위장관 종양의 내시경 수술

내시경 적 폴립 절제술. 첫 번째 내시경 적 폴립 절제술은 1969 년 Suneko와 Ashida에 의해 수행되었는데 루프를 사용한 기계적 전단입니다. 나중에 전기 수술이 시작되었습니다. 처음에는 폴립 절제술을 다리 위의 단일 폴립으로 만 시행했습니다.

폴립 절제술은 진단 적이며 치료 적입니다. 진단 적 폴립 절제술은 조직 학적 검사 방법으로 폴립을 완전히 제거한 후 진단을 확립하는 것입니다.

진단 적 폴립 절제술의 적응증.

1. 기술적으로 가능하다면 모든 단일 폴립이 있습니다.
2. 용종증으로 - 가장 큰 크기와 변화된 표면을 가진 2-3 용종 제거.

치료 용 폴립 절제술의 적응증.

종양의 크기가 5 mm 이상 (5 mm 미만의 폴립)이거나 심각한 합병증을 일으키지 않고 폴립 절제술을 시행 할 수 있다면 모든 단일 또는 다중 폴립에 대해 표시됩니다

폴립 절제술 금기.

내시경 검사의 일반적 금기 사항 외에도 폴립 절제술을 금하는 것은 혈액 응고 시스템을 위반하는 것입니다.

폴립 절제술의 방법.

1. 절단 (클리핑). 거의 사용되지 않습니다. 왜냐하면 출혈의 위험이 있습니다. 사람이 조직 학적 구조를 알아야 할 때 작은 구조물을 제거하는 데 사용됩니다.
2. Electroexcision 은 용종 제거의 주요 방법입니다. 용종의 기저부에는 루프가 있으며 폴립의 색이 변할 때까지 조입니다. 루프로 고정 된 혈관에는 혈전이 있습니다. 2-3 분 후에 루프를 조이고 응고제를 넣으십시오. 근치 성의 관점에서, 인접한 점막과 신 생물의 기저부가 루프 내에서 포획 될 필요가있다. 점막을 향한 응고 괴사의 영역의 확장으로 인한 루프의 이러한 배열로, 폴립베이스 및 인접한 점막 및 심지어 점막하 층은 완전히 파괴된다. 그러나이 기술은 안전하지 않습니다. 장기 벽의 천공의 진짜 위협. 폴립의 다리를 교차 시키면 응고 효과를 얻기 위해 작은 지혈 전류로 짧은 자극 (2-3 초)을 시작해야합니다. 응고와 폴립의 더 넓은 다리가 길수록 점막 결함 영역이 깊어지고 커집니다. 폴립 제거는 천천히해야합니다. 용종을 공급하는 혈관의 응고로서, 그것의 색깔이 변합니다 - 진홍색, 청색증, 그리고 마침내 검은 색이됩니다. 루프가 빨리 조여지면 혈관이 완전히 응고되어 출혈이 일어나기 전에 용종이 거부됩니다.
3. 전기 응고. 처음에는 5 mm 이하의 기저부 너비와 2 ~ 3 mm의 높이를 지닌 작은 종양이있을 때 루프로 제거 할 수없는 경우가 가장 많습니다. 둘째, 전기 응집법은 불완전 루프 전기 노출의 경우에 사용될 수있다. 세 번째로,이 방법은 신 생물의 전기 감염 중에 발생하는 출혈을 제거하는 데 널리 사용될 수 있습니다. 이 기술은 electrothermosonde를 신 생물의 꼭대기까지 가져 오는 것으로 구성되며, 그 후에 전류가 켜집니다. 괴사의 영역이 있으며, 점차적으로 전체 신 생물뿐만 아니라 기지에서 1-2 mm 떨어진 거리에있는 주변 점막으로 퍼집니다. 전기 응고를 시행하기 전에 신 생물의 형태 학적 구조를 알아 내기 위해 생검을 시행해야합니다.
4. 광 응고.
5. 약물 유발 성 폴립 절제술. 용종 주입 된 폴립의 기저부에 96도 알코올, 1-2 % 아세트산 등

폴립 절제술의 기술은 폴립의 유형에 따라 결정됩니다. Yamada (Yamada)는 특정 종의 폴립을 제거하는 가장 적절한 기술을 선택할 수있는 폴립의 분류를 제안했습니다. 이 분류에 따르면, 폴립의 네 가지 주요 유형이 있습니다 :

