망막박리: 치료

망막 박리의 외과 적 치료는 망막 파열을 차단하고 망막을 유리체 강내로 후퇴시키는 유리체 망막 융합을 제거하는 것을 목표로한다.

사용 된 외과 적 개입의 모든 방법은 세 그룹으로 나눌 수 있습니다.

하이퍼 또는 저체온증 (광응고술, 투열, cryopexy), 로컬 경동 또는 망막 파열 접착부에 염증을 일으킬 단단히 망막을 해결하도록 설계된 트랜스 액션 공막.

Scleroplastic 동작 (일시적 또는 영구적 로컬 풍선, 원형 또는 실리콘 보형물 생물학적 불연속 망막의 투영 영역에 결합 된 밀봉 공막) 하부 막과 접촉 망막의 복원 대상. 공막의 외부에 적용된 도장은 안쪽으로 밀어 넣고 안구의 외막과 맥락막을 분리되고 단축 된 망막으로 가져옵니다.

유리 체강 내 수술은 안구 안쪽에서 시행되는 수술입니다. 우선 모든 유리체 절제술을 시행합니다. 유리체 절제술과 수정체 유리체 절제술입니다. 팽창하는 가스, 퍼플 루오로 유기 화합물 또는 실리콘 오일은 망막을 안구의 기본 껍질로 누르는 데 사용됩니다. 망막 절개는 짧고 수축 된 망막의 절개이며, 그 후 cryo- 또는 endolaser 응고의 도움으로 모서리가 퍼지고 고정됩니다. 어떤 경우에는 현미경 적 망막 네일과 자석이 사용됩니다. 이러한 모든 작업은 특수 조작기를 사용하여 내시경 조명으로 수행됩니다.

망막 박리 수술의 성공을위한 전제 조건은 망막 박리의 장기 존재가 망막의 시신경 요소의 죽음으로 이어지기 때문에시기 적절 함이다. 이러한 경우 망막이 완전히 해부학 적으로 적합하더라도 시각 기능의 회복이나 향상은 없습니다. 수술 중 모든 망막 파열을 확실하게 봉쇄하기 위해서는 계속주의 깊은 검안경 검사가 필요합니다. 파열 영역에서 망막이 하부 껍데기와 접촉하지 않으면 망막 하액의 외부 또는 내부 배출과 상공 막 및 중배 비의 조합이 나타납니다.

현대 기술 수준에서 수술을 수행 할 때, 환자의 92-97 %에서 망막의 적합성을 달성 할 수 있습니다. 술후 초기에는 비 스테로이드 성 및 스테로이드 성 약제로 국소 및 일반 항 염증 치료가 이루어졌으며 출혈이있을 때 전신 효소 요법이 시행되었다. 앞으로는 혈역학 및 눈의 미세 순환을 정상화시키는 약물을 포함하여 반복적 인 치료 과정을 수행하는 것이 좋습니다. 망막 박리 수술을받은 환자는 안과 의사의 감독하에 신체 과부하를 피하여야한다.

비전 예측

성공적인 망막 후 최종 시각 기능을 담당하는 주요 요소는 황반 침범의 지속 기간입니다.

• 대부분의 경우, 황반의 침범으로 망막이 분리되면 추가적인 시력이 보존됩니다.
• 황반 침범없이 망막 박리가 일주일 동안 지연되면서 시력 회복에 영향을 미치지 않습니다.
• 2 개월 미만의 지속 시간을 가진 망막 병증없이 망막이 분리되면 시력이 약간 저하되지만 황반 박리 기간과 최종 시력 사이에는 직접적인 상관 관계가 없습니다.
• 2 개월 이상 지속되는 황반 침범없이 망막이 박리되면 황반부의 침범 지속 기간으로 인하여 심각한 시각 장애가 발생합니다.

공막 충진의 원리

공막 충만은 내부에 공막 우울증을 만드는 것으로 구성됩니다. 체외 이식편은 공막 상에 직접 수 놓은 재료입니다. 주요 목표는 PES를 감각 망막과 연결하여 망막 파열을 막는 것이다. 유리체 망막 유착의 국소 영역에서의 동적 망막 중심 견인의 감소.

국소 이식편

구성

• 방사형 explants는 사지에 직각으로 배치됩니다;
• 원형 explants는 sectoral 샤프트의 생성과 사지에 병렬로 배치됩니다.

