척수성 근위축

척수성 근위축증은 단일 질병학적 단위가 아니라, 전방 척수 뿔의 운동 뉴런의 퇴화 과정이 증가함에 따라 유발되는 임상적, 유전적으로 이질적인 유전성 병리의 전체 그룹입니다. 이 용어는 척수 운동 뉴런 및/또는 뇌간의 퇴행으로 인해 발생하는 유전적으로 결정된 말초 마비 및 근위축의 다양한 변종을 포함합니다. 문제의 가장 흔한 원인은 다섯 번째 염색체의 긴 q-숄더에 있는 상염색체 열성 돌연변이입니다. 치료는 비특이적이며, 신경 조직의 영양 상태를 개선하고 삶의 질을 향상시키기 위한 완화적 지원을 제공하는 것을 목표로 합니다.[1]

역학

척수성 근위축은 신생아 6,000~10,000명당 1명꼴로 발생합니다(American Journal of Medical Genetics 2002에 따르면).

SMN 유전자 엑손 7 결실 보인자의 유병률은 1:50명입니다.

구근척추근위축증(케네디 증후군)은 어린이 50,000명당 1명에게서 발생하며 가장 흔한 성인 유형의 척수근위축증입니다.

이 질병에 걸린 어린이의 절반이 2년의 생존 기간을 넘기지 못하는 것으로 알려져 있습니다.

병리학은 상염색체 열성 원리에 따라 유전됩니다. 대부분의 경우, 아픈 아이의 부모는 모두 돌연변이 유전자 사본 한 개를 보유하고 있습니다. 돌연변이는 두 번째 "정상" 유전자 복사본의 존재로 보상되므로 부모에게는 척수성 근위축 증상이 나타나지 않습니다. 제2형 병리학은 일반적으로 부모로부터 추가적인 복사본을 물려받지 않습니다. 이 문제는 생식세포가 형성되는 동안 또는 수정 시 직접적으로 실수로 인한 실패로 인해 발생합니다. 첫 번째 유형의 척수성 근위축의 경우 질병의 자발적인 발병은 2%의 경우에서만 발생합니다(이 경우 보균자는 부모 중 한 명일 뿐입니다).[2]

원인 척수성 근위축증

척수근 위축의 주요 원인은 염색체 5q에 국한된 SMN 단백질 생산을 담당하는 유전자의 돌연변이입니다. 이 장애는 척수와 뇌간의 전각에 있는 운동 신경 세포의 점진적인 사멸을 더욱 유발합니다. 이러한 과정의 결과로 근육 조직의 색조가 떨어지고 호흡기, 인두, 안면 및 골격근의 위축이 발생합니다. 소아 척수성 근위축의 주된 유전 유형은 상염색체 열성이며, 이는 양쪽 부모가 동시에 결함이 있는 유전자를 가지고 있음을 의미합니다. IV형 병리(성인형)의 경우 X 염색체와 연관되어 있으므로 남성에게만 영향을 미칩니다.

척수 근육 위축의 발병은 척수 전각의 운동 뉴런의 퇴화 및 사멸 과정이 증가하고 뇌간 핵이 손상됨에 따라 발생합니다. 병리학적 변화는 경추 및 요추 비후 부위에서 가장 심합니다. 세포 수는 최소로 감소하고 결합 조직으로의 대체가 발생하며 이는 소위 세포 사멸이라는 세포 사멸 프로그램의 실패로 인해 발생합니다. 변화는 뇌신경, 전근, 운동 신경의 운동 핵 구조에 영향을 미칩니다. 신경성 다발성 위축증 진료소가 있습니다. 질병의 장기간 진행으로 결합 조직의 과성장이 후기 단계에서 발생합니다.

해당 임상 양상의 출현은 SMN 단백질의 결핍과 관련이 있으며, 이는 전방 척추 뿔의 운동 신경 세포의 성공적인 기능에 영향을 미칩니다. 척수성 근위축 발병의 연결고리 중 하나인 단백질 결핍은 20세기 말에 발견되었습니다. 운동 신경 손상의 배경에 대해 골격근 (주로 근위부)의 신경 분포가 손상됩니다.[3]

위험 요소

척수성 근위축 5q의 임상 형태의 다양성은 SMN 단백질 점수에 영향을 미치는 것과 영향을 주지 않는 두 가지 범주로 나눌 수 있는 특정 변형 인자의 존재로 설명됩니다.

• 현재 SMN2 유전자는 척수성 근위축증 발생의 기본 요인으로 간주됩니다. SMN2 유전자의 복사본이 많을수록 질병 증상의 강도가 낮아집니다. SMN 유전자의 동원체 사본과 직접적으로 관련된 두 번째 요인은 SMN2 유전자의 엑손 7에 있는 1-뉴클레오티드 치환 c.859G>C이며, 이는 새로운 인핸서 결합 스플라이스 부위의 형성을 유도합니다. 결과적으로 SMN2 유전자의 전사물에 엑손 7이 포함됩니다. 이러한 변화는 두 번째 또는 세 번째 유형의 척수 근위축증 환자의 혈액 전체 길이 SMN 단백질 수준의 증가와 관련이 있습니다.

