녹내장: 수술

녹내장에 사용되는 현대 수술은 다음과 같습니다.

1. 안구 내 유출의 개선;
2. intraocular fluid production의 감소.

안구 내 유체의 생성이 감소하면 신경 분포가 교란되거나 각막 영양 장애가 발생합니다. 시선을 보면 섬 모체에 작용하는 것은 바람직하지 않습니다.

안구 내 유체를 증가시키기 위해, 안구 내 유체 유지 장소에서 외과 적 중재가 이루어집니다.

또 다른 개념은 새로운 유출 경로를 만드는 것입니다.

1. 포르 티코의 전방 각 및 정맥 주변의 문합;
2. myocleisis - 혈관 다발이있는 내 직근의 일부가 전방 각에 이식됩니다.
3. 전 방각에 잠긴 혈관과 함께 상공 막판의 일부;
4. 다양한 튜브 (배수구)를 삽입하고 밸브를 만듭니다.

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수술을위한 환자 준비

1. 가능한 한 많은 안압을 낮추고 고혈압을 줄입니다. 2 ~ 3 주간 항콜린 성 약물은 출혈을 증가시키기 때문에 취소됩니다.
2. 30 분 전에 프로 페놀과 글리세롤로 diphenhydra를 처방했다.
3. 전신 마취 (및 병합)가 바람직합니다.
4. 합리적 마취 - 후 구혈, aminesia (운동 근육 포함).
5. 느린 전면 카메라 열림 :
   • 스테로이드 성 항염증제 치료, 수술;
   • 감염 예방 (결막에 대한 광범위한 항생제).

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녹내장 수술의 종류

1. 각도 유지 - 상대적 및 절대적; 차동 진단 - 포브스 테스트. 기능성 차단, 홍채 절제술, 장기 유착증, 홍채 순환 클레임.
2. 공막 이식술을 2/3로 잘라낸 후 전방각으로 삽입하여 추가 배액을 만듭니다.
3. Pretrabecular 봉쇄 - goniotomy,
4. Trabecular retention - trabeculotomy, Schlemm 's canal의 내벽 파괴.
5. Intra 공막 보유 - sinusotomy; 정강 정맥 절제술 - 공막 절제술, 슐렘 방울. 이 수술의 효과는 녹내장 초기 단계와 진행 단계에서 95 %, 장기 결과는 85-87 %입니다.

섬모 근육의 생성을 줄이기위한 작전 :

1. cycloanemization (ciliary arteries의 diathermocauterization이 수행되어 섬 모체의 위축과 안내 액의 생성 감소);
2. 감기 (cryopexy) 또는 온도 상승, 레이저 (섬 모체의 응고)로 공막을 통해 섬 모체에 영향을 줄 수 있습니다.

녹내장의 레이저 미세 수술 (수술)

녹내장의 레이저 미세 수술은 주로 눈의 뒤쪽 챔버에서 상공 막 정맥 (episcleral vein)까지의 내부 수분 이동 경로에서 안내 블록을 제거하는 것을 목표로합니다. 이 목적을 위해 다양한 유형의 레이저가 사용되지만, 파장이 488 및 514 nm 인 아르곤 레이저, 파장이 1060 nm 인 펄스 형 네오디뮴 YAG 레이저 및 파장이 810 nm 인 반도체 (다이오드) 레이저가 가장 일반적입니다.

Laser gonioplasty - 각막의 기저부가 응고되어 전방각, 동공 확장, 섬유주가 잡아 당겨져 Schlemm의 채널이 열립니다. 20-30 응고제가 적용됩니다. 이 수술은 기능성 블록이있는 폐쇄 각 녹내장에 효과적입니다.

레이저 홍채 절제술은 홍채의 주변 부분에 작은 구멍이 형성되는 것입니다. 조작은 기능적 또는 유기적 인 동공 블록으로 표시됩니다. 그것은 전방과 전방의 압력과 전방의 압력이 평형을 이룬다. 작업의 예방 목적으로.

레이저 trabeculoplasty는 intrabecular 습기에 그것의 투자율이 향상하고 Schlemm의 운하의 봉쇄의 위험이 감소되는 결과로, trabecular 격막의 내면에 여러 가지 소작을 적용하는 것으로 구성됩니다. 그것은 약물로 보상받을 수없는 원발 개방 각 녹내장에 사용됩니다.

레이저의 도움으로 미세 수술 "칼"수술을 교정하기위한 수술뿐만 아니라 다른 수술 (fistulizing 및 cyclodestructive)을 수행 할 수 있습니다.

