₂ ) 및 심박수. 심폐 소생 모니터링의 결과는 다기능 검사 데이터와 잘 일치하며,이 방법은 OSAS 진단을 위해 외래 환자 단계에서 사용할 수 있습니다.

몇 가지 데이터에 따르면, OSAS는 흔히 RA 환자에서 관찰되며 거의 50 %에서 발생합니다.

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임상 관찰

환자 Z., 56 세, 명명 된 상태 임상 병원 № 1 류마티스학과에 입사. 1.5 시간, 통증, 중수, 손목, 무릎 및 발목 관절의 운동 제한하지만, 구강 건조, 통증과 목의 통증에 대한 불만과 아침 강성 2008 년 3 월 NI 고프.

그녀가 metacarpophalangeal, 손목 관절, 아침 뻣뻣함에있는 고통에 관하여 고민하는 것을 시작할 때, 환자가 anamnesis에서 1993 년 9 월부터 아프다 고 알려질 때. 류마티스 전문의는 "류마티스 관절염, 혈청 양성 반응"으로 진단 된 설문 조사를 실시했다. 설파살라진은 아무런 효과가 없었다. 1995-1996 년. (그 당시 러시아 연방에 등록 된) taursdon으로 치료를 받았지만 신 병증의 발달로 약물을 취소했다. 기본적인 영향 할당, 히드 록시 (Plaquenil), 히드 록시과 치료는 질병의 진행 언급 한 바와 같이, 약물은 철회되었다, 1999 년, 그는 7.5 밀리그램 / 주의 용량 메토트렉세이트 치료를 시작했다. 6 개월 후 간 효소 (ACT, ALT)의 증가와 관련하여 약물은 취소되었습니다.

2003 년까지 환자는 질병 치료를받지 못했다. 2003 년과 높은 질병 활동 협회는 프레드니솔론을 사용하기 시작했습니다. 2005 년 이후, 할당 된 기본 치료 때문에 병원 치료를 행했다 급성 laryngotracheitis가 연골염 재발 체질 상정 개발 10 월 2,007g. 환자가 2007로 촬영하고, 20 mg의, leflupomid 및 메틸 프레드니솔론의 용량을 제공하기 시작 24 mg / 일. 진단은 확인되지 않았지만 인후통에 땀이났다. 메틸 프레드니솔론의 용량은 점진적으로 감소하였으며, 2008 년 2 월부터 9mg / 일을 투여 받았다. 2004 년부터 현재까지 HIIBC (diclofenac)를 내과 적으로 복용했다.

2008 년 2 월 이래로 환자가 병원에 입원 한 것과 관련하여 아침의 강직과 관절에서 통증이 증가하기 시작했습니다.

입원시 환자의 상태는 만족 스럽습니다. 검사시 : hypersthenic 체격. 높이 160 cm, 무게 76 kg. 허리 둘레는 98cm, 엉덩이 둘레는 106cm, 목 둘레는 39cm이며 피부는 정상적인 색이며 얼굴의 붓기가 주목됩니다. 림프절은 만져지지 않습니다. 폐에서 호흡은 소포 성이며, 천명음이 들립니다. 호흡 속도는 분당 17입니다. 심장 소리가 잘리지 않으며 리듬이 맞습니다. HR은 분당 100입니다. 혈압 130/80 mm Hg 복부는 촉지 할 때 부드럽고 통증이 없습니다. 간은 늑골 아치의 가장자리에 만져지고 통증이 없습니다. 비장이 만져지지 않습니다. 말초 부종이 없습니다.

상태 히스. (- 오른쪽 2, 3 - 1,3, 4 m 왼쪽)이 중수 관절 감지 부드러움과 움직임, 오른쪽의 3 골간 관절, 발목 관절과 관절은 두 발을 plyusnefalangonyh. 1에서 Defiguratsiya 때문에 삼출성 증식 변화, 3 중수 지 관절 바로, 3, 4 골간 오른쪽 두 발목 관절. 증식 변화로 인한 손목 관절의 결핍. 늑간근의 위축 영양은 주먹으로 손을 압박하는 힘을 양쪽에서 감소시킵니다. 왼쪽 팔꿈치 관절의 굴곡 구축. 시각 아날로그 스케일 (VASH)의 통증 - 55 mm. 부푼 관절의 수 (44 관절의 계정)는 6입니다. Richie의 지수는 7입니다.

141m / L, WBC가 변경되지 않고, ESR - - 55mm / H, 총 단백질 - 67.0 g / l, 요소 - 5.1 밀리몰 / L, 빌리루빈 - 1.7,2-0 입학 헤모글로빈에서 혈액 검사 -17.2 μmol / l, 효소 증가 (ACT-50 U / l, ALT-48 U / l), 총 콜레스테롤은 7.1 mmol / l. 혈당은 4.5 mmol / l. SRV - 음성. 라텍스 검사 1:40.