치수. 망막 파열을 적절히 닫으려면 샤프트가 정확한 위치, 정확한 길이, 너비 및 높이를 갖는 것이 중요합니다.

• a) 반경 방향 축의 폭은 망막 파열의 폭 (선단 사이의 거리)과 길이 - 파열 길이 (기저부와 꼭지점 사이의 거리)에 달려있다. 보통 샤프트 크기는 파열 크기의 2 배입니다. 섹터 원형 샤프트의 필요한 너비와 길이는 각각 갭의 길이와 너비에 따라 달라집니다.
• b) 높이는 다음과 같은 상호 관련 요인에 의해 결정됩니다.
  • 체외 이식편의 직경이 클수록 샤프트가 높습니다.
  • 더 이음새가 위치할수록 샤프트가 높습니다.
  • 조인트가 더 단단할수록 축이 높아집니다.
  • 안압이 낮을수록 샤프트가 높습니다.

반경 방향 씰링 표시

• 광대 한 U 자 모양의 틈. "물고기 입"효과의 확률이 적습니다.
• 비교적 후방 눈물 때문에 쉽게 봉합이 가능합니다.

섹터 원형 밀봉의 표시

• 하나 또는 두 개의 사분면에 국한되는 불연속의 다중.
• 닫히기 쉬운 앞 간격.
• 투석의 종류가 크게 다릅니다.

서큘 러즈 외계인

치수. 종종 너비가 2mm 인 테이프를 사용하십시오 (40 번). 커크 테이프는 다소 좁은 샤프트를 생성하기 때문에 방사상 스폰지 또는 원형의 강한 실리콘 림으로 보충되어 광범위한 틈을 막습니다. 2mm 높이의 샤프트는 최대 12mm까지 씰을 당겨 얻을 수 있습니다. Zirklyazhpymi 충전재로 만든 샤프트는 (지역과 달리) 지속적으로 유지됩니다.

적응증

• 세 개 이상의 사분면을 포함하는 간격.
• 3 개 이상의 사분면이 포함 된 "격자"또는 "달팽이관의 흔적"유형에 의한 퇴행.
• 눈에 띄지 않는 파열이없는 망막의 일반적인 박리, 특히 매질의 혼탁.
• 실패의 원인이 불분명 한 실패한 지역 개입 이후

공막 봉합 기술

예비 준비

1. 결막 가위를 사용하여 망막 파열에 해당하는 사분면에서 사지 주변에 결막 캡슐을 사용하여 결막을 원형 절개합니다.
2. tenotomic 후크는 해당 직선 근육 아래에 삽입 후 봉합의 중복.
3. 공막은 솜털 모양의 정맥의 박리 부위 또는 이상을 발견하기 위해 검사되며, 이는 척수액의 봉합 및 배액에 중요합니다.
4. 5/0 다크 론의 공막 봉합사는 파열 끝에 따라 계산 된 면적에 중첩됩니다.
5. 이음새의 끝 부분에는 "모기"와 같은 곡선 핀셋이 매듭에 가능한 가깝게 붙잡 힙니다.
6. 간접 검안경 검사의 경우 족집게가 가위를 압박합니다. 인상이 파열과 일치하지 않으면 정확한 위치 파악이 이루어질 때까지 절차가 반복됩니다.
7. cryoconductor의 도움으로 sclerokompression은 조심스럽게 수행되어 파열 주위 pitting area (2 mm)가 형성 될 때까지는 저온 저장을합니다.

국소 이식편의 랩핑

1. 위에 나열된 기준에 따라 적절한 크기의 체외 이식편을 선택합니다.
2. 원형 미터의 도움으로 열전대로 공막에 표시되는 이음선 적용 부위가 결정됩니다.

NB : 원칙적으로 이음새 사이의 거리는 체외 이식편 직경의 1.5 배가되어야합니다.

3. 이식편은 "매트리스 (mattress)"솔기를 적용하여 밑단을 감습니다.
4. 필요하다면 망막 하액을 배출하십시오.
5. 샤프트에 대한 파열 위치를 확인하고 필요한 경우 샤프트 위치를 변경하십시오.
6. 외과 적 수술로 바늘을 조이십시오.

배수 - 공기 - 극저온 체외 이식 기술

망막 하액의 농도가 낮은 전방 틈새에 비해 지방화가 간단합니다. 망막이 수포로 분리되면 정확한 위치 파악이 어려워집니다. 특히 갭이 후등 방위에있는 경우 특히 그렇습니다. 그러한 경우에이 기술이 가장 적합합니다.

