측두 하악 관절의 강직증: 원인, 증상, 진단, 치료

관절강직증은 관절면의 섬유성 또는 골성 융합으로 인해 관절 공간이 일부 또는 완전히 사라지는 질환입니다.

환자가 관절외(구축) 골 형성과 관절내(강직) 유착을 동시에 가지고 있는 경우, 측두하악관절 강직과 하악구축의 조합을 고려해야 합니다. 이러한 진단에는 적절한 수술적 중재 계획도 필요합니다.

NN 카스파로바는 소아의 뼈 및 관절 질환 분류(MV Volkov)에 근거하여 관절면의 섬유성 유착(즉, 턱관절(TMJ)의 섬유성 강직)과 과두돌기의 심한 변형(단축 및 덩어리 형성)이 동반되는 상태를 이차성 변형성 골관절염(SDAO)이라고 부릅니다. 이러한 상황을 바탕으로 섬유성 강직을 독립적인 병리학적 형태를 가진 두 가지 하위 그룹으로 구분합니다.

1. 단순 섬유성 강직증 및
2. 변형으로 인해 발생하는 섬유성 강직증은 2차 변형성 골관절염이나 강직성 수축이라고도 불립니다.

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관절강직증의 원인은 무엇입니까?

관절내 유착의 원인은 감염성 골관절염과 출산 외상을 포함한 외상일 수 있습니다. 드물게는 출산 전부터 관절 강직이 관찰되기도 합니다. 강직증은 일반적으로 후천성 및 선천성, 염증성 및 외상으로 구분합니다.

어린이의 경우, 강직은 대부분 일부 감염성 질환 (홍열, 볼거리 등) 과 관련하여 발생하는 화농성 중이염의 결과로 발생합니다.

강직은 다른 원인의 관절염과 관련하여 발생할 수도 있습니다(소아와 성인 모두). 현재 이용 가능한 자료에 따르면, 평시 강직의 약 30%는 낙상, 턱 부위 타격, 분만 중 외상으로 인한 하악골 과두돌기 및 측두골 관절와 손상으로 인해 발생합니다. 22%는 화농성 중이염으로 인한 관절의 이차적인 화농성 손상으로 인해 발생합니다. 13%는 골수염으로 인한 하악두 손상으로 인해 발생합니다. 13%의 환자에서 임질성, 류마티스성, 변형성 관절염이 강직의 원인입니다. 우리 병원에 따르면, 환자의 13%는 강직의 원인이 출산 외상이고, 25%는 가정 외상(타격, 낙상), 47%는 관절돌기 골수염, 혈액성, 이원성 및 기타 원인, 7%는 다발관절염입니다. 환자의 7-8%는 원인이 밝혀지지 않았습니다.

외상성 강직증은 대개 하악골 과두돌기의 폐쇄성 골절 후 발생합니다. 개방성 손상, 특히 총상 후에는 강직증이 덜 흔하게 발생합니다.

때때로 아래턱의 탈구가 해결되지 않아 강직이 발생합니다. 유아의 경우, 분만 중 겸자를 사용할 때 관절이 손상되어 외상성 강직이 발생할 수 있습니다.

강직 및 이차 변형성 골관절염의 발병 메커니즘은 아래 그림과 같습니다.

어린이의 하악골 경부 골절 후 골 강직이 발생하는 메커니즘은 다음과 같습니다. 변위된 하악골 머리는 골단 성장대를 유지하며, 이 성장대는 계속 기능하여 새로운 뼈 조직을 생성하고, 이것이 점차 하악골 틈새를 채우고, 이와 융합하여 골 강직을 유발합니다.

성장대 손상은 해당 턱 가지의 발달 부진을 설명합니다. 손상되지 않은 경우, 성장대의 "에너지"가 골 응집체 형성에 소모되기 때문에 미세골증이 발생합니다. 골 응집체가 크고 무거울수록 턱 가지의 높이가 더 미발달합니다. 따라서 소아의 외상 후 강직을 예방하기 위해서는 턱 가지 조각을 신중하게 비교하고 단단히 고정하는 것이 좋습니다.

측두하악관절 강직의 병리학적 해부학

유년기와 청소년기에 발생하는 강직증에서는 관절면의 골 유합이 가장 흔하며, 나이가 들면 섬유성 유합이 발생합니다. 이는 소아의 하악골두가 비교적 얇은 유리 연골로 덮여 있고, 관절 원반이 아직 연골이 아닌 콜라겐 결합 조직으로 구성되어 있기 때문입니다. 또한, 하악골과 관절 결절은 골막으로만 덮여 있고 연골 덮개가 없습니다. 이는 관절 연골의 파괴 과정이 빠르게 진행되고, 관절골이 노출되며, 관절골과 관절골 사이에 골 유착이 형성되는 것을 결정합니다.

성인이 되면 측두하악관절의 골막과 연골막이 섬유 연골로 대체되고, 디스크는 치밀한 섬유 연골로 변합니다. 이러한 연골의 느린 파괴로 인해 풍부한 반흔 섬유 조직이 형성됩니다. 이러한 해부학적 및 조직학적 연령 관련 변화는 성인 환자의 관절에서 골융합보다는 섬유융합이 더 빈번하게 발생하는 이유를 설명합니다.

관절의 급성 염증 과정은 종종 인접 뼈와 연조직으로 확산되어, 이후 관절낭을 훨씬 넘어서는 거친 반흔 및 골 유착을 동반한 격렬한 증식 과정을 초래합니다. 결과적으로 측두골, 광대뼈 돌기, 그리고 하악 가지의 상부 전체에 광범위한 유합이 발생합니다.

하악의 흉터 또는 골 구축과 관절 강직이 함께 나타나는 경우, 흔히 "복잡한 골 강직" 또는 강직성 구축이라고 부르는데, 문헌에서는 광범위 강직이라는 용어로 나타납니다. 이러한 복합적인 상황에서는 하악두와 절흔의 실제 윤곽을 대략적으로 파악하는 것조차 불가능할 때가 있으며, 때로는 너무 매끄러워서 하악두와 광대뼈 아래쪽 가장자리 사이에 주사 바늘이나 탐침을 삽입하는 것이 불가능할 정도입니다.

관절 병변이 조기에 발생할수록, 특히 환측에서 아래턱 전체의 이차 변형이 더욱 심해집니다. 이는 아래턱 분지 부위의 성장 영역 손상과 아래턱의 무동성(씹는 기능의 결여), 그리고 턱 부분에 연결된 근육군의 당김 작용 때문입니다. 결과적으로 아래턱 분지의 일측성 저발달, 턱뼈의 단축 및 턱 부분의 변위가 발생합니다. 턱각 부위에서는 아래턱 가장자리의 병적인 만곡이 돌기 형태로 나타납니다.

아래턱의 발달 부족은 나머지 얼굴 뼈의 발달과 변형, 특히 위턱과 위쪽 치열의 변형이 지연되는 것을 의미합니다.

측두하악관절 강직의 증상

선천성 강직증은 매우 드뭅니다. 현재까지의 자료에 따르면 측두하악관절 강직증의 최대 80%가 10~15세 미만의 소아에서 발생합니다. 그러나 많은 환자들이 훨씬 늦게 병원에 입원합니다.

강직은 완전하거나 부분적일 수 있고, 뼈가 있거나 섬유질일 수 있으며, 일측성(약 93%)과 양측성(약 7%)으로 나타날 수 있습니다.

강직증의 필수 증상 은 입 벌림의 지속적이고 완전하거나 부분적인 제한, 즉 아래턱을 내리는 데 제한이 있고, 영향을 받은 관절의 수평 슬라이딩 운동이 완전히 없는 것입니다. 일부 저자들은 양측 골 강직증 환자의 50%에서, 편측 골 강직증 환자의 19%에서 아래턱의 완전한 부동성이 관찰되었다고 보고했습니다. 일부 저자들은 골 강직증 환자의 입 벌림 능력을 아래턱 자체의 탄력성으로 설명하는 반면, 다른 저자들은 관절을 둘러싸고 있는 골 덩어리에 다소 상당한 섬유 조직층이 존재하기 때문이라고 설명합니다.

우리의 의견으로는, 하악 정면 부분의 일부 납치 가능성은 무엇보다도 각진 부분의 탄력성과 관절강에 뼈 유착이 완전히 채워지지 않은 데 기인합니다.

아래턱뼈 두부의 이동 정도는 귀의 이주(tragus) 앞쪽과 외이도 전벽을 통해 촉진하여 확인합니다. 섬유성 강직증의 경우, 의사는 아래턱뼈 두부의 거의 눈에 띄지 않는 이동성을 느끼는데, 이는 골유합증의 경우는 그렇지 않습니다. 그러나 환측 관절의 완전한 골유합증에도 불구하고, 건강한 쪽 아래턱뼈 두부의 이동성은 미미하지만 여전히 존재합니다. 이는 하악골 전체의 탄력성 덕분에 가능합니다.

재발성 강직증의 경우, 지속적으로 고정된 개방 교합이 관찰되는 경우가 있습니다. 이는 대개 수술 후 재발로 인해 턱 가지의 상당 부분이 절제되거나, 수술 후 하악의 부적절한 고정, 그리고 환자가 입을 벌리는 데만 집중하는 부적절한 기계적 치료의 결과입니다.

어린 시절 강직증을 앓았던 성인 환자를 진찰해 보면, 아래턱의 환측과 그에 상응하는 얼굴 전체의 성장 지연이 현저히 관찰됩니다. 그러나 강직증이 있는 소아에서도 턱과 코끝이 환측으로 이동하고, 환측 신체와 아래턱 가지의 크기가 모두 감소(편측 소하악증 또는 하악후퇴증)하는 등 안면 비대칭이 두드러집니다. 또한, 환측 귓바퀴가 건강한 쪽보다 낮게 위치할 수 있습니다. 결과적으로 건강한 얼굴의 절반은 움푹 꺼지고 납작해 보입니다. 턱은 환측으로 이동하는데, 하악의 환측과 가지 부위에 정상적인 연조직이 위치하기 때문에 더 둥글게 보이고 건강해 보입니다. 따라서 경험이 부족한 의사가 환측을 대신하여 건강한 쪽을 수술하는 경우가 있습니다. 이와 관련하여 양쪽 아래턱의 주요 치수를 주의 깊게 결정하는 것이 필요합니다.

어린 시절에 두 관절 모두에 영향을 받으면 양측 미세소증이 발생하며, 이는 새 얼굴이라고 불리는 특징이 있습니다. 즉 얼굴 아랫부분 전체가 급격히 발달하지 못하는 것입니다.

이미 골격 형성이 끝난 성인의 강직 발달의 경우, 아래턱 발달 지연은 미미하거나 전혀 없습니다.

