부신 선종

부신선종은 신장 위에 위치한 한 쌍의 기관인 부신에서 발생하는 양성 종양입니다.

신장 위에 위치한 부신은 호르몬을 생성합니다. 그들은 수질 조직과 피질 조직으로 구성됩니다. 부신 질량의 약 15%를 차지하는 부신 수질 조직은 스트레스에 대한 교감 반응의 일부로 카테콜아민을 생성 및 방출함으로써 스트레스가 많은 상황에서 순환하는 도파민에 반응합니다. [1]부신 피질은 수질대(medullary zone), 속뭉치대(bundle zone), 망상대(retular zone)로 알려진 별개의 영역으로 나눌 수 있습니다. 각 영역은 각각 미네랄로코르티코이드, 글루코코르티코이드 및 안드로겐과 같은 특정 호르몬의 생산을 담당합니다.

안드로겐 생성 선종은 극히 드물며 부신피질 암종과 결합되는 경우가 더 많습니다. [2], [3]과도한 코티솔 생산은 생산된 호르몬의 양과 관련 증상에 따라 분류될 수 있습니다. 전신 증상과 관련된 코르티솔을 생성하는 선종은 쿠싱증후군의 전형적인 증상으로 간주됩니다. 반면, 코르티솔 과다증의 명백한 징후 없이 소량의 코르티솔을 생성하는 선종을 경도 자율 코르티솔 분비 종양(MACS)이라고 합니다.

원인, 증상, 진단, 치료 및 예후에 대한 자세한 정보는 다음과 같습니다.

원인:

• 부신 선종의 원인은 다양할 수 있지만 정확한 원인은 종종 알려지지 않았습니다. 어떤 경우에는 부신 선종이 유전적 돌연변이나 유전적 요인과 연관될 수도 있습니다.
• 어떤 경우에는 부신 선종이 기능적일 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 즉, 과도한 호르몬을 생성하여 관련 증상과 질병이 발생할 수 있다는 의미입니다.

증상:

• 부신 선종의 증상은 부신 선종에서 생성되는 호르몬의 유형과 과도한 호르몬 양에 따라 달라질 수 있습니다. 예를 들어, 증상에는 고혈압(고혈압), 과체중, 근육 약화, 골량 감소(골다공증), 여성의 월경 불규칙, 얼굴 및 체모 증가(다모증) 등이 포함될 수 있습니다.

진단:

• 부신선종의 진단에는 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 호르몬 수치를 확인하기 위한 혈액 검사 등 다양한 방법이 포함될 수 있습니다.
• 정확한 진단을 통해 종양의 유형과 기능적 활동이 결정됩니다.

치료:

• 부신 선종 치료에는 종양의 외과적 제거(샘절제술)가 포함될 수 있으며, 특히 종양이 크거나 기능적이거나 심각한 증상을 유발하는 경우에는 더욱 그렇습니다. 수술은 복강경 기술을 사용하여 수행될 수 있으며 일반적으로 회복 기간이 더 짧습니다.
• 어떤 경우에는 종양이 기능을 하지 않고 심각한 위협이 되지 않는 경우 의사는 종양을 단순히 모니터링하기로 결정할 수도 있습니다.

예측:

• 예후는 종양의 크기와 유형, 증상의 존재, 수술의 성공 여부, 기타 요인 등 다양한 요인에 따라 달라집니다. 대부분의 경우 부신선종을 조기에 발견하여 성공적으로 제거하면 예후는 대개 양호합니다.
• 그러나 치료 후 상태를 모니터링하고 재발이나 기타 문제를 찾기 위해 정기적으로 의사와 상담하는 것이 중요합니다.