1. 망막 체액은 배액되어 망막 (따라서 파열)과 PES 사이의 접촉이 생성됩니다.
2. 유리체 강내에는 공기가 유입되어 배수로 인한 저혈압을 예방합니다.
3. 이 후, 파열은 후속 냉동 보관으로 정확하게 국소화 될 수 있습니다.
4. Explant가 소개되었습니다.

시술 절차

1. 원하는 직경의 테이프를 선택하십시오.
2. 테이프의 한쪽 끝은 구부러진 포셉 유형 "모기"로 탈취되어 4 개의 직선 근육 아래에 주입됩니다.
3. 테이프의 끝은 Watzke의 슬리브에 각각 원래 사분면으로 삽입됩니다.
4. 테이프는 "dentate"선 주위로 살짝 들어갈 수 있도록 끝을 당겨서 조입니다.
5. 테이프는 점차적으로 뒤로 이동 (약 4mm)되고 각 사분면의 이음새를 지원하여 강화됩니다.
6. 망막 하액이 배출됩니다.
7. 테이프는 인상 샤프트의 필요한 높이와 간접 검안경 검사의 제어를 위해 조여집니다.

주의 : 이상적인 높이는 2mm입니다. 이는 테이프의 둘레를 12mm로 줄임으로써 가능합니다.

8. 원형 노출 축은 망막이 샤프트의 전면에 "누설"되도록 (즉, 샤프트가 파열 바로 뒤에 있어야 함) 생성됩니다.
9. 필요한 경우 방사형 스폰지를 테이프 아래에 삽입하여 광범위한 U 자형 파열 또는 여러 개의 눈물을 차단하는 서키 테이프를 막을 수 있습니다. 샤프트가 앞 유리체의 바닥을 덮어야합니다.

망막 하액의 배액

망막 하수의 배수는 감각 망막과 PES 사이의 즉각적인 접촉을 제공한다. 대부분의 망막 박리 치료에서 배액을 피할 수는 있지만 특정 상황에서는 배액이 필요합니다. 그러나 잠재적 인 합병증과 관련 될 수 있습니다 (아래 참조). 배액이 이루어지지 않으면 이러한 합병증을 피할 수 있지만, 대개 황반부의 평평한 상태로 감각 망막과 PES 사이에 즉각적인 접촉이 이루어지지는 않습니다. 접촉이 5 일 이내에 도달하지 않으면, 파열 주위의 만족스러운 샤프트는 PES의 밀도의 감소로 인해 발전하지 않는다. 이것은 망막의 비 보유로 이어지고, 어떤 경우에는 수술 후 기간의 간격의 2 차적인 "개방"으로 이어진다. 또한 망막 하수 체를 배수하면 내부 팽창기 (공기 또는 가스)를 사용하여 큰 기포를 형성 할 수 있습니다.

적응증

• 특히 수족관 파열이있는 경우 수포 부 유체 박리에 의한 파열 국소화의 어려움.
• 망막의 정지 상태 (예, PVR). 술 후 망막이 충분한 이동성을 가지고 배액없이 성공적으로 수술이 가능하기 때문에 수술 후 경과 관찰이 가능하다.
• 망막 체액이 점성을 띠고 그것을 해결하는 데 몇 달이 걸릴 수 있으므로 망막 박리가 없으면 파열이 가능할지라도 배액이 필요합니다.
• 적도 파열이 동반 된 망막의 더 낮은 분리는주의 깊게 배수해야한다. 수술 후 환자의 수직 위치로 인해 망막 하액의 잔류 물이 아래쪽으로 움직여 2 차 파열을 일으킬 수 있기 때문이다.

배수 기술에는 표준이 없습니다. 아래에서 두 가지 인기있는 방법을 설명합니다.

방법 A

• 견인 관절의 약화 및 눈꺼풀 올림에 의한 안구의 외압 감소.
• 방사상 경화는 가장 높은 망막 하층의 높이보다 정확히 4 mm 길다. Choroid가 절개로 삽입됩니다.
• 삽입 된 맥락막은 바늘 홀더상의 주사기 또는 외과 용 바늘 상에 피하 주사 바늘을 사용하여 접선을 따라 천공된다

방법 B

• 천공은 피하 주사 바늘로 공막, 맥락막 및 PES를 통해 단일의 신속하고 제어 된 움직임에 의해 수행되며 팁으로부터 2mm의 각도로 유지됩니다.
• 배수 영역에서 출혈을 방지하기 위해, 외부 손가락 압축은 중심 동맥의 폐쇄 및 맥락막 혈관 네트워크의 완전 블랜칭 (blanching)까지 안구에서 수행된다.
• 5 분 동안 압축을 한 다음, 안저 검사를 수행합니다. 계속적인 출혈로 압축을 2 분간 반복한다.