장기간의 강직으로 인해 영양 및 언어 기능이 심각하게 손상되며, 특히 양측 섬유성 및 골성 강직의 경우 더욱 그렇습니다. 이러한 경우, 입이 충분히 열리지 않아 정상적인 점성도의 음식 섭취가 완전히 또는 거의 완전히 차단됩니다. 환자들은 치열궁 사이의 좁은 틈, 빠진 치아 자리의 틈, 또는 어금니 뒤쪽의 틈을 통해 액체 또는 묽은 음식을 섭취하며, 치아 사이의 틈으로 손가락으로 빵을 닦아야 합니다.

씹기 연구에 따르면, 강직은 으깨는 듯한 씹기, 씹는 동작 빈도의 감소(1초당 최대 0.4~0.6회), 그리고 씹는 효율성의 17~98% 손실을 특징으로 합니다.

병든 쪽과 건강한 쪽의 저작근(BAM)의 생체전기적 활동은 매우 다르며, 관절과 주변 조직의 흉터 변화 정도에 따라 달라집니다. 뼈나 섬유성 유착이 관절 자체에 국한된 경우, 병든 쪽의 BAM은 항상 건강한 쪽보다 높습니다. 반면 흉터가 관절 주변 근육과 연조직으로 퍼진 경우, 병든 쪽의 BAM은 건강한 쪽보다 낮습니다. 양측 강직의 경우, 양쪽 BAM은 거의 동일합니다.

정상적으로 음식을 먹고 씹을 수 없게 되면 치은염, 병적인 잇몸 주머니, 대량의 치석 침착, 다중 충치 및 치아가 부채꼴 모양으로 변위되는 현상이 발생합니다.

이러한 환자들은 대개 쇠약하고 수척하며 안색이 좋지 않습니다. 대부분 위산 분비 장애로 인해 위액의 산도가 낮거나 전혀 없습니다. 그러나 일부 환자는 이러한 음식 섭취 환경에 잘 적응하여 영양 섭취에 거의 영향을 받지 않습니다. 강직증 환자의 언어는 손상되고 어렵습니다.

턱이 완전히 닫힌 상태에서 치아를 치료하고 제거하는 것은 매우 어렵거나 전혀 불가능합니다.

구토(중독, 중독으로 인한)가 발생하는 경우, 이러한 환자는 흡인 및 질식의 위험이 있습니다.

턱 발달 부족으로 인해 수면 중 혀가 뒤로 빠지게 되는데, 이로 인해 이 자세로 잠을 자는 것이 완전히 불가능해지거나 심한 코골이가 동반됩니다. 지속적인 수면 부족은 신경계를 피로하게 만들고, 환자는 예민해지고, 체중이 감소하며, 업무 능력을 저하시킵니다.

아래턱의 구조는 뼈 패턴이 혼란스럽고 뼈 기둥의 기능적 방향이 다양한 정도로 일치하지 않는 것이 특징입니다.

뼈 강직증 환자의 필수 방사선적 징후는 관절 공간이 완전히 또는 부분적으로 없고, 한 뼈의 구조가 다른 뼈로 전환되고, 관절을 형성하는 뼈 부분의 윤곽을 영상으로 볼 수 없는 것입니다.

강직이 오래 전(유아기)에 발생한 경우, 방사선 사진에서 근육 돌기가 짧아지고 두꺼워지고, 아래턱 모서리 부위에 "돌기"가 생기고, 가지 부위에 아직 맹출되지 않은 아래 7번째 또는 8번째 치아가 있는 모습이 나타납니다.

아래턱의 홈은 줄어들었고, 아래턱 가지의 돌기와 합쳐지거나 예각 모양을 띱니다.

단순 섬유성 강직이나 복잡 섬유성 강직의 경우 관절강은 좁아지지만 대부분 또는 전체 길이에 걸쳐 윤곽이 매우 뚜렷합니다. 단순 섬유성 강직의 경우 아래턱의 머리와 목이 다소 두꺼워지거나 정상적인 모양을 유지하는 반면, 복잡 섬유성 강직(즉, 2차 변형성 관절염)의 경우 아래턱의 머리가 이미 파괴되었거나 관절강의 좁은 띠에 의해 관자뼈와 분리된, 자란 뼈 조직의 형태 없는 덩어리를 나타냅니다.

측두하악관절 강직의 합병증

합병증은 수술 중, 수술 직후, 그리고 나중에 발생하는 합병증으로 나뉩니다. 수술 중 가장 흔한 합병증은 안면신경 분지와 큰 혈관 손상입니다. 안면신경 분지 손상은 특히 광대뼈 아래 절개(AE Rauer에 따름)를 통해 측두하악관절에 접근할 때와 일반적인 악하선 접근 시에 흔하게 발생합니다. 따라서 이오아니디스 주치의의 지시에 따라 위에서 설명한 접근 방법을 사용할 것을 권장합니다.

하악골 분지 골화술, 절골술 및 골편 분리 과정에서 정맥과 동맥 손상으로 인해 심각한 출혈이 발생할 수 있습니다. 심한 동맥 출혈의 경우 외경동맥 결찰술이나 상처 표면의 타이트한 압착술이 필요하고, 심지어 수술을 중단해야 하는 경우도 보고되었습니다.

문헌에서는 뇌혈관 손상 사례에 대해 설명하고 있는데, 이는 뇌가지의 절개술 중에 끌이 미끄러져 두개강으로 침투하여 발생한 손상입니다.

수술 후 초기에 가장 흔한 합병증은 수술 부위의 염증, 화농(가래, 농양, 골수염)이며, 이는 대개 구강 점막 파열 및 상처 감염과 관련이 있습니다. 안면신경 하악 분지의 부전마비 또는 마비 등도 발생할 수 있습니다.

AA Limberg에 따르면, 변위된 턱을 골수외 클램프를 사용하여 축소 및 확장하는 수술 후에는 아래턱의 변연성 골수염이 발생할 수 있습니다. AA Limberg에 따르면, 자루가 있는 플랩 조직을 삽입하는 수술 후에는 구강 점막이 파열되고, 심각한 정맥 출혈이 발생하고, 골수외 클램프 근처 상처에 농양이 생기고, 안면 신경 줄기가 손상될 수 있습니다. LM Medvedev에 따르면, 생체 플라스틱을 삽입하는 수술 후에는 이물질 단백질에 대한 알레르기 반응이 발생할 수 있습니다. 안면 신경 아래턱의 변연 가지가 일시적으로 마비될 수도 있습니다.

항생제를 사용하여 환자의 수술 후 염증을 예방하는 것조차 항상 성공적인 것은 아닙니다. 따라서 수술 중 무균 및 소독 요건을 엄격히 준수하는 것(특히 구강 점막 천공 예방 포함)이 턱관절 강직 제거 후 일차적 상처 치유의 핵심입니다.

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측두하악관절 강직의 감별진단

단순 골 강직증은 아래턱의 골 구축(위 참조) 및 입을 여는 데 있어 기계적 장애와 감별해야 합니다. 장애는 턱뼈 분지, 위턱 결절, 또는 광대뼈 부위의 종양(골종, 치아종, 육종 등)으로 인해 발생할 수 있습니다. 따라서 최종 진단을 위해서는 환자의 위턱 결절과 아래턱 분지 사이에 검지를 넣고 인두 측벽을 촉진하는 정밀 검사와 방사선 촬영을 시행해야 합니다.

강직을 동반하지 않은 하악의 섬유성, 뼈 또는 뼈-섬유성 수축의 경우, 관절 외 섬유성 또는 뼈의 수축이나 성장으로 인해 하악의 이동성이 제한됩니다.

강직증의 진단은 병력 데이터(병인 요인 및 질병의 역학 식별), 임상 및 방사선 검사를 기반으로 해야 합니다.즉, 다음과 같습니다.

1. 관절 운동의 지속적인 완전 또는 부분적 제한
2. 관절돌기의 변형
3. 영향을 받는 쪽 아래턱의 크기와 모양의 변화
4. 강직의 방사선적 징후가 있는 경우.

관절 부위를 검사할 때는 피부의 흉터(손상이나 염증 흔적), 귓바퀴 뒤쪽 수술 후 흉터(유양돌기염, 중이염으로 인한), 외이도의 고름 분비물, 귓바퀴의 위치, 아래턱의 턱 부분, 그리고 병든 쪽과 건강한 쪽에서 아랫턱 가장자리의 높이에 주의를 기울여야 합니다. 이러한 데이터와 기타 데이터는 강직증의 임상 증상을 설명할 때 분석됩니다.

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측두하악관절 강직증 치료

강직증 치료는 가능한 한 빨리, 바람직하게는 섬유성 관절내 유착 단계에서 시작해야 합니다. 이렇게 하면 두개골 안면부 전체의 심각한 이차 변형이 발생하는 것을 예방할 수 있습니다.

외과의의 임무는 아래턱의 가동성을 회복하는 것이고, 강직과 소악증(후악증)이 함께 있는 경우에는 얼굴 모양을 교정하는 것입니다.

강직증은 수술로만 치료하며, 추가적인 교정치료 및 정형외과적 조치가 처방됩니다.

관절 강직증 환자의 신체의 국소적 및 전반적 변화(골격 구조, 교합, 치아 위치의 변화; 경추 장애; 구강 점막의 염증성 변화 존재 등)는 어느 정도 기관내 삽관 조건을 복잡하게 만들고, 유도 마취의 선택에 영향을 미치며, 수술 직후 기간의 경과 특성을 결정합니다.

이용 가능한 데이터에 따르면, 강직증 환자의 외부 호흡 기능 지표는 마취 전 기간에 이미 변화합니다. 호흡량은 18-20% 감소하고, 분당 호흡량은 180±15.2로 증가하고, 폐의 활력은 62%로 감소하고, 산소 이용 계수는 95%로 감소합니다. 따라서 턱관절 강직증 수술 시 마취 지원은 악안면 부위 장애가 있는 소아 및 성인의 마취에 대한 충분한 경험을 갖춘 매우 잘 훈련된 마취과 의사에게만 맡겨야 합니다. 또한 호흡 정지, 심정지, 쇼크 및 허탈이 발생한 어려운 국소 조건(입이 열리지 않거나, 환자의 머리가 뒤로 젖혀지지 않거나, 비강이 막히는 등)과 환자의 수술 전 중요 장기 기능 장애가 있는 경우 응급 조치를 취할 수 있도록 소생술 전문가로서도 잘 훈련되어야 합니다.

턱을 완전히 봉합한 경우, 환자에게 가장 안전하고 외과의에게 편리한 방법은 환자의 상기도 점막을 국소 마취한 후 (환자가 자발적으로 호흡하는 동안) "눈을 감고" 비강 기관내 삽관을 하는 것입니다. 비강 삽관 시에는 구강 삽관보다 작은 직경의 관을 사용하거나, 커프를 부풀리거나, 인두를 탬포네이드할 필요가 없습니다.

2~2.5cm 이내로 개구가 가능하다면 직접 후두경 검사와 평평한 주걱 모양의 칼날을 이용한 비강기관내 삽관법이 가장 합리적인 방법입니다.

하악 강직 및 수축이 있는 환자의 마취 유도 및 기관 삽관 중 가장 흔한 합병증은 저산소증, 출혈, 인두 점막 손상, 헤모글로빈 포화도의 급격한 감소, 혈압 감소입니다.

