패혈증 : 원인과 병인

패혈증의 원인

패혈증 환자의 주요 병원균은 매우 독성이 강한 그람 음성균과 혐기성 박테리아이며 그람 양성균은 적습니다.

특히 패혈증에서 E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae 및 obligate anaerobes가 분리됩니다.

[1], [2], [3], [4]

패혈증의 병인

1991 년 합의 회의 R. Bonhomme 등에서 제안 된 용어와 개념의 임상에 도입 한 후, 패혈증, 그 발병 기전, 진단 및 치료 원칙의 연구에 새로운 단계. 임상 징후에 중점을 둔 용어 및 개념의 단일 세트가 정의되었습니다. 그들로부터 진행하여 이제 일반화 된 염증 반응의 발병 기전에 대한 확실한 아이디어가 있습니다. 주요 개념은 "염증", "감염", "패혈증"이었습니다.

전신 염증 반응의 증후군의 발달은 국소 염증의 경계 기능의 파괴와 전신 순환계의 염증성 매개체 및 염증 매개 성 매개체의 섭취와 관련이있다. 이 메커니즘에 해당하는 임상 사진은 매우 전형적입니다 (온도 반응, 백혈구 감소증 (백혈구 감소증 또는 백혈구 조영제가 좌측으로 이동), 빈맥 및 태음침). 그러한 증상은 대부분의 환자에서 패혈증의 과다증 유형에 내재 된 증상과 유사합니다. 실험 결과에 따라 개발 된 치료 요법은 원칙적으로 시험의 전임상 단계에서 매우 좋은 결과를 제공합니다. 동시에, 임상 실험을 수행 할 때 마약 (예 : 항 고혈압제 단클론 항체)에 대한 아이디어에서 탁월한 것으로 보이는 실패에 대한 많은 양의 간행물을 찾을 수 있습니다. 이 모든 것은 hyperergic 반응이 전신 염증을 실현하는 유일한 방법은 아니라는 결론을 이끌어냅니다.

지금까지는 염증 과정의 각성제와 항염증제 보호 기능을 수행하는 중재자 집단이 많이 알려져 있습니다. 표. 23-2는 그들 중 일부입니다.

가설 R. Bon et al. 그 주요 기능은 염증성 반응의 심각성을 감소시키는 염증성 사이토킨 - 염증의 유도와 같은 화학 주성 인자 및 염증성 사이토 카인의 활성을 나타내는 시험 결과에 기초하여 상기 리드로서 현재 채택 패혈증의 개발, 적용되는 법칙에 (1997)는 상대방의 방출을 자극한다.

이 과정은 염증 유도자가 활성화 된 직후에 원래의 전사 인 "보상 성 항 염증 반응 증후군 (CARS)"에서 "항 염증성 보상 반응"이라고 불렀다. 표현에 의해, 항염증제 보상 반응은 친 염증 반응의 정도에 도달 할 수있을뿐만 아니라 그것을 초과합니다. 불행히도 이러한 시스템의 활동 정도에 대한 명백한 임상 증상을 감지하는 것은 사실상 불가능합니다. 신체의 전신 염증 반응의 전형적인 징후와 neurohumoral "염증성 매개 폭발"의 지속적인 효과와 관련하여 그 과정에서 초기 작업을 수행하는 것이 특히 어렵다. 이 상태는 최초의 전사에서 "혼합 된 길항제 반응 증후군 (MARS)"에서 혼합 된 길항 반응의 증후군이라고 불리는 것이 좋습니다.

회의론자는 argue의 명백한 임상 증상의 부족, 이러한 반응의 배분의 적절성의 문제. 그러나 인터페론 Y 및 IL-2의 감소 된 활성을 갖는 IL-4의 활성의 급격한 증가를 정의하도록 허용 된 말초 혈액 단핵 세포 순환의 표면에 특정 염증성 및 항 염증성 사이토 카인의 활성의 역학 연구 보냈다. 단핵 세포의 표면에서 30 % 이하의 HLA-DR의 발현 량이 감소하고, 전 염증성 사이토 카인 TNF-a 및 IL-6를 합성 식세포 기능을 감소 : 실험실 측정에 사용할 수있는 중요한 기준 염증성 보상 성 반응이 될 수 있음을 보여왔다.

