부신 선종

부신 선종은 신장 위에 위치한 부신, 쌍의 기관에서 발생하는 양성 종양입니다.

신장 위에 위치한 부신은 호르몬을 생성합니다. 그것들은 골수 및 피질 조직으로 구성됩니다. 부신 질량의 약 15%를 구성하는 부신 골수 조직은 스트레스에 대한 교감 반응의 일부로 카테콜아민을 생산하고 방출함으로써 스트레스가 많은 상황에서 순환하는 도파민에 반응합니다. [ 1 ] 부신 피질은 골수 구역, 번들 구역 및 망상 구역으로 알려진 별개의 영역으로 나눌 수 있습니다. 각 영역은 각각 특정 호르몬, 즉 미네랄 코르티코이드, 글루코 코르티코이드 및 안드로겐의 생산을 담당합니다.

안드로겐 생성 선종은 극히 드물며 adrenocortical 암종과 더 일반적으로 결합되어 있습니다. [ [ 3 ] 초과 코티솔 생산은 생성 된 호르몬의 양과 관련 증상에 따라 분류 할 수 있습니다. 전신 증상과 관련된 코티솔을 생성하는 선종은 쿠싱 증후군의 전형적인 증상으로 간주됩니다. 한편, 고 코르티질의 명백한 징후없이 작은 양으로 코티솔을 생성하는 선종을 온화한 자율 코티솔 분비 종양 (MACS)이라고한다.

다음은 원인, 증상, 진단, 치료 및 예후에 대한 자세한 내용입니다.

이유:

• 부신 선종의 원인은 다를 수 있지만 정확한 원인은 종종 알려지지 않았습니다. 경우에 따라 부신 선종은 유전자 돌연변이 또는 유전 적 요인과 관련이있을 수 있습니다.
• 어떤 경우에는 부신 선종이 기능적 일 수 있는데, 이는 과도한 호르몬을 생성하여 관련 증상과 질병의 발병으로 이어진다는 점에 유의해야합니다.

증상:

• 부신 선종의 증상은 생산하는 호르몬의 유형과 과도한 양의 호르몬에 달려 있습니다. 예를 들어, 증상에는 고혈압 (고혈압), 과도한 체중, 근육 약화, 골 질량 감소 (골다공증), 여성의 생리 불규칙성, 얼굴 및 체모 증가 (Hirsutism) 등이 포함될 수 있습니다.

진단:

• 부신 선종의 진단에는 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔, 자기 공명 영상 (MRI) 및 호르몬 수준을 결정하기위한 혈액 검사와 같은 다양한 방법이 포함될 수 있습니다.
• 정확한 진단은 종양의 유형과 기능적 활동을 결정합니다.

치료:

• 부신 선종에 대한 치료에는 종양이 크거나 기능적이거나 심각한 증상을 유발하는 경우 종양의 외과 적 제거 (선조 절제술)가 포함될 수 있습니다. 수술은 복강경 기술을 사용하여 수행 될 수 있으며, 이는 일반적으로 더 짧은 회복 기간을 허용합니다.
• 어떤 경우에는 종양이 기능이없고 심각한 위협이되지 않으면 의사는 단순히이를 모니터링하기로 결정할 수 있습니다.

예측:

• 예후는 종양의 크기와 유형, 증상의 존재, 수술의 성공 및 기타 요인을 포함한 많은 요인에 달려 있습니다. 대부분의 경우 부신 선종이 조기에 발견되고 성공적으로 제거되면, 예후는 일반적으로 유리합니다.
• 그러나 치료 후 상태를 모니터링하고 정기적으로 의사와 체크인하여 재발 또는 기타 문제를 찾는 것이 중요합니다.