흉골하악관절의 심각한 구축과 측두하악관절 강직이 있는 환자의 기관삽관 중 출혈 및 손상을 예방하기 위해서는 특수한 기술과 기구(예: 주걱형 후두경 날, 기관 신호기 및 지시기, 흉부 청진, 기관내 튜브 장착, 적절한 두위, 산소 측정 및 뇌파 측정)를 사용해야 합니다. 마취 깊이를 측정하는 장비가 중요한 역할을 합니다.

입의 제한된 개방 및 변형으로 인해 코를 통한 기관 삽관이 어려운 경우, P. Yu. Stolyarenko, VK Filatov 및 VV Berezhnov(1992)가 제안한 가이드와이어를 통한 비강기관 삽관 방법을 사용할 수 있습니다. 근이완제를 함유한 바르비투르산염으로 유도 마취를 하고 인공적으로 폐를 환기하는 배경 하에 혈액 수혈 바늘을 사용하여 환상막 부위에 기관을 뚫습니다. 이 경우 바늘을 비인두 쪽으로 향하게 하고 직경 0.7mm, 길이 40~50cm의 폴리아미드 실(낚싯줄)로 만든 가이드와이어를 루멘을 통해 삽입합니다. 성문을 통과한 후 낚싯줄을 입 안에서 공 모양으로 감습니다. 그런 다음 끝에 무딘 금속 고리가 있는 고무 카테터를 비강을 통해 삽입합니다. 낚싯줄은 카테터의 회전 운동으로 포획되어 코를 통해 제거됩니다. 그런 다음 삽관 튜브를 낚싯줄을 통해 기관으로 삽입합니다. 가이드 라인은 제거됩니다.

기관절개술을 통한 삽관은 비중격 만곡이 심하고, 비강 통로의 흉터 융합 및 폐쇄가 있으며, 후두와 기관의 상부 등이 급격히 변위된 환자에게 적합합니다.

하악 강직 및 구축 환자의 경우, 수술 후 하악의 위치가 변하고 움직이며, 이로 인해 상기도가 움직입니다. 이러한 모든 증상과 부종, 입을 벌릴 수 없는 상태(치료적 고정)가 결합되어 수술 후 외호흡 기능이 심각하게 악화됩니다. 이러한 경우, 기관절개술의 시기는 수술 후 36~48시간 후에 결정될 수 있습니다.

수술적 개입 방법을 선택하는 것은 위에 설명한 여러 상황에 따라 결정되므로 복잡한 작업입니다.

강직증을 치료하는 데 사용되는 모든 현대 수술 방법은 다음과 같은 주요 그룹으로 나눌 수 있습니다.

1. 하악골 머리, 전체 과두돌기 또는 과두돌기와 관절돌기를 턱가지의 기저 부분과 함께 발치한 후 이를 자가, 이종 또는 이종골 뼈나 골연골 이식, 금속, 금속-세라믹 또는 기타 이식편으로 교체하는 수술.
2. 이전 관절강 선을 따라 또는 아래턱 가지의 위쪽 1/3 부위에서 골절술을 한 후, 아래턱의 머리를 모형화하고 일종의 캡 개스킷으로 덮습니다.
3. 관절낭 내부에 형성된 흉터를 절개하거나 파열시켜 관절돌기를 아래로 내립니다.

단순 섬유성 강직증의 치료

하악 교정

관절에 형성된 섬유성 유착을 파열하는 수술(소위 재치환술)은 "무혈" 수술입니다. 외과의들은 이 치료법에 대해 다양한 의견을 가지고 있습니다.

일부 저자들은 전신마취 또는 기저부 마취 하에 구강 확장기를 이용하여 턱을 강제로 벌려 개구 및 하악 가동성을 확보하려는 시도가 무의미하고 해롭다고 믿습니다. 환부 과두돌기 두께에서 만성 염증 부위를 발견한 그들은, 재치환술(redressation)이 병든 관절에 가해지는 부하를 증가시켜 하악두 두께와 표면에서 골 형성 과정을 촉진하고, 결과적으로 골 강직(bone ankylosis)의 발생을 촉진한다고 생각합니다. 저희도 이러한 관점에 동의합니다. 그러나 섬유성 강직증의 일부 사례에서 이러한 중재가 안정적이고 좋은 결과를 가져온다고 믿는 저자들이 있습니다. 따라서 본 연구에서는 재치환술 기법을 제시합니다.

전신 마취 또는 국소 마취를 신중하게 시행한 후, 금속 스패출라 또는 편평한 절골도(osteotome)를 소구치 사이의 타원형 구멍 부위에 삽입합니다. 기구를 가장자리에 위치시키려고 노력하면서, 가이스터(Geister) 확장기를 삽입하기에 필요한 만큼 치열궁 사이의 간격을 점차적으로 넓힙니다.

앞니 사이에 확장기를 삽입한 후, 볼을 천천히 벌려 입을 벌리면 두 번째 확장기를 상악과 하악 소구치 사이에 첫 번째 확장기 옆에 고정할 수 있습니다. 이 경우, 병든 쪽과 건강한 쪽 모두에 확장기를 동시에 삽입해야 합니다. 단, 대합치 사이로 악골을 2cm 벌린 후, 건강한 쪽 관절의 탈구를 방지하기 위해 병든 쪽에만 확장기를 사용하여 입을 더 벌립니다.

악골을 3~3.5cm(대합치 사이) 벌린 후, 속경화성 플라스틱으로 제작된 스페이서를 어금니 사이에 48시간 동안 삽입합니다. 스페이서는 수술 중(구강 개그가 있는 경우) 직접 제작합니다. 재치환 후 1~2일 동안 환자는 일반적으로 환부와 건강한 관절 모두에 통증을 호소합니다. 이 경우 진통제를 처방해야 합니다.

잠복 감염의 발생을 예방하기 위해 강제로 입을 벌리기 전과 후에 항생제 치료를 해야 합니다. 수술 후 2~3일째에는 능동 및 수동 기능 치료(치료 운동)가 처방되며, 여기에는 다음 조치가 포함됩니다.

1. 수술 후 온화한 식단을 취소하고 일반 식단을 지정합니다.
2. 일반 식탁을 사용한 후 1-1.5주 - 씹는 부하가 증가합니다(계절에 따라 생 당근, 견과류, 신선한 오이, 사과 등을 먹는 것이 좋습니다).
3. 특수 훈련을 받은 운동 치료 전문가의 지도 하에 기능성 교정 장치, 고무 스페이서, 어금니에 플라스틱 웨지 스페이서 등을 사용하여 활발하고 엄격하게 투여된 체조 운동을 실시합니다. 과도한 근육 부하가 저작 근육의 보호 수축으로 인해 아래턱이 반사적으로 지속적으로 경직되어 통증이 발생할 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 젊은 흉터 조직에 과도한 부하가 가해지면 골절 부위의 골 조직 형성 과정이 자극되어 강직이 재발할 수 있습니다.

관절 내 섬유성 유착의 해부

편측 섬유성 강직이 있는 경우와 '출혈 없이' 입을 벌리려고 시도했지만 실패한 경우에는 관절 내부의 섬유성 유착을 절제하고 아래턱 머리를 낮추는 수술이 필요합니다.

수술은 관절과 그 주변 연조직을 지배하는 삼차신경 가지에 대한 전신 마취 또는 국소적 기저부 마취를 강화하여 시행합니다.

AE Rauer 또는 GP Ioannidis에 따른 절개를 통해 관절낭을 메스로 열고, 흉터 디스크와 주변 흉터를 제거합니다.

이러한 수술로 입이 충분히 벌어지지 않을 경우(2.5~3cm), 금속 주걱이나 골절도의 끝을 관절강에 삽입하고 관절 안쪽 표면에 형성된 유착을 끊어 수술을 보완할 수 있습니다.

수술 후, 수술 부위의 큰 어금니 사이에 스페이서를 삽입하고, 5~6일 동안 악간 탄성 견인을 시행하여 하악골 두부를 하악와 하부에서 이격시킵니다. 6일 후, 견인과 스페이서를 제거하고, 능동 및 수동 기능 치료를 시행합니다.

골강직 및 이차 변형성 골관절염의 치료

뼈 강직에 대한 모든 수술에서 다음 원칙을 준수해야 합니다. 즉, 자연적인 관절강 수준에 더 가깝게 골절술을 시행하고, 턱 가지의 높이를 유지하고, 턱 가지가 짧아진 경우 높이를 정상 치수로 되돌려야 합니다.

골절술의 수준과 인공관절수술의 성격은 방사선 사진 데이터를 통해 결정되는데, 이 데이터는 수술 중 상처 부위의 뼈를 검사하여 확인됩니다.

하악의 심한 비대칭(단측 미세증으로 인한)의 경우, 턱 부분을 정상적인 중앙 위치로 조정하고, 그에 따라 생기는 턱밑 공간을 제거해야 합니다.

심각한 양측 미세증이 발생한 양측 강직의 경우, 얼굴 모양의 변형("새 얼굴")을 제거하고, 음식을 물고 씹는 조건을 개선하고, 정상적인 호흡 조건을 보장하고, 수면 중 혀가 뒤로 젖혀지는 현상을 완화하기 위해 이동된 아래턱 전체를 앞으로 밀어야 합니다.

골 유착은 관절낭, 하악골두, 그리고 하악와에서만 관찰됩니다. 측두골의 관절결절이 확인됩니다. 미세원성(microgenia)은 발현되지 않습니다.

하악골 절흔의 관절 및 후방 부위 내 골융합 소견. 측두골의 관절결절은 확인되지 않음. 미세원성(microgenia)은 발현되지 않음.

하악골 관절 부위와 노치 전체에 골융합이 관찰됩니다. 미세유전증은 없습니다.

하악 관절 부위와 하악절개부 전체의 골 유합은 턱 가지 앞쪽 가장자리 앞쪽의 골 성장으로 보완됩니다. 소구치성(Microgenia)은 중간 정도로 나타나며, 턱 가지를 10~12mm 정도 앞으로 이동시키는 것이 필요합니다. 동일하나 소구치성(Microgenia)은 급격히 나타납니다. 하악을 13~20mm 이동시키고 (턱을 앞으로 이동시킨 후) 그로 인한 하악후 함몰을 메워야 합니다.

하악골 경부 수준에서 사선 절개술을 시행하고 표피를 제거한 피부나 백막 또는 강막각막을 삽입합니다.

관절돌기 바닥 수준에서도 동일합니다.

수평적 골절술과 강막각막을 삽입하여 하악골의 머리를 형성합니다.

VA Malanchuk의 방법, Yu. E. Bragin 또는 M. 및 E. Sonnenburg, I. Hertel의 인공관절 또는 FT Temerkhanov의 다공성 임플란트를 사용한 발의 자가관절 관절성형술 또는 자가관절 관절성형술

1. 하악골 가지와 몸통의 자가, 이종 또는 이종성 강성 연장술을 사용하는 관절성형술.
2. VS 요브체프의 방법에 따른 현수 "관절성형술".
3. VA Malanchuk의 방법에 따른 자가관절을 이용한 관절성형술이나 Yu. E. Bragin, 또는 M.과 E. Sonnenburg, I. Hertel의 관절내 보철물 또는 FT Temerkhanov의 다공성 임플란트를 이용한 관절내 금속 또는 금속-세라믹 보철물의 제거술.