이것으로부터 진행하여, 요즘 우리는 진단 기준으로 제공합니다 :

• 보상 항 염증 반응 증후군 - 단핵 세포의 표면에 HLA-DR의 발현 수준의 감소는 30 % 이하, 합성의 능력 감소 TNF를-친 염증성 사이토킨, 및 IL-6;
• 혼합 된 길항 반응의 증후군 - 항 염증성 보상 반응 증후군의 면역 학적 기준을 가진 환자에서 전신 염증 반응의 임상 증상.

자유 순환 시토 킨의 측정에서, 오류 확률은 (세포 표면에서 사이토 카인없이) 매우 중요하여이 기준이 항염증제 보상 반응 증후군의 진단으로 사용될 수 없다는 것이 공지되어있다.

패혈증 과정의 임상 경과를 평가할 때, 네 군의 환자를 구별 할 수 있습니다 :

1. 중증의 화상, 화상, 전신 염증 반응의 증후군의 임상 징후가 없으며 근본적인 병리학의 중증도가있는 화농성 질병이있는 환자는 질병 경과 및 예후를 결정합니다.
2. 패혈증 또는 중등도 전신 염증 반응 증후군을 개발하는 심각한 질병 (부상), 환자, 빨리 때 적절한 치료를 복원 한 두 기관의 기능 부전이있다.
3. 심각한 패혈증이나 패 혈성 쇼크 인 전신 염증 반응 증후군의 심한 형태를 빠르게 발전시키는 환자. 이 환자군의 사망률은 최대입니다.
4. 너무 많이 표현하지 않는 차 손상에 대한 염증 반응이 환자는, 그러나, 감염 프로세스의 증상의 출현 후 몇 일 (, 그것은 "더블 숙 곡선"라고 두 개의 피크 (두 개의 히트)의 형상을 갖는 염증 과정의 이러한 역학) 기관 고장을 진행 . 이 환자 그룹의 사망률도 꽤 높습니다.

심한 형태의 외과 적 감염이있는 환자와 함께 일한 경험이있는 모든 의사는 패혈증 흐름의 유형에 대해 합리적으로 생각할 수 있습니다. 감염 과정의 이러한 변종 중 어떤 것도 임상 실습에서 자주 접하게됩니다. 그러나 패혈증의 임상 경과의 변이에서 염증 유발 매개체의 활성과 같은 중요한 차이점을 설명 할 수 있습니까? 이 질문에 대한 답은 R. Bonn 등이 제안한 패혈증 과정의 병인에 관한 가설에 의해 주어진다. 이에 따라 패혈증의 5 단계가 구분됩니다.

1. 상해 나 감염에 대한 국소 반응. 일차적 인 기계적 손상은 상호 작용의 다중 겹침 효과에 의해 다른 전 염증성 매개체의 활성화로 이어진다. 이 답변의 주요 생물학적 의미는 병변의 양, 객관적 한계, 후속 유리한 결과를위한 조건의 생성에 대한 객관적 결정입니다.

보상 반응의 활성화가 시작된 직후에 발생하는 항 염증 반응의 생물학적 중요성은 염증 반응이 파괴적인 성질이 아닌 건설적인 것으로 염증을 제한하는 메커니즘을 제공하는 것이다. 항 염증 매개 제는 IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, TNF-α 수용체 수용체, 수용체 길항제 IL-1 및 기타 물질을 포함한다. 그들은 monocytic major histocompatibility complex class II의 발현을 감소시키고, 항원 제시 활성을 정지 시키며, 세포가 염증성 사이토 카인을 생산하는 능력을 감소시킨다.

