척추 마취

척추 마취는 탈장 수술, 부인과 및 비뇨기과 수술, 회음부 또는 생식기 수술 등 배꼽 아래 부위 수술에 적합한 방법입니다. 하지 수술은 모두 척추 마취로 시행할 수 있습니다. 단, 절단 수술은 예외입니다. 절단 수술은 환자가 수술 현장에 있는 것이 심각한 심리적 외상으로 간주되기 때문입니다. 이러한 경우 척추 마취와 표면 마취를 병행할 수 있습니다. 척추 마취는 만성 기관지 폐쇄성 질환, 당뇨병, 간, 신장 및 내분비 질환이 있는 고령 환자에게 특히 효과적입니다. 마취와 함께 시행하는 혈관 확장은 심장 판막 협착이 심하거나 중증 고혈압을 앓고 있는 환자를 제외하고 중등도 심부전 환자에게 유리한 효과를 보일 수 있습니다. 척추 마취는 순환 혈액량이 적절히 회복되는 경우 외상 환자에게 사용할 수 있습니다. 산부인과에서는 저혈량증이 없는 경우, 태반 잔여물을 수동으로 제거하는 데 이상적인 마취 보조 수단입니다. 제왕절개술 시 산모와 태아 모두의 통증 완화에 사용할 경우 몇 가지 이점이 있습니다.

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척추 마취: 적응증

척추 마취는 배꼽 아래 부위의 수술(예: 탈장 수술), 부인과 및 비뇨기과 수술, 회음부, 생식기 및 하지에 대한 모든 개입에 적합합니다.

펑크 레벨

척추 마취는 소량의 국소 마취제를 뇌척수액에 직접 주입하는 것입니다. 천자는 척수 L2 끝 아래 요추 부위에서 시행합니다.

경계표:

장골능선의 윗부분을 연결하는 선은 L3-L4 경계에 해당합니다. 척추 마취의 강도는 용액의 용량, 비중, 그리고 환자의 자세에 따라 달라집니다.

해부

척수는 일반적으로 성인의 경우 L2, 소아의 경우 L3 수준에서 끝납니다. 이 수준 이상의 경막 천자는 척수 손상의 위험이 적습니다. 중요한 지표는 장골능선의 정점을 연결하는 선으로, L4~L5 수준을 통과합니다. 뇌척수액을 채취하기 전에 바늘이 통과하는 해부학적 구조는 피부, 피하 조직, 척추상인대, 극간인대, 황색인대, 경막, 거미막입니다. 지주막하강에 주입된 국소 마취제는 뇌척수액과 혼합되어 도달할 수 있는 신경근을 빠르게 차단합니다. 척추강 내 국소 마취제의 확산은 국소 마취제의 비중 또는 포화도, 환자의 위치, 주입 용액의 농도 및 용량, 천자 높이, 주입 속도 등 여러 요인의 영향을 받습니다.

수술 전 준비. 고강도 척추 마취는 심각한 생리적 변화, 특히 순환계 변화를 유발하므로 적절한 모니터링과 수술 전 준비가 필요합니다. 환자는 수술 전 척추 마취 기법에 익숙해져야 합니다. 척추 마취는 통증 전달을 차단하는 동시에 해당 부위의 촉각 감각을 일정 수준으로 유지할 수 있어 불편함을 유발하지 않는다는 점을 설명하는 것이 중요합니다. 환자는 하지의 운동 및 감각 차단 증상에 대비해야 합니다. 통증이 발생하면 전신 마취로 전환할 수 있습니다. 일반적으로 특정 전처치 약물을 사용할 필요는 없습니다.

환자가 불안을 느끼는 경우, 수술 전날 벤조디아제핀 계열 약물(디아제팜 5~10mg/경구)을 처방하는 것으로 충분할 수 있습니다. 다른 약리학적 계열의 약물, 특히 마약성 진통제를 사용할 수 있으며, 일반적으로 항콜린제(아트로핀, 스코폴라민)는 처방할 필요가 없습니다.

척추 마취를 받는 모든 환자는 양호한 정맥 접근이 필요합니다. 마취 유도 전 충분한 수액을 투여하기 위해 대구경 정맥 카테터를 사용합니다. 사용되는 수액량은 연령과 차단 정도에 따라 달라집니다. 고강도 척추 마취를 받는 모든 환자에게 최소 1000ml의 수액을 투여할 수 있습니다. 제왕절개술의 경우 약 1500ml가 필요합니다.

