방광암 수술

방광암의 수술 적 치료 (Ta, T1, CIS)

방광 경도 절제술

각도가 다른 (항상 30 °, 70 °, 거의 120 °) 광학을 사용하는 방광을 철저히 검사하면 모든 종양 (CIS로 의심되는 사이트 포함)을 감지 할뿐만 아니라 수술 계획을 결정할 수 있습니다.

경막의 경 요도 절제술은 일정한 관개 조건에서 30 °의 광학 장치를 사용하여 수행되며 오버 플로우를 방지합니다. 이로 인해 벽이 얇아지고 천공 위험이 발생할 수 있습니다. 비디오 모니터링 조건에서 방광의 요도 절제술은 이미지의 증가 (및 개선)를 제공하고 훈련 목적으로 다른 사람의 작업을 관찰하고 전체 작업을 문서화 할 수있게합니다. 첫째, 종양의 endovezical 부분은 별도의 섹션에 의해 제거되고, 그 기지는 보이는 근육 조직에 resected됩니다. 재료는 별도의 용기에서 형태학 연구로 보내집니다. 고도로 분화 된 종양을 자유롭게 부유시킬 수있는 것이 종종 가능하며 전기 에너지를 사용하지 않고 루프에 의해 기계적으로 제거 (스크랩)하는 것이 바람직하며, 이는 천공의 위험을 제거합니다. 모든 종양의 염기뿐만 아니라 고체 구조의 저 분화 종양은 후속 지혈으로 전기 수술로 제거해야합니다. Fulguration은 수술 준비에 대한 후속 형태학 연구의 가능성을 악화시킵니다.

절제가 끝나면 종양 침윤을 근육층으로 형태 학적으로 결정하기 위해 종양 기저부를 이용한 추가 루프 컷 또는 "콜드"생검을 시행합니다 (약물은 형태 학적 연구와 별도로 언급 됨). 지혈의 품질에 대한 최종 평가는 최소한의 관개 조건 또는 종료시에 수행됩니다.

단극 resectoscope 루프에서 전기 에너지의 분산을 이끄는 전기 전도도를 갖기 때문에 전통적 방광 요도 절제은 멸균 수, 식염수 세척액을 사용하여 수행 하였다. 최근 수십 년 동안 글리세롤 용액이 더 자주 사용되었는데, 이는 더 비싸지 만 물보다 유리합니다. 바이폴라 전극 섹션을 가진 재시험 스코프가 개발되어 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 후자는 0.9 % 염화나트륨 용액을 사용하여 수술을 수행하고 반사 자극의 위험을 낮 춥니 다. Obturatorius. 이는 방광의 천공이 가능한 허벅지의 내전근의 급격한 수축을 초래할 수 있습니다. 이 밀폐 포사 항상 신뢰할 수 없습니다 리도카인의 20 ~ 30 mL의, 근육 이완제 나 지방 행정의 도입에 의해 가능한 전신 마취의 매우 심각한 합병증이다 경고.

방광의 게실에서 종양 제거

이 경우 조심해야합니다. Diverticulum 점막의 돌출 (근본적인 근육층없이), 따라서 절제술은 필연적으로 방광의 천공을 초래합니다. 그럼에도 불구하고 고도로 분화 된 종양이 있으면 종양 기저의 절제 및 응고를 수행 할 수 있습니다. 천공의 경우, 방광의 연장 된 요도 배액 (5 일)은 치유를 제공합니다. 게실의 저 등급 종양의 경우 방광 절제술이나 근치 절제술이 필요합니다. 방광의 전면 벽이나 바닥에 위치한 종양은 접근하기 어려울 수 있습니다. 방광 및 상부 갑상선 압박의 최소 채우기는 그러한 종양의 제거를 용이하게합니다. 아주 드물게, 특히 과도하게 비만 한 환자의 경우, 방광의 TUR은 일시적으로 적용되는 임시 요도를 통해서만 가능합니다.

