허혈성 뇌졸중의 치료

손상된 신경 기능의 회복, 합병증의 예방과 관리, 재발 성 뇌 혈관 사건의 이차 예방 - 허혈성 뇌졸중 (약물, 수술, 재활)의 치료의 주요 목표.

입원 징후

뇌 순환 장애가 의심되는 모든 환자는이 부서의 중환자 실 (neuroreanimation unit)에서 6 시간 미만의 기간 동안 뇌졸중 환자 치료를 위해 전문 부서에 입원해야합니다. 운송은 머리를 30 °로 올린 들것 (stretcher)에서 수행됩니다.

입원에 대한 상대적 제한 :

• 말단 혼수 상태;
• 뇌졸중에 앞서 심각한 장애가있는 치매;
• 종양학의 말기 단계.

다른 전문가의 상담에 대한 징후

뇌졸중 환자의 관리에 대한 여러 분야의 접근이 필요하며, 신경 학자뿐만 아니라 다른 전문가의 노력도 협조해야합니다. 뇌졸중이있는 모든 환자는 급성 심장 병리의 의심이있는 경우 응급 치료사 (심장 전문의)가 검사해야합니다. 안과 의사와 상담하는 것이 필요합니다 (안저 검사). 경동맥 내막 절제술 또는 경동맥 스텐트 삽입술의 문제를 해결하기 위해 머리의 주요 동맥의 협착을 드러 낼 때 60 % 이상이 혈관 외과의의 협의에 의해 표시됩니다. 광범위한 반구 뇌 경색 또는 소뇌 경색이있는 경우 감압 수술의 문제를 해결하기 위해 신경 외과 의사와 상담해야합니다.

비 약물 치료

뇌졸중 환자의 비 약물 치료에는 환자 치료, 연하 기능 평가 및 교정, 감염성 합병증 (욕창, 폐렴, 요로 감염 등) 예방 및 치료가 포함됩니다.

약물 치료

허혈성 뇌졸중의 치료는 전문적인 혈관 환경에서 가장 효과적이며 환자 치료를위한 종합적인 접근 방식을 취합니다. 뇌졸중 환자를 치료하기위한 특수 부서 갖는 병원의 구조에서, CT, EKG 가슴 X 선, 임상 적, 혈액 생화학 검사, 초음파 혈관 연구를 수행 쉬지 집중 케어 챔버 (블록)를 필요로한다.

가장 효과적인 방법은 뇌졸중의 첫 징후가 나타난 후 처음 3 ~ 6 시간 내에 치료 시작 ( "치료 창"기간)입니다.

기초 뇌졸중 치료는 필수 기능을 교정하고 항상성을 유지하는 것을 목표로합니다. 그것은 모니터링 생체 신호 (혈압, 심박수, ECG, 호흡 수, 산소 동맥혈, 체온, 혈당과 헤모글로빈 포화) 제, 적어도 48 시간 동안 스트로크의 시작 이후에 상관없이 환자의 중증도뿐만 아니라 포함 보정 혈류, 호흡, 물, 전해질 및 당 대사, 뇌 부종 보정 및 두개 내압 상승, 충분한 영양 공급, 예방 유지 보수 및 B RBU 합병증.

뇌졸중뿐만 아니라 뇌 부종 또는 진보적 인 코스 죽상 스트로크의 성장과 관련된 환자의 상태 악화의 첫 번째 주에 일상적인 혈압 감소는 받아 들일 수없는 것입니다. 고혈압 환자를위한 최적의 혈압이 170-190 / 80-90mm 수은이며, 고혈압의 병력이없는 환자 - 150-170 / 80-90mm 수은 예외는 혈전 용해 요법의 경우이며, 뇌졸중과 혈압 강하가 필요한 다른 신체 질환과의 병용으로, 이러한 상황에서는 낮은 수준으로 유지됩니다.

신경 상태의 안정화로 인해 혈압이 점차적으로 조심스럽게 감소하는 것은 환자의 평상시 수치를 15-20 % 초과하는 값으로 달성 될 수 있습니다.