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척추마취는 어떻게 시행되나요?

요추 천자는 요추를 최대한 굴곡시킨 상태에서 수술대에 환자를 앉히고 발 아래에 필요한 높이의 의자를 놓은 상태에서 시행하는 것이 더 쉽습니다. 환자는 팔뚝을 허벅지에 기대어 장시간 무리 없이 이 자세를 유지할 수 있습니다. 추가적인 편안함을 위해 무릎에 적절한 크기의 볼스터나 베개를 놓을 수 있습니다. 요추 천자는 무릎과 고관절에서 다리를 최대한 굴곡시킨 측면 누운 자세("머리에서 무릎까지")에서도 시행할 수 있습니다. 이렇게 하면 극돌기의 최대 발산을 확보하고 천자 부위에 쉽게 접근할 수 있습니다. 환자와 마취과 의사의 편의를 위해 보조자의 도움이 필요할 수 있습니다. 비만 환자는 앉은 자세가, 정신 질환이 있거나 깊은 진정 상태에 있는 환자는 누운 자세가 바람직합니다. 또한, 앉은 자세에서 저혈압이나 심억제성 미주신경 반사가 빠르게 발생할 수 있는 결과를 고려해야 합니다. 봉쇄를 실시하는 마취과 의사는 봉쇄 중 안정적인 자세를 유지하기 위해 앉은 자세를 취합니다.

척추마취에는 어떤 장비가 사용되나요?

• 멸균된 기저귀와 거즈 냅킨 세트
• 직경 24~29 게이지의 요추 천자 바늘
• 척추관에 마취제를 주입하기 위한 5ml 주사기;
• 바늘 삽입 부위의 피부 침투를 위한 2ml 주사기;
• 마취제 수집 및 피부 침투를 위한 바늘 세트
• 피부 치료를 위한 소독 용액 세트(클로르헥시딘, 알코올)
• 피부 치료를 위한 멸균 거즈 볼
• 바늘을 꽂은 부위에 붕대를 고정하기 위한 반창고;
• 척추강 내 투여용 국소마취 용액.

전제 조건은 경막내 투여에 적합한 국소 마취 용액이 1회용 용기에 포장되어야 한다는 것입니다. 여러 용량이 담긴 바이알에는 방부제가 첨가되어 있어 뇌척수액에 주입될 경우 척수 손상을 유발할 수 있습니다.

• 전신마취를 위한 장비와 약물의 안전 키트
• 심폐소생술을 실시하기 위한 장비와 약물 세트.

요추 천자 기술

환자 등 피부를 소독제(에탄올)로 치료합니다. 거즈 볼을 교체하면서 충분히 넓은 면적을 치료할 수 있도록 이 과정을 여러 번 반복합니다.

소독제가 건조된 후, 적절한 극돌기 사이 공간을 국소화합니다. 지방 조직층이 뚜렷한 환자의 경우, 촉진에 상당한 노력이 필요할 수 있습니다. 주사 부위에 2ml 주사기와 통증 완화를 위한 가는 바늘을 사용하여 소량의 국소 마취제를 피하 주사합니다. 그런 다음, 마취용 스타일렛이 달린 바늘을 사용하여 침윤된 피부에 천자를 하고, 극돌기 사이의 정중선을 따라 바늘을 약간 아래로 기울인(5~10°) 방향으로 정확하게 삽입합니다. 흉부 중간 부위에서는 바늘 각도가 50~60°가 될 수 있습니다. 바늘은 황색 인대까지 삽입하는데, 통과하는 동안 저항이 증가합니다. 경막외 공간에 도달하면 탈락감이 발생하며, 이는 경막을 통과하는 순간에 반복될 수 있습니다. 바늘 끝이 올바른 위치에 있으면 스타일렛을 제거한 후 뇌척수액이 나와야 합니다. 바늘이 뼈에 닿으면 1cm 정도 위로 당겨 정중앙에 오도록 하고, 수직면에서 경사각을 높여가며 바늘을 통과시키세요. 가는 바늘(24~25 게이지)을 사용하는 경우, 뇌척수액이 나올 때까지 20~30초 정도 기다려야 합니다. 뇌척수액이 나오지 않으면 맨드린을 원래 위치에 넣고 바늘을 조금 더 깊이 통과시키세요.