역학

컴퓨터 단층 촬영 (CT)의 사용이 증가함에 따라 부신 선종의보고 된 발병률이 증가했습니다. 부신 부목종의보고 된 유병률은 사용 된 기준에 따라 다릅니다. CT 스캔에 기초하여, 연구에 따르면 부신 부목종의 유병률은 0.35% 내지 1.9%로보고되었습니다. 그러나, 일련의 부검은 2.3%의 약간 더 높은 유병률을 보여 주었다. [ 4 ]

부신 선종은 부신 부목종의 약 54% ~ 75%를 차지합니다. [ 5 ] 대부분의 연구는 남성보다 여성에서 부신 선종의 유병률이 높음을 나타냅니다. [ 6 ], [ 7 ] 특히 한국의 큰 연구에는 몇 가지 남성 우세한 사례가 있습니다. [ 8 ] 진단의 평균 연령은 57 세이며, 16 세에서 83 세 사이의 광범위한 연령 범위를 다루는 사례가보고되었습니다.

부신 부목종 사례의 약 15%는 호르몬의 과비 분비물이 있습니다. 고화질의보고 된 유병률은 1% 내지 29%, 고 알로 스테론주의는 1.5% 내지 3.3%, 페로 크로 모세포종은 1.5%에서 11% 사이입니다. [ 9 ]

원인 부신 선종

부신 선종의 원인은 다를 수 있으며 다음을 포함 할 수 있습니다.

1. 유전 적 소인: 특정 유전자 돌연변이는 호르몬 활성 및 호르몬 적으로 비활성 부신 선종과 관련이 있습니다. 그러나, 병인의 기초가되는 정확한 메커니즘은 여전히 불분명합니다. [ 10 ] 부신 선종의 일부 사례는 유전 된 유전자 돌연변이의 존재 또는 질병의 가족력과 관련이있을 수 있습니다. 예를 들어, 멘델슨 증후군과 같은 유전성 부신 과형성 증후군은 선종 발병 위험을 증가시킬 수 있습니다. [ 11 ]

베타-카테닌 생산 (Wnt/베타-카테닌 경로)에 대한 지시를 제공하는 CTNNB1 유전자의 돌연변이는 부신 피질의 더 크고 비 분비 된 선종의 발달과 관련이있다. [ 12 ]

코티솔 생성 마크로드 부신 결절과 관련된 돌연변이는 PRKACA (코티솔 생성 선종과 관련된), [ [ 14 ] gnas1 (McCune-Albright 증후군과 관련), [ 15 ] Menin (다중 내분비 신 생물 유형 1과 관련). [ 16 ] Cortisol 결과를 생성하는 미량의 부신 과형성 플라스 안 (Carney 복합체 변형으로 인한 1 차 부신 색소 결절 질환과 관련), PDE11A (분리 된 미생물 부신 질환과 관련) 및 PDE8B (또한 분리 된 미크로노드 성 질환과 관련). [ 17 ]

알도스테론 생성 부신 선종과 관련된 돌연변이는 KCNJ5를 포함하며, 이는 이러한 경우의 약 40%를 차지한다. [ 18 ] 또한 ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D 및 CTNNB1의 돌연변이 도이 질병과 관련이 있습니다. [ 19 ]

1. 무작위 돌연변이: 드문 경우, 부신 선종은 부신의 세포에서 무작위 돌연변이로 인해 발생할 수 있습니다.
2. 호르몬 분비 증가: 부신에 의한 특정 호르몬의 생산 증가는 선종의 발달에 기여할 수 있습니다. 예를 들어, 부신은 코티솔, 알도스테론 및 아드레날린과 같은 호르몬을 생성하고, 이들 호르몬의 증가 된 방출은 종양 발달 단계를 설정할 수있다.
3. 호르몬 약물의 통제되지 않은 사용: 글루코 코르티코 스테로이드와 같은 특정 호르몬 약물의 장기 및 제어되지 않은 사용은 부신 선종의 위험을 증가시킬 수 있습니다.
4. 특발성 선종: 경우에 따라 선종 발달의 원인은 알려지지 않았으며 "특발성"이라고합니다.