혈압을 낮출 필요가있는 경우, 혈역학의 급격한 저하는 피해야하며, 따라서 니페디핀의 설하 투여는 용납 될 수 없으며 항 고혈압제의 정맥 내 투여가 제한되어야합니다. 장기간 항 고혈압제가 선호됩니다.

혈장의 균형 잡힌 전해질 구성으로 정상 혈압을 유지하기 위해 노력해야합니다. 뇌부종이있는 경우 음수 균형을 유지하는 것이 가능하지만 혈압이 감소하지 않는 경우에만 유지할 수 있습니다.

뇌졸중 환자 치료의 주요 주입 용액은 염화나트륨의 0.9 % 용액입니다. Hypo-osmolality 용액 (0.45 % 염화나트륨 용액, 5 % 글루코스 용액)은 뇌의 부종이 증가 할 위험이 있기 때문에 금기입니다. 또한 고혈당이 발생할 위험 때문에 일상적으로 포도당 함유 용액을 사용하는 것은 부적절합니다.

뇌졸중 환자의 혈당 강하 및 고혈당 상태의 발생은 극히 불리합니다. 단시간 형 인슐린을 예약하기위한 절대적인 적응증은 혈당 수치가 10 mmol / l 이상입니다. 그러나 6.1mmol / l의 혈당 함량은 과거 당뇨병의 유무에 관계없이 이미 불리한 예후 인자로 여겨지고 있습니다.

당뇨병을 앓고있는 환자는 단시간 형 인슐린을 피하 주사해야합니다. 혈당 조절이 적절히 이루어지면 환자는 정상적인 패턴에 따라 포도당 감소 약물 및 / 또는 인슐린을 계속 복용 할 수있는 정신 장애 및 삼키는 장애가없는 명확한 의식에서 제외 될 수 있습니다.

처음 48 시간 동안 모든 뇌졸중 환자는 동맥 산소가있는 헤모글로빈 포화도를 일정하거나 주기적으로 경피적으로 측정해야합니다. 산소 상태에 대한이 지표와 다른 지표의 지표는 개별적으로 결정되며, 뇌 증상,기도 개통도, 폐내 가스 교환, 혈액의 가스 전달 기능 상태에 따라 달라집니다.

뇌졸중 환자에게 정상 산소 요법 또는 고압 산소 요법을 일상적으로 사용하는 것은 표시되지 않습니다. 그러나 헤모글로빈이 동맥혈 산소가 92 % 미만으로 포화되면 산소 요법이 필요합니다 (초기 산소 전달 속도는 2-4 l / min). 이와 동시에 기체 조성과 산 - 염기 상태를 결정할뿐만 아니라 불포화 상태의 발생 원인을 찾는 데 동맥혈을 가져갈 필요가 있습니다. 동맥 산소가있는 헤모글로빈의 포화 상태가 점진적으로 감소하면 최대 허용치를 기다리지 않고 즉시 불포화 증가 원인을 찾아야합니다.

의식 수준이 감소한 모든 환자 (글라스 고우 혼수 상태에서 8 점 이하)는 기관 삽관 상태를 보여줍니다. 또한, 삽관이나 구토가 불분명하고 구근이나 가성 궤양 증후군을 동반 한 고위험이 의심됩니다. 인공 호흡의 필요성에 대한 결정은 기본적인 소생술 조항에 기초한다. 삽관을받은 뇌졸중 환자의 예후는 항상 바람직하지 않습니다.

체온의 감소는 37.5 ℃ 이상의 고열 발생으로 나타난다. 고열이 경색의 크기를 증가시키고 임상 결과에 악영향을 미치기 때문에 특히 의식이 약한 환자의 체온을 조절하고 교정해야합니다. 아마도 스테로이드 성 소염 진통제 (예를 들어, 파라세타몰) 및 온도 감소에 대한 물리적 인 방법의 사용 (알코올, 특수 설비 등의 사용을 얼음 큰 혈관에와 간 영역을 초기의 시트를 포장, 소독.).

