임신 중 Rh 충돌: 치료

임산부 관리 (일반 조항)

면역되지 않은 임산부 관리

• 항체의 역가는 매월 결정해야합니다.
• 임신 기간 중 Rh- 항 -D 항체를 검출하는 경우, 임신 한 여성은 Rh 면역 접종으로 임신 한 상태로 보관해야합니다.
• 동종 면역이없는 경우 임산부는 임신 28 주에 항 -Lo (D) - 면역 글로불린을 투여받습니다.
• 28 주 동안 항 -D- 면역 글로불린 예방이 실시 되었다면 임산부의 혈액에서 항체를 측정하는 것이 임상 적으로 중요하지 않습니다.

Rhesus-Immunized (Sensitized) 임산부 관리

태아 상태의 중증도를 평가하기위한 비 침습적 방법

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초음파 진단

가장 정확하게, 초음파는 태아의 부종성 용혈성 질환으로 진단됩니다. 수종이없는 상태에서 태아의 심한 빈혈 징후를 감지 할 수있는 신뢰할 수있는 기준은 없습니다.

발음 된 태아 수종 메모 :

• hydropericardium (초기 징후 중 하나);
• 복수 및 다한증과 복합 된 수막 흉막 - 매우 불리한 예후의 징후;
• cardiomegaly;
• 두피 부종 (특히 두드러기) 및 사지의 피부;
• 심장의 심실의 빈약 한 수축력 및 두꺼운 벽;
• 그것의 벽의 부종으로 인한 장내 에코 발생 증가;
• 태반 부종으로 비대하고 두꺼워지고, 태반 구조는 균질하다.
• 태아의 척추와 팔다리가 부어 오른 복부에서 우회하는 "부처의 자세"로 알려진 태아의 특이한 포즈.
• 심각한 용혈성 질환으로 고통받는 태아의 특징 인 운동 활성의 전반적인 감소.

태아의 용혈성 질환의 중증도는 다음과 같은 초음파 징후로 나타납니다.

• 간내과의 직경 증가를 포함하여 탯줄 정맥의 확대 (10 mm 이상);
• 간에서의 수직 크기의 증가 (임신율과 비교);
• 태반의 비후 (0.5-1.0 cm 이상);
• 태아 대동맥 하강 부분에서 혈류 속도가 증가한다 (비율은 태아 헤모글로빈 수준에 반비례한다).
• 태아의 중간 대뇌 동맥에서 최대 수축기 혈류 속도의 증가.

빈혈 빈혈증의 심각성, 100 %에있어서의 감도, 태아 빈혈 중등도의 예측에서 12 % 위양성 결과와 상관 중간 대뇌 동맥 혈류 속도의 상당한 증가를 나타내었다. 혈류 속도 1.69 MoM은 심한 태아 빈혈, 1.32MM - 중간 정도의 빈혈, 수혈을 필요로하지 않음을 나타냅니다. 다른 연구자들에 따르면,이 매개 변수의 진단 적 가치는 더 많은 연구가 필요합니다.

태아의 용혈성 질환의 첫 징후를 결정하기 위해서는 18-20 주부터 초음파 검사를하는 것이 좋습니다. 그 때까지는 일반적으로 GBP의 초음파 신호가 결정되지 않습니다. 2 차 초음파는 24-26 주, 30-32 주, 34-36 주, 그리고 배달 직전에 시행됩니다. 각 임산부에서는 반복적 인 연구의 조건이 개별적으로 개발됩니다. 필요한 경우 연구 간격을 1-2 주로 단축하고 심한 폐결핵의 경우 1-3 일마다 초음파 검사를 실시합니다.

어떤 상황에서는 태아를 모니터하는 유일한 방법은 초음파 방법뿐입니다. 특히 양수의 누출, 양수 천자 및 흉골 천자를위한 기술적 인 설비의 부족, 환자가 침습적 인 절차를 거절 할 때 혈액 또는 태변에 의한 양수의 오염으로 인한 것.