조짐 부신 선종

부신 선종의 증상은 크기, 기능적 활동 및 기타 요인에 따라 달라질 수 있습니다. 가능한 증상은 다음과 같습니다.

1. 고혈압 (고혈압): 알도스테론 또는 카테콜아민과 같은 호르몬의 과도한 방출로 인해 부신 선종은 고혈압을 유발할 수 있습니다.
2. 체중 증가: 일부 종양은 과도한 체액 축적 및 체중 증가를 유발할 수 있습니다.
3. 피부 과잉화: 부신에 의한 ACTH (부 신피질 호르몬)의 과도한 생산으로 인해 피부 색소 침착이 특히 점막 및 신체의 줄 지어있는 영역에서 발생할 수 있습니다.
4. 포도당 및 대사 장애: 부신에 의한 호르몬의 과도한 생산은 신진 대사에 영향을 미치고 포도당과 인슐린 저항성을 유발할 수 있습니다.
5. 호르몬 장애: 증상에는 코티솔 (코르티코 스테로이드)과 같은 호르몬 수치가 포함되어 있으며, 이는 Icenko-Cushing의 증후군, 또는 안드로겐 (남성 성 호르몬)으로 이어질 수 있으며, 이는 여성의과 안드로겐과 관련된 증상을 유발할 수 있습니다.
6. 복부 또는 요통: 경우에 따라 부신 선종은 복부 또는 등 부위에서 불편 함이나 통증을 유발할 수 있습니다.

합병증 및 결과

코티솔 생성 부신 선종으로 인한 쿠싱 증후군은 광범위한 합병증과 관련이 있으며, 그 중 대사 및 심혈관 장애는 특히 주목할 만하다. [ 20 ] 부작용은 주로 과수성으로 인한 인슐린 저항성 증가의 메커니즘에 기인하여 복부 비만의 후속 증가에 기인합니다. [ 21 ] 지난 몇 년 동안 이러한 합병증은 Mac과의 부신 선종에서도보고되었습니다. [ 22 ], [ 23 ] 또한 코티솔 과잉 생산은 시상 하부 뇌하수체-갑상선 축을 억제하고 소마토스타틴을 자극하여 T3/T4 호르몬 수준을 감소시킵니다. [ 24 ] 동일한 작용 메커니즘은 또한 이들 환자의 성장 호르몬 생산 감소를 담당합니다. [ 25 ]

알도스테론 생성 선종과 관련된 가장 흔한 합병증은 통제되지 않은 동맥 고혈압입니다. 적절한 진단 및 치료없이, 1 차 고 알로 스테론주의는 Nephron 수준에서 나트륨 및 수분 유지로 이어질 수 있으며, 유체 과부하, 심부전, 심방 세동 및 심근 경색과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다. [ 26 ]

드문 경우, 비 기능 부신 선종은 대량 효과로 이어질 수 있습니다. 그러나 질량 효과를 유발할만큼 큰 대부분의 병변은 일반적으로 악성이라는 점에 유의해야합니다.

진단 부신 선종

부신 선종의 진단에는 종양의 존재를 감지하고 크기, 자연 및 위치를 결정하는 데 도움이되는 다양한 방법과 검사가 포함됩니다. 부신 선종 진단을위한 주요 방법은 다음과 같습니다.

1. 임상 검사 및 병력 복용: 의사는 환자에 대한 일반적인 검사를 수행하고 고혈압 (고혈압), 과도한 작용 (피부 색소 침착), 과도한 모발 등과 같은 부신 선종과 관련된 증상에 대한 질문을합니다.
2. 혈액 검사:
   • 코티솔, 알도스테론 및 데 하이드로 에피 앙 드로 스테론 (DHEA)과 같은 부신 호르몬 수치의 측정.
   • 혈액에서 부 신피질 호르몬 (ACTH) 수준의 결정.
3. 면역 진단: 일부 형태의 부신 선종에서 상승 할 수있는 17- 하이드 록시 프로게스테론의 소변 및/또는 혈중 수준의 측정.
4. 교육 방법:
   • 종양 영상 및 종양 특성화를위한 복부 및 부신의 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 및/또는 자기 공명 영상 (MRI).
   • 복부와 부신의 초음파.
5. 생검: 때로는 부신 선종의 생검이 그 본질을 결정하기 위해 필요합니다 (예: 악성 또는 양성). 생검은 피부를 통한 천자 또는 복강경 검사에 의해 수행 될 수 있습니다.
6. 기능성 검사: 경우에 따라 부신 호르몬 분비 검사와 같은 특수 검사가 수행되어 종양이 신체의 호르몬 수준에 어떤 영향을 미치는지 결정할 수 있습니다.