역학

컴퓨터 단층촬영(CT)의 사용이 증가하면서 부신선종 발병률도 증가하고 있습니다. 보고된 부신우연종의 유병률은 사용된 기준에 따라 다릅니다. CT 스캔을 기반으로 한 연구에 따르면 부신 우연종의 유병률은 0.35%~1.9% 범위로 보고되었습니다. 그러나 일련의 부검 결과 유병률은 2.3%로 약간 더 높은 것으로 나타났다.[4]

부신선종은 부신우연종의 약 54~75%를 차지합니다. [5]대부분의 연구에서 남성보다 여성에서 부신선종의 유병률이 더 높다는 사실이 밝혀졌지만, [6]특히 [7]대규모 한국 연구에서는 남성이 우세한 사례가 몇 가지 있습니다. [8]평균 진단 연령은 57세이며, 보고된 사례는 16세에서 83세까지 폭넓은 연령층을 포괄합니다.

부신우연종의 약 15%에서 호르몬 과다분비가 나타납니다. 보고된 유병률은 1~29%, 고알도스테론증은 1.5~3.3%, 크롬친화세포종은 1.5~11%입니다.[9]

원인 부신 선종

부신 선종의 원인은 다양할 수 있으며 다음을 포함할 수 있습니다.

1. 유전적 소인: 특정 유전적 돌연변이는 호르몬 활성 및 호르몬 비활성 부신 선종과 관련이 있습니다. 그러나 발병 기전의 정확한 메커니즘은 아직 불분명합니다. [10]부신 선종의 일부 사례는 유전적 유전적 돌연변이의 존재 또는 질병의 가족력과 관련될 수 있습니다. 예를 들어, 멘델슨 증후군과 같은 유전성 부신 과형성 증후군은 선종이 발생할 위험을 증가시킬 수 있습니다.[11]

베타-카테닌 생산(Wnt/베타-카테닌 경로)에 대한 지침을 제공하는 CTNNB1 유전자의 돌연변이는 부신 피질의 더 크고 비분비성 선종의 발생과 관련이 있습니다.[12]

코티솔 생성 거대결절 부신 결절과 관련된 돌연변이에는 PRKACA(코티솔 생성 선종과 관련됨), [13]GNAS1 [14](McCune-Albright 증후군과 관련됨), [15]MENIN(다발성 내분비 종양 1형과 관련됨)이 포함됩니다., ARMC5(원발성 양측 거대결절 부신 과형성과 관련됨), APC(원발성 양측 거대결절 부신 과형성과 관련됨) 및 FH(원발성 양측 거대결절 부신 과형성과 관련됨). [16]코르티솔을 생성하는 미세결절성 부신 과형성은 PRKAR1A(카니 복합체 변경으로 인한 원발성 부신 색소 결절성 질환과 관련됨), PDE11A(분리된 미세결절성 부신 질환과 관련됨) 및 PDE8B(또한 분리된 미세결절성 부신 질환과 관련됨)로 인해 발생합니다.[17]

알도스테론 생성 부신 선종과 관련된 돌연변이에는 KCNJ5가 포함되며, 이는 이러한 경우의 약 40%를 차지합니다. [18]또한 ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D 및 CTNNB1의 돌연변이도 이 질병과 관련이 있습니다.[19]

1. 무작위 돌연변이: 드물게 부신 세포의 무작위 돌연변이로 인해 부신 선종이 발생할 수 있습니다.
2. 호르몬 분비 증가: 부신에 의한 특정 호르몬 생산 증가는 선종 발병에 기여할 수 있습니다. 예를 들어, 부신은 코르티솔, 알도스테론, 아드레날린과 같은 호르몬을 생성하며 이러한 호르몬의 방출 증가는 종양 발달의 단계를 설정할 수 있습니다.
3. 호르몬 약물의 통제되지 않은 사용: 글루코코르티코스테로이드와 같은 특정 호르몬 약물을 장기간 및 통제되지 않게 사용하면 부신 선종의 위험이 증가할 수 있습니다.
4. 특발성 선종: 어떤 경우에는 선종 발병의 원인이 아직 알려지지 않았으며 "특발성"이라고 합니다.