브러쉬의 방사선 사진에서 손목의 중수골, 지골 및 뼈의 골다공증을 발음합니다. 손목 뼈의 관절 표면에 대한 브러쉬 깨달음과 여러 번의 침식, 왼쪽으로 치우침. 척수강 하 경화증. 손목 관절의 슬릿이 눈에 띄게 좁아졌고, 덜 중간 골반과 메타 팔꿈치 관절입니다. 중수 지 관절의 관절 탈출은 오른쪽으로 1 손가락이다.

두 가지 방법으로 무릎 관절의 방사선 사진에서 국소성 골다공증이 발견되었다. 척수강 하 경화증. 관절 균열의 현저한 불균등 한 협소화, 오른쪽으로.

심전도 상으로는 부비동 빈맥이 현저합니다. 심박수는 분당 130입니다. 병리학 적 변화가없는 심장 전기 축의 정상 위치.

DAS28 및 DAS4에 대한 질병 활성은 각각 4.24 및 2.92였으며, 이는 중등도 활성에 해당한다.

임상 진단 : 류마티스 성 관절염 혈청 형, 후반기, 활동 II (DAS28 4,24), 부식성 (방사선 학적 III 기), II FC,

환자는 추가적인 연구 방법을 수행했다 (심장 박동 분석, 심박수 가변성 분석을 통한 Holter 심전도 모니터링, 24 시간 혈압 모니터링, 양측 초음파 경동맥 스캔, 심장 동맥 모니터링). SCORE 점수에 따라 심혈 관계 사건을 일으킬 10 년 위험이 예측됩니다.

조사 결과 : SCORE 척도에 따른 치명적인 심혈관 질환의 위험은 1.4 %였다. - 좌심실 비대 심장 초음파 설치된 부호 (100g의 / m의 심근 좌심실 질량 지수하여 ², 확산 감소 수축력 - 토출 분율 45 %의 (EF)에). 이중 주사 경동맥 : 우측 경동맥의 분기점에서 죽종은 20 % 관강 협착 공개 (도 1-3)..

심박수 변화 분석을 통한 홀터 ECG 모니터링 : 1 분당 평균 100 회의 심장 박동수를 갖는 부비동 리듬을 기록했습니다. SDNN, rMSSD가 감소했습니다. 표준 (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12.1 %) 내에서 pNN50.

혈압의 일일 모니터링 : 주간 평균 혈압 값은 146/86 mm Hg였습니다. 야간 혈압의 증가가 기록되었다 : 평균 혈압 값은 162/81 mm Hg였다.

Cardiorespiratory monitoring은 심한 정도의 중증도의 OSA (무호흡 - hypopnea index 49, norm 5 이하)를 나타냈다.

통증이나 불편 함, 가슴 통증이없는 비 흡연자의 경우 AH 병력이없고 의사가 측정 한 정상적인 혈압 값이 없으면 총 위험도

심혈관 질환이 낮았다. 그러나 임상 및기구 검사가 확대됨에 따라 무증상 경동맥 죽상 경화증과 다음과 같은 바람직하지 않은 예후 인자가 확인되었습니다.

• 좌심실의 비대;
• 밤 AG;
• 심박수 변동성 감소;
• OSAS.

따라서, 복잡한 분석으로 인해, 심혈관 합병증의 높은 위험성이 확립되며, 이에 관련하여 환자는 비 약물 측정 및 위험 감소를 목적으로하는 약물 치료를받는 것으로 나타났습니다.

주어진 임상 사례는이 범주의 환자에서 심혈관 위험을 평가하는 현대적인 방법을 사용할 필요성을 보여줍니다.

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류마티스 관절염에서 협심증 치료

RA 환자의 협심증 치료 angianginalnye 의미하지만 예후 [스타틴, 아스피린, ACE 억제제 (라미프릴, 페린) 심근 경색의 경우, 베타 차단제] 향상 약물까지도 포함한다.

IHD가 임상 적으로 발현되지 않은 환자의 경우, 기존의 위험 요인을 수정하고 질병을 수정하여 질병 활동을 제어해야합니다. 스타틴은 이상 지질 혈증 환자 및 / 또는 준 임상형 죽상 경화증 환자에게 처방되어야한다. RL 환자에서 항 염증 효과가 있다는 증거가있다. 몇몇 작은 연구에 따르면 ACE 억제제는 RA 환자의 내피 기능을 향상시킵니다. 어쨌든 고혈압이있을 때 항 고혈압 치료가 필요합니다. 특정 환자에서 가능한 약물 상호 작용 (NSAIDs와 함께)과 BP의 매일 리듬의 특성을 고려할 필요가 있습니다.

수면 중기도 양압이 일정하게 유지되는 장치로 OSAS를 치료하는 것은 일반 인구의 환자에게 효과적이며 RA 환자에게 권장 할 수 있습니다.

예측

IHD는 류마티스 관절염 환자에서 35-50 %의 환자에서 사망 원인입니다. 예후는 RA 활성도가 높고 관절 외 증상이 나타날 때 더 심합니다.

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