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Argonlaser trabeculoplasty

그것은 안구의 유출을 증가시키고 안압을 감소시키는 섬유주 절에 점 레이저 응고 물을 적용하는 것으로 구성되며,

• 기술

레이저 광선은 엄격하게 초점을 맞추고, 색소의 색소와 색소가없는 영역의 전이 영역으로 향하게됩니다. 광 스폿의 흐린 윤곽의 존재는 센서의 불충분하게 수직 한 픽업을 나타내며,

50 마이크론 크기의 레이저 응집체는 0.1 초의 노출 시간과 700mW의 출력으로 적용됩니다. 도트 블 랜칭이 발생하거나 노출시 공기 방울이 방출되는 경우 반응은 이상적인 것으로 간주됩니다. 큰 거품이 나타나면 그 효과가 과도합니다.

반응이 불충분 한 경우, 전력은 200 mW 증가합니다. 과다 색소 침착으로 400mW이면 충분하며 안료가없는 CPC의 경우 전력은 1200mW (평균 900mW)까지 증가 할 수 있습니다.

25 개의 응고 물이 거울의 한 가장자리에서 다른 가장자리까지의 촬영 구역에서 규칙적인 간격으로 적용됩니다.

고니 올린 스는 90도 시계 방향으로 회전하고 레이저 효과를 계속합니다. 응고의 수 : 180의 둘레에 25에서 50까지. 인접한 섹터를 지속적으로 시각적으로 제어하는 것이 중요합니다. 좋은 기술은 goniolinza의 지속적인 회전과 함께 레이저 trabeculoplasty를 수행하고, 중앙 거울을 통해 빛의 광선을 제어 할 수 있습니다.

일부 안과 전문의는 처음에는 180 ° 이상 응고를 선호합니다. 충분한 효과가없는 경우 남은 180 °입니다. 다른 것들은 처음에 응고 된 응고 물을 100 개까지 가지고있는 원형 응고를 제공합니다.

시술 후 이오 펜틴 1 % 또는 브리 모니 딘 0.2 %를 주입한다.

Fluorometolone은 1 일 4 회 하루 동안 사용됩니다. 이전에 개발 된 저혈압 요법은 취소되지 않았습니다.

• 관측

결과는 4-6 개월 후에 평가됩니다. 안압이 현저히 낮아지면 저혈압 요법이 줄어들지 만 마약 철수가 거의 없다. Argonlaser trabeculoplasty의 주요 목표는 조절 된 안압을 얻고 가능한 경우 점안의 형태를 줄이는 것입니다. 안압이 여전히 높고 레이저 간섭이 CPC 중 180 번에서만 수행되는 경우 남은 180 회의 치료를 계속해야합니다. 일반적으로 효과가 없을 때 CPC의 전체 둘레에서 반복적으로 레이저 섬유주 성형술을 시행하는 것은 거의 성공하지 못하며 여과 수술에 대한 문제가 논의됩니다.

• 합병증

1. Goniosinechia는 응고 퇴적 부위가 후방으로 옮겨 지거나 동력 수준이 너무 높으면 발생할 수 있습니다. 대부분의 경우, 이것은 레이저 섬유주 성형술의 효과를 감소시키지 않습니다.
2. 미세 출혈은 홍채 뿌리 또는 모세 혈관의 혈관이 손상된 경우 가능합니다. 고 니오 리오스가 안구에 적용되면 쉽게 출혈이 멈 춥니 다.
3. 예후가 약한 프로 프라 딘이나 브리 모니 딘이 사전에 예방 적으로 설치되지 않은 경우 날카로운 안과 고혈압이 가능합니다.
4. 중간 정도의 전방 포도막염은 독립적으로 체포되어 개입의 결과에 영향을 미치지 않습니다.
5. 효과가 없다는 것은 여과 개입을 의미하지만, 이전에 수행 된 레이저 섬유주 성형술 후에 캡슐화 된 여과 백을 개발할 위험은 3 배 더 높습니다.

• 결과

POAG의 초기 단계에서 효과는 7 ^ -85 %의 경우에 달성됩니다. 안압의 평균 감소는 약 30 %이며, 초기에는 안압이 높을수록 효과가 더 뚜렷합니다. 50 %의 경우, 결과는 5 년까지 유지되고 약 53 % - 최대 10 년까지 유지됩니다. 레이저 trabeculoplasty의 효과의 부재는 첫 해 동안 이미 명확하게됩니다. 이 기간 동안 안압이 정상화되면 안압이 5 년 후에 정상화 될 확률은 65 %이고 10 년 후에는 약 40 %가된다. 레이저 섬유주 성형술이 POAG 치료의 주요 단계로 수행되는 경우 50 %의 경우 2 년 내에 추가적인 항 고혈압 치료가 필요합니다. 이후의 레이저 섬유주 성형술은 1 년 후 30 %에서 효과적이며 첫 번째 개입 후 2 년 후에는 15 %에서 효과가 있습니다. 50 세 미만의 환자에서 레이저 섬유주 성형술의 효과는 더 심하며, 유럽인과 흑인 종족의 사람들간에 차이가 없지만 후자에서는 덜 저항적입니다.