조짐 부신 선종

부신 선종의 증상은 크기, 기능적 활동 및 기타 요인에 따라 달라질 수 있습니다. 가능한 증상은 다음과 같습니다.

1. 고혈압(고혈압): 알도스테론이나 카테콜아민과 같은 호르몬의 과도한 방출로 인해 부신 선종이 고혈압을 유발할 수 있습니다.
2. 체중 증가: 일부 종양은 과도한 체액 축적과 체중 증가를 유발할 수 있습니다.
3. 피부 과다색소침착: 부신에 의한 ACTH(부신피질자극호르몬)의 과잉 생산으로 인해 특히 신체의 점막과 늘어진 부위에 피부 색소침착이 발생할 수 있습니다.
4. 포도당 및 대사 장애: 부신에 의한 과도한 호르몬 생산은 신진대사에 영향을 미치고 포도당과 인슐린 저항성을 유발할 수 있습니다.
5. 호르몬 장애: 증상에는 이첸코-쿠싱 증후군을 유발할 수 있는 코르티솔(코르티코스테로이드)이나 여성의 안드로겐 과다증과 관련된 증상을 유발할 수 있는 안드로겐(남성 호르몬)과 같은 호르몬 수치가 포함될 수 있습니다.
6. 복부 또는 허리 통증: 어떤 경우에는 부신 선종이 복부나 허리 부위에 불편함이나 통증을 유발할 수 있습니다.

합병증 및 결과

코르티솔 생성 부신 선종으로 인한 쿠싱 증후군은 다양한 합병증과 연관되어 있으며, 그 중 대사 및 심혈관 질환이 특히 주목할 만합니다. [20]부작용은 주로 코르티시즘 과다로 인한 인슐린 저항성 증가 메커니즘에 기인하며, 이로 인해 복부 비만이 증가합니다. [21]지난 몇 년 동안 MACS가 있는 부신 선종에서도 이러한 합병증이 보고되었습니다. 또한, 코르티솔 과잉 생산은 시상하부-뇌하수체-갑상선 축을 억제하고 소마토스타틴을 자극하여 T3/T4 호르몬 수준을 감소시킵니다 [22]. 동일한 작용 메커니즘이 이들 환자의 성장 호르몬 생산 감소에도 영향을 미칩니다.[23][24][25]

알도스테론 생성 선종과 관련된 가장 흔한 합병증은 조절되지 않는 동맥 고혈압입니다. 적절한 진단과 치료가 이루어지지 않으면 원발성 고알도스테론증은 네프론 수준에서 나트륨과 수분 정체를 초래하여 체액 과부하, 심부전, 심방세동, 심근경색 등의 합병증을 유발할 수 있습니다.[26]

드물게 기능하지 않는 부신 선종이 대량 효과를 일으킬 수 있습니다. 그러나 대량 효과를 일으킬 만큼 큰 대부분의 병변은 일반적으로 악성이라는 점에 유의하는 것이 중요합니다.

진단 부신 선종

부신 선종의 진단에는 종양의 존재를 감지하고 종양의 크기, 성격 및 위치를 결정하는 데 도움이 되는 다양한 방법과 검사가 포함됩니다. 부신 선종을 진단하는 주요 방법은 다음과 같습니다.