PP Lvov 방법을 사용한 인공관절수술

강직성 관절 접근을 위한 절개는 귓불 아래 1.5~2cm 지점, 턱 모서리 경계에서 시작하여 아래턱 가장자리와 평행하게 (아래턱 가장자리에서 2cm 정도 아래로) 진행하여 턱뼈 중간 높이에서 끝납니다. 이 절개를 통해 교근과 내측익돌근의 부착 부위가 노출됩니다.

아래턱 모서리에서 0.5cm 뒤로 물러나 이 근육들의 힘줄을 메스로 교차시킵니다. 골막과 함께 이 근육들은 먼저 바깥쪽에서, 그리고 안쪽에서 광대뼈 아치까지 분리됩니다.

이 경우, 하악공 입구의 하치조동맥이 손상됩니다. 3~5분간 단단히 눌러주거나 캣거트 결찰술을 시행하면 출혈이 빠르게 멈춥니다. 따라서 하악 분지의 외측과 내측 표면이 노출됩니다.

원형 톱, 창 모양 버, 그리고 균열 버는 절골술에 사용되며, 드릴의 직선 끝이나 뼈 조직 가공 장치의 클램프에 고정됩니다. 뼈가 과도하게 두꺼워진 경우, 원형 톱이나 창 모양 버, 그리고 균열 버만으로는 절골술을 시행하기 어렵거나 불가능하며, 이 경우에는 오스테오톰(osteotome)을 사용합니다.

원형 톱으로 분리된 교근이 다치는 것을 방지하기 위해, 보조자는 파라부프 후크나 부얄스키 견갑골 등을 사용하여 이하선과 함께 근육을 바깥쪽으로 밀어냅니다. 톱이 턱가지 안쪽의 연조직을 찢는 것을 방지하기 위해, 보조자는 부얄스키 견갑골을 뼈와 연조직 사이에 고정합니다.

다음 단계는 아래턱의 미발달된 가지를 아래로 내리고, 관절 연골과 반월판(디스크)을 모방하는 재료를 뼈 틈새에 삽입하는 것입니다. 이를 위해 뼈 홀더로 턱의 각을 잡고 아래로 당기거나, 하이스터 마우스 확장기 또는 넓은 스패출라를 뼈 틈새에 삽입하고 상처 부위의 뼈 가장자리를 필요한 거리(1.5~2.5cm)만큼 벌립니다.

수술 전 병변 측 턱 가지의 저발달 정도가 심할수록, 뼈 손상 부위의 간격을 더 넓혀야 합니다. 이러한 조건에서만 미용적, 기능적으로 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 또한, 뼈 조각의 간격을 넓히면 강직 재발 위험을 줄일 수 있습니다.

턱을 낮추고 앞으로 움직일 때(미세 원발성 감염이 있는 경우), 구강 점막이 파열되고 상처가 감염될 위험이 있습니다. 이를 방지하기 위해 곡선형 래스패터를 사용하여 턱 가지 앞쪽 가장자리와 후구치 삼각에서 아래 사랑니까지 연조직을 조심스럽게 분리합니다.

매우 심한 소원증의 경우, 하악골을 상당히 앞으로 이동시켜야 하는 경우, 하악 분지 전방 부위의 뼈 일부를 절제해야 하며, 경우에 따라서는 강직이 있는 쪽의 상악 8번째 치아를 제거하기도 합니다. 이렇게 하면 익상악 주름 부위의 점막이 파열되거나 수술 후 이 치아와 하악 분지 전방 가장자리 사이에 욕창이 생길 위험이 없어집니다.

모든 조치를 취했음에도 불구하고 점막이 파열되면 파열 부위를 최소한 2열 캣거트 봉합사로 봉합합니다.

하악 분지가 상당히 짧아지고 절골술 부위의 골편이 강제로 크게 벌어지거나, 턱을 상당히 앞으로 이동시켜야 하는 경우(정상 위치로 되돌리기 위해), 외부 상처와 구강 사이의 천공성 접촉을 완전히 제거하는 것이 불가능한 경우가 있습니다. 이러한 경우에는 요오드포름 거즈를 사용하여 구강 쪽 점막의 상처를 압박해야 하며, 수술 후 8~10일째에 거즈를 서서히 제거합니다.

양측성 골 강직의 경우, 양쪽 모두 관절성형술을 시행합니다.

한쪽 관절에 뼈 강직이 있고 다른 쪽 관절에 섬유성 강직이 있는 경우, 뼈 쪽에서는 관절성형술을 시행하고, 다른 쪽에서는 섬유성 유착을 파열시키거나 박리합니다.

PP Lvov 방법을 이용한 수술 중 강직 재발 방지 대책

절개 부위, 특히 상처 부위의 후방 및 내부에 남아 있는 뼈 돌기와 돌출부는 골 조직 형성과 강직 재발을 촉진합니다. 따라서 턱뼈 하악술을 완료한 후, 외과의는 턱 가지의 하부(하악) 및 상부 골편에 상처가 난 뼈의 가장자리를 매끄럽게 다듬고, 골 가공 장치에 의해 구동되는 직선 커터를 사용하여 골두를 형성해야 합니다. 그 후, 상처 부위를 철저히 세척하여 골 조직 형성을 촉진할 수 있는 뼈 조각을 제거해야 합니다.

하악골의 골막은 절골술 부위의 뼈를 덮고 있어 강직 재발에 영향을 미칩니다. 따라서 골형성 능력을 억제하기 위해 이 부위를 절제하거나 응고시키는 것이 바람직합니다.

절개된 상처에서는 달성하기 매우 어려운 세심한 지혈은 강직 재발을 예방하는 데에도 큰 도움이 됩니다. 그럼에도 불구하고 크고 작은 혈관 모두에서 발생하는 출혈을 막아야 합니다. 이를 위해 과산화수소 용액이나 염화나트륨의 뜨거운 등장액에 적신 거즈로 상처를 일시적으로 압박합니다. 모세혈관 출혈 시 명확한 지혈 효과를 나타내는 지혈 스펀지, 분말 또는 아미노카프로산 용액(탐폰에 부착)을 사용할 수도 있습니다.

정상적인 측두하악관절의 관절면은 연골로 덮여 있고 관절 연골 원반으로 분리되어 있습니다. 절골술이 시행된 부위에는 이러한 구조가 없습니다. 따라서 외과의들은 오랫동안 뼈 조각 사이에 끼워 넣어 결손된 조직을 모방하고 절단된 뼈의 유합을 방지할 수 있는 재료를 찾아왔습니다. 1860년 초 베르네닐(Vernenil)과 1894년 헬페리히(Helferich)를 비롯한 여러 연구자들은 연조직의 인공적인 삽입을 제안했습니다. 헬페리히는 측두근의 피판(척추뼈의)을 사용했습니다.

삽입 재료로는 익돌근과 대둔근의 피판, 측두근 부위의 근막 또는 근막 지방 피판, 넓은 근막과 인접한 허벅지 피하 조직의 피판, 자유롭게 이식된 피하 조직 또는 피부 자체, 피부 지방 피판, 늑골 연골 조각, 아크릴 및 기타 플라스틱, 특히 실리콘 실라스틱(Rast, Waldrep, Irby, 1969) 등을 사용하는 것이 제안되었습니다. 현재 사용 중인 방법 중 일부를 소개합니다.

AA Limberg에 따른 관절성형술

저자는 VP Filatov의 줄기 피판의 결합 조직 기저부에서 만든 골간 이식편을 사용하는데, 이 이식편은 위에서 언급한 특성을 가지고 있으며, 추가로 턱 가지 뒤쪽(앞으로 움직인 후)의 연조직이 움츠러드는 현상을 제거합니다.

이를 위해 충분한 길이(최소 25~30cm)의 필라토프 스템을 사용합니다. 적절한 훈련 후, 한쪽 끝은 손에 이식하고, 다른 쪽 끝은 시간이 지남에 따라 아래턱 모서리 부위에 이식합니다. 3~4주 후, 손에서 스템의 다리를 절단하여 아래턱의 다른 모서리 부위의 대칭적인 부위로 옮깁니다. 그 결과, 스템은 아래턱 아래에 완만한 호 형태로 매달리게 됩니다.

줄기의 양쪽 다리가 단단히 뿌리를 내린 후(약 3~4주), 아래턱 가지에 대한 양측 골절술을 시행하고, 골절술 부위의 뼈 표면을 커터로 매끄럽게 다듬고 상처 부위의 뼈 조각을 깨끗이(씻어)합니다.

줄기를 가로 중앙 절개로 두 개의 동일한 부분으로 자르고, 표피를 제거한 후 각 끝을 골절 부위의 해당 틈에 삽입합니다.

줄기의 각 절반은 피부 아래에 완전히 잠겨 있으므로 줄기 전체 길이에 걸쳐 표피 제거를 실시해야 합니다.

고무 스페이서(패드)를 양쪽 반대편 어금니 사이에 놓습니다. 반대편 절치 사이의 접촉은 악간 탄성 견인력이나 턱 슬링을 사용하여 달성됩니다.

Yu. I. Vernadsky에 따른 인공관절수술

삽입된 재료는 자유롭게 이식된 표피가 제거된 피부 플랩으로, 피하 조직이 전혀 없습니다(곧 흡수되기 때문입니다).

턱 조각을 상당히 분리해야 하는 경우, 플랩에서 충분히 두꺼운(2~3겹) 패드를 만들어 그 사이에 놓을 수 있습니다. 이 패드의 뒤쪽 끝은 아래턱 가지 뒤쪽에 생긴 움푹 들어간 부분을 채우는 데 사용됩니다.

표피가 제거된 피판은 악각 가장자리에 특별히 남겨둔 교근과 내측익돌근의 잔여부(가장자리)에 두꺼운 캣거트 봉합사를 사용하여 고정함으로써 강화됩니다. 이 방법은 줄기의 채취, 이동 및 생착과 관련된 다단계 수술적 개입이 필요하지 않기 때문에 앞서 설명한 AA 림버그(Limberg) 방법과 유리하게 비교됩니다.

유 I. 베르나츠키 방법의 단점은 수술의 외상적 성격과 긴 수술 기간이지만, 일회성이라는 특성으로 인해 이러한 단점을 상쇄할 수 있다.

수술 시간을 단축하기 위해 두 그룹의 외과의가 수술을 집도하는 것이 좋습니다. 첫 번째 그룹은 턱 가지의 골절술과 새로운 관절 형성을 시행하는 반면, 두 번째 그룹은 절제할 피부 부위의 표피를 제거하고 절제한 후 기증 부위(일반적으로 복부의 앞면)의 상처를 봉합합니다.