고열 치료가 뇌졸중의 경과 및 결과에 미치는 유의적인 효과에도 불구하고 항균제, 항진균제 및 항 바이러스제의 예방 처방은 받아 들일 수 없습니다. 불합리한 항생제의 사용은 민감한 미생물의 번식을 억제하고 결과적으로 저항성 미생물의 번식을 초래합니다. 감염성 장기 손상의 이러한 조건에서의 출현은 예방 적으로 투여 된 항균제의 비효율을 초래하고 다른 비싼 항생제의 선택을 결정합니다.

각성의 감소 수준 모든 환자는 임상 (증상 Mondonezi, 광대뼈 증상 척추염) 또는 뇌 부종 및 / 또는 증가 된 두개강 내 압력의 징후 신경 영상의 존재는 30 °의 헤드 엔드에 상승과 함께 침대에 있어야합니다 (목 접는없이!). 환자의이 그룹에서 피하거나 경련, 기침, 모터 교반과 고통을 최소화해야한다. Hypoosmolar 솔루션의 도입은 금기입니다!

의한 일차 또는 이차 병변 뇌간 도시 삼투압 약물 투여의 발전에 출현 및 / 또는 손상 의식의 성장 (제 필요한 의식 장애의 다른 원인을 찾아 체세포 급성 질환 및 증후군을 제거하는 경우). 만니톨을 매 3-6 시간마다 0.5-1.0 g / kg 또는 정맥 내로 6 시간마다 10 % 글리세롤 250 ml로 투여하십시오. 이러한 약물을 처방 할 때 혈장의 삼투압 조절이 필요합니다. Osmolality 삼투 성 이뇨제의 소개. 320mosmol / kg을 초과하면 예측할 수없는 영향을 미친다.

충혈 제거제는 1 일 5 회 100 ml 당 3 % 염화나트륨 용액을 사용할 수 있습니다. 종양 억제 압력을 높이려면 알부민 용액을 사용할 수 있습니다 (20 % 용액을 선호합니다).

항 부종 약제의 도입은 예방 적이거나 계획되어서는 안됩니다. 이 약물의 임명은 항상 환자의 상태를 악화시키는 것을 의미하며 밀접한 임상, 모니터링 및 실험실 모니터링이 필요합니다.

조기 및 적절한 환자 영양, 물 - 전해질 손실 보충. - 환자의 위치 (인공 호흡, 중환자 실 또는 신경과)에 관계없이 기본 요법의 의무적이고 일상적인 업무. 의식의 위반뿐만 아니라 삼키는 것에 대한 다양한 위반의 발달 - 장내 수유의 즉각적인 수행을위한 표시. 영양소의 필요한 복용량의 계산은 특히 허혈의 발달이 hypercatabolic 증후군 - hypermetabolism을 일으키는 것처럼 몸의 생리 학적 손실과 대사 요구를 고려하여 수행됩니다. 불충분 한 장내 균형 혼합물은 비경 구 영양 섭취를 추가로 요구합니다.

뇌졸중의 모든 경우에 환자의 적절한 먹이감과 같은 단순하고 일상적인 척도는 많은 합병증을 피하고 궁극적으로 질병의 결과에 영향을줍니다.

뇌졸중의 가장 흔한 합병증은 폐렴, 비뇨기과 감염, 하퇴부의 심 부정맥 혈전증 및 폐동맥 혈전 색전증입니다. 그러나 이러한 합병증을 예방하는 가장 효과적인 방법은 매우 간단합니다.

현재 뇌졸중의 폐렴의 대부분은 여러 가지 삼킴 장애 및 미소 거식증의 결과로 발생한다는 것이 증명되었습니다. 따라서 삼키는 장애를 테스트하고 조기 발견하는 것이 우선적입니다. 삼킨 환자에서 구강 액을 섭취하지 마십시오. 삼키는 것을 용이하게하기 위해 진액을 넣으십시오.

음식이나 약물의 도입으로 (구강 내 또는 탐침을 통한 투여 경로에 상관없이), 환자는 먹이를 준 후 30 분 동안 반 앉는 위치에 있어야합니다. 구강 위생은 매 식사 후에 수행됩니다.