뇌척수액을 채취한 후, 바늘을 움직이지 않게 하고 국소마취제가 담긴 주사기를 연결합니다. 바늘을 고정할 때는 바늘을 뺀 손의 엄지와 검지 사이에 바늘 파빌리온을 잡고 손등을 환자의 등에 단단히 얹습니다. 바늘 파빌리온을 주사기에 단단히 연결합니다. 고압 산소 용액은 점도가 높아 가느다란 바늘로 주입하려면 고압이 필요합니다. 소량의 뇌척수액을 흡인하여 바늘이 올바른 위치에 있는지 확인한 후, 국소마취액을 천천히 주입합니다. 주입이 완료되면 바늘, 가이드와이어, 주사기를 모두 분리하고, 접착 테이프를 사용하여 주사 부위에 멸균 붕대를 고정합니다.

요추 천자는 중앙 접근 방식과 중앙 주변 접근 방식, 두 가지 방법으로 수행할 수 있습니다.

위에서 설명한 내측 접근법은 바늘의 투사 방향을 두 개의 해부학적 평면에서만 평가하기 때문에 최적의 기법입니다. 이 경우, 바늘 경로에는 비교적 혈관이 약한 해부학적 구조물이 위치하게 됩니다. 바늘을 정중선을 따라 진행시키는 것이 어려운 경우, 가능한 대안으로 정중방 접근법이 있습니다. 이 접근법은 환자와의 동일한 수준의 협조와 요추 부위의 척추 심굴을 요구하지 않습니다.

정중방 접근법은 상척추 극돌기 정점의 정중선에서 약 1cm 측면, 촉지 가능한 하연에서 1cm 아래에 바늘을 삽입하는 것을 포함합니다.바늘이나 가이드 와이어를 삽입하기 전에 피부와 그 아래 조직을 침윤으로 마취합니다.바늘은 그림 17과 같이 시상면과 수평면에 대해 약 10-15° 각도로 삽입합니다.가장 흔한 실수는 바늘을 정중선에서 너무 멀리 삽입하거나 과도하게 두개골 쪽으로 각도를 맞추는 것입니다.그러나 뼈에 닿으면 바늘을 약간 뒤로 당기고 두개골 방향으로 각도를 약간 늘리는 것이 좋습니다.그런 다음 뼈가 더 깊은 수준에서 다시 접촉하면 바늘의 각도를 다시 약간 늘려서 아래 척추의 아치의 상연을 우회합니다.

정중 접근법과 마찬가지로, 바늘이 황색인대와 경막을 통과할 때 특징적인 감각을 느낄 수 있습니다. 그러나 바늘이 비스듬히 위치하기 때문에 이러한 감각이 더 깊이 느껴집니다. 뇌척수액을 채취한 후, 정중 접근법과 유사하게 척추 차단술을 시행합니다.

국소 마취제 선택

이론적으로 모든 국소 마취제는 척추 마취와 같은 시술을 수행하는 데 사용될 수 있습니다. 척추관에 투여한 후 작용 지속 시간에 따라 모든 마취제는 두 그룹으로 나눌 수 있습니다. 작용 지속 시간이 1~1.5시간인 짧은 마취제(리도카인, 메피바카인, 클로로프로카인)와 작용 지속 시간이 1.5~3시간인 중간 마취제(부피바카인, 로피바카인)입니다. 작용 지속 시간은 총 용량에 따라 달라집니다. 또한, 척추 마취에 사용되는 약물은 뇌척수액에 대한 특정 밀도에 따라 구분됩니다. 약물은 고압, 즉 뇌척수액보다 높은 특정 밀도를 가질 수 있으며, 등압 또는 저압일 수 있습니다. 뇌척수액의 특정 밀도는 37°C에서 약 1.003으로 높지 않기 때문에 이보다 훨씬 가벼운 용액을 제조하는 것은 불가능합니다. 따라서 실제로는 등압 및 고압 용액이 더 자주 사용됩니다. 고압 용액은 5~9% 포도당을 첨가하여 제조되며, 비중은 1.020~1.030입니다. 이 용액은 중력의 영향을 받으며 뇌척수액과 잘 섞이지 않습니다. 등압 용액과 고압 용액은 신뢰성 있고 재현 가능한 차단 효과를 제공합니다. 고압 용액을 사용한 후 환자의 자세를 바꾸면 척추 마취를 더욱 쉽게 조절할 수 있습니다. 실제로 가장 많이 사용되는 약물은 다음과 같습니다.