이 방법을 사용한 수술은 점진적(점적) 보상 혈액 수혈을 배경으로 수행됩니다.

우리 직원 VF 쿠즈멘코(1967)의 실험 연구 데이터에서 알 수 있듯이, 삽입된 자가 피부는 턱뼈 조각의 끝부분이 융합되는 것을 안정적으로 보호합니다.

수술 후 한 달이 지나면 뼈 끝부분(절단선을 따라)에 조밀한 뼈판(폐쇄판과 유사)이 보이고, 이 뼈판의 형성은 3개월째 말에 끝납니다.

조직학적으로, 실험에서 자유롭게 이식되어 골편 사이에 위치한 진피의 섬유질 구조는 수술 후 첫 3개월 동안 거의 변화가 없었습니다. 이후 하중의 영향으로 섬유질 구조는 경화되고 거칠어지며 치밀한 섬유 조직으로 변했습니다. 이와 함께 첫 주가 끝날 무렵에는 피하 조직의 잔여물도 괴사되었고, 부속기관의 세포 구성 요소의 지속적인 위축과 사멸도 관찰되었습니다.

표피를 제거한 피부판은 수술 후 1주일이 지나면 뼈와 주변 근육과 융합되지만, 두 피부층 사이의 첫 번째 작은 융합 부위는 수술 후 1개월이 지나서야 나타납니다.

그 후, 피부의 층이 완전히 합쳐지지 않고, 안감이 없거나 평평한 상피로 안감 처리된 작은 틈새만 남게 되는데, 이것이 관절강 역할을 하는 것으로 보인다.

삽입된 피부의 위의 변화는 그 위에 가해지는 부하에 따라 크게 달라집니다. 이는 삽입된 피부 바깥(상악골 후부) 피부에서 발생하는 변화가 다소 다른 양상을 보인다는 사실에서도 확인됩니다. 이 부위의 피부 섬유질 구조는 오랜 시간 동안 거의 변하지 않고, 세포 구성 요소 또한 훨씬 더 오랜 시간 동안 생존력을 유지합니다. 또한, 수술 후 3개월 후 동물을 도살한 후 채취한 개별 표본에서 절골술 간격 바깥 피부에서 작은 낭종이 관찰되었습니다.

삽입된 피부에는 낭종이 형성되지 않았습니다.

임상적 경험과 조직학적 데이터는 자가피부를 내벽재로 사용하고 하악이 앞으로 움직인 후 발생하는 턱밑 함몰을 평평하게 만드는 데 사용할 수 있는 가능성을 확인시켜 줍니다.

GP Vernadskaya와 Yu. I. Vernadsky의 첫 번째 방법에 따른 관절성형술

황소의 고환 단백질 껍질을 이용한 대관절의 관절성형술에 대한 기존 데이터와 우리의 관찰을 바탕으로, 이런 종류의 삽입재가 측두하악관절의 관절성형술에도 매우 적용 가능하다는 결론을 내릴 수 있습니다.

필라토프 줄기를 사용하면 환자에게 반복적인 추가 외상이 발생하고, 황소 고환의 크기가 하악골의 모형 머리 크기를 크게 초과하기 때문에(따라서 수술 중에 크기를 줄이고 봉합해야 함) 관절성형술에 이종성 강막각막을 사용할 것을 제안했습니다. 이 방법에는 여러 가지 장점이 있습니다. 즉, 고환의 단백질 막보다 크기가 작고 연골질의 질감을 가지고 있습니다. 더 넓은 개스킷을 만들어야 하는 경우 하악골 머리에 2~3개의 강막을 놓을 수 있습니다.

하악 분지를 구강 외로 노출시킨 후, 하악골두를 고정하거나 하악 분지의 상하부 경계에서 수평 절골술을 시행합니다. 그런 다음 절골된 하악 분지의 하측 조각으로부터 하악골두를 모형화하고, 소의 공막각막으로 만든 덮개로 덮습니다.

하악골 두부의 이동 시 강막각막 캡이 움직이지 않도록, 교근 가장자리에 크롬 캣거트(chromic catgut) 봉합사를 사용하여 고정하고, 교근과 하악골이 만나는 부위에 그대로 둡니다. 그 후, 상처 부위를 층층이 봉합하고, 각막절편을 1~2일 동안 모서리에 남겨둡니다.

턱을 좀 더 대칭적인 위치로 이동시켜야 하는 경우, 턱 견인은 일반적으로 특수 빔에 있는 블록을 통해 수행되거나 석고나 폼 고무(VF 쿠즈멘코에 따르면) 헤드 캡에 장착된 막대에 고정됩니다.

수술 후 수술한 쪽 어금니 사이에 스페이서를 삽입하고 봉합사를 제거한 후 능동적, 수동적 기능적 관절 치료를 즉시 처방합니다.

미세원증과 관련되지 않은 단순 섬유성 및 골 강직증에 적용되는 이 치료법은, 이식 시 환자에게 추가적인 외상을 유발할 수 있는 자가 조직(예: 허벅지의 넓은 근막, 표피가 제거된 피부, 필라토프 줄기의 중간 부분)이 아닌, 이종 조직인 강막각막을 사용한다는 점에서 유리하게 구별됩니다. 황소 고환의 단백질 막과 달리, 이 물질은 모든 소에서 채취할 수 있습니다. 이종 강막각막의 보존은 일반적인 방법, 예를 들어 A.D. 벨랴코프(A.D. Belyakov)의 용액 No. 31-e를 사용하여 수행됩니다. 이 용액에는 구연산나트륨(1.0), 포도당(3.0), 푸라실린(0.01), 에틸알코올 95%(15.0), 브롬화나트륨(0.2), 증류수(85.0)가 포함됩니다.

절골술과 특정 패드 사용에 더해 뼈 절편에 화학적 또는 열처리를 하는 것도 좋은 방법입니다. 일부 저자들은 뼈 조각의 끝부분을 질산(갈색이 될 때까지 1~2분)으로 태운 후 포화 중탄산나트륨 용액으로 중화하는 것을 권장합니다. 이를 위해 일반 나무 막대나 금속 탐침을 사용하는데, 탐침 끝부분은 실로 보강된 탈지면으로 감쌉니다. 가장자리 연조직은 거즈 면봉으로 보호해야 합니다.

뼈가 잘린 부위에 작은 솜뭉치를 바르는 피오시드(pyocid)를 사용할 수도 있습니다. 피오시드는 뼈에 가벼운 화상을 입히고 골형성을 억제하여 강직 재발을 예방합니다. 피오시드가 없는 경우, 알코올 램프, 96% 알코올, 과망간산칼륨 농축액(1:10) 등으로 가열한 전기 응고기나 플러거(plugger)를 사용하여 뼈를 치료할 수 있습니다.

뼈 조각의 끝부분을 화학적 또는 열처리하고, 하나 또는 여러 개의 중간 재료를 삽입하여 골절 틈새에 고정한 후, 분리된 모든 조직을 원래 위치로 다시 놓고 분리된 씹는 근육의 상단을 이전 위치보다 약간 위쪽에 봉합합니다.

강직 및 종종 동반되는 미세원성(악후각)을 제거할 때, 생물학적 기원의 모든 연조직 패드는 결국 흡수되어 결합 조직으로 대체되는데, 이 결합 조직은 외과의가 삽입한 패드의 부피보다 현저히 작습니다. 이와 관련하여, 점차 "짧아지는" 아래턱 가지가 거의 또는 완전히 이전 위치로 돌아가고, 이는 미세원성(악후각)의 재발과 관련된 턱의 비대칭을 초래합니다.

소아의 하악골 장기 연장술이나 하악두 하강술, 또는 AA Limberg(1955)에 따른 턱 가지 절골술과 골편의 넓은 분리술은 단기간 동안만 턱의 정중 위치를 유지하여 의사와 환자 모두에게 심미적으로 만족스러운 결과를 제공합니다. 시간이 지남에 따라 재발하는 안면 비대칭은 환자나 보호자에게 불편함을 주기 시작하며, 경우에 따라 안면 대칭을 위해 추가 수술(윤곽 성형술, 턱뼈 골형성 연장술)이 필요하게 됩니다.

이와 관련하여, 최근 몇 년 동안 외과의들은 (강직과 소원증이 결합된 경우) 더 내구성이 있는 생물학적 재료(뼈, 뼈-연골 자가, 이종 또는 이종이식)나 금속, 금속-세라믹 보철 이식편으로 만든 스페이서를 사용하거나, 아래턱 가지의 계단 모양 돌출부(높이를 길게 하기 위해) 등을 사용하려고 시도해 왔습니다.

VS Yovchev 방법을 사용한 인공관절수술

이 수술은 성인의 강직과 미세유발증을 제거하는 데 사용되는 관절의 소위 "현수" 관절성형술입니다.

하악골 접근법을 통해 아래턱 가지를 노출시킨 후, 위쪽 1/3 부분에서 계단식 골절술을 시행합니다.

턱을 건강한 쪽으로 앞으로 이동시키고, 구상돌기(coronoid process)의 절단부와 가지의 계단형 돌출부를 봉합사(폴리아미드 실)로 연결합니다. 그 결과 발생하는 하악후방 함몰을 제거하기 위해, 하악 가지의 후방 가장자리를 따라 동종 연골 조각을 봉합합니다.

이 수술을 관절성형술이라고 하지만 실제로는 관절을 재생성하지 않습니다.

VI Znamensky 방법에 따른 관절성형술

수술은 흉터와 골절술을 분리한 후 턱 가지를 올바른 위치로 옮긴 다음 가지의 뒤쪽 가장자리를 따라 봉합하는 동종 연골 이식으로 고정하는 방식으로 진행됩니다.

이식편의 근위부는 머리 형태로 형성되며 하악와에 중점을 두고 배치됩니다.

GP Ioannidis의 방법을 사용한 관절성형술

수술 방법은 다음과 같습니다. 아래턱 모서리 뒤쪽, 귓불 아래 0.5~1.0cm 지점에 6~7cm 길이의 피부 절개를 하고, 턱 아랫부분에서 2.5cm 지점까지 연장합니다.

하악절개는 일반적인 절개보다 더 낮게 이루어지므로, 하악 가지를 내린 후 흉터가 기존의 하악절개처럼 뺨에 생기지 않고 턱 아래쪽 가장자리 아래에 생깁니다.

낮은 절개 부위 덕분에 아래턱 안면신경의 가장자리 가지가 손상되는 것을 피할 수 있습니다.

연부조직을 절개한 후, 가위를 사용하여 익돌근과 내익돌근을 아래턱 가장자리의 부착 부위에서 분리하는데, 이때 골막이 뼈에서 분리되지 않습니다.

하악지 절골술은 지글리 톱이나 일반 와이어 톱을 사용하여 시행합니다. 이를 위해 커거 바늘을 광대뼈 아래쪽 가장자리의 귓바퀴 이주(tragus)에서 1cm 앞쪽에 삽입합니다. 바늘의 날카로운 끝은 먼저 하악지 뒤쪽 가장자리를 따라 이동한 후 안쪽 표면을 따라 이동합니다. 이렇게 하악지 앞쪽 가장자리를 우회하여 바늘 끝을 광대뼈 아래 볼로 뺍니다. 지글리 톱을 두꺼운 명주실로 바늘에 묶습니다. 그 후 커거 바늘을 제거하고 지글리 톱을 당겨 원래 위치로 되돌립니다.