요실금의 대부분의 원내 감염은 영구 카테터의 사용과 관련되어 있기 때문에 방광의 카테 테르 화는 무균 규칙을 준수하는 표시에 따라 엄격하게 수행됩니다. 소변은 멸균 소변기에서 수집됩니다. 소변이 카테터를 통해 흘러 나왔다면 오름차순 감염의 진행을 촉진하므로 씻지 않아야합니다. 이 경우 카테터 교체가 필요합니다.

하악 부의 심부 정맥 혈전증 예방을 위해 손상된 운동 기능이 완전히 회복되기 전에 모든 환자가 압축 스타킹을 착용하고 있습니다. 다리의 깊은 정맥 혈전증과 폐동맥의 혈전 색전증을 예방하기 위해 직접 항응고제가 사용됩니다. 더 나은 생체 이용률, 낮은 투여 빈도, 예측 가능한 효과 및 대다수의 환자에서의 엄격한 실험실 제어 필요성으로 인해 저 분자량 헤파린을 선호해야합니다.

허혈성 뇌졸중의 구체적인 치료법은 재관류 (혈전 용해제, 항 혈소판제, 항응고제)와 신경 보호제입니다.

현재 I가 발생 [예컨대, 스트렙토, fibrinolysin (인체) 이들 약물 모든 연구에 상당히 높은 사망률을 초래 합병증 출혈의 높은 발병률을 도시 한 이후 허혈성 뇌졸중의 치료를 위해 사용되지는 환자와 비교하여 혈전 용해 약물 , 누가 위약을 받았다.

허혈성 뇌졸중에서 전신 혈전 용해 요법을 시행하기 위해서는 현재 18 세에서 80 세 사이의 환자에서 뇌졸중이 시작된 후 처음 3 시간 동안 나타나는 alteplase가 사용됩니다.

Alteplase의 도움으로 전신 혈전 용해에 대한 금기 사항은 다음과 같습니다.

• 늦게 치료 시작 (뇌졸중의 첫 증상 발병 후 3 시간 이상);
• CT에서 중간 대뇌 동맥 분지의 3 분의 1 이상을 차지하는 뇌경색 출혈의 징후 및 저민 감각의 크기;
• 심한 뇌졸중뿐만 아니라 혈전 용해가 시작되기 전에 작은 신경 학적 결손이나 유의 한 임상 적 개선이 있었다.
• 수축기 혈압 185 mmHg 이상. 및 / 또는 이완기 혈압이 105 mmHg 이상이다.

(최대 용량 - 90 mg)을 0.9 ㎎ / ㎏의 용량으로 투여 전신 혈전 용해 alteplase 군에서 - 1 시간에 걸쳐 정맥 내 주입, 투여 량의 10 %가 1 분 동안 정맥 내 볼 루스로서 잔존 용량을 투여한다.

X- 레이 혈관 조영술을 통해 시행되는 동맥 혈전 용해 요법은 혈전 용해 용량을 감소시켜 출혈 합병증의 수를 줄일 수 있습니다. 동맥 내 혈전 용해의 확실한 또 다른 이점은 6 시간의 "치료 창"내에 적용될 수 있다는 것입니다.

재 유착의 가장 유망한 분야 중 하나는 혈전 제거 (혈관 내 추출 또는 절제)입니다.

신경 영상 후 혈전 용해가 가능하지 않은 경우, 허혈성 뇌졸중 환자는 가능한 한 일찍 100-300 mg의 일일 투여 량으로 아세틸 살리실산이 처방됩니다. 약물의 조기 투여는 뇌졸중의 반복 발생률을 30 %, 14 일 치사율을 11 % 감소시킵니다.

뇌졸중 환자에서 직접 항응고제의 긍정적 인 효과는 현재 입증되지 않았습니다. 이와 관련하여, 헤파린 제제는 모든 병태 생리 유형의 뇌졸중 환자를위한 표준 치료제로 사용되지 않습니다. 헤파린 제제의 사용이 정당화 느낌이있는 그러나 할당 된 경우 : 진보적 인 코스 죽상 스트로크 또는 재발 일과성 허혈 발작, 뇌졸중, cardioembolic, 증상이 두개 외 동맥의 해부, 혈전증, 정맥 부비동, C 결핍과 단백질 S.