리도카인은 5% 용액으로 사용되며, 고압 용액은 7.5% 포도당에 용해하여 1~3ml의 용량으로 제조됩니다. 2/4 등압 용액을 3~6ml 용량으로 사용하는 경우도 있습니다. 리도카인에 1:1000 아드레날린 0.2ml를 첨가하면 작용 지속 시간을 늘릴 수 있습니다. 최근 5% 리도카인의 안전성, 특히 신경독성에 대한 우려가 제기되고 있습니다. 부피바카인은 8% 포도당에 용해한 0.5% 고압 용액(용량 2~4ml)과 0.5% 등압 용액, 그리고 8.25% 포도당에 용해한 0.75% 고압 용액(용량 1~3ml)으로 사용됩니다.

척추 마취 시 마취제는 요추 부위에만 투여되므로, 차단의 범위는 천자가 시행되는 추간 공간의 높이보다는 주입된 용액의 양, 농도, 비중, 그리고 주입 후 환자의 자세에 따라 더 크게 결정됩니다. 많은 양의 농축 마취제는 넓은 부위에 깊은 차단을 유발합니다. 소량의 고압산소 용액을 주입한 후, 환자가 일정 시간 동안 앉은 자세를 유지한다면, 천골 척추 분절까지만 확산되는 전형적인 "좌골 차단" 효과를 얻을 수 있습니다.

주입 속도는 블록의 최종 분포에 거의 영향을 미치지 않습니다. 느린 주입은 마취제 확산을 더 예측 가능하게 하는 반면, 빠른 주입은 뇌척수액에 추가적인 전류를 생성하여 예측 불가능한 결과를 초래할 수 있습니다. 또한, 임신, 복수 등 어떤 원인으로든 복강 내 압력이 증가하면 경막외 정맥이 팽창하고, 경막낭이 압박되며, 뇌척수액량이 감소합니다. 반면 동일한 양의 국소 마취제는 척추 마취 효과를 더 높입니다. 천자 시점과 초기 블록 레벨에 관계없이, 고압 용액 주입 후 20분 동안은 환자의 자세에 따라 블록의 분포가 달라질 수 있습니다.

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봉쇄의 역학

많은 경우 환자가 자신의 감각을 정확하게 설명할 수 없으므로 객관적인 징후에 의존하는 것이 합리적입니다. 따라서 환자가 다리를 침대에서 들어 올릴 수 없는 경우, 차단은 적어도 요추 중간 부분까지 확장됩니다. 날카로운 바늘로 감각을 검사하면 출혈 부위가 여러 군데 남을 수 있으므로 검사해서는 안 됩니다. 온도 감각 상실 여부는 알코올이나 에테르로 적신 면봉으로 확인하는 것이 좋습니다. 감각이 손상되지 않은 팔과 가슴 부위의 차가움을 평가합니다. 그런 다음 다리와 복부의 피부 표면을 검사합니다. 환자가 촉각으로 차가움을 느끼기 시작하는 정도를 표시하도록 합니다. 환자가 명확한 답변을 하기 어려운 경우, 혈관 클램프로 피부를 가볍게 꼬집어 통증 감각을 검사할 수 있습니다. 이 방법을 사용하면 차단 정도를 쉽게 평가할 수 있습니다. 촉각 감각은 평가해서는 안 됩니다. 환자와 외과의는 차단이 성공하더라도 촉각은 유지될 수 있지만 통증 감각은 사라지게 된다는 점을 주의해야 합니다.

국소마취액 투여 후 10분이 지나도 환자의 하지 근력이 정상이고 감각이 정상이라면, 차단이 실패한 것으로 간주되며, 이는 마취액이 척수강 내로 투여되지 않았기 때문일 가능성이 높습니다. 다시 시도하십시오.

한쪽에만 차단이 발생하거나 차단 높이가 부족한 경우, 고압 용액을 사용하는 동안 환자를 차단이 부족한 쪽으로 몇 분 동안 눕힌 후 테이블의 머리 부분을 낮춥니다. 등압 용액을 사용한 경우, 차단이 필요한 쪽으로 환자를 눕힙니다(국소 마취제 투여 후 10~20분 동안 환자가 몸을 돌리면 차단 높이가 높아집니다).

고장압 용액을 사용할 때 블록 레벨이 충분히 높지 않은 경우, 환자를 똑바로 눕히고 마취 용액이 척추의 요추 만곡을 우회할 수 있도록 테이블의 머리 부분을 낮춥니다. 환자에게 무릎을 굽히도록 하면 요추 전만각을 더 평평하게 만들 수 있습니다. 등압 용액을 사용할 때는 환자를 360도 돌립니다(옆으로 눕고, 엎드린 후, 반대쪽으로 눕고, 다시 엎드립니다).