부신 종양의 평가는 주로 두 가지 주요 목표에 중점을 둡니다. 첫 번째 목표는 양성과 악성 질량을 구별하는 것입니다. 두 번째 목표는 종양이 호르몬 적으로 활성인지 비 기능인지 여부를 결정하는 것입니다. [ 27 ]

부신 질량이 검출되면 CT 또는 자기 공명 영상 (MRI)은 부신 선종의 평가를위한 선호되는 영상화 양식입니다. [ 28 ] 4.0cm보다 큰 부신 종양은 부신 암종에 대한 민감도가 높습니다. [ 29 ] 또한, 비 조정 CT에서 10 개 미만의 HOUNSFIELD 유닛 (HU)을 보여주는 부신 병변은 양성 선종을 강력하게 제안합니다. [ 30 ] 일부 양성 선종은 10 HU 이상의 값을 가질 수 있습니다. 이러한 경우, 지연된 대비 강화 CT는 악성 병변과 양성을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. [ [ 32 ]

지연된 CT 이미지에서 60% 이상의 절대 대비 세척 및 40% 이상의 상대 세척은 암종, 척수소 세포종 또는 전이 환자와 비교하여 선종 환자의 진단에 매우 민감하고 특이적인 것으로보고되었습니다. [ [ 34 ] 그러나 최근의 연구에 따르면 대비 세척은 양성 선종을 정확하게 인식하기위한 감도와 특이성이 낮다는 것을 보여주었습니다. [ 35 ] MRI는 CT의 대안으로 부신 신 생물을 평가하는 데 사용될 수 있습니다. 화학적 이동 영상을 갖는 MRI는 부신 선종 진단에서 높은 감도와 특이성을 입증했습니다.

감별 진단

부신 선종의 감별 진단은이 상태를 부신 선종의 증상을 모방 할 수있는 다른 가능한 질병이나 상태 와이 상태를 식별하고 구별하는 것을 포함합니다. 부신 선종은 기능적 (과도한 호르몬 생성) 및 비 기능적 (과도한 호르몬 생성)이 될 수 있으며, 이는 감별 진단 과정에도 영향을 미칩니다. 다음은 부신 선종의 감별 진단에 포함될 수있는 가능한 진단 및 테스트 중 일부입니다.

1. 글루코 코르티코 스테로이드: 높은 코티솔 수치는 부신 선종 또는 Icenko-Cushing의 증후군과 관련이있을 수 있습니다. Addison의 증후군 (부신 피질의 병변), 내인성 우울증, 스테로이드 약물 등과 같은 상승 된 코티솔의 다른 원인과 비교하면 감별 진단을 위해 수행 될 수 있습니다.
2. 알도스테론: 상승 된 알도스테론은 부신 선종 또는 1 차 고 말스피네 즘 (Conn 's Syndrome)과 관련이있을 수 있습니다. 혈액 레닌 및 알도스테론 수치 및 특수 검사는 감별 진단을 위해 수행 될 수 있습니다.
3. 아드레날린 및 노르 아드레날린: 과도한 양의 아드레날린과 노르 아드레날린을 생성하는 부신 종양 인 페로 크로 모세포종은 선종을 모방 할 수 있습니다. 소변 또는 혈액의 메타 네프린 및 카테콜아민 프로파일은 감별 진단에 사용될 수 있습니다.
4. 신경 내분비 종양: 일부 신경 내분비 종양은 근처 조직에 국한 될 수 있으며 부신 선종의 증상을 모방 할 수 있습니다. 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 또는 자기 공명 영상 (MRI)과 같은 연구를 사용하여 종양을 탐지하고 국소화 할 수 있습니다.
5. 전이: 드문 경우, 부신 선종은 다른 기관의 암 전이의 결과 일 수 있습니다. 생검 또는 양전자 방출 단층 촬영 (PET-CT)과 같은 조사는 종양의 기원을 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다.