헤파린을 사용할 때, 항 혈소판 제제를 취소하고, 활성화 된 부분 트롬 보 플라 스틴 시간 (헤파린의 정맥 투여에 엄격히 필요함) 및 혈역학의보다 엄격한 조절을 조절할 필요가있다. 미분 획 헤파린의 안티 트롬빈 Ⅲ 의존성 효과를 고려하여, 처방 될 때, 안티 트롬빈 Ⅲ의 활성을 결정하고 필요하다면 신선 동결 혈장 또는 기타 안티 트롬빈 Ⅲ 기증자를 도입 할 필요가있다.

Iso- 또는 hypervolemic 혈액 희석의 사용은 또한 무작위 시험에서 확인되지 않았다. 헤마토크리트가 정상적인 허용치 이내 여야한다는 점을 염두에 두어야합니다. 이는 후자의 초과가 혈액 레올 로지를 파괴하고 혈전 생성을 촉진하기 때문입니다.

이들의 초기 사용은 이미 병원 전 단계에있을 수 있습니다로는 뇌 혈관 사건의 본질을 명확 전에 신경은 치료의 우선 방향 중 하나가 될 수 있습니다. 응용 프로그램 신경이 일시적 허혈성 발작과의 비율을 증가시킬 수 급성 뇌 혈관 허혈 유형 중에서 "작은"뇌졸중은 크게 재관류 손상에 대한 보호 기능을 구현하기 위해, (혈전 용해 치료의 가능성을 확장하기위한) "치료 창"의 기간을 연장하기 위해, 대뇌 경색의 크기를 줄일 수 있습니다.

전위 의존적 방식으로 NMDA 의존성 채널을 차단하는 주요 신경 보호 수단 중 하나는 마그네슘 이온입니다. 국제 연구에 따르면 / 일 65 밀리몰의 용량 황산 마그네슘으로 확실하게 좋은 신경 회복이있는 환자의 비율을 높일 수 있고, 허혈성 뇌졸중에 부작용의 발생을 감소시킨다. 천연 아미노산 대사 활성을 갖는 억제 신경 전달 물질 인 글리신, 알데히드 및 케톤 결합, 및 산화 스트레스의 결과의 심각도를 감소시키는 능력. 무작위 이중 맹검 위약 대조 연구는 첫 번째 스트로크 동안 하루에 1.0 ~ 2.0 g 글리신의 설하 응용 프로그램을 보여 주었다, 대뇌 항 허혈 일이 크게 기여하고, 다양한 현지화 및 혈관 병변의 중증도, 임상 결과에 긍정적 인 영향 환자의 보호 기능을 제공합니다 국소 적 신경 결손의 더 완전한 퇴행은 30 일 사망률의 지표에서 통계적으로 유의 한 감소를 제공한다.

신경 보호 치료의 중요한 영역은 신경 영양성 및 신경 조절 성질을 갖는 약물의 사용이다. 저분자 신경 펩타이드 자유롭게 혈액 - 뇌 장벽을 침투하고 높은 효율을 동반과 행동이 몸에 매우 낮은 농도에 따라 지향의 발음 중추 신경계에 다각적 인 조치를해야합니다. 무작위 이중 맹검 위약 대조 연구 semax (부 신피질 호르몬의 합성 아날로그는) (12-18 mg을 5 일간 하루 / kg의 용량) 약물이 질병의 과정에 긍정적 인 효과를 가지고 30 일 매개 변수에 상당한 감소에 이르게 것을 보여 주었다 사망률, 임상 적 결과의 개선 및 환자의 기능 회복.

신경 영양성 시리즈 중 가장 잘 알려진 약물 중 하나는 돼지의 뇌에서 cerebrolysin - protein hydrolyzate 추출물입니다. 148 명의 환자를 포함하고있는 허혈성 뇌졸중에 대한 무작위, 이중 맹검, 위약 대조 연구 cerebrolysin에서 높은 (50 ㎖)를 사용할 때 약물의 용량이 21 일에 모터 장애의 훨씬 더 완전한 회귀를 남겼 및 시작 3 개월 후 질병뿐만 아니라인지 기능의 개선을 통해 기능적 회복의보다 완전한 정도의 신뢰성을 제공한다.