블록이 너무 높으면 환자는 호흡 곤란이나 손 저림을 호소할 수 있습니다. 테이블의 머리 부분을 올리지 마십시오.

메스꺼움이나 구토가 발생하는 경우, 이는 고혈압이나 저혈압의 증상 중 하나일 수 있으므로, 혈압을 측정하고 결과에 따라 조치를 취하세요.

호흡, 맥박, 혈압을 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 폐색이 발생하면 혈압이 위험 수준까지 떨어질 수 있으며, 특히 고령 환자나 저혈량증 환자의 경우 더욱 그렇습니다.

저혈압의 임상적 징후는 창백함, 식은땀, 메스꺼움, 구토, 불안, 그리고 전반적인 쇠약입니다. 젊고 건강한 사람의 경우 수축기 혈압이 80~90mmHg, 고령자의 경우 100mmHg로 떨어지고 환자의 상태와 외모, 호흡이 양호하다면 경미한 저혈압으로 간주할 수 있습니다. 특히 외과의가 장이나 자궁 수술을 하는 경우 서맥이 발생할 수 있습니다. 환자의 상태가 양호하고 혈압이 허용 범위 내로 유지된다면 아트로핀을 사용할 필요가 없습니다. 심박수가 분당 50회 미만으로 떨어지거나 저혈압이 발생하면 300~600mcg의 아트로핀을 정맥 주사합니다. 이 용량으로도 충분하지 않으면 에페드린을 사용할 수 있습니다.

경우에 따라 오한이 발생할 수 있으며, 이 경우 환자를 안심시키고 마스크를 통해 산소를 공급하십시오. 척추 마취 시, 특히 진정제를 사용하는 경우 안면 마스크를 통해 분당 2~4L의 산소를 흡입하는 것이 일반적입니다.

수술은 척추 마취가 성공적으로 시행되어 통증 감각이 완전히 차단되더라도 환자에게 항상 스트레스 반응을 유발합니다. 대부분의 환자는 추가적인 진정이 필요합니다. 너무 깊은 진정은 저환기, 저산소증, 또는 감지되지 않는 위 내용물 역류를 유발할 수 있으므로, 최적의 진정 수준을 정하는 것은 쉽지 않습니다. 일반적으로 진정된 환자는 쉽게 각성되고 언어적 의사소통을 유지할 수 있어야 합니다. 척추 마취가 충분하지 않은 경우, 고용량의 벤조디아제핀이나 아편계 약물을 사용하는 것보다 선택적으로 전신 마취제를 사용하고 기도를 모니터링하는 것이 훨씬 효과적입니다.

수술 후 초기에는 전신 마취와 마찬가지로 환자의 생체 기능을 지속적으로 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 환자는 모니터링이 가능하고 합병증 발생 시 응급 처치를 제공할 수 있도록 훈련된 의료진이 상주하는 병동으로 이송되어야 합니다. 이러한 병동은 회복실이나 중환자실일 수 있습니다. 저혈압의 경우, 간호사는 침대 발 부분을 올리고 산소를 공급하며 정맥 주입 속도를 높이고 담당 의사를 불러야 합니다. 혈관 스프링을 추가로 도입하고 투여되는 수액량을 늘려야 할 수도 있습니다. 환자는 차단 시간을 숙지하고 근력이 완전히 회복될 때까지 일어나지 않도록 명확하게 교육받아야 합니다.