요도에서 종양 제거

특별한주의는 요관의 종양에있는 방광의 TUR이 필요합니다. Ureteral mouth의 cicatricial narrowing으로 인한 상부 요로의 막힘을 막기 위해 필요한 경우 절개 요법 만 사용해야하며, 입 자체의 절제가 가능합니다. 이런 경우 카테터 나 스텐트로 신장을 일시적으로 배출하거나 다음 24 시간 내에 풍부한 이뇨를 제공하는 것이 좋습니다. 질병의 정확한 발판을 위해, 종양은 침입 정도의 형태 학적 평가를 위해 근육 층으로 제거되어야합니다. 그렇지 않으면 방광의 반복적 인 TUR이 필요합니다. 수술 후 초기에 출혈과 자극 증상이 거의 없습니다. 방광 천공이 대부분의 환자에서 검출되지만 심각한 합병증 (중요한 혈뇨, 방광 천공의 임상 증상)은 5 % 미만의 경우에서 발생합니다. 대부분의 경우 방광의 복강 천자가 발생하지만 방광의 바닥에 위치한 종양에서는 복강 천공이 가능합니다. 복강 천공으로 장시간 (최대 5 일) 요도 방광 배출이 충분합니다. Intra-abdominal perforation에서는 개방형 수술이 종종 필요합니다. 수술의 기술적 세부 사항 (방광의과 성장 방지, 신경의 반사 자극 방지)에주의를 기울이면 방광 천공의 위험을 상당히 줄일 수 있습니다.

경 요도 절제술 반복

때로는 방광의 재 경 요도 절제술 때문에 처음 수술시 종양의 완전한 제거의 불가능의 필요 (대형 종양의 크기, 해부학 적 어려움, 천공의 위험이 강제 종료는 수술 합병증 등 때문이다). 그러나 방광의 반복적 인 경 요도 절제술의 징후는 다른 원인 (저급 T1 종양, 약물 내 근육 조직의 결핍)입니다. 첫 수술 후 6 주간 방광 경 요도 절제술을 반복 시행 한 경우 중재 구역의 잔류 종양이 40 %의 경우에 드러납니다.

수술 준비에서 근육 조직이없는 경우 대부분의 환자에서 반복적 인 개입 후 저 등급 T1 종양은 T2 단계로 분류됩니다. 방광의 요도 절제술을 반복하면 환자의 1/3에서 치료 방법이 바뀝니다. 병기 T1이 있고 저 등급 병기 Ia 종양 환자는 두 번째 TUR이 필요하다는 것이 일반적으로 받아 들여지고 있습니다.

방광암 치료 (T2, T3, T4 단계)

과격한 방광 절제술

근치 적 방광 절제술의 적응증 :

• 단계 T2-T4a, N0-Nx에서 방광의 암. M0;
• 높은 암 위험의 종양 (병기 T1의 저 등급 이행 세포 암, CIS, 종양 보조 면역 요법에 내성);
• 화학 요법 및 방사선 요법에 민감하지 않은 종양의 비 일시적 세포 조직 학적 유형.

낭종 절제술은 비 수술 적 치료 (화학 요법, 방사선 요법) 실패 또는 방광의 실패한 절제술에 대해 나타납니다.

근치 적 방광 절제술에서 수술 전 화학 요법 또는 방사선 요법은 지시되어 있지 않습니다.

근치 적 방광 절제술에 대한 금기증

여기에는 심각한 병적 인 합병증 및 환자에게 받아 들일 수 없을 정도로 높은 운영상의 위험이 포함됩니다.

근치 적 방광 절제술은 주위의 지방 조직 및 이웃 기관 (남성의 전립선 및 정액 베 시클과 여성의 부속기가있는 자궁)에서 방광을 제거하는 방법을 포함합니다. 관상 동맥 부에서 요관을 절제하고 CIS 하에서 형태 학적 검사를 시행합니다. 종양이 여성의 방광 경부 또는 요도의 요도 부분에 위치 할 때, 남성은 절개술을 시행하는 것으로 나타납니다 (동시에 또는 두 번째 단계에서). 남성의 일부는 반 외역 신경 근육 뭉치를 보존하여 효력을 보존 할 수 있습니다 (RP 기술과 유사).

골반 림프절 절제술은 근치 적 방광 절제술의 의무적 인 부분입니다. 근치 적 방광 절제술에 영향을받는 림프절은 T1 환자의 10 %와 T3-T4a의 모든 3 환자에서 나타납니다. 림프절 절제술은 훌륭한 예후 가치를 지니 며 보조적인 전신 화학 요법 의 필요성을 판단 할 수 있으며 일부 환자에서는 림프절의 병변을 최소화하여 수술 결과를 향상시킬 수 있습니다.

명확하게하는 경향이 대동맥 분기에 내부 경계 림프절 영역, 외부 총장 골 선박 및 predkrestovoy 지역에서 확장 할 수 있지만, 현재 폐색 포사 지역의 림프절의 표준 제거 간주됩니다.

의심스러운 림프절의 신속한 생검은 수술 중 소변 유래 계획을 결정할 수 있습니다 (전이 탐지시 더 간단하고 안전한 유형을 선택할 수 있음).