유사한 위약 대조 연구에서, 어린 송아지와 돼지의 대뇌 피질로부터의 코텍 삭인 - 가수 분해물 추출물의 국내 폴리 펩타이드 제조의 확실한 효능이 증명되었다. 코텍 틴은 근육 내로 10 mg 씩 1 일 2 회 10 일 동안 투여합니다. 최대 효과는 치료 11 일째에 관찰됩니다 :인지 및 운동 장애, 특히 두뇌의 피질 구조의 허혈과 관련된 후퇴.

뚜렷한 신경 보호 효과가있는 항산화 제 항산화 제로서 에틸 메틸 히드 록시 피리딘 석시 네이트 (멕 시돌)를 사용할 수 있습니다. 무작위, 이중 맹검, 위약 대조 연구의 결과로, 손상된 기능의 조기 회복과 300mg 용량의 환자의 더 나은 기능 회복이 전립선 발병 초기부터 6-12 시간이 지난 시점부터 발견되었다. 뇌졸중의 증상은 위약에 비해.

Nootropics (GABA 유도체)와 콜린 유도체 (choline alfoscerate)는 재생 기능을 회복시키는 과정을 향상시켜 손상된 기능의 회복에 기여합니다.

뇌와 척수는 성질을 가지지 않으며 혈액 흐름의 중단, 즉 에너지 물질의 전달은 5-8 분 안에 신경 세포의 죽음으로 이어진다는 것이 알려져있다. 따라서 신경 병증 성 약물의 도입은 뇌졸중의 초기 발병에서부터 시작됩니다. 하나의 단계가 아니라 신경 보호 작용 메커니즘이 다른 약물을 순차적으로 도입하는 것이 편리합니다.

따라서, 허혈성 뇌졸중 (재관류와 신경 보호의 조합, 잘 조정 된 기본 치료의 배경에 대한 조기 재활)의 현대적인 복잡한 접근법의 도입은 그러한 환자의 치료에서 상당한 성공을 달성하는 것을 가능하게합니다.

허혈성 뇌졸중의 외과 적 치료

광범위한 뇌경색을 동반 한 수술 감압의 목표는 두개 내압을 낮추고 관류 압력을 높이고 뇌 혈류를 유지하는 것입니다. 전향적인 일련의 관찰에서 광범위한 악성 반구 경색을 동반 한 수술 적 감압 치료로 심하게 무효화 된 생존자의 수를 늘리지 않고 치사율을 80 %에서 30 %로 낮출 수있었습니다. 뇌수종의 발달에 대한 소뇌 경색이있을 때, 뇌실막 절개술과 감압술이 선택됩니다. 방대한 뇌척수근 경색과 마찬가지로, 수술은 뇌간 쐐기 증상이 나타나기 전에 수행되어야합니다.

작업 불가능한 조건

일시적인 허혈성 발작 환자의 입원 기간은 최대 7 일이며, 중요한 기능을 방해하지 않는 허혈 뇌졸중 (21 일, 필수 기능 위반 - 30 일)이 있습니다. 일시적 장애 시트의 기간은 질병 발병 후 최대 30 일입니다.

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추가 관리

뇌 순환이나 뇌졸중의 일시적인 장애를 겪은 환자의 경우, 재활 수단 프로그램뿐만 아니라 이용 가능한 위험 요소를 고려하여 2 차 예방을위한 개별 계획을 개발해야합니다. 환자를 위해 병원에서 퇴원 한 후에는 필요하다면 신경 외과의 사는 치료사, 즉 혈관 외과 의사, 신경 외과 의사를 관찰해야합니다.

예측

예후는 많은 요인, 우선 뇌의 병변의 양과 위치, 병리학 병리의 심각성, 환자의 나이에 달려 있습니다. 허혈성 뇌졸중의 사망률은 15-20 %입니다. 상태의 가장 중증도는 병변 부위의 뇌부종의 증가로 인한 3-5 일째에 기록됩니다. 그런 다음 장애가있는 기능을 점진적으로 복원하여 안정화 또는 개선 기간을 거친다.

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