제왕절개 수술을 위한 척추마취

현재 척추 마취는 전 세계적으로 제왕절개술의 최선의 방법으로 인정받고 있습니다. 척추 마취는 제왕절개술 시 전신 마취에 비해 상당한 이점을 제공하며, 간편성, 빠른 시술 속도, 그리고 신뢰성을 모두 갖추고 있습니다. 산과에서 마취과적 사망의 주요 원인인 위 내용물 흡인으로 인한 멘델슨 증후군 발생이나 저산소증을 동반한 기관내 삽관의 어려움과 같은 심각한 합병증이 없습니다. 부위 마취가 이처럼 널리 사용되는 것은 전신 마취와 부위 마취의 치명적 합병증 위험비가 17:1이라는 계산 결과에서도 설명됩니다. 영국에서는 1979-1984년 제왕절개술 100만 건당 20건이었던 사망 사례가 1985-1990년 32건으로 증가한 반면, 척추 마취 하에 수술을 받은 환자의 사망 사례는 8.6건에서 1.9건으로 감소했습니다. 또한, 척추 마취는 전신 마취에 비해 신생아의 상태에 더 유리한 영향을 미칩니다. 척추 마취로 태어난 아기는 태반을 통해 진정제를 투여받지 않으므로 호흡 저하가 덜 발생합니다. 국소 마취 하 제왕절개술 후 아프가 척도로 신생아 상태를 평가하는 것은 전신 마취 수술 후보다 훨씬 높습니다. 동시에, 여러 가지 객관적인 어려움이 있습니다. 척추 마취는 자궁이 커져 요추의 굴곡이 불가능하기 때문에 임산부에게 시행하기가 기술적으로 더 어렵습니다. 진통이 이미 시작된 경우, 산모는 진통 동안 똑바로 앉을 수 없습니다. 척추 마취에서 충분히 가는 바늘(25게이지)을 사용하기 전까지는 천자 후 두통 발생률이 용납할 수 없을 정도로 높았습니다. 마취과 의사가 충분한 경험을 갖추지 않은 경우, 제왕절개술 중 척추 마취를 시행해서는 안 됩니다.

출혈로 인한 저혈량증이 없는 경우, 척추 마취는 자궁을 이완시키지 않고 자궁강에서 태반 잔여물을 수동으로 제거하는 간단하고 안전한 통증 완화 방법이 될 수 있습니다.

국소 마취제 선택

국소마취제 리도카인은 여전히 공화국 내에서 활발히 사용되고 있지만, 운동 차단의 분화도가 높아서 점차 부피바카인과 로피바카인으로 대체되고 있습니다. 즉, 후자의 농도가 감소하면 운동 차단도 감소하고, 높은 수준의 진통 효과는 유지됩니다.

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봉쇄 기술

기술적인 관점에서 임산부의 척추 마취는 일반 외과 수술과 다르지 않지만, 여러 요소를 고려해야 합니다. 일반적으로 임산부의 경우, 마취 전에 최소 1,500ml 또는 500~1,000ml의 하이드록시에틸 전분 제제의 결정질 용액을 주입 예압하는 것이 권장됩니다. 주입 후, 순환 혈액량과 심박출량이 증가하고, 저혈압 발생률이 감소하며, 예압 형성 시간이 현저히 단축되어 응급 상황에서 매우 중요합니다.

중등도 자간전증에서 척추 마취는 금기 사항은 아니지만, 자간전증은 종종 응고계 부전 및 상대적 저혈량증과 관련이 있다는 점을 기억해야 합니다. 또한, 갑작스러운 발작 위험이 항상 존재하므로 항경련제(디아제팜, 티오펜탈)를 미리 준비해야 합니다.

천자 간격은 L2-L3가 가장 좋습니다. 제왕절개 수술을 위해서는 블록 높이가 흉골 기저부(Th6) 높이에 도달해야 합니다. 대부분의 경우 국소 마취제를 다음과 같은 용량으로 투여하면 충분합니다. 고압 산소 용액을 사용하는 것이 좋습니다. 0.5% 부피바카인 고압 용액 2.0-2.5ml, 또는 0.5% 부피바카인 등압 용액 2.0-2.5ml, 또는 5% 리도카인 고압 용액 1.4-1.6ml, 또는 아드레날린(용액 0.2ml를 1:1000으로 희석)을 첨가한 리도카인 등압 용액 2.0-2.5ml.

다음 매개변수의 의무적 모니터링: BPsys, BPdias, 심박수, 호흡수, SaO2, 태아 심장 활동 및 자궁 수축.

임신 환자의 위치

임신부는 절대 앙와위 자세를 취해서는 안 됩니다. 큰 자궁이 중력에 의해 하대정맥을 압박할 수 있으며, 그보다 덜하지만 대동맥도 압박하여 위험한 저혈압을 유발할 수 있습니다. 수술대를 기울이거나 오른쪽 아래에 쿠션을 놓아 자궁을 왼쪽으로 기울여 하대정맥을 압박하지 않도록 충분한 측방 경사를 확보해야 합니다.