합병증

• 출혈은 대개 큰 맥락막 혈관의 천공과 관련이 있습니다.
• 실패한 배액 (예 : 바늘의 건조한 끝)은 슬릿에서 안구 내 구조의 협착으로 인해 발생할 수 있습니다.
• 배액 중 망막 천공에 의한 병원성 파열
• 망막 침범은 심각한 합병증으로 그 이상의 행동이 실패로 보일 수 있습니다.
• "물고기 입 (fish mouth)"의 효과는 공막 우울증과 망막 하액의 배수 후 역설적 인 팽창을 보이는 U 형 갭에 전형적입니다. 파열은 망막의 방사형 폴드와 통신 할 수 있으며, 이는 블로킹을 복잡하게 만듭니다. 이 경우의 전술은 방사형 샤프트를 추가로 만들고 유리질 캐비티에 공기를 주입하는 것입니다.

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유리 체내 주입

적응증

• 망막 하액을 배수 한 후 급성 저혈압.
• U 자형 파열로 인한 "물고기 입"효과.
• 망막의 방사형 폴드.

기술

• 바늘이 달린 주사기에서 5ml의 여과 된 공기를 사용하십시오.
• 안구가 고정 된 다음, 바늘이 섬 모체의 평평한 부분을 통해 사지에서 3.5 mm의 거리에 삽입됩니다.
• 콘덴서 렌즈없이 간접적 인 안검 내시경 검사를 동시에 시행하는 경우, 바늘은 동공 영역에서 미묘해질 때까지 추가 운동으로 유리질 캐비티의 중심으로 향하게됩니다.
• 부드럽게 단일 주사를 생산하십시오.

잠재적 합병증

• vital cavity로 바늘을 지나치게 깊게 삽입하여 작은 공기 방울이 형성되어 안저의 시각적 상실.
• 도입 된 공기의 양을 초과하여 안압이 증가합니다.
• 앞쪽으로 향한 경우 바늘로 렌즈가 손상됩니다.
• 지나친 바늘의 경우 망막 손상,

공압식 망막 성형술

Pneumatic retinopexy는 공막 충전없이 망막 파열과 망막을 막기 위해 팽창하는 기포를 유리 체내에 삽입하는 외래 수술입니다. 가장 일반적으로 사용되는 황 헥사 플루오 라이드 및 퍼플 루오로 프로판.

적응증은 단순 망막 박리가있는 단순한 망막 박리 또는 망막의 상단 주변 2/3에 위치한 2 시간의 자궁 내 파열 그룹입니다.

수술 기법

• cryocoagulation에 의해 틈이 막혀있다.
• 유리체 0.5 % SF 100 ml의 투여 ₆ 또는 100 %의 퍼플 루오로 0.3 ㎖의 단계;
• 수술 후, 환자는 상승하는 가스 버블이 5-7 일 동안 상단에 위치한 파열과 접촉하는 위치를 취합니다.
• 필요하다면 파열 주위의 극저온 또는 레이저 응고가 수행 될 수있다.

망막 박리 - 수술 중 오류

초기 단계의 오류

대개 작업 전후에 커밋 된 오류로 인해 잠금 해제 된 갭이 있는지 여부와 관련됩니다.

수술 전 원인. 모든 망막 박리의 약 50 %는 몇 가지 불연속성을 수반하며, 대부분의 경우 서로 90도 이하로 위치합니다. 이와 관련하여, 외과의 사는 가능한 모든 불연속성을 식별하고 망막 박리의 구성의 주요 파열을 결정하기 위해 상세한 검사를 수행 할 필요가있다. 배지가 흐려 지거나 IOL이 있으면 주변 검사가 어렵 기 때문에 망막 파열을 감지 할 수 없습니다.

NB : 말라리아에 파열이 없다면, 마지막 선택으로 후궁에 파열이 있다고 가정 할 수 있습니다 (예 : 황반의 파열).