의 Rh 감작 임산부에서 태아의 기능 상태 cardiotocography 및 유리하게 전달 될 때까지 임신 30~32주부터 외래에서 수행되는 태아 생물 리 학적 프로파일을 사용하여 평가 하였다. 만성 저산소증의 징후가 나타나면 일찍 태아 손상을 감지하기 위해 모니터링을 수행해야합니다.

CTG에서 태아 저산소증의 변화가 주목되며 태아의 용혈성 질환의 중증도가 증가함에 따라 중증도가 증가한다. CTG 곡선 "정현파 (sinusoidal)"유형의 등록은 부종성 형태의 용혈성 질환 및 극심한 태아 상태의 존재를 나타냅니다.

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양수 천자

이전에 접종을받지 않은 임산부의 면역 반응이 현저한 역가로 검출되면 진단의 다음 단계는 양수 천자입니다. 양수 천자는 양수 내 빌리루빈의 농도가 발생하는 용혈의 강도를 반영하기 때문에 태아의 용혈성 빈혈의 심각성을 진단하는 것을 가능하게합니다.

양수 천자에 대한 적응증

• 산과의 부인병 (심한 형태의 GB에서 태어난 어린이의 출생 전, 사망 또는 출생 후의 사망);
• GB와 관련하여 수혈 대체 (PEP)를받은 아동의 존재;
• GBP의 초음파 마커 탐지;
• 항체 역가 수준은 1:16 이상입니다.

태아의 용혈성 질환이 임신 22-24 주까지 발생하는 경우는 거의 없으며,이 기간 이전의 양수 천자는 부적절합니다.

선택 방법은 태아 또는 제대의 외상을 예방하기 위해 초음파 검사를하는 양수 천자입니다. 외상으로 태아와 모체에서 출혈이 발생하여 예방 접종의 정도가 높아집니다.

생성 된 양수 (10-20 ml)를 어두운 용기로 신속하게 옮기고 원심 분리 및 여과 후에 분광 광도계 분석을 실시한다.

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분광 광도계

물질을 확인하고 정량화하는 데 사용되는 방법. 이 방법은 물질 용액의 광학 밀도 (optical density, OP)가 통과하는 빛의 파장에 의존하는 것에 기초합니다.

일반적으로, 양수의 OP의 변화는 투과 된 빛의 파장에 따라 단파에서 최대 흡수를 갖는 매끄러운 곡선입니다. 양수 내 빌리루빈 함량이 증가하면 OD 값은 450 nm에서 흡수 피크를 나타내며 피크 크기는 안료 함량에 비례합니다. 편차의 값은 델타 OD (델타 OP - 450) - 같은 파장 (450 nm)에서 정상적인 양수의 흡수 곡선에서 얻은 지수와 OP 값 간의 차이입니다. 델타 OP-450은 양수 내 빌리루빈 유도체 농도의 증가에 직접적으로 비례합니다.

낮은 피크를 유발하고 곡선의 모양을 왜곡 할 수있는 불순물 : 혈액은 415, 540 및 580 nm에서 날카로운 피크를 제공하고 메 코니 움은 412 nm에서 흡수 피크를 제공합니다.

제안 된 다양한 시스템을 평가 spektrofotogramm에 사용되는 - 그들은 태아 질병의 심각도를 확인할 수 있으며, 환자가 올바른 참조 전술을 선택 릴리 규모 프레드 규모 등 - 보수적 인 방법, 초기 rodorazreshe-설정하거나 자궁 내 수혈을.. 그러나 릴리 규모에 따르면 임신 3 기의 용혈성 질환의 정도를 예측할 수 있으며 두 번째 임신기에는 민감도가 낮습니다. 또한 매우 심한 태아 병변이나 약한 초기 증상을 진단 할 수 있습니다.

3 개의 예후 영역이 있습니다 (백합 규모에 따라).