다른 경우와 마찬가지로, 척추 마취 하 수술 중에는 환자에게 안면 마스크를 통해 산소를 흡입해야 합니다. 주입 전 부하에도 불구하고 저혈압이 발생하면 혈관수축제를 사용할 수 있으며, 그중에서도 자궁 혈관 경련을 유발하지 않는 에페드린이 가장 좋은 선택입니다. 에페드린을 사용할 수 없는 경우, 저혈압은 태아에게 심각한 해를 끼칠 수 있으므로 다른 혈관수축제를 사용할 수 있습니다. 분만 후에는 옥시토신 계열 약물 중 신토시논이 에르고메트린보다 구토를 덜 유발하기 때문에 더 선호됩니다.

척추마취 후 합병증

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전염병

무균 규칙을 엄격히 준수한다면 극히 드물게 발생합니다.

저혈압

이는 혈관 확장과 순환 혈액량의 유효량 감소로 인해 발생합니다. 산모의 저혈압은 자궁근층으로의 혈액 공급 저하, 분만 활동 약화, 그리고 태아의 자궁 내 저산소증으로 이어질 수 있으며, 이러한 경우 다음과 같은 여러 조치를 즉시 시행해야 합니다.

1. 자궁이 왼쪽으로 충분히 이동했는지 확인하세요(수술대가 왼쪽으로 기울어졌는지, 오른쪽 엉덩이 아래에 쿠션이 있는지, 최소 측면 기울기는 12~15° 이상이어야 함).
2. 저혈압이 발생한 모든 환자는 혈압이 회복될 때까지 안면 마스크를 통해 산소를 공급받아야 합니다. 수술대 바닥을 높여 정맥 환류를 증가시키려면 다리를 들어 올리십시오. 수술대 전체를 기울이는 것도 정맥 환류를 증가시킬 수 있지만, 고압 국소 마취제가 척추관을 통해 퍼져서 차단 높이가 증가하고 저혈압이 악화될 수 있습니다. 등압 용액을 사용한 경우, 수술대를 기울여도 차단 높이에 큰 영향을 미치지 않습니다.
3. 혈압이 허용 가능한 수준으로 회복될 때까지 정맥 주사액 투여 속도를 최대치까지 높입니다.
4. 혈압이 급격히 감소하고 주입 부하에 대한 반응이 없는 경우, 에페드린을 정맥 주사합니다. 에페드린은 말초 혈관을 수축시키고 심근 수축의 빈도와 강도를 증가시켜 심박출량을 증가시키지만 태반 혈류량은 감소시키지 않습니다. 앰플(25mg)의 내용물을 생리식염수로 10ml로 희석하고, 혈압에 미치는 영향에 초점을 맞춰 1~2ml(2.5~5mg)씩 분할 투여합니다. 주입 매체가 있는 병에 넣어 주입할 수 있으며, 주입 속도는 주입 속도에 따라 조절됩니다. 근육 내 투여는 i-효과의 발현을 늦춥니다. 아드레날린(50mcg)을 분할 투여하거나 적절한 용량의 노르에피네프린을 주입할 수 있습니다. 저혈압이 지속되면 즉시 혈관수축제를 사용해야 하며, 서맥이 있는 경우 아트로핀을 투여해야 합니다.

척추마취 후 두통

척추 마취의 전형적인 합병증 중 하나는 천자 후 두통입니다. 수술 후 몇 시간 이내에 발생하여 일주일 이상 지속될 수 있으며, 대개 후두부에 국소적으로 나타나며 목 근육 경직을 동반할 수 있습니다. 메스꺼움, 구토, 현기증, 그리고 눈부심이 동반되는 경우가 많습니다. 뇌척수액이 경막 천자 구멍을 통해 누출되어 뇌막에 긴장과 통증을 유발하는 것이 원인으로 여겨집니다. 직경이 작고(25G 이상) 끝이 뾰족한 연필과 유사한 바늘은 경막에 더 작은 직경의 구멍을 만들어 기존의 절단형 바늘에 비해 두통 발생 빈도를 줄일 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

척추 마취와 같은 시술 후 두통을 겪는 환자는 누워 있는 것을 선호합니다. 이전에는 두통 예방을 위해 척추 마취 후 24시간 동안 침대에 누워 있어야 한다고 여겨졌습니다. 최근에는 수술적 장애가 없다면 환자가 일어날 수 있으므로, 굳이 누워 있을 필요는 없다고 여겨집니다.

수분 섭취를 제한해서는 안 되며, 필요한 경우 충분한 수분 공급을 위해 정맥 주사로 투여할 수 있습니다. 파라세타몰, 아스피린, 코데인과 같은 단순 진통제와 복강 내 압력을 증가시키고 경막외 압력(위로 향하는 압력)을 높이는 모든 방법이 효과적일 수 있습니다. 편두통 치료제와 카페인이 함유된 음료(커피, 콜라 등)도 효과적일 수 있습니다.