1. 임상 검사 및 병력 조사: 의사는 환자에 대한 일반적인 검사를 실시하고 고혈압(고혈압), 과다 색소 침착(피부 색소 침착 증가), 과도한 모발 등 부신 선종과 관련될 수 있는 증상에 대해 질문합니다.
2. 혈액 검사:
   • 코티솔, 알도스테론, 디하이드로에피안드로스테론(DHEA)과 같은 부신 호르몬 수치를 측정합니다.
   • 혈액 내 부신피질 자극 호르몬(ACTH) 수치 측정.
3. 면역진단: 일부 형태의 부신 선종에서 상승할 수 있는 17-히드록시프로게스테론의 소변 및/또는 혈액 수치 측정.
4. 교육 방법:
   • 종양 영상화 및 종양 특성화를 위한 복부 및 부신의 컴퓨터 단층촬영(CT) 및/또는 자기공명영상(MRI).
   • 복부와 부신의 초음파.
5. 생검: 때로는 부신 선종의 특성(예: 악성 또는 양성)을 확인하기 위해 부신 선종의 생검이 필요합니다. 생검은 피부를 통한 천자 또는 복강경 검사를 통해 실시할 수 있습니다.
6. 기능 검사: 어떤 경우에는 종양이 신체의 호르몬 수치에 어떤 영향을 미치는지 확인하기 위해 부신 호르몬 분비 검사와 같은 특수 검사를 수행할 수 있습니다.

부신 종양의 평가는 주로 두 가지 주요 목표에 중점을 둡니다. 첫 번째 목표는 양성 종양과 악성 종괴를 구별하는 것이고, 두 번째 목표는 종양이 호르몬적으로 활성인지 비기능인지를 결정하는 것입니다.[27]

부신 종괴가 발견되면 CT나 자기공명영상(MRI)이 부신 선종 평가에 선호되는 영상 기법입니다. [28]4.0 cm보다 큰 부신 종양은 부신 암종에 대한 민감도가 높습니다. [29]또한, 비조영 CT에서 10 Hounsfield 단위(HU) 미만으로 나타나는 부신 병변은 양성 선종을 강력히 시사합니다. [30]일부 양성 선종은 10HU 이상의 값을 가질 수 있습니다. 이러한 경우에는 지연 조영증강 CT가 양성 병변과 악성 병변을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. [31],[32]

지연 CT 영상에서 60% 이상의 절대 조영제 세척과 40% 이상의 상대 세척은 암종, 크롬친화세포종 또는 전이 환자에 비해 선종 환자의 진단에 매우 민감하고 특이적인 것으로 보고되었습니다. [33]그러나 [34]최근 연구에 따르면 조영제 세척은 양성 선종을 정확하게 인식하는 민감도와 특이도가 낮은 것으로 나타났습니다. [35]MRI는 CT의 대안으로 부신 신생물을 평가하는 데 사용할 수 있습니다. 화학적 이동 영상을 이용한 MRI는 부신 선종 진단에 높은 민감도와 특이도를 보여주었습니다.

감별 진단

부신 선종의 감별 진단에는 부신 선종의 증상과 유사할 수 있는 다른 가능한 질병 또는 상태와 이 상태를 식별하고 구별하는 것이 포함됩니다. 부신선종은 기능적(과도한 호르몬 생성)일 수도 있고 비기능적(과도한 호르몬을 생성하지 않음)일 수도 있으며, 이는 감별진단 과정에도 영향을 미친다는 점을 고려하는 것이 중요합니다. 부신 선종의 감별 진단에 포함될 수 있는 진단 및 검사는 다음과 같습니다.

1. 글루코코르티코스테로이드: 높은 코티솔 수치는 부신 선종 또는 이센코-쿠싱 증후군과 관련될 수 있습니다. 감별 진단을 위해 애디슨 증후군(부신 피질의 병변), 내인성 우울증, 스테로이드 약물 등과 같은 코르티솔 상승의 다른 원인과의 비교가 이루어질 수 있습니다.
2. 알도스테론: 상승된 알도스테론은 부신 선종 또는 원발성 고알도스테론증(콘 증후군)과 연관될 수 있습니다. 감별 진단을 위해 혈액 레닌 및 알도스테론 수치와 특수 검사가 수행될 수 있습니다.
3. 아드레날린 및 노르아드레날린: 과도한 양의 아드레날린과 노르아드레날린을 생성하는 부신 종양인 크롬친화세포종은 선종과 유사할 수 있습니다. 소변이나 혈액의 메탄프린과 카테콜아민 프로필은 감별 진단에 사용될 수 있습니다.
4. 신경내분비 종양: 일부 신경내분비 종양은 근처 조직에 국한될 수 있으며 부신 선종의 증상과 유사할 수 있습니다. 컴퓨터 단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)과 같은 연구를 사용하여 종양을 발견하고 국소화할 수 있습니다.
5. 전이: 드문 경우, 부신 선종은 암이 다른 기관에서 전이된 결과일 수 있습니다. 생검이나 양전자 방출 단층촬영(PET-CT)과 같은 조사는 종양의 기원을 확인하는 데 도움이 될 수 있습니다.