가지는 가능한 한 높은 곳, 즉 아래턱 가지의 위쪽 1/3 부분, 아래턱 노치 아래 약 35mm 지점에서 잘라냅니다.

골절술을 실시할 때 금속 주걱을 사용하여 아래턱 가지 뒤쪽과 아래쪽의 연조직을 옮겨서 부상으로부터 보호하고 출혈을 예방합니다.

케르거 바늘은 수술 중 하악 가지의 두께와 너비에 따라 선택됩니다.

이 골절술 방법은 시행이 쉽고 빠르다는 특징이 있습니다(30~60초).

가지의 아랫부분을 단일 이빨 갈고리로 최대한 아래로 당깁니다. 남은 윗부분에서는 관상돌기와 윗골 사이에 형성된 얇은 뼈 연결부를 톱질하여 분리합니다.

위쪽 뼈 덩어리는 버(bur)와 끌(chisel)을 사용하여 제거합니다. 끌은 두개골 기저부와 평행하게 위치하거나, 아래에서 위로 약간 기울여 위치하는데, 이는 항상 악하절개를 통해 가능합니다.

골 유착 정도에 따라, 구상돌기는 남겨두거나 제거합니다. 상부 골괴 제거가 기술적으로 불가능한 경우, 중앙에 깊은 공동을 형성하고 그 안에 이소콘드리아 조각을 삽입하여 일종의 인공 공동을 만듭니다.

일부 환자의 경우, 버를 이용해 깊이 절개한 후, 가능하다면 니퍼를 이용해 위쪽 뼈 덩어리를 제거합니다.

이러한 개입은 상부 뼈 덩어리 부위에 남아 있는 성장 영역을 완전히 파괴하고, 남아 있는 성장 영역에서 새로운 뼈가 형성될 가능성(즉, 강직 재발)을 제거합니다.

따라서 저자는 젊은 환자(20~25세 미만), 특히 외상성 강직증이나 원인에 관계없이 강직증이 재발한 경우 상부 골량 제거가 필수적이라고 생각합니다. 고령 환자의 경우 절골술만으로도 충분할 수 있습니다.

그런 다음, 움푹 들어간 부분, 즉 턱의 아래쪽 뼈 질량 부위에 침대를 만들고(해면골을 1~1.5cm 깊이까지 제거) 갈비뼈에서 가져온 모형 뼈 연골 이식편을 그 자리에 넣습니다(d, e; 화살표로 표시).

침대가 충분히 넓다면, 1-1.5cm 길이의 이식편 뼈 부분을 침대 안에 완전히 놓습니다. 침대가 좁다면, 이식편 뼈 부분을 세로로 나누어 이식편의 절반을 침대 안에 놓고 다른 절반을 아래턱의 바깥쪽 표면에 놓습니다.

두 방법 모두 이식편의 양호한 고정을 제공하며 추가적인 골유합술이 필요하지 않습니다. 모델링 과정에서 이식편의 연골 부분을 둥글게 다듬습니다.

하악 가지의 골연골 이식편 크기를 결정할 때, 제거된 뼈 질량의 크기와 영향을 받은 턱 가지의 단축 정도를 고려해야 합니다.

따라서 수술의 결과, 영향을 받은 쪽 하악 가지의 길이는 건강한 쪽 하악 가지의 길이와 일치하며, 가성관절증은 거의 자연스러운 관절 수준에 위치하게 됩니다.

이식 후 길어진 가지와 전체 턱이 건강한 쪽과 앞으로 이동합니다. 이 경우 턱을 중앙으로 이동하고 뒤쪽으로의 움푹 들어간 부분이 눈에 띄게 줄어듭니다.

아래턱이 앞으로 밀려나면서 질병이 있는 쪽의 후상악 공간에 눈에 띄게 연조직이 움푹 들어가는데, 이를 제거하기 위해 아래턱 가지의 길이와 길이가 같고 너비가 약 1.5-2cm인 이소골 조각을 이식합니다. 이식된 조직은 아래턱 가지의 골막과 아래턱 가지의 뒤쪽 가장자리에 있는 연조직에 부착됩니다.

수술이 끝나면 고무나 플라스틱 스페이서를 어금니 사이에 삽입하고, 후크 루프가 달린 치과용 와이어 스플린트를 사용하여 턱을 연결하는데, 이 상태는 30~40일 동안 과교정 상태로 유지됩니다.

수술의 결과로, 씹는 근육의 부착점이 전진된 아래턱에 대해 움직이고, 장기간 고정되어 새로운 장소에서 이 근육들이 강하게 성장하는 것을 촉진합니다. 이는 턱을 새로운 위치에서 안정적으로 유지하는 데 필요한 조건입니다.

비슷한 기술이 양측 측두하악관절 강직의 치료에 사용되는데, 유일한 차이점은 수술을 양쪽(같은 날)에서 실시한다는 것입니다.

수술 전후에는 전신 및 국소 운동 요법과 물리 치료가 사용됩니다.

AM Nikandrov의 방법에 따른 관절성형술

변형된 관절 부위의 전체 뼈 덩어리를 절제하고 난 후, 갈비뼈 일부와 2cm 길이의 연골로 이루어진 자가 갈비뼈 이식편을 그 사이에 성장대를 두고 그 결과 생긴 결손 부위에 삽입합니다.

연골 부분에서 아래턱 머리의 모습이 형성되고(화살표로 표시) 이것이 하악와에 삽입됩니다.

이식편의 길이와 너비는 턱의 미발달된 가지를 길게 늘이고 앞으로 옮겨 턱을 대칭(중앙) 위치로 만드는 것이 가능할 만큼 충분해야 합니다.

이식은 뼈 봉합으로 고정됩니다.

아래턱 고정은 치과용 와이어 스플린트를 사용하여 25~30일간 실시하며, 와이어 스플린트를 제거한 후에는 능동적 기계 요법을 실시합니다.

현재 이용 가능한 자료에 따르면, 성장 영역을 보존하면서 이식 성장이 가능하며, 소아의 자가이식 성장도 가능합니다. 이는 소아 수술 후 장기적인 안면 대칭 유지에 매우 중요하며, 특히 동종골이나 제노본을 사용하는 경우 턱의 과교정이 필요합니다.

NA Plotnikov 방법에 따른 인공관절수술

귀볼 아래 1.5~2cm 지점에서 시작하여 모서리를 돌아 턱 부위까지 이어지는 반타원형 피부 절개를 통해 관절에 접근합니다. 절개는 아래턱 가장자리 아래 2~3cm 지점까지 이어지며, 가지가 짧아지고 낮아지는 것을 고려합니다.

조직을 뼈까지 층층이 절개합니다. 교근의 힘줄은 뼈에서 절단하지 않고 아래턱 치밀질의 외판과 함께 분리합니다. 이를 위해 턱각의 아래쪽 안쪽 가장자리, 즉 교근과 내측익돌근 부착부 경계를 따라 선형 절개를 하고, 힘줄-근육 섬유를 뼈 아래쪽 가장자리에서 절개합니다.

하악각의 아랫부분 가장자리와 익상근의 앞쪽 가장자리 부분에서 드릴, 원형 톱 또는 초음파를 사용하여 하악의 치밀한 물질의 바깥판을 절개한 다음, 얇고 넓고 날카로운 끌을 사용하여 붙어 있는 근육과 함께 분리합니다.

턱 가지의 나머지 부분(바깥쪽과 안쪽 표면을 따라)에서 광대뼈까지의 전체 길이에 걸쳐 연조직은 긁는 도구로 골막하에서 분리됩니다.

이식을 위한 수용적 환경을 조성하기 위해 밀링 커터를 사용하여 턱 가지의 바깥쪽 표면에서 고른 층으로 남아 있는 치밀한 물질 판을 제거하여 출혈 지점이 나타날 때까지 진행합니다.

하악 분지가 교차하는 지점은 뼈의 병리학적 변화의 양상과 정도에 따라 결정됩니다. 따라서 하악골 두부와 측두골 관절면만 섬유성 또는 골성 유합된 경우, 과두돌기 절제술(과두절제술)을 시행합니다. 와이어 톱을 이용하여 하악골 절흔을 통해 사선 방향으로 뒤쪽과 아래쪽으로 뼈를 박리합니다.

관절돌기 절제 후 측두근의 견인으로 인해 턱 가지가 낮아지는 것이 방해되는 경우에는 관절돌기 바닥에서 골절술을 시행하기도 합니다.

과두돌기와 관상돌기가 하나의 뼈 덩어리를 형성하는 대량의 골 성장의 경우, 아래턱의 상악 1/3 지점에서 관절에 최대한 가깝게 횡절골술을 시행합니다. 이 경우 특수한 날카로운 긴 트레핀을 사용합니다. 드릴로 여러 개의 관통 구멍을 뚫고 삼각형 수술용 커터로 연결합니다. 턱 가지를 교차시킨 후, 아래쪽으로 이동시키고 커터로 뼈의 절단면을 평평하게 다듬습니다.

아래턱의 제거된 부분(절골술 위)은 정상적인 조건에서 관절 위치에 더 가까워지도록 가능한 한 커야 합니다.

어떤 경우에는 변형된 하악골을 완전히 제거할 수 있습니다. 골괴가 두개골 기저부, 상악골, 하악와까지 확장된 경우에는 완전히 제거할 필요가 없습니다. 이 경우에는 다양한 절삭 도구를 사용하여 측두골 관절결절 바로 아래까지 절개하여 골 조직을 제거합니다.

자연 관절면 수준에서 구형 커터를 사용하여 새로운 반타원형 관절면을 형성합니다. 이 표면은 조심스럽게 "연마"되어야 합니다.

관절면 앞쪽에는 탈구를 방지하기 위해 골결절이 형성되어 아래턱뼈두의 전방 이동을 방지합니다. (저자는 이로 인해 아래턱뼈두가 경첩 운동뿐만 아니라 어느 정도 병진 운동도 수행할 수 있다고 생각합니다.)

필요하다면 턱가지를 낮추고, 턱 자체를 건강한 쪽으로 옮겨 턱이 중앙선을 따라 올바른 위치에 위치하도록 합니다.

소아와 청소년의 경우 건강한 턱 반쪽의 성장이 지속됨에 따라, 교합은 다소 과도하게 교정됩니다. 이 경우, 턱은 스플린트로 고정됩니다.

하악골의 상악골 절편을 제거한 후 발생한 두부 결손을 대체하기 위해, 하악골 가지에서 채취한 동결건조 동종이식편을 두부와 함께 사용하며(c), 경우에 따라 코로노이드 돌기와 함께 사용합니다. 이식편의 안쪽 표면, 즉 수혜자의 골층에 해당하는 치밀한 물질로 된 판을 제거합니다.