수술 이유

• 생성 된 샤프트의 부적절한 치수, 잘못된 높이, 잘못된 위치 또는 이러한 요소의 조합.
• 전염성 망막 폴드로 인해 발생할 수있는 망막 파열로 인한 "물고기 입"의 영향.
• 망막 하액의 무분별한 배수로 인한 의원 성 파열의 소실.

나중 단계의 오류

수술 후 성공적인 망막 박리의 재발은 다음과 같은 이유로 발생할 수 있습니다.

PVR이 가장 일반적인 원인입니다. 자격 입사 탭은 5 내지 10 %로 변화하고, 각 경우의 특성과 임상 적 위험 인자 (무수 정체, 술 TAP이 광범위한 망막 박리, 전방 포도막염 과도한 용량의 냉동 요법)에 의존한다. PVR과 관련된 견인 강도가 이전의 반복 새로운 균열의 발생을 초래할 수있다. 대개 수술 후 4 주에서 6 주 사이에 발생합니다. 성공적인 동작 망막 접촉부 및 표시된 환자의 시각 기능 개선 및 점진적인 시력의 갑작스런 저하 후에 초기 몇 시간 내에 개발할 수있다.

주의 : 유리체 절제술시 5-fluorouracil과 저 분자량 헤파린 용액을 유리체 강내에 추가 투여하면 수술 후 PVR이 감소 할 가능성이 있습니다.

1. PTA가없는 오래된 망막 파열의 재발은 부적당 한 맥락 망막 반응이나 충만과 관련된 후기 합병증의 결과로 나타날 수 있습니다.
2. 국소 씰링 후 영구적 인 망막 내 견인이 발생하는 망막 부위에 새로운 간격이 나타날 수 있습니다.

수술 후 합병증

외래 외과 관련

• 국부적 인 감염은 언제나 발전 할 수 있고 충전물의 거부를 자극하고 드물게 셀룰 라이트 궤도를 이끈다.
• 발작 부작용은 수술 후 몇 주 또는 몇 달 후에 발생할 수 있습니다. 수술 후 처음 몇 개월 동안 망막 박리가 제거되면 망막 박리가 재발 할 확률이 5 ~ 10 %에 이릅니다.
• 피부를 통한 침식은 매우 드뭅니다.

마크로파티아

• "셀로판 (Cellophane)"황반 병증은 황반부의 병적 반사가 특징이며 파라멀 용기의 변화와 관련이 없습니다. 이 경우 정상적인 시력을 유지할 수 있습니다.
• 황반 주름은 혈관의 변화를 동반 한 흐린 망막 앞쪽에 존재한다는 특징이 있습니다. 이 합병증은 망막 박리의 유형, 크기 및 기간 또는 외과 개입의 유형에 의존하지 않습니다. 대부분의 경우 시력은 6/18을 넘지 않습니다.
• 색소 침착증은 대부분 과량의 저온 응고로 인한 결과입니다.
• 위축성 황반 병증은 대개 수술 중 맥락막 출혈로 인한 망막 밑 공간으로의 혈액 누출로 인해 나타납니다. Subretinal 액체의 배수와 함께 작업을 관찰 바늘의 통과는 혈액 subretinal 공간을 입력 할 수 있습니다.

Diplopia

일과성 복시는 수술 후 즉시 발생하며 황반부의 연속성을 나타내는 유리한 예후를 나타냅니다. 영구 복시는 드물며 수술은 필요하지만 CI 독소의 교정 또는 주사가 필요할 수 있습니다. Bolnlinum. 복시를 호소하는 주요 요인은 다음과 같습니다.

• 직선 근육 아래에 삽입 된 큰 크기의 씰. 대부분의 경우 복시는 수 주 또는 수개월 만에 독립적으로 진행되며 일시적인 프리즘 안경 사용을 제외하고는 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 아주 드물게, 스폰지를 제거해야 할 수도 있습니다.
• 수술 도중 직장을 떼어 낼 때 (보통은 위 또는 아래) 직장 근육을 분리합니다.
• 굴곡 봉합의 과도한 스트레칭의 결과로 근육 복부가 파열 됨.
• 일반적으로 반복 수술과 관련된 결막의 흉터는 기계적으로 안구 운동을 제한합니다.
• 수술 후 시력이 좋지 않아 수술 후 시력이 나빠진 결과로 인해 심각한 이질 항의 역류가 발생합니다.

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