• 구역 I (아래). 태아는 대개 손상이 없으며 제대혈의 헤모글로빈 함량이 120g / l (규범 165g / l) 이상으로 태어납니다. 이러한 상황에서는 조기 납품이 필요하지 않습니다.
• 영역 II (중간). 빌리루빈 수치가 위험 지역 III의 경계까지 증가하거나 태아가 임신 32 주에 도달하지 않을 때까지 조기 분만이 실시되지 않습니다. 제대혈의 헤모글로빈 수준은 보통 80-120 g / l입니다. 조기 배달은 다음과 같은 경우에 표시됩니다.
  • 온화한 태아;
  • 이전의 자궁 내 태아 사망은 같은 기간에 발생했다.
  • 델타 OP-450이 0.15 이상으로 급격히 증가했습니다.
• Zone III (위). 출생시 태아 사망은 7-10 일 이내에 가능합니다. 수혈을해야하며, 그러한 가능성이없는 경우에는 전달을해야합니다. 제대혈 헤모글로빈 수치는 보통 90g / l 이하입니다. 2 차 또는 3 차 연구 후 OP-450 nm의 감소 곡선은 좋은 예후 신호이다. 델타 OP-450nm가 구역 Ⅰ로 떨어지면 더 이상의 중재가 필요하지 않습니다.

광전 색계 (FEC)를 사용하여 OPB의 값을 결정할 수도 있습니다. 450 nm 파장의 FEC를 적용하면 임신 34-35 주부터 양수를 검사 할 수 있습니다. 빌리루빈의 광학 밀도 수준은 0.1 po 미만입니다. 과일의 질병이 없다고 증언한다. OCD의 증가는 GB의 발생과 함께 발생합니다. 0.1-0.15의 값은 쉬운 질병의 정도, 0.15-0.2를 나타냅니다 - 평균, 높은 확률로 0.2보다 큰 OCD는 GBP의 심한 형태의 존재를 암시합니다. 배달.

빌리루빈의 농도는 태아의 용혈 및 빈혈의 간접적 인 지표입니다. 더 정확한 정보는 cordocentesis에서 직접 얻은 태아 혈액을 검사하여 얻을 수 있습니다.

탯줄의 혈액은 초음파 제어하에 경막 내 투여 된 흡인 바늘로 채취합니다.

이 방법으로 태아의 다음 매개 변수를 결정할 수 있습니다.

• 혈액형 및 Rh 인자;
• 헤모글로빈 및 헤마토크리트;
• 태아 적혈구와 관련된 항체 (직접 쿰즈 반응);
• 빌리루빈;
• 망상 적혈구의 수;
• 유장 단백질 수준;
• CBS.

태아가 Rh 음성 혈액 인 경우 임신 중에 더 이상의 연구가 수행되지 않습니다. 항체의 레벨 (a RH-음수 일 수있다, 그럼에도 불구하고 항체 과일의 높은 역가) 태아 용혈성 질환의 중증도를 평가하는 기준이 될 수없는 종래의 Rh 면역 여성, 특히 중요 제대혈 천자.

대부분의 경우, 초음파 진단, 중간 대뇌 동맥의 혈류 속도 평가, 양수 천자 및 흉골 삽입의 결과로 환자 관리의 올바른 전술을 개발할 수 있습니다. 진료 계획은 임신 기간, 태아의 상태 및 주 산기 관리 수준 (자궁 수혈 및 조산아의 가능성)에 달려 있습니다.

설문 조사 결과에 따른 임신 관리 전술

• 영역 III 또는 30 % 미만의 태아 적혈구 용적률뿐만 아니라 초음파 태아 수종 전달 증상 환자 델타 OD 450 nm의 존재 34 주 동안 임신 주수를 채취한다.
• 임신 주수가 34 주 미만인 경우 유사한 지표로 자궁 내 수혈 또는 분만이 필요합니다.

최종 결정은 태아의 폐 성숙, 데이터 산과 역사의 평가 및 양수와 기회가 서비스를 주 산기에서 빌리루빈의 상승에 따라해야한다. 자궁 수혈에 대한 조건이없는 경우, 48 시간 동안 호흡 곤란 증후군의 예방 스테로이드를 운반. 배송 48 시간 스테로이드 제의 투여 량을 투여 한 후 수행 될 수있다. 코르티코 스테로이드가 도입 된 후에는 459 nm의 델타 값이 감소하는 반면 의사는이를 질병 진행 과정에서 개선의 신호라고 생각해서는 안된다는 것을 기억해야합니다.