또한, 씹는 근육과 치밀한 물질의 외부 판이 부착되는 영역(외부 표면의 측면)에 수용 침대가 생성됩니다.

시체에서 채취한 이식편은 전체 너비에 걸쳐 하악각을 포함해야 하므로 가지를 길게 늘릴 뿐만 아니라 턱의 각도를 생성하고, 턱이 앞으로 움직여 가지 뒤쪽 가장자리 부분의 뼈가 빠진 부분을 보상할 수 있습니다.

턱 결함은 이식을 통해 대체되며, 이를 통해 수술 중 만들어진 관절 표면과 턱의 머리가 일치하게 됩니다.

하악의 보존된 관절돌기는 이식된 관절돌기와 연결되어 있습니다.

이식편의 두 번째 끝은 수혜자의 턱 끝에 겹쳐 연결되고 두 개의 와이어 봉합사로 단단히 고정됩니다. 관상동맥 돌기는 낚싯줄이나 크롬 캣거트로 고정합니다.

내측익돌근과 교근의 힘줄은 골판과 함께 턱의 각(angle)에 부착되는 것이 아니라, 턱의 뒤쪽, 즉 턱가지의 뒤쪽 가장자리에 부착됩니다. 즉, 근육의 길이를 변화시키지 않고 생리적 긴장을 재현하기 위해서입니다. 이러한 근육의 온전함과 생리적 긴장을 유지하는 것은 의심할 여지 없이 저작 기능에 긍정적인 영향을 미칩니다. 항생제를 상처 부위에 주입하고 층층이 봉합합니다.

양측 턱관절 강직의 경우, 반대쪽에도 비슷한 수술을 동시에 시행합니다.

강직증이 후악증뿐만 아니라 개방교합과도 동반되는 경우, 양쪽 관절에 동시 중재가 필요합니다. 이 경우, 가지 절골술 후 아래턱을 어느 방향으로든 이동시켜 교합을 올바른 위치로 맞출 수 있습니다. 치과용 스플린트로 턱을 고정한 후, 한쪽에 먼저 골 이식을 시행하고, 그 후 반대쪽에도 골 이식을 시행합니다. 이 과정에서 아래턱을 위턱에 고정합니다.

수술 후, 과두돌기가 제거된 쪽의 마지막 치아 부위에 5~7일 동안 스페이서를 삽입합니다. 스페이서 제거 후 환자는 기능적 치료를 바탕으로 점차 능동적인 턱 운동을 시작합니다.

이 방법은 매우 효과적이지만, 한 가지 중요한 단점이 있습니다. 바로 동결건조된 하악골(한두 개)이 필요하다는 점입니다. 이로 인해 대부분의 현대 병원에서는 사실상 이 방법을 사용하기가 어렵습니다. 모든 병원에 필요한 플라스틱 재료를 공급하는 골 은행이 구축된 이후, 이 방법은 가장 적합한 것으로 평가될 수 있습니다.

NN Kasparova의 방법에 따른 관절성형술

턱의 각도와 가지를 노출시킨 후(악하절개를 통해), 가지의 골절술을 시행하고, 구강의 외과적 위생 관리를 시행하고, 치과 스플린트를 제작하여 턱을 올바른 위치에 고정합니다.

하악 분지 결손은 얼굴 아랫부분의 윤곽을 정상화하기 위해 하악 분지가 하방으로 이동하고 전방으로 이동하면서 발생하는데, 이 경우 경골 치밀질 외판에서 얻은 동종이식을 골형성술로 대체합니다. 이 동종이식의 크기는 하악을 상악에 대해 올바른 위치로 이동시키고 새로 형성된 관절에서 하악을 안정적으로 지지할 수 있어야 합니다. 턱의 위치와 교합 상태는 기준점으로 사용됩니다.

하악골의 하악 가지 바깥쪽 표면에 이식편을 적용하면 골편 사이에 충분한 접촉 면적이 확보되고 하악골의 편평화 현상이 사라집니다. 이식편의 위쪽 가장자리는 반구형으로 제작되어 스테인리스 스틸 와이어 봉합사로 고정되어 인접 골 표면의 정적 압박과 부동성을 제공합니다.

새로운 관절면은 입을 벌릴 때 관절이 탈구되는 것을 방지할 수 있는 모양과 크기를 가져야 합니다.

상처는 층층이 꿰매어지고, 고무 배액관은 24시간 동안 방치되며, 무균 붕대가 적용됩니다.

수술 후에는 예방적 항균(항염), 탈수 및 감각 감소 치료가 처방됩니다.

하악 고정은 수술 후 1일째, 마취 하에 한 달간 진행됩니다. 고정 제거 후 구강 위생 관리, 기능 치료, 교합 교정이 필요합니다.

GP 및 Yu.I. Vernadsky의 II 방법에 따른 인공관절 수술

자가, 동종 이식 또는 이종이식을 이용한 인공관절 수술에는 여러 가지 단점이 있습니다. 즉, 갈비뼈 조각을 제거하거나 이식을 위해 적합한 인간이나 동물의 시체를 찾아야 하기 때문에 환자에게 추가적인 외상이 발생할 수 있고, 동종 이식과 이종이식의 보존, 보관 및 운송이 필요하며, 환자가 외부 기증 조직에 알레르기 반응을 일으킬 가능성이 있습니다.

소아의 경우, 자가 이식편(보통 갈비뼈에서 채취)을 채취하는 수술적 개입은 본 수술보다 더 어려울 수 있으며, 어떤 경우든 환자의 수술대 입원 기간이 길어집니다. 자가 이식 수술에는 추가적인 출혈, 흉막이나 복막 손상 가능성(갈비뼈나 장골능 절제 시), 환자 뼈에서 자가 이식편을 채취하는 수술로 인한 추가 상처의 화농, 소아의 신체 저항 감소, 환자의 입원 기간 증가, 의료진의 시간 소모, 이식 부위의 추가 드레싱을 위한 약물 및 드레싱 등 추가적인 부정적 요소가 있습니다.

동시에 자가이식은 하악골 길이를 늘리는 데 가장 적합한 재료입니다.

자가이식 수술 중 환자에게 추가적인 외상(갈비뼈 조각이나 다른 뼈)이 생기는 것을 피하기 위해, 일반적으로 상당히 비대해진(2~2.5배) 영향을 받는 쪽의 관절돌기를 사용하는 것이 좋습니다.

후속 연구에서 밝혀진 바와 같이, 환측 저작근 자체의 생체전위 진폭은 급격히 감소하고 측두근의 생체전기 활성도는 증가합니다. 이는 강직증 환자에서 환측 하악의 구각돌기가 과도하게 발달하는 것을 설명할 수 있습니다.

이전에는 이 과정을 턱뼈와 관자놀이 근육에서 잘라내어 버렸지만, 이제는 자가이식으로 활용할 수 있게 됐습니다.

작동 기술

수술 기법은 다음과 같습니다. 하악 분지를 구강 밖으로 노출시킨 후, 일반적인 방법이나 저희가 제안한 계단형 니퍼를 사용하여 하악 분지의 단계적 절골술을 시행합니다. 이 과정에서 구상돌기를 절제하고 항생제 용액에 일시적으로 담급니다.

관절돌기(기저부 수준)의 단계적 골절술 후, 턱의 가지를 앞으로 밀어 턱이 중간 위치(성인 환자의 경우)에 오도록 하거나, 어느 정도 과도하게 교정(어린이의 경우)한 후 치과 스플린트나 다른 정형외과적 방법을 사용하여 턱을 이 위치에 고정합니다.

절단된 구개돌기를 이식편으로 사용하여 과두돌기를 형성합니다. 이를 위해 구개돌기에 홈(gutter)을 형성하고, 턱가지 가장자리의 상후방 부분을 버(burr)를 사용하여 박피합니다. 구개돌기의 홈과 턱가지의 박피된 부분을 정렬하고, 창 모양의 버로 두 부분으로 구멍을 뚫은 후, 합성 실이나 탄탈륨 와이어로 이중 봉합하여 연결합니다.

따라서 평소 비대해진 구상돌기를 이용하여 아래턱의 미발달된 가지의 높이를 확장하고 증가시키고 구상돌기가 뒤에서 아래턱의 가지와 연결되기 때문에 동시에 수평으로 앞으로 이동하고 얼굴이 대칭을 이루게 됩니다.

관절돌기의 단계적 절골술이 필요하지 않고 과두돌기만 하강하는 경우(단순 섬유성 강직증의 경우), 과두돌기를 "보완"하여 이식된 구상돌기와 연결하여 연장합니다. 이를 위해 구상돌기는 기저부를 수평으로 절단하는 겸자, 즉 계단 모양의 절단면이 아닌 직선 절단면을 가진 겸자를 사용하여 절제합니다.

성인의 미세돌기가 그다지 두드러지지 않고 아래턱 가지가 수직 방향으로만 충분히 발달하지 않았다면, 높이를 늘리기 위해, 구각돌기를 뒤쪽에서 겹치지 않고 위쪽에서 끝에서 끝까지 가지에 연결할 수 있습니다.

골절술 부위의 턱 가지의 자유 평면은 전기 소작술, 페놀, 파이코사이드로 소작하거나, 이종성 강막각막으로 덮은 다음 캣거트로 고정할 수 있습니다.

수술 후에는 다음과 같은 재활 조치가 필요합니다.

1. 수술한 쪽 어금니 사이에 스페이서를 25~30일 동안 유지하여 수술한 턱 가지의 나머지 부분이 하악 가지와 치관돌기가 융합되도록 합니다.
2. 정상적인 근정반사를 생성하기 위해 아래턱의 능동적 기능 운동(25~30일차부터 시작)
3. 병원에서 퇴원한 후 집에서 일반적인 식단을 처방합니다.
4. 필요한 경우, 알려진 방법을 사용하여 교정 치료를 4~5개월간 실시합니다.

관절 강직과 미세성형증이 복합된 경우를 위한 단계별 골절술과 자가성형술에 대해 설명된 기술은 성인과 어린이 모두에게 사용할 수 있습니다.

이 방법의 장점 중 하나는 두 가지 이유로 하악의 강직 및 변형이 재발할 위험이 크게 감소한다는 것입니다. 첫째, 강력한 뼈판으로 덮인 이식된 치관돌기는 조기 기능적 치료의 가능성을 제공하고 하악의 중간 부분을 올바른 위치에 장기간 유지할 수 있는 조건을 만듭니다(물림의 완전하거나 부분적인 자체 조절이 완료될 때까지). 둘째, 가지의 골절술은 물림 기구(드릴링이나 톱질이 아님)를 사용하여 수행됩니다. 즉, 많은 뼈 조각이나 작은 조각이 형성되지 않고 골형성 성장과 새로운 뼈 덩어리의 발달을 자극할 수 있습니다.

아래턱의 미발달된 가지의 높이를 상당히 증가시킬 필요가 있는 경우, 우리는 봉상돌기뿐만 아니라 아래쪽의 연장선, 즉 가지의 외부 피질판(상부 2/3 내부)을 사용하는 것을 제안합니다.