정상 안압 녹내장의 경우 50-70 %의 경우에서 좋은 결과가 가능하지만 안압의 절대적인 감소는 POAG보다 훨씬 적습니다.

안료 녹내장에서 레이저 섬유주 성형술도 효과적이지만 그 결과는 노인 환자에서 더욱 악화됩니다.

Pseudo-excoliation glaucoma에서 중재술 직후에 높은 효능이 나타 났지만 POAG에 비해 급격히 감소하여 안압이 계속 증가했다.

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Diodlazernnaja trabekuloplastika

그것의 결과는 hematophthalmic 장벽에 덜 해로운 효과와 레이저 trabeculoplasty와 유사합니다. 이러한 방법의 주요 차이점은 다음과 같습니다.

• 높은 레이저 출력 (800-1200 mW).
• 응고 후 화상은 덜 드러나고,이 구역에서는 희석이 관찰되며, 캐비테이션 기포는 형성되지 않는다.
• 광점의 크기는 100 마이크론이며 특수 콘택트 렌즈를 사용하면 70 마이크론으로 줄일 수 있습니다.
• 펄스 지속 시간은 0.1-0.2 초입니다.

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NdrYAG 레이저 홍채 절개술

적응증 :

• 원발 폐쇄 각 녹내장 : 급성 발작, 간헐적이고 만성적 인 경과.
• 이중 눈에 급성 녹내장.
• 좁은 "부분적으로 닫힌"각.
• 동공 폐쇄를 동반 한 이차 폐쇄 각 녹내장.
• 좁은 각도의 녹내장과 녹내장의 발전을위한 복합적인 메커니즘.

기법 :

1. Brimondip에는 안압을 낮추기 위해 0.2 %가 주입됩니다.
2. 녹내장의 급성 발작을 겪은 후에도 일반적으로 피로 카르 핀 (pilocarpine)이 설치되어 최대한의 동공 확장을 얻습니다.
3. 현지 설치 마취를하십시오.
4. 특수 콘택트 렌즈 형 아브라함 렌즈를 사용하십시오.
5. 홍채의 영역은 상 구역에서 선택되는 것이 바람직하므로이 구역은 단안의 복시를 예방하기 위해 눈꺼풀로 덮여 있어야합니다. Iridotomy는 arcus senilis의 존재로 인해 항상 가능하지는 않지만 렌즈의 손상을 방지하기 위해 가능하면 주변에서 수행되어야합니다. 홍채 절개를위한 암호 영역은 편리하지만이 권장 사항은 필수 사항이 아닙니다.

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아편 절제술을위한 아브라함 레이저 렌즈

1. 광선은 수직이 아니고 망막 주변으로 향하도록 회전되어 우발적 인 화상을 방지합니다.
2. 레이저 응고는 레이저에 따라 다릅니다. 대부분의 레이저는 4-8 mJ의 출력을 가지고 있습니다. 얇은 청색 홍채의 경우 1 회 응고시 1-4mJ의 힘이 필요하고 2 ~ 3 회 응고 후 "폭발"효과가 나타납니다. 두꺼운 벨벳, 갈색 홍채의 경우 높은 수준의 에너지 또는 응고가 필요하지만 안구 내 손상의 위험이 더 큽니다.

일반적으로 3-6 mJ의 용량을 가진 3 개의 응고제의 효과적인 기존 응용.

1. 레이저 노광은 빔의 정밀한 포커싱 후에 수행된다. 성공적인 절차는 안료의 방출이 특징입니다. 평균적으로 원하는 효과를 얻기 위해 최대 7 개의 응고가 수행되지만 (그림 9.145) 실제로는 1-2로 줄일 수 있습니다.
2. 개입 후 aproclonidine 1 % 또는 brimonidine 0.2 %를 주입한다.

스킴에 따른 스테로이드의 국소 사용 : 30 분간 10 분마다, 1 일 치료 시간마다 1 시간, 1 일 4 회 하루 복용.