치료 부신 선종

부신 선종의 치료는 종양 크기, 종양 특성 및 기능적 활동을 포함한 여러 요인에 따라 달라집니다. 귀하의 특정 사례에 가장 적합한 치료 계획을 결정하려면 의사와 상담하는 것이 중요합니다. 그러나 일반적인 부신 선종 치료에는 다음 단계가 포함될 수 있습니다.

1. 진단: 부신선종을 정확하게 진단하는 것이 중요합니다. 여기에는 컴퓨터 단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI) 검사, 코르티솔과 알도스테론과 같은 호르몬 수치를 측정하는 혈액 검사가 포함될 수 있습니다.
2. 모니터링: 부신 선종이 과도한 호르몬을 생성하지 않거나 증상을 일으키지 않는 경우, 성장과 활동을 모니터링하기 위해 의사의 정기적인 후속 조치만 필요할 수 있습니다.
3. 수술적 제거(부신절제술): 부신 선종이 과도한 호르몬을 활발하게 생성하거나 크기가 커지면 수술이 필요할 수 있습니다. 외과 의사는 부신 중 하나 또는 둘 다를 제거합니다. 이는 사례의 복잡성에 따라 개복 수술 또는 복강경 수술이 될 수 있습니다.

일측 부신절제술은 악성으로 의심되는 4cm 이상의 선종이나 쿠싱증후군이나 원발성 고알도스테론증의 생화학적 특징을 보이는 호르몬 활성 선종에 대해 선택되는 치료법입니다. MACS 사례에서 부신절제술이 내과적 치료보다 우수한 것으로 나타나지는 않았지만, 주요 부신 전문가들은 당뇨병, 고혈압 또는 골다공증이 악화되는 젊은 MACS 환자에게 부신절제술을 고려해야 한다고 제안했습니다. [36]가장 적절한 치료 방식을 결정하려면 환자와 의료 서비스 제공자 간의 토론과 의사 결정 공유가 필수적입니다.

호르몬분비샘종의 내과적 치료는 대개 고령, 심각한 동반질환으로 인해 수술이 적합하지 않은 환자, 수술적 교정을 거부하는 환자에게 시행됩니다. 이러한 경우 주요 목표는 증상을 완화하고 호르몬 수용체를 차단하는 것입니다. 과도한 코르티솔 분비에는 글루코코르티코이드 수용체 길항제인 미페프리스톤을 사용할 수 있습니다. 케토코나졸은 부신에 직접적인 영향을 미치기 때문에 잠재적인 선택이 될 수도 있습니다. [37]고알도스테론증 환자는 스피로노락톤이나 에플레레논과 같은 미네랄코르티코이드 수용체 길항제로 치료해야 합니다.

호르몬 비활성 선종은 처음에는 3~6개월 후에 반복 영상 촬영을 통해 치료하고 이후 1~2년 동안 매년 영상 촬영을 실시합니다. 또한, 호르몬 평가를 5년 동안 매년 반복적으로 실시해야 합니다. 질량이 1cm를 초과하거나 호르몬이 활성화되면 부신절제술을 권장합니다.[38]

1. 약물 치료: 어떤 경우에는, 특히 수술이 불가능하거나 수술 전인 경우 호르몬 수치를 낮추거나 종양 크기를 줄이기 위해 약물을 사용할 수 있습니다.
2. 정기적인 후속 조치: 성공적인 치료 후에는 호르몬 수치를 모니터링하고 재발 가능성을 모니터링하기 위해 정기적인 의료 후속 조치를 계속하는 것이 중요합니다.
3. 식이요법 및 생활 방식: 어떤 경우에는 식이요법과 생활 방식의 변화가 증상을 조절하고 부신 건강을 유지하는 데 도움이 될 수 있습니다.