지난 2-3 년간 근치 방광 절제술 후 합병증과 사망률은 현저히 감소했지만 그럼에도 불구하고 각각 30 %와 3.7 %를 보였다. 늦은 합병증은 대개 과다 관 자궁 경부 전환과 관련이 있습니다. 발기 부전의 위험은 높으며 환자의 나이와 수술 기술에 따라 다릅니다.

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Nasepuzyrnoe 방광의 대체 및 대체 (대체)

방광 절제술 후 요로 전환 문제가 집중적으로 발달 한 결과 많은 수의 다른 수술이 임상 실습에 도입되었습니다.

요실금 및 교체 (대체) 방광 작업 그룹.

• "젖은"kutaneostomy (ureterostomy 장의 도관).
• "마른"보존 (대륙) 쿠타 네이 노미로 소장의 여러 부위에서 저압 요로를 만듭니다.
  (위, 공장, 대장).
• 창자로 소변을 제거 (직장 방광, ureterosigmostomy, sigmorectal 저장소 Mainz - 파우치 P).
• 멤브레인 형 요도 방광 부서 교체 부위의 다양한 생성 (교체) 탱크 저압 (상행 결장 회장. S 상 결장) 및 anastomoznruemogo.

지금까지 수행 된 우회로 협착은 강제 수술 (위험을 줄여야 함)입니다. 현재 요도 감염의 빈도가 높고 ureteric intestinal anastomosis 영역에서 선암의 위험이 있기 때문에 고전적인 ureterosigmostomiyu는 실제로 사용되지 않습니다.

지난 20 년 동안 저압 장의 요로를 형성하는 작업이 널리 보급되었습니다. 저압 저장소를 만드는 원리는 창자의 항의 해부 (antisecious dissection)에 기반하고 구형 탱크가 형성됩니다. 창자의 등장 성 수축이 없으면 저장소에 압력이 낮아지고 구형은 높은 용량을 제공합니다. 저장조와 함께 요관을 문합하는 것은 항 레올루션 기법을 사용하거나 사용하지 않고 수행 할 수 있습니다. 요실금 (요실금)는 피부 (Mitrofanova 원리)에 출력 의한 점막하 위치 원심성 직감 세그먼트 천연 또는 섭취 밸브 (bauginievoy 플랩)의 사용을 발생한다. 저장 기의 정기적 인 카테터 삽입은 환자가 독립적으로 수행합니다.

소변 파생의 대부분의 방법이 삶의 질을 좋게한다는 사실에도 불구하고, 최근에는 방광의 대체 (대체)에서 점점 더 많은 사용이 발견됩니다.

비뇨기 전환을 통한 근치 적 방광 절제술은 복잡한 개입이므로, 이러한 수술이 정기적으로 수행되는 전문 센터에서만 수술을 수행해야합니다. 근치 적 방광 절제술에 대한 최종 결정 및 유도 방법의 선택은 환자의 정보에 입각 한 동의를 토대로 수행됩니다.

방광암의 추가 관리

제거 후 표재성 방광 종양이있는 환자를 모니터링하기위한 권장 사항 (방광의 TUR)은 종양의 단계 및 분화도 및 기타 위험 요인에 따라 다릅니다.

방광의 표재성 암 (Ta, T1, CIS)

방광 표면 종양이있는 환자의 대조 검사를 위해 방광경 검사와 초음파 검사를 시행 할 수 있습니다. 정맥 urography 및 방광의 점막의 여러 biopsies. 방광경 검사는 방광의 TUR 후 환자를 모니터링하는 "표준"이며, 3 개월 후 모든 환자가 방광 조영술을 시행합니다.

무대 Ta의 고도로 분화 된 종양 (모든 환자의 약 50 %)에서 3 및 9 개월에 그리고 5 년 동안 매년 방광경 검사를 수행하는 것이 필요합니다. 재발의 경우 이러한 종양의 형태 학적 특징은 환자의 95 %에서 동일하게 유지됩니다.

고위험 환자 (모든 환자의 15 %)는 2 년 동안 3 개월마다, 수술 후 3 년 동안 4 개월마다, 5 년 동안 6 개월마다 방광경 검사가 필요합니다. 또한, 매년 정맥 내 urography (5 년)가 표시됩니다.

평균 암 위험을 가진 환자에서 방광경 검사의 전술은 본질적으로 중급이며 이전에 주어진 예후 특징에 달려 있습니다.