치료 부신 선종

부신 선종에 대한 치료는 종양 크기, 종양 특성 및 기능적 활동을 포함한 여러 요인에 달려 있습니다. 특정 사례에 대한 최상의 치료 계획을 결정하려면 의사와 상담하는 것이 중요합니다. 그러나 일반적인 부신 선종 치료에는 다음과 같은 단계가 포함될 수 있습니다.

1. 진단: 부신 선종을 정확하게 진단하는 것이 중요합니다. 여기에는 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 또는 자기 공명 영상 (MRI)에 대한 검사 및 코티솔 및 알도스테론과 같은 호르몬 수치를 측정하기위한 혈액 검사가 포함될 수 있습니다.
2. 모니터링: 부신 선종이 과도한 호르몬을 생산하지 않거나 증상을 유발하지 않으면 의사와의 정기적 인 후속 조치 만 필요할 수 있습니다.
3. 외과 적 제거 (부신 절제술): 부신 선종이 과도한 호르몬을 적극적으로 생산하거나 큰 크기에 도달하면 수술이 필요할 수 있습니다. 외과 의사는 하나 또는 두 부신을 제거합니다. 이것은 사례의 복잡성에 따라 개방 수술 또는 복강경 수술 일 수 있습니다.

일방적 부신 절제술은 쿠싱 증후군 또는 1 차 고 알로 스테르론주의의 생화학 적 특징을 가진 악성 또는 호르몬 활성 선종으로 의심되는 4cm보다 큰 선종에 대한 선택 치료입니다. 부신 절제술은 MACS 사례에서 의학적 요법보다 우수한 것으로 나타 났지만, 주요 부신 전문가들은 당뇨병, 고혈압 또는 골다공증을 악화시키는 MAC 환자의 경우 부신 절제술을 고려해야한다고 제안했습니다. [ 36 ] 환자와 의료 서비스 제공자 간의 토론과 공유 의사 결정은 가장 적절한 치료 양식을 결정하는 데 필수적입니다.

호르몬 분비 선종의 치료는 일반적으로 진행된 연령, 심각한 동반 질환 또는 외과 적 교정을 거부하는 환자로 인해 수술에 적합하지 않은 환자에게 예약됩니다. 그러한 경우, 주요 목표는 증상을 완화하고 호르몬 수용체를 차단하는 것입니다. 글루코 코르티코이드 수용체 길항제 인 Mifepristone은 과도한 코티솔 분비에 사용될 수 있습니다. 케토코나졸은 부신에 직접적인 영향을 미치기 때문에 잠재적 인 옵션이 될 수 있습니다. [ 37 ] hyperaldosteronism 환자는 Spironolactone 또는 Eplerenone과 같은 미네랄 코르티코이드 수용체 길항제로 치료해야합니다.

호르몬의 비활성 선종은 처음에 3-6 개월 후 반복 영상화에 의해 치료 한 후 1-2 년 동안 연간 영상화에 의해 치료됩니다. 또한 반복 호르몬 평가는 매년 5 년 동안 수행되어야합니다. 덩어리가 1cm를 초과하거나 호르몬으로 활동하는 경우 부신 절제술이 권장됩니다. [ 38 ]

1. 약물 치료: 경우에 따라, 특히 수술이 불가능한 경우 또는 수술 전에, 약물을 사용하여 호르몬 수치를 낮추거나 종양의 크기를 줄일 수 있습니다.
2. 정기적 인 후속 조치: 성공적인 치료 후, 호르몬 수준을 모니터링하고 가능한 재발을 모니터링하기 위해 정기적 인 의료 후속 조치를 계속하는 것이 중요합니다.
3. 다이어트와 라이프 스타일: 경우에 따라 다이어트와 생활 습관 변화는 증상을 조절하고 부신 건강을 유지하는 데 도움이 될 수 있습니다.