가능한 기술적 문제 :

비효율적 인 첫 번째 노출로 펄스의 적용이 계속되고이 영역에서 벗어나 측면으로 이동하고 전력을 증가시킵니다. 이전 영역에서 지속적으로 응고 될 가능성은 이전 펄스에 의해 야기 된 색소 방출 및 출혈의 정도에 달려 있습니다. 두꺼운 갈색 홍채의 경우, 불완전한 홍채 절개술은 확산 된 안료의 구름이 특징이며,이 영역에서 시각화하고 초점을 맞추기가 어렵습니다. 안료 구름을 통한 추가 조작은 종종 안료와 출혈의 양을 늘려 원하는 결과를 얻지 못하게합니다. 이러한 상황에서, 안료가 안정화 된 후에, 펄스는 동일한 영역에인가되어 충격 에너지를 증가 시키거나 인접한 영역에 영향을 미친다. 효과가 충분하지 않으면 아르곤 레이저와 결합 할 수 있습니다.

너무 작은 이리듐 구멍. 이 경우, 첫 번째 개구부를 확대하려고 시도하기보다는 다른 부위에서 추가적인 홍채 절개술을하는 것이 더 쉽고 편리합니다. 이상적인 직경은 150-200 미크론입니다.

합병증 :

• 미세 출혈은 약 50 %의 경우에서 발생합니다. 그들은 보통 사소한 것이며 출혈은 몇 초 후에 멈 춥니 다. 때로는 지혈을 촉진하기 위해 콘택트 렌즈를 각막에 약간 압축하면 충분합니다.
• Irit 레이저 노출로 인해 발생하는 것으로, 보통 적당히 나타납니다. 레이저 에너지의 과도한 작용과 부적절한 스테로이드 치료와 관련된 더 심한 염증이 있으면 후 유착이 발생할 수 있습니다.
• 콘택트 렌즈를 사용하지 않거나 전방 깊이가 얕 으면 각막 화상을 입을 수 있습니다.
• 홍채 절개 구멍이 위 눈꺼풀 아래에 있지 않으면 광 공포증과 복시.

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Diodlaser cyclocoagulation

분비하는 섬모 상피의 응고의 결과로서, 안압이 감소하여 유방의 생성이 감소하게된다. 이 보수적 인 개입은 통증 증후군이 동반되는 말기 녹내장에 사용되며 일반적으로 유기성 시상 각 차단과 관련이 있습니다.

기법 :

• peribulbar 또는 subtenone 마취가 수행됩니다;
• 노출 시간이 1.5 초이고 전력이 1500-2000 mW 인 레이저 펄스를 사용하십시오.
• 박수 소리가 나올 때까지 전원을 조절 한 다음이 레벨 이하로 줄입니다.
• 약 30 개의 응고가 윤부의 1.4mm 후방 영역에 270 이상 적용됩니다.
• 수술 후 1 시간에 1 시간, 2 주 동안 하루에 4 번 활성 스테로이드 요법을 시행한다.

합병증. 가장 흔한 : 전 안부의 염증의 보통 통증 및 징후. 더 심각한 (드문 경우) : 연장 된 저혈압, 공막의 얇아짐, 각막의 퇴행, 망막 박리 및 섬 모체. 절차의 목적은 통증을 완화하기위한 것이므로, 기존의 여과 개입 후 가능한 합병증을 합병증과 비교할 수 없습니다.

결과는 녹내장 유형에 따라 다릅니다. 때로는이 절차를 반복해야합니다. 통증 완화가 달성 될 수있을 때조차도, 대부분 안압의 보상과 관련이 없습니다.

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섬유주 절제술

이 수술은 전방에서 유방 내 유방의 유출을위한 누공을 형성하여 안압을 낮추는데 사용됩니다. 누공은 표면 공막 피판을 덮습니다.

1. 눈동자는 좁혀 야합니다.
2. 결막 피판과 아래쪽 장부 캡슐은 기초에 의해 윤부 또는 상부 아치로 분리됩니다.
3. 상 경공 막을 놓습니다. 제안 된 표면 공막 피판의 영역은 응고에 의해 구분됩니다.
4. 공막을 두께의 2/3에 응고시켜 공막을 만들고, 3x4 mm 크기의 삼각형 또는 직사각형 모양의 공 막으로 덮인 침대를 만든다.
5. 표면 피판은 투명 각막의 영역으로 벗겨집니다.
6. 천식은 상부 측두엽에서 수행됩니다.
7. 전방 공막은 공막 피판의 전체 폭에 걸쳐 열려 있습니다.
8. 깊은 공막 층 (1.5x2mm)의 블록은 블레이드, Vannas 가위 또는 특별한 펀치 도구로 절제됩니다. 홍채 뿌리에 의한 내부 공막 구획의 예방을 위해 주변 홍채 절제술을 시행하십시오.
9. 공막 피판은 각막 원 위의 공 막상 모서리에서 봉합사로 느슨하게 고정됩니다.
10. 필요한 경우과 여과를 줄이고 얕은 전방의 형성을 방지하기 위해 이음새를 조절할 수 있습니다.
11. 전립선은 paracentesis를 통해 균형 잡힌 솔루션으로 복원되고 생성 된 누공의 기능을 확인하고 공막 피판 아래의 누출 부위를 감지합니다.
12. 결막 절개 봉합. 천식을 통한 관개를 반복하여 여과 선반의 기능을 점검하고 외부 여과를 배제합니다.
13. 아트로핀의 1 % 용액을 점적합니다.
14. 스테로이드와 항생제의 결막 내 주사는 하부 결막에서 시행됩니다.