방광암의 표준 치료가 실패하면 (재발, 진행), 새로운 전술이 선택됩니다. 표재성 종양이 방광벽의 근육층으로 침범하면서 진행되면 근치 적 방광 절제술이 시행됩니다. 방광암의 표준 치료는 병의 진행에 비효율적이어야합니다 (원발성 종양 재발 T1). 저 등급 세포의 출현 또는 CIS의 발달 재발 (병의 같은 단계에서도)이 TUR 이후 (3 ~ 6 개월 후) 초기에 발병하면 방광암 치료가 효과적이지 않은 것으로 간주되어야합니다. 화학 요법 변화 면역 요법에 일부 환자에서 완화로 이어질 급진적 인 방광 절제술 때문에 전이의 발달과 근육 층으로 종양의 침략의 높은 위험 선호하지만 제대로 차별화 된 종양 수 있습니다. "긍정적"종양이 방광 용적의 감소에 방광 화학 요법 또는 면역 리드 반복 TUR 경우에도, 배뇨 크게 구현 양질의 급진적 인 방광 절제술을, 방해.

재발 성 종양은 추적 관찰 첫 2 년 동안 발견되는 경우가 가장 많습니다. 질병이 재발 할 때마다 방광경 관찰 빈도의 계산은 처음부터 시작됩니다. 재발의 가능성은 10-12 년 후에도 지속되며, 처음 4 년 동안 재발 한 환자는 평생 동안 방광 조종을해야하거나 방광 절제술을 시행해야합니다.

병기가 매우 다양하고 재발이없는 단일 종양의 경우 5 년 후에 관찰을 중단 할 수 있습니다. 다른 경우에는 10 년 동안 필요하며 암 위험이 높은 환자의 경우 평생 동안 필요합니다.

초음파 검사는 방광경 검사를 대체 할 수 없습니다. 소변의 세포 학적 검사는 고도로 분화 된 종양에 대해서는 유익하지 못하지만 저 등급 종양 (특히 CIS)에 대한 유용한 관찰 방법으로 간주됩니다.

방광 점막의 반복 생검은 CIS 환자에서 시각 이상이 있거나 세포 학적 검사가 양성인 경우에만 나타납니다.

침윤성 방광암 (T2, T3, T4 단계)

급진적 인 방광 절제술 또는 방사선 치료 후 환자는 질병 진행의 초기에 감지하는 (국소 재발, 전이)을 감시해야 할 필요가있다. 필요한 경우, 추가 치료 조치 (요도 또는 요관의 암 병변의 방광 절제술 방사선 치료 uretrektomiya 또는 nephroureterectomy의 비 효율성을 "저장". 전신 화학 요법)을 실시하고 있습니다.

유익한 부작용과 소변 결핵의 합병증 및시기 적절한 제거를 관찰하는 것도 중요합니다.

근치 적 방광 절제술 후 첫 번째 대조 연구는 수술 후 3 개월 후에 시행됩니다. 신체 검사, 혈청 크레아티닌 수준 측정, 산 - 염기 균형 평가, 소변 분석, 신장 초음파 검사, 간 및 후 복막 공간 검사가 포함됩니다. 흉부 x- 레이. 그러한 대조 검사는 4 개월마다 시행되어야한다. 림프절 전이가있는 경우 (pN +) 골반 장기와 뼈 신티그라피의 CT를 수행 할 필요가 있습니다. CIS 환자는 상부 요로의 추가 정기 검사가 필요합니다. 방광 절제술로 요도를 제거하지 않은 경우 요도 검사를 실시하고 요도에서 홍조 검사를 시행해야합니다.

위의 연구와 함께 방광암에 대한 방사선 치료 후, CT 스캔, 방광경 검사 및 소변의 세포 학적 검사도 나타났습니다. 가장 큰 위험은 질병의 국소 진행에 있습니다.

방광암의 예후

환자의 5 년 생존율은 병기에 따라 다르며 pT1 병기가 75 %, pT2가 63 %, pT3가 31 %, pT4가 24 %이다. 방광암의 치료 결과를 결정하는 두 번째 요인, 림프절 전이의 존재.

방광 의 침습성 신 생물 (단계 T2, T3, T4)의 방사선 요법

T2와 T3 단계에서 방광암의 5 년 생존율은 18 ~ 41 %입니다. 국소 재발은 환자의 33-68 %에서 발생합니다. 방광암의 치료에 성공을 달성하는 것은 단지 서로 다른 전문 (비뇨기과, 방사선 종양학, himioterapevt, 형태)의 의사의 긴밀한 협력으로 가능하며,주의 깊은 모니터링이 방사선 치료의 효과가없는 경우 적시에 "구제"방광 절제술 필요합니다.