• 폴립 형 I - 위의 점막에 위치한 플라크 (plaque) 형태의 형성 물입니다.
• Polyp type II - 반구 형태입니다. 그 일관성은 부드럽다. 다리는 없지만 생검 집게로 누르면 형성이 적당히 이동합니다.
• 용종 III 형 - 둥근 모양 또는 타원 모양으로 넓은 바탕 (넓은 꽃자루)에 있습니다. 이러한 폴립은 때때로 큰 크기에 도달합니다.
• 폴립 IV 형 - 긴 다리 (때로는 수 센티미터)를 가지며 다른 방향으로 쉽게 이동합니다.

폴립 III 및 IV 유형은 루프를 사용하여 폴립 절제술을 선호합니다. 이러한 폴립은 다리의 두께와 용종의 크기에 관계없이 응고됩니다. 발의 직경이 4-5mm를 초과하지 않는 경우, 전기 응고없이 루프로 폴립을 클리핑 할 수 있습니다.

루프를 매달아베이스에서 조이기가 어렵 기 때문에 I 형과 II 형 폴립을 제거하는 것은 쉽지 않습니다. 이 작업 단계를 구현하려면 루프의 크기, 장치에서 나가는 각도, 던지는 방법 등 다양한 기법을 사용해야합니다. 2 채널 내시경을 사용하는 경우 폴립에서 루프를 찾는 것이 훨씬 쉽습니다. 생검 겸자를 개방 루프로 옮기고 용종 끝을 잡고 들어 올립니다. 그런 다음 가이드와 같이 포셉을 통해 루프, 용종에 대한 목표를 낮추고 조였습니다. 루프에서 폴립의 작은 발을 포착하려는 시도가 실패하면 2 채널 0.25 % 노보 카인 용액을 통해 폴립의 바닥을 5-20 ml 루프로 주사하여 인위적으로 만들 수 있습니다.

루프와 응고를 커팅 영역으로 조일 때 밑과 주위 조직이 위로 당겨져 중앙에 결함이있는 높이 (틀린 다리)가 생성된다는 점에 유의해야합니다. 이 고도는 신 생물의 불완전한 제거의 결과로 부정확하게 여겨 질 수 있으며 장기의 천공에 의해 복잡해 질 수있는 재수술의 변명이 될 수 있습니다.

큰 폴립 (1.5 cm 이상)은 부분적으로 제거 할 수 있습니다 : 루프 전극이있는 여러 그립으로 폴립의 주요 부분을 절제 한 다음 기본 부분을 제거합니다. 이 방법으로 폴립의 기저부의 면적을 초과하지 않는 딱지를 얻을 수 있습니다. 폴립을 부품으로 제거하면 장기 벽의 전체 두께 특히 두꺼운 벽을 포착 할 수 있습니다. 이 기술은 큰 혈관이 통과하는 짧은 (1cm 미만) 다리와 1cm 이상의 두꺼운 다리가있는 융모 종양 및 용종에 사용할 수 있습니다. 부품의 전기 수술로 좋은 지혈을 할 수 있습니다.

큰 크기의 폴립에서는 2 단계 폴리 절제술도 사용됩니다. 폴립의 기저부에서 루프를 조이고 전류를 켜고, 경계가 생기고 폴립이 잘린 3-4 일 후에 다리가 형성됩니다.

2 단계 폴립 절제술은 여러 폴립에도 사용됩니다. 성공적인 수술과 좋은 상태의 환자라면 모든 폴립 (7-10 개까지)의 1 단계 절단 및 추출을 위해 노력할 수 있습니다. 그러나 환자가 내시경 삽입을 용납하지 않으면 3-5 폴립을 제거 할 수 있으며 2 ~ 3 일 후에 수술을 반복합니다.

용종 추출. 단일 폴립의 추출은 필수적입니다. 검색은 신뢰할 수있는 용종증이 경우 각각의 폴립이 차단 될 수 있지만, 환자에 대한 불쾌한와 무관심은 삽입 및 내시경의 철수를 반복했다. 바구니에있는 폴립의 콜렉션을 사용할 수는 있지만 가장 형태 변화가 많은 폴립을 추출하는 것으로 충분합니다. 폴립은 다양한 방법으로 생성 할 수 있습니다 끊어 제거 : 흡인 (내시경의 끝 흡입 용종), 그들의 파악 생검 겸자, 투열 요법 루프 및 특수 공구 (삼지창 chetyrohzubets 바구니)에 의해. 추출 방법은 내시경의 유형과 적절한 도구 세트에 따라 다릅니다. 약물의 제거를 방지 위의 연동 운동과 식도 벽을 억제하려면, 글루카곤을 사용할 수있다.