2. 1 차 전신 반응. 중증도의 1 차 손상에서 염증 촉진제 및 이후의 항염증제 매개체가 전신 순환계에 빠지게됩니다. 전신 순환계에서 프로 인화 염증 매개체를 얻는 생물학적 의미는 신체의 방어 시스템을 더 이상 현지에서가 아니라 체계적으로 동원하는 것입니다. 이 과정은 신체의 정상적인 염증 반응의 일부임을 유의해야합니다. 염증 매개체는 다형 핵 백혈구, T- 및 B- 림프구, 혈소판, 병소의 국소화를위한 염증성 캐스케이드의 응고 인자의 참여를 보장합니다. 보상 적 항 염증 반응은 염증 반응의 중증도를 신속하게 감소시킵니다. Proinflammatory mediators가 전신 혈류로 유입되어이 기간 동안 발생한 기관 장애는 대개 일시적이며 신속하게 제거됩니다.
3. 대규모 전신 염증. 염증 반응의 조절 효과의 감소는 전신 염증 반응의 증후군의 징후로 임상 적으로 명백한 전신 반응을 일으킨다. 이러한 발현의 기본은 다음과 같은 병리학 적 변화가 될 수 있습니다 :
   • 미세 혈관 투과성의 증가로 이끄는 진행성 내피 기능 장애;
   • 혈액 순환의 재분배 및 허혈 후 - 허리 통증 장애;
   • 응고 시스템의 활성화;
   • 깊은 혈관 확장, 세포 간 공간으로 유체의 누출, 혈액 흐름의 재분배 및 충격 발생을 수반한다. 이것의 초기 결과는 장기 기능 부전으로 장기 기능 부전으로 발전합니다.
4. 과도한 면역 억제. 소염 시스템의 과도한 활성화는 드문 일이 아닙니다. 국내 출판물에서는 저 알레르기 또는 알레르기로 알려져 있습니다. 외국 문헌에서이 상태는 면역 양극성 또는 "면역 결핍의 창 (window in immunodeficiency)"이라고 불렸다. R. Bon과 그의 공동 저자들은이 상태를 항염증제 보상 반응의 증후군이라고 부르며, 이는 면역 병증보다 그 의미가 더 넓은 의미를 가짐을 제안했다. 항 염증성 사이토 카인의 우세는 과도한 병리학 적 염증뿐만 아니라 상처 과정을 완료하는 데 필요한 정상적인 염증 과정의 발달을 허용하지 않습니다. 그것은 신체의 그러한 반응 - 많은 병적 인 과립을 가진 장기 치유의 상처의 원인입니다. 이 경우에는 재생산 과정이 중단 된 것 같습니다.

무거운 화상 부상 보였다받은 환자에서 단핵구의 표면에 실시한 조사 연구 ekpressii의 HLA-DR 그 HLA-DR의 발현 수준이 30 % 이하이고, 사용되는 인터페론-Y의 치료를 위해, 고무적인 결과를 얻은 환자의 그룹 : 상태 환자는 현저하게 개선하고, 면역 검사 HLA-DR의 발현 수준 및 TNF-a 및 IL-6의 발현에 대한 단핵구의 기능 회복을 나타내었다. 이번 연구 결과는 전신 염증 반응 증후군 증후군 보상 항 염증 반응과 면역 학적 균형의 복원을 제안한다.

5. 면역학적인 부조화. 다기관 파산의 마지막 단계는 "면역 불협화의 단계"라고 불 렸습니다. 이 기간에는 진행성 염증이있을 수 있으며, 반대 상태 인 항 염증성 보상 반응의 심한 증후군이있을 수 있습니다.

안정적인 균형이없는 것이이 단계의 가장 큰 특징입니다. 24 시간 이내에 글자 그대로 증후군 (염증 및 보상)이 상당히 빠르게 변하는 것을 관찰 할 수 있습니다. 이는이 시스템의 동등성을 책임지는 메커니즘의 고갈을 나타냅니다. 이것은 의심 할 여지없이 전 염증성 및 항 염증성 메커니즘의 불균형뿐만 아니라 신체 기관 및 기관의 참여 기능의 불균형을 초래합니다.