수술 후 및 재활 치료

외과 적 교정에 대한 결정은 질병의 잠재적 합병증과 수술과 관련된 위험을 고려하여 환자와 주치의 간의 광범위한 논의 후에 이루어집니다. 철저한 검사를 통해 선종이 호르몬을 생성하지 않음을 확인하는 경우 외과 적 교정이 필요하지 않습니다. 그러나 호르몬 활동이있는 일방적 인 선종에서 부신 절제술은 치료의 금 표준으로 간주됩니다. [ [ 40 ]

쿠싱 증후군 및 MAC에서의 과도한 코티솔 생산으로 인해 환자는 뇌하수체-피트 그터티 아드레날 (HPA) 축의 만성 억제를 경험합니다. 부신 절제술 후, 환자는 HPA 축을 회복하는 동안 외인성 글루코 코르티코이드를 첨가해야하며, 이는 몇 개월이 걸릴 수 있습니다. 내분비 학회 가이드 라인에 따르면, 수술 후 첫날에 하이드로 코르티손이 하루에 10-12 mg/m 2의 복용량으로 시작하여 하루 종일 2-3 용량으로 나뉘어 질 것을 권장합니다. [ 41 ] 1 일 2 회 글루코 코르티코이드 투여는 글루코 코르티코이드 대체 요법에 대한 표준 접근법이지만, 최근의 연구는 매일 3 회 글루코 코르티코이드 투여가 저녁에 고 코르티질 혈증을 감소시키는 데 도움이 될 수 있음을 보여 주었다. [ 42 ] 환자가 여러 일일 복용량을 견딜 수없는 경우, 3 ~ 5mg의 일일 용량에서 프레드니솔론을 사용하는 것이 대안적인 옵션입니다. [ 43 ] 그러나 수술 후 글루코 코르티코이드 대체 요법 후에도 많은 환자들이 여전히 부신 부족 증상을 일으킬 수 있습니다.

예보

부신 선종 환자의 장기 예후는 일반적으로 유리합니다. 기능 부신 선종은 종종 치료가 필요하지 않습니다. 과도한 호르몬 생산이없는 부신 부신 선종은 각각 1, 2 또는 5 년 내에 호르몬 적으로 활성화 될 위험이 있습니다. [ 44 ] 그러나 부신 선종의 부신 암종으로의 변형은 극히 드 rare니다.

부신 선종 연구와 관련된 권위있는 책 및 연구 목록

서적:

1. "부신 피질"(1991) - Shlomo Melmed.
2. "Cushing 's Syndrome"(2010) - Lynnette Nieman.
3. "부신 장애"(2001) - Bruno Allolio와 Wiebke Arlt.
4. "부신 종양"(2008) - Henning Dralle과 Orlo H. Clark.

연구 및 기사:

1. "부 신피질 암종: 기본 및 임상 연구의 최근 발전"(2018) -Wengen Chen et al. 이 기사는 내분비학의 Frontiers에 출판되었습니다.
2. "부 신피질 암종의 임상 적 및 분자 유전학"(2020) - Tobias et al. 이 기사는 분자 및 세포 내분비학 저널에 실렸다.
3. "Cushing의 증후군: 병리 생리학, 진단 및 치료"(2015) - Andre Lacroix. 이 기사는 핵 의학의 저널 세미나에 실렸다.

문학

Dedov, I. I. 내분비학: National Guide / Ed. I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. -2. 모스크바: Geotar-Media, 2021.