섬유주와 표정의 조합

섬유주 절제술과 수정체 유화 술을 동일한 결막과 공막 절제술을 통해 시행 할 수 있습니다.

바나 스 가위 깊은 블록 절단

1. 결막 플랩을 형성하십시오.
2. 공막 피판 (scleral flap)은 사지에 3,5x4 mm의 기저부를 잘라냅니다.
3. 2.8-3.2 mm 너비의 전방에 팁 "fako"를 입력하십시오.
4. 전통적인 방법으로 수행 된 수정체 유화 술.
5. 부드러운 안내 렌즈가 삽입됩니다. 경직된 IOL의 경우, 결막과 공막 피판의 크기는 수술 시작시 결정됩니다.
6. 공막의 깊은 층을 절제합니다.
7. 주변 홍채 절제술을 시행하십시오.
8. 공막 피판을 고정하십시오.
9. 봉합사 장부 캡슐 및 결막.

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녹내장 수술 후 환자의 행동

현대의 항 녹내장 수술 방법은 수술 후 합병증의 위험을 크게 줄여 주므로 환자는 수술 후 며칠 동안 정상적인 생활 방식으로 돌아갈 수 있습니다. 시력에 따라 환자가 잠시 운전하지 못할 수도 있습니다.

수술 후 3 일째에는 샤워를하고 머리를 씻으십시오 (기울이지 않고).

직장 복귀의 문제는 수술의 효과와 환자의 직업에 따라 개별적으로 결정됩니다. 무거운 육체 노동은 금지되어 있습니다.

예를 들어, 사무 작업과 같은 많은 유형의 작업에서, 작동하지 않는 눈에 충분한 시각적 기능이 있으면이 재개를 조기에 재개 할 수 있습니다. 상황이 입체시를 요구할 때주의를 기울여야합니다.

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녹내장 수술 후 합병증

• 삼차 맥락막 박리, 박리가 맥락 막내 공간에 축적 됨;
• 얕은 앞 카메라;
• 낮은 안압;
• 저시력;
• 낮은 안압 - "섬모체의 쇼크".

합병증의 치료

1. 입원, 카페인 주입, 스테로이드, 산동 증, 여과 영역의 압력 붕대;
2. 외과 적 치료 - 섬 모체의 편평한 부분의 투영에서 공막의 후방 음영;
3. Fedorov에 따르면, 유체의 유출을위한 새로운 방법을 창조해야합니다.
4. CAAP - scleroangal reconstruction은 6 시간 동안 수행되고, 2 개의 플랩은 윤부 - 경계 (많은 혈관이있는 곳)와 깊은 플랩에서 분리되며, 그 다음에 그들은 교환된다 (표면 혈관 신경총이 전방 수분으로 유도된다).
5. 내부 절제술 (Fedorov에 따른 SHE) - 내부 공막 병변의 절제와 절제.

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녹내장 수술 후 수술 후 기간

1. 병가로 적어도 2 개월 동안;
2. "동공 체조";
3. 수술 후 홍채류염 치료;
4. 후유증과 전립선 절제술 - 흡수성 치료;
5. 과 여과의 경우 - 하루 2 ~ 3 시간 동안 롤러가있는 압력 붕대;
6. 여과가 불충분 한 경우 - 마사지;
7. 수술 후 - 첫 번째 주 동안 지역 항생제 설치 - 염증 반응의 정도에 해당하는 용량의 항염증제. 비 스테로이드 항염증제가 더 많이 사용됩니다.
8. 안압이 수술 후 수 주 동안 높게 유지되거나 수반되는 항 고혈압 치료로 인해 정상 수준으로 유지된다면, 각막 경화증 (corneoscleral tunnel)에서 바늘을 제거 할 필요성;
9. 안압이 장기간 감소하면 시력이 크게 손상 될 수 있지만 거의 모든 경우 정상화되면서 정상적으로 회복됩니다.