폴립 절제술 후, 1 주일 후에 상피화가 없으면 다른 주 후에 대조군 연구가 수행됩니다. 상피화는 1 ~ 3 주 후에 발생합니다. 3 년 동안 환자는 6 개월마다 한 번 관찰됩니다. 그런 다음 일 년에 한 번씩 일생 동안.

합병증.

1. 출혈 - 최대 5 %의 사례. 출혈의 원인은 종양의 전기 수술 (폴립의 파손 또는 기계적 절개, 불충분 한 응고, 절삭 토크 및 급속 절단의 보급)의 기술 위반, 깊고 광범위한 점막 결함의 형성입니다. 용종 절제술 후 출혈의 가능성을 줄이기 위해 1 : 10000으로 희석 한 아드레날린 용액을 절제 전에 큰 용종의 다리에 주입합니다.
2. 천공 은 드물지만 끔찍한 합병증으로 외과 적 치료가 필요하지 않습니다. 천공의 원인은 장기간의 응고, 고출력 및 강도의 전류 사용, 신 생물의 넓은 다리, 수술 절차 위반 (장기의 벽에 압력, 종양의 박리)이 될 수 있습니다. 천공의 확률은 벽에 가해지는 압력이 증가함에 따라 증가하고 염화나트륨 또는 다른 용액의 0.9 % 용액 1-2ml를 용종 기지 밑으로 투여하면 감소합니다.
3. 폴립 영역 바깥의 점막의 화상과 괴사 - 0.3-1.3 %의 경우. 장기 벽이 폴립의 끝 부분, 루프 및 내시경의 금속 부분에 닿거나 폴립의 바닥에 액체가 묻어있을 때 발생합니다. 이 경우 전류는 폴립의 바닥뿐만 아니라 장기의 벽에도 전파 될 수 있습니다. 이러한 합병증을 예방하려면 수술 과정을 시각적으로 제어하고 장기 내강에 내용물이 없도록해야합니다.
4. 점막의 장기간 치유가되지 않는 결점. 응고 결함의 95-99 % 상피화는 4 주 이내에 발생합니다.
5. 질병의 재발. 위장 재발의 빈도와 새로운 폴립의 출현 빈도는 1.5-9.4 %입니다. 용종이 완전히 제거되지 않으면 수술 후 즉시 내시경 검사를 시행하는 동안 그 용종을 절제 할 수 있습니다. 제거 된 용종의 부위에서 재발은 수행 된 기술의 이상과 연관되어 있으며, 먼시기에 새로운 용종의 출현은 질병으로서의 용종증의 특징입니다.

점막하 종양의 내시경 적 절제술. 점막하 종양의 내시경 적 제거는 진단 및 치료 목적으로 수행됩니다. 운전 지침은 기술 구현 및 안전성의 가능성과 추출 가능성에 따라 결정됩니다.

심각한 합병증의 위험이 없으면 수술은 종양의 내인성 성장과 함께 외과 적이며 위험하며 - 교내 및 불가능 - 기술적으로 가능합니다.

내시경 치료에 대한 금기 사항은 다음과 같습니다.

1. 합병증이 발생할 가능성이 있으므로 제거하기가 위험하며 추출을 위해 부품을 해부하기가 어렵습니다. 크기가 큰 (8-10cm) 종양.
2. 어떤 크기의 내인성 성장 종양;
3. 주변 조직의 침윤으로 악성 종양.

점막하 종양의 제거를위한 내시경 수술은 기본적으로 수술 기법의 기술과 복잡성에서 두 가지 유형이 있습니다.

첫 번째 유형 - 일반적인 내시경 적 폴립 절제술과 같은 내시경 전기 엑스선 루프. 이 수술은 작은 (2 cm까지) 신 생물로 수행되며, 이는 시각 데이터를 기준으로 폴립으로 간주됩니다. 조직 검사만으로 제거 된 종양의 비상피 성 특징을 확립 할 수 있습니다.