수술 후 및 재활 치료

수술적 교정에 대한 결정은 질병의 잠재적인 합병증과 수술과 관련된 위험을 고려하여 환자와 주치의 사이의 광범위한 논의 후에 내려집니다. 철저한 검사를 통해 선종이 호르몬을 생성하지 않는 것으로 확인되면 수술 교정이 필요하지 않습니다. 그러나 호르몬 활동이 있는 편측 선종의 경우 부신절제술이 치료의 최적 표준으로 간주됩니다.[39], [40]

쿠싱증후군과 MACS의 과도한 코티솔 생산으로 인해 환자는 뇌하수체-뇌하수체-부신(HPA) 축의 만성 억제를 경험합니다. 부신절제술 후 환자는 HPA 축의 회복 동안 외인성 글루코코르티코이드를 추가해야 하며 이는 몇 달이 걸릴 수 있습니다. 내분비학회 지침에 따르면 하이드로코르티손은 수술 후 첫날부터 시작하여 하루 10-12 mg/m 2 의 용량으로 시작하여 하루에 걸쳐 2-3회로 나누어 투여할 것을 권장합니다. [41]하루 2회 글루코코르티코이드 투여가 글루코코르티코이드 대체 요법의 표준 접근법이지만, 최근 연구에 따르면 하루 3회 글루코코르티코이드 투여가 아침에 고코르티솔혈증, 저녁에 저코르티솔혈증을 줄이는 데 도움이 될 수 있는 것으로 나타났습니다. [42]환자가 일일 다중 용량을 견딜 수 없는 경우, 프레드니솔론을 일일 용량 3~5mg으로 사용하는 것이 대안입니다. [43]그러나 수술 후 글루코코르티코이드 대체 요법 후에도 많은 환자에게 여전히 부신 기능 부전 증상이 나타날 수 있다는 점에 유의해야 합니다.

예보

부신 선종 환자의 장기 예후는 일반적으로 유리합니다. 기능하지 않는 부신 선종은 대개 치료가 필요하지 않습니다. 과도한 호르몬 생산이 없는 부신 부신 선종은 호르몬이 활성화될 위험이 있으며, 1년, 2년, 5년 내에 각각 17%, 29%, 47%로 추정됩니다. [44]그러나 부신선종이 부신피질암종으로 변하는 경우는 극히 드뭅니다.

부신 선종 연구와 관련된 권위 있는 서적 및 연구 목록

서적:

1. "부신 피질"(1991) - Shlomo Melmed 저.
2. "쿠싱 증후군"(2010) - 린네트 니먼 저.
3. "부신 장애"(2001) - Bruno Allolio 및 Wiebke Arlt 제작.
4. "부신 종양"(2008) - Henning Dralle 및 Orlo H. Clark 저.

연구 및 기사:

1. "부신피질 암종: 기초 및 임상 연구의 최근 발전"(2018) - Wengen Chen 외. 이 기사는 Frontiers in Endocrinology에 게재되었습니다.
2. "부신피질 암종의 임상 및 분자 유전학"(2020) - Tobias Else et al. 이 기사는 Molecular and Cellular Endocrinology 저널에 게재되었습니다.
3. "쿠싱 증후군: 병태생리학, 진단 및 치료"(2015) - Andre Lacroix 저. 이 기사는 핵의학 세미나(Seminars in Nuclear Medicine) 저널에 게재되었습니다.

문학

Dedov, II 내분비학: 국가 가이드 / ed. 작성자: II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - 2판. 모스크바: GEOTAR-미디어, 2021.