강직증과 소원증(악후방증)을 동시에 제거하는 경우, Yu. D. Gershuni가 제안한 방법을 사용할 수 있습니다. 이 방법은 강직된 관절 근처의 하악 분지 절골술 후, 수술 후 하악 골절 치료를 위한 그의 기구를 사용하여 하악을 이동시키고, 견인하고, 고정하는 것입니다. 이 방법은 기존 방법과 비교하여 다음과 같은 장점이 있습니다. 하악을 올바른 위치로 이동시킨 후 안정적으로 고정하고 수술 후 조기에 기능적 치료를 시작할 수 있습니다. 견인하는 동안 가성관절증이 형성되는 부위의 골단 사이에 안정적인 분리를 형성할 수 있습니다. 삽입물 사용, 구강 내 스플린트 또는 (아픈 어린이를 위한) 부피가 큰 헤드캡을 사용할 필요가 없습니다.

VA Malanchuk 및 공동 저자의 방법에 따른 관절성형술

골 및 섬유성 강직증이 동반되거나 동반되지 않은 미세유전자증(microgenia)의 경우에 시행됩니다. ON Stutevelle과 PP Lanfranchi(1955)의 실험 연구의 발전 과정에 따라, VA Malanchuk은 1986년부터 본원 클리닉에서 제2, 제3, 제4 중족골과 중족지절관절을 자가이식으로 성공적으로 시행해 왔습니다. 28명 중 11명의 환자에서 추가적인 하악골 연장술(2단계)이 필요했습니다.

섬유성 강직의 경우, 치료의 첫 단계는 턱의 몸통을 길게 하는 것입니다.

환자의 수술 후 관리

환자는 다양하고 에너지가 풍부하며 비타민이 풍부한 식단을 섭취해야 합니다. 수술 후 2주 동안은 환자에게 마시는 컵의 주둥이에 꽂은 튜브를 통해 액체 음식을 공급합니다.

매 식사 후 에스마크(Esmarch) 머그컵이나 주사기를 사용하여 과망간산칼륨 용액(1:1000)으로 구강을 세척해야 합니다. 동시에 붕대가 젖거나 음식 찌꺼기로 오염되지 않도록 주의해야 합니다. 따라서 세척 전에 환자에게 아랫입술 아랫부분에 꼭 맞는 특수 경량 플라스틱 앞치마를 착용시킵니다. 붕대가 젖으면 즉시 제거하고 봉합 부위를 알코올로 윤활 처리한 후 멸균 붕대로 덮습니다.

뼈 클램프 또는 폴리아미드 실 가닥을 뼈의 턱 부위에 꿰어 하악을 구강 외로 견인하는 경우, 연조직과 뼈에 감염이 침투하지 않도록 클램프 바닥이나 실이 나오는 곳의 봉합사를 매일 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 이를 위해 봉(실) 자체와 주변 피부를 매일 알코올로 소독한 후, 봉 바닥과 주변 봉합사를 요오드포름 거즈로 덮고 접착 테이프로 고정합니다.

하악 분지 절골술 부위의 골수염을 예방하기 위해 수술 후 6~7일 동안 광범위 항생제를 처방합니다. 봉합사는 수술 후 7일째에 제거합니다.

부드러운 패드를 삽입한 단순 편측 절골술 후, 수술 5일째부터 능동적 기계치료를 시행하고, 양측 절골술 후 10~12일째부터는 수동적(하드웨어적) 기계치료를 시행하며, 수술 후 20일째부터는 능동적 기계치료와 수동적(하드웨어적) 기계치료를 병행합니다. 이는 환자의 최대 개구뿐만 아니라 치아와 입술의 폐쇄에도 사용됩니다. 수술 후 2~3주 이내에 이미 개교합이 관찰되는 경우, 야간에 AA 림버그법에 따라 상악골 또는 턱 슬링 견인 장치를 체계적으로 설치하여 두정골에 고정하고, 수술 부위 쪽 대합치 사이에 스페이서를 30~40일 동안 유지해야 합니다. 악간 스페이서와 턱 슬링(또는 악간 견인)의 작용으로 인해 두 팔 레버가 생성됩니다. 즉, 아래턱의 각도와 가지가 아래로 내려가고 턱 부분이 위로 이동합니다.

턱을 일정하게 벌리려면 NN Yezhkin의 방법을 사용할 수 있습니다.이 방법은 다음과 같습니다.길이 5cm, 너비 2cm의 고무판을 반으로 접어 어금니 사이에 끼웁니다.판의 두께는 아래턱을 최대한 낮춘 상태에서 위 어금니와 아래 어금니 사이 거리의 절반과 같아야 합니다.판이 치아에서 미끄러지는 것을 방지하기 위해 거즈로 감싼 다음 곡선 면이 뒤쪽을 향하도록 어금니 사이에 끼웁니다.환자는 이러한 판을 24시간 착용하고 식사와 구강 위생 시에만 제거합니다.어떤 경우에는 턱 벌림 정도를 높이기 위해 양쪽에 판을 끼웁니다.입이 더 많이 벌어지면 판을 더 두꺼운 판으로 교체합니다.

능동적 기계치료가 눈에 띄는 효과를 내지 못하는 경우, 수동 운동으로 보완해야 합니다. 수동 운동에는 고무 마개, 반 또는 세 개로 접은 고무 튜브, 고무 또는 나무 쐐기, 플라스틱 나사, 그리고 특수 구강 확장기가 사용됩니다.

AV 스미르노프는 인상체로 채워진 두 개의 스플린트 또는 정형외과용(인상) 트레이로 구성된 장치를 제안했습니다. 직경 약 2~3mm의 강철 와이어로 만들어진 두 개의 아치형 스프링이 스플린트 또는 트레이의 측면에 부착되어, 장치가 상악과 하악을 고르게 눌러 턱을 벌리도록 합니다. 장치의 트레이에는 스텐이 미리 채워져 있어 치아에 대한 충분한 고정력을 보장합니다.

입이 벌어지는 정도가 증가하는 동태는 밀리미터 단위로 기록해야 하며, 매번 같은 대합치 앞에 설치해야 하는 특수 삼각형 측정 장치를 사용하여 측정해야 합니다. 얻은 데이터는 병력에 기록하고, 집에서는 공책에 기록합니다.

강직 치료의 기능적 및 미용적 결과

치료 결과는 충분히 오랜 시간이 지난 후에야 고려해야 합니다. 강직증 재발의 약 50%가 수술 후 첫 1년 동안 발생하고, 나머지는 훨씬 늦은 2~3년에 걸쳐 발생하기 때문입니다. 경우에 따라 강직증 재발은 수술 후 3년, 심지어 5~6년 이상 후에 발생하기도 합니다.

이용 가능한 자료에 따르면, 평균 28~33%의 환자에서 강직증 재발이 관찰되었습니다. 그러나 저자들이 기술적인 이유로 기록하지 못한 사례와 수술 후 턱뼈가 완전히 제거되지 않은 사례(환자가 개구 정도에 다소 만족하는 경우)를 고려해야 하기 때문에 실제 강직증 재발 건수는 훨씬 더 많을 것입니다.

임상 연구에 따르면, 강직 재발 빈도는 수술 기법(절골술 수준, 삽입하는 재료의 특성, 수술 중 하악의 이동성), 수술 중 및 수술 후 합병증(구강 점막 파열, 욕창, 출혈, 농양, 혈종 등), 항생제, 견인, 기계 요법 등을 사용한 수술 후 기간의 올바른 관리 여부에 따라 달라집니다.

강직은 수술 시 아래턱이 충분히 움직이지 않은 경우, 즉 입이 1~2cm만 벌어진 경우 재발하는 경우가 많습니다.

플라스틱을 골간 스페이서로 사용한 경우(73%), NS Kharchenko의 방법에 따라 피부나 태반막의 모든 층을 보존한 경우(66.6%), 그리고 전혀 중재를 시행하지 않은 경우(50%)에 재발률이 높게 나타났습니다.

Yu. I. Vernadsky의 방법에 따라 표피를 제거한 피부 피판을 삽입한 후, 즉각적인 불만족스러운 결과는 없었습니다. 수술 중 및 수술 직후(5년 동안)에 달성된 개구량은 유지되었거나, 더 자주 관찰된 경우 0.3~0.5cm씩 점진적으로 증가했습니다. 미용적인 측면에서도 이 수술법은 더 효과적인 것으로 입증되었습니다. 일반적으로 수술 후 환자는 3~4cm까지 입을 벌릴 수 있었습니다.

더욱 먼 미래의 치료 결과(8~15년 후)를 연구한 결과, 일부 환자(21명 중 5명)에서 강직이 재발한 것으로 나타났는데, 이는 일반적으로 입을 1.8cm 미만으로 벌리는 것으로 여겨지는 증상입니다. 이러한 경우 재발의 원인은 관절성형술 기법상의 오류, 구강 점막의 우발적 파열, 상처 감염(악 분지 하강 시) 및 관련 염증으로 인해 수술 후 기계적 치료가 제한되었을 뿐만 아니라, 수술 반대쪽 강직 관절을 재치환하는 과정에서 조직 파열 및 불가피한 출혈이 원인일 수 있습니다.

황소 고환의 이종막을 내벽으로 사용한 후, 수술 후 후반에 강직이 재발한 것은 유치가 심하게 헐거워져 턱 사이에 간격을 둘 수 없거나 염증 부위에 점액질이 생기기 때문일 수 있습니다.

강막각막 스페이서와 자가 관절돌기 스페이서를 이용한 관절성형술 후, 수술 후 5년 동안 강직이 재발하지 않은 것으로 관찰되었습니다(환자는 추적 관찰 중입니다).

수술의 미용적 효과는 턱을 올바른(중간) 위치로 옮기는 것과 이하선 부위의 얼굴 비대칭을 없애는 것에 따라 결정됩니다.

위에서 설명한 대로, 가지를 앞으로 뻗은 후 발생하는 아래턱 뒤쪽의 움푹 들어간 부분은 표피를 제거한 필라토프 줄기나 자유 이식된 표피를 제거한 피부 플랩으로 채울 수 있으며, 여기에는 피하 조직이 전혀 없고, 이종 또는 이종 연골 등이 사용됩니다.

때로는 얼굴 비대칭을 제거하기 위해 건강한 쪽의 피하 조직이나 연골을 자유롭게 이식하는 플라스틱 임플란트를 사용하기도 합니다(아래쪽 부분의 평탄함을 없애기 위함).

측두하악관절 인공관절 수술의 결과

인공관절 수술의 결과는 수술 중 및 수술 직후 발생하는 합병증에 따라 달라집니다. 연조직 패드를 사용한다고 해서 안면 비대칭, 특히 개구 시 비대칭이 완전히 사라지는 것은 아닙니다. 따라서 반케비치, 베버 등 다양한 보철물과 스플린트를 사용하고, 하악골 가지와 하악체 재건을 포함한 윤곽 성형술을 병행해야 합니다.