내시경 electroexcision과 함께, 루프는 종양 자체뿐만 아니라 주변 조직에 의해 캡처됩니다. 루프가 조여지면 종양이 침대에서 압착되어 루프 안으로 들어갑니다.

두 번째 유형의 수술은 내시경 적 절제 (exision)로 주변 조직에서 발생한 종양을 덮고있는 점막의 예비 해부입니다. 그것은 여러 단계에서 수행됩니다 :

• 주변 조직으로부터의 종양의 유압 격리;
• 종양을 덮고있는 점막의 해부;
• 주변 조직으로부터 종양을 절제;
• 종양 추출.

1. 종양의 상단에서, epinephrine의 0.1 % 용액 1ml에 노보 케이 인 0.25 % 용액 5 ~ 10ml를 바늘로 점막하 층에 주사합니다. 따라서 종양의 수경 치료제가 생성되어 절제가 용이 해지고 출혈을 예방할 수 있습니다.
2. 종양의 한쪽 끝을 투열 주사 전자 칼로 해부합니다. 절개의 길이는 종양의 직경과 일치해야합니다. 해부학 적으로, 종양은 도입 된 공기에 의해 장기 벽의 팽창과 관련하여 절개로 탈출한다.
3. 더 많은 조치는 종양의 깊이, 종양의 모양, 주변 조직과의 관계에 따라 달라집니다. 수술 성공 여부를 결정하는 주요 조건은 종양의 이동성입니다. 그것의 이동성을 결정하기 위해, 집게로 종양을 가져 가야하고 격렬하게 휘젓는 것이 필요합니다. 응집이없고 종양의 위치가 피상적이라면 점막 절개 후 위의 내강으로 상당히 돌출되어 기저부에서만 분리되어야합니다.

단일 채널 fibroendoscope를 사용하는 경우, 종양의 기저부에 위치하여 점차적으로 조여지는 diathermic loop로 이것을 수행하는 것이 더 쉽습니다. 종양이 쉽게 제거되면, 기저 전류를 사용하지 않고 수술을 완료 할 수 있습니다. 조이는 동안 장애물이 느껴지면 정기적 인 단락 (최대 1 초), 전류 펄스로 종양의주기적인 전기 자극이 수행됩니다. 동시에 내시경의 끝쪽으로 당겨 올려야합니다.

겸자로 2 채널 섬유 내시경을 사용할 때, 종양의 꼭대기가 포셉에 포획되어 위쪽으로 잡아 당겨집니다. 종양과 침대 사이의 스트립 핑 코드는 제 2 채널을 따라 운반 된 diathermic knife 또는 scissors로 해부됩니다. 융합이 존재하는 경우, 깊이있는 종양은 2 채널 내시경으로 만 제거 할 수 있으며 부재시 수술을 포기하는 것이 좋습니다.

풀업 중에 종양이 절개창에서 나오지 않아서 부착이 노출되지 않으면 전기 수술이 반복됩니다. 루프는 "응고"전류와 "절단"전류가 번갈아 가면서 점차적으로 조여지고 집게가 들어 올려지며 종양이 옆으로 치워 져서 절개의 깊이를 육안으로 확인할 수 있습니다. 융합은 전기 절단에 쉽게 적응할 수 없으며 기존의 폴립 절제술과 달리 큰 강도의 전류를 사용해야하지만 짧은 간격으로 광범위하게 종양의 기계적 추출을 사용해야한다는 점을 염두에 두어야합니다.

4. 종양은 알려진 방법 (특별한 포셉, 바구니) 중 하나에 의해 추출됩니다. 이 경우 종양의 크기가 중요합니다. 직경 3cm 이상의 종양은 식도를 손상시킬 수 있으므로 위험하게 제거 할 수 있으므로 절개하여 부분적으로 추출해야합니다. 수술 후 기간의 관리는 내시경 적 폴립 절제술과 동일합니다.

합병증.

내시경으로 점막하 종양을 절제 할 때 합병증 (천공 및 출혈) 위험은 정상적인 폴립 절제술보다 유의하게 높습니다. 이와 관련하여 수술을 위해 환자를 올바르게 선택하고, 종양의 깊이를 결정하고, 특수 공구를 사용할 수 있는지, 수술 절차를주의 깊게 준수 할 것인가 등 특별한 조치를 취해야합니다.

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