위의 가설의 저자 의견에 따르면, 염증 및 소염 시스템 사이의 균형은 3 가지 경우 중 하나에서 위반 될 수 있습니다.

• 감염시 심한 외상, 출혈 등 너무 강해서 그 과정의 거대한 일반화, 전신 염증 반응의 증후군, 다발성 장기 부전에 충분하다.
• 이전의 심한 질병 또는 외상 환자로 인해 전신 염증 반응 및 다발성 장기 부전의 증후군이 발달하기 위해 이미 "준비"되어있다.
• 환자의 기존 (배경) 상태가 사이토 카인의 병리학 적 수준과 밀접한 관련이있는 경우.

동시에, 전신성 염증 반응 또는 다발성 장기 부전의 증후군의 발달에 대한 "준비 상태"는 환자가 외상, 출혈, 급성 췌장염 등의시기에 있음을 의미합니다. 그것의 "anamnesis"에있는 뜻 깊은 병적 인 분대가 이미 있고 그러므로 처음에는 건강한 환자로 고려 될 수 없다.

패혈증의 발병 기전의 현대적인 개념의 논의를 요약하면, 종종 발생하는 모호한 해석을 방지하고 더 명확하게 감염의 일반화 된 형태의 이론적 개념과 그들을 치료하는 임상의 개념 각각의 역할과 장소를 정의하기 위해 문제의 기본 개념을 다시 방문 할 필요가있다.

우선, 우리는 전신 염증 반응에 대해 이야기하고 있습니다. 간행물에서는 전신성 염증 반응 또는 전신성 염증 반응의 증후군이라고합니다. 사용 목적과 토론의 맥락에 따라 다른 의미가이 표기법에 적용됩니다. 염증 반응 증후군 전신 또는 SIRS - 카테고리 스크리닝 (또는 각각 SIRSIII SIRSIV) 상태를 판정하는 기준에 서너 공지 기능을 발휘하는 인구 군에서 선택 개인을 허용한다. 다른 검사실, 기능 또는 다른 지표로 심사 기준을 보완하는 것은 실수입니다. R. Bon과 공동 저자가 제안한 두 가지 개념 인 전신성 염증 반응 (SIRS)과 항 염증성 보상 반응 증후군 (CARS)의 증후군을 반대하는 것은 또한 부정확하다. 후자는 의미심장하고 복잡한 의미 론적 내용을 가지고있다. 자연스러운 "평형 추 (counterweight)"로서,이 반응은 전신 염증 반응의 과도한 발현을 제어하며, 후자와 같이 가장 중요한 요소입니다. 이것은 간단하고 명확하게 증후군으로 표현 될 수 없으므로 전신성 염증 반응 (SIRS) 증후군의 대안으로 사용되어서는 안됩니다. 증후군 보상 소염 반응 (CARS)은 감염에 전신 염증 반응 전신성 염증 인성 메커니즘 상관을 통해 간접적으로 명시하고, 선택된 위상 중 하나를 통해 (형태).

저자 개념의 발병 기전 임상 양상에 따르면 (항 염증 보상 응답)을 (전신 염증) 염증성 캐스케이드의 비율과 항 염증 매개 물질에 따라 달라집니다. 상호 작용 양식의 임상 증상은 국제적으로 합의 된 스케일 중 하나에 기초하여 결정되는 장기 장애의 심각도 인성이다 (APACHE 소파 등.). 이에 따라 패혈증의 3 단계의 중증도, 즉 패혈증, 심한 패혈증, 패 혈성 쇼크가 구분됩니다.

따라서 패혈증의 근대적 개념의 체계화를 위해 제안 된 표기법의 각각은 전반적인 개념에서 특정한 목적을 가지고있다.