척추 마취 후 천골 자율신경 섬유가 가장 늦게 기능 회복을 보이기 때문에 소변 정체가 발생할 수 있습니다. 방광이 과도하게 채워지거나 통증을 동반한 과팽창으로 인해 방광 카테터 삽입이 필요할 수 있습니다.

완전 차단은 빠르게 진행되며, 적시에 발견되지 않고 소생술을 시행하지 않으면 사망에 이를 수 있습니다. 척추 마취는 이 질환으로 인해 합병증이 발생하는 경우는 비교적 드물며, 마취제를 척수강 내로 잘못 투여한 경우가 더 흔합니다. 완전 차단의 임상 증상으로는 팔 감각 상실 또는 근력 약화, 호흡 곤란, 의식 상실 등이 있습니다. 응급 치료 제공 알고리즘은 다음과 같습니다.

1. 심폐소생술 조치.
2. 기관내 삽관과 100% 산소를 이용한 기계적 환기.
3. 저혈압과 서맥은 정맥 수액 공급, 아트로핀, 그리고 혈관수축제를 이용하여 치료합니다. 적절한 시기에 치료하지 않으면 저산소증, 서맥, 그리고 저혈압이 복합적으로 발생하여 빠르게 심정지로 이어질 수 있습니다.
4. 인공호흡은 차단이 해소되고 환자가 도움 없이 필요한 분당 환기량을 제공할 수 있을 때까지 지속되어야 합니다. 이 과정에 필요한 시간은 투여된 국소마취제와 그 용량에 따라 달라집니다.

척추 마취: 결과

바늘은 올바른 위치에 있는 것 같지만 뇌척수액(CSF)이 나오지 않습니다. 최소 30초 동안 기다린 후 바늘을 90도 돌려 다시 넣어보세요. 뇌척수액이 나오지 않으면 빈 2ml 주사기를 연결하고 바늘이 막히지 않았는지 확인하기 위해 0.5~1ml의 공기를 주입한 후, 주사기로 내용물을 계속 흡입하면서 바늘을 천천히 뒤로 당겨주세요. 주사기에 뇌척수액이 나오면 즉시 멈추세요.

바늘에서 혈액을 채취합니다. 잠시 기다리세요. 혈액이 희석되고 뇌척수액이 나오면 아무 문제 없습니다. 순수한 혈액이 나오면 바늘 끝이 경막외 정맥에 있을 가능성이 높으므로 경막까지 조금 더 밀어 넣어야 합니다.

환자는 다리에 날카로운 찌르는 듯한 통증을 호소합니다. 바늘이 옆으로 이동하여 바늘 끝이 신경근에 닿았습니다.

바늘을 당겨 손상된 쪽과 관련하여 더 안쪽으로 방향을 바꾸세요.

바늘이 어디로 향하든 뼈에 닿습니다. 환자가 올바른 자세를 취하고, 척추가 요추 부위에서 최대한 굽어 있으며, 바늘 삽입 지점이 정중선에 있는지 확인하십시오. 바늘의 정확한 위치가 확실하지 않으면 환자에게 어느 쪽이 찌르는 느낌이 드는지 물어보십시오. 등을 충분히 굽힐 수 없는 고령 환자나 극간 인대가 심하게 석회화된 환자를 치료해야 하는 경우, 정중주위 접근법을 대안으로 사용할 수 있습니다. 이 경우, 바늘을 기저 극돌기의 상연 높이에서 정중선에서 0.5~1cm 외측으로 삽입하고, 바늘을 두개측과 내측으로 향하게 합니다. 바늘을 전진시키면서 뼈에 닿으면 척추궁일 가능성이 높습니다. 뼈를 따라 한 걸음씩 이동하면서 경막외강에 도달하고, 그 곳을 통해 경막을 천자하십시오. 이 기법을 사용할 때는 먼저 바늘이 삽입되는 근육을 마취하는 것이 좋습니다.

환자는 척추 마취 후와 바늘 삽입 시 통증을 호소합니다. 바늘이 극간인대 한쪽 근육을 통과하는 경우가 많습니다. 바늘을 당겨 통증이 느껴지는 쪽을 기준으로 바늘 방향을 내측으로 변경하여 바늘이 정중앙에 위치하도록 하거나, 통증 완화를 위해 소량의 국소 마취제를 주입합니다.