임신 기간이 34 주 미만이면 태아 폐가 미숙하고 자궁 내 수혈의 기회가 있으며 그 다음에 처치를 진행합니다.

자궁 내 수혈 방법

자궁 내 혈액 수혈의 두 가지 방법이 있습니다 : 복강 내 - 태아의 복강 내로 직접적으로 적혈구를 도입하는 것입니다 (이 방법은 현재 사용되지 않습니다). 혈관 내 - 탯줄 정맥에 적혈구를 주입.

혈관 내 수혈은 합병증의 위험이 낮고 빈혈의 심각성과 치료의 효과를 모니터하는 능력 때문에 선택하는 방법입니다. 또한 혈관 내 수혈로 인해 수태가 더 성숙한 임신 연령에 도달 할 때까지 수혈과 노동 사이의 간격을 연장시킬 수 있습니다.

혈관 내 수혈

기술. 초음파 제어하에 태아의 위치와 탯줄의 정맥 천자 위치를 결정합니다. 초음파 제어하에있는 20 게이지 또는 22 게이지 바늘 경첩은 태반으로부터 멀지 않은 제대 정맥을 천공합니다. 태아를 intravascularly (배꼽 정맥을 통해) 또는 근육 내 주입 근육 이완제를 고정합니다.

수혈은 1 ~ 2 ml / min의 초기 속도로 서서히 속도를 10 ml / min으로 증가시킵니다. Hemotransfusion 전후에, 적혈구의 질량은 태아의 적혈구 용적에 의해 결정됩니다. 최종 적혈구 용적률은 수혈의 적절성을 결정합니다. 원하는 최종 적혈구 용적률 (수혈 후)은 45 %입니다. 헤마토크릿이 30 % 이하인 심한 태아 빈혈의 경우, 수혈은 특정 재태 연령 (45-50 %)에 정상 수준에 가까운 수준으로 헤마토크릿을 유지하도록 허용합니다.

적혈구에 대한 요구 사항 : 혈액형 0의 Rh 마이너스 바이러스 오염의 위험을 최소화하기 위해 식염수로 씻어 어머니와 태아와 호환 바이러스와 B 형 및 C 형 간염, 거대 세포 바이러스와 HIV, 부정적인 테스트되었습니다.

수혈 간격은 수혈 후 헤마토크리트에 따라 다르며 평균 2-3 주입니다.

혈관 내 수혈 :

• 태아 적혈구의 생산 억제 (적은 양의 Rh 양성 세포에 대한 반응으로 모계 면역 시스템의 자극이 감소됨);
• 태아의보다 성숙한 재태 연령으로 임신을 연장하고 깊은 미숙아와 관련된 합병증을 예방하십시오.

합병증 :

• 태아 사망 (0-2 %의 태아 수종이없는 경우, 10-15 %의 태아 부종);
• 경우의 8 %에서 태아의 서맥;
• 0.5 %의 경우에서 양막염;
• 경우의 1 %에서 천자 부위에서 출혈;
• 0.5 %의 경우 조기 파열이 있었으며 심한 열매를 맺었 기 때문에 합병증을 평가하는 것이 쉽지 않습니다.

태아 수두증의 진행 또는 퇴행은 반복적 수혈의 징후를 결정할 수있는 초음파로 모니터링 할 수 있습니다. 2 ~ 3 주 후 60 ~ 70 %의 경우에는 수혈을 반복해야합니다. 양수 천자는 자궁 수혈 후 양수가 혈액으로 오염 될 때 거의 가치가 없습니다. 이 경우, 양수 내 빌리루빈 수준의 거짓 증가가 가능합니다.

조기 출산과 관련된 위험이 자궁 수혈과 관련된 위험보다 적을 경우에만 출산을해야합니다. 전형적인 경우, 이것은 임신 34 주에 발생합니다. 제왕 절개는 출산 상태를 손상시킬 수있는 위험이 높은 태아의 수박 및 심한 빈혈에서 최적의 전달 방법입니다. 분만 중에는 수혈을 대신 할 혈액이있는 신생아 여단이 있어야합니다.