SMN 수에 영향을 미치는 기타 요인:

• 스플라이싱 조절 인자(Tra2β - 엑손 7의 엑손 건너뛰기 유도, SF2/ASF - 엑손 7 포함 증가, hnRNPA1 - SMN2 유전자의 엑손 7 포함 억제).
• 전사 조절 인자(CREB1 - SMN 전사 증가, STAT3 - 축삭 성장 촉진, IRF1 - SMN 수 증가, PRL - 심각한 단계에서 수명 증가).
• mRNA 안정화 인자(U1A -SMN, HuR/p38 감소).
• 번역 후 변형에 영향을 미치는 요인(RCA - SMN 분해 억제, GSK3 - 생존율 증가)
• 외인성 요인(기아, 저산소증, 산화 스트레스).

위 요인의 효과는 주로 시험관 내에서 결정되었습니다.

• SMN 유전자와 관련되지 않은 요인 - 특히 시냅스에서 세포내이입을 최적화하는 단백질(라미닌 3, 코로닌, 뉴로칼신 델타, 칼슘-뉴린 유사 단백질).

유전자 발현의 본질에 영향을 미치는 가장 안정적인 변형인 DNA 메틸화에 추가적인 관심이 집중됩니다. 병원성 과정에 관여할 가능성이 있는 유전자 그룹의 메틸화는 척수성 근위축의 중증도와 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌습니다.[4]

병인

척수성 근위축증은 상염색체 우성, 상염색체 열성 또는 X-연관 유전 등 모든 유형의 유전이 내재되어 있는 유전병리학입니다. 대부분 우리는 유아기 상염색체 열성 병리에 대해 이야기하고 있습니다. 이러한 척수 근위축증의 형성을 담당하는 것은 유전자좌 5q13에 국한된 SMN 유전자입니다. SMN 유전자의 엑손 7이 결실되면 근처 유전자 p44 및 NAIP가 관여할 가능성이 있는 병리학이 발생합니다.

SNM 게놈은 294개의 아미노산을 포함하고 MM이 ~38kDa인 단백질을 인코딩합니다. 단백질은 다음과 같은 기능을 가지고 있습니다:

• RNA-단백질 복합체의 일부입니다.
• pre-RNA 스플라이싱을 촉매하는 스플라이세오솜 부위의 형성에 참여합니다.
• 단백질 생산 및 단백질 동형을 제어하는 ​​공정에 참여합니다.
• mRNA의 축삭 수송을 제공합니다.
• 신경 세포 성장을 촉진하고 신경근 통신을 제공합니다.

몇 가지 유형의 SMN 유전자가 알려져 있습니다.

• 텔로미어 SMNt(SMN1);
• 동위원소 SMNc(SMN2).

척수성 근위축증의 대부분은 SMN1 유전자의 변형으로 인해 발생합니다.

케네디 척수성 근위축증은 안드로겐 수용체 단백질을 암호화하는 NR3C3 유전자를 포함하는 Xq12 유전자좌와 연관되어 있습니다. X-연결 상속 변형이 있습니다. 하나의 유전자 엑손에서 CAG 반복 수가 증가하면 병리가 발생합니다.

SNM 단백질 생산 억제에는 다음과 같은 변화가 수반됩니다.

• 축삭 조정 장애로 인해 축삭의 과도한 분기가 발생합니다.
• 축삭의 성장이 느려지고 크기가 감소합니다.
• 성장 원뿔에 칼슘 채널의 부적절한 클러스터링이 있습니다.
• 운동 신경 세포 축삭의 불규칙한 교감 전 말단이 형성됩니다.

척수는 전각의 운동 뉴런을 적극적으로 잃기 시작하며, 이는 근위 사지 근육의 위축을 설명합니다.[5]

조짐 척수성 근위축증

척수성 근위축증 Werdnig-Hoffman의 증상은 신생아부터 6개월까지 가장 자주 나타나며 "부진한" 아기 증후군으로 나타납니다. 종 모양의 가슴, 강렬한 저긴장증, 반사 신경 부족, 혀의 근육 경련 및 호흡곤란이 나타납니다. 아픈 영아는 2세가 되기 전에 사망하는 경우가 더 많습니다. 치명적인 결과는 감염 과정의 지속을 배경으로 호흡 부전이 증가하기 때문입니다.

두 번째 유형의 척수성 근위축의 중간 형태는 6개월부터 발견됩니다. "부진한"어린이 증후군 외에도 저혈압, 반사 신경 부족, 호흡 장애 및 혀 경련이 있습니다. 소아가 앉을 수 있더라도 큰 관절의 다발성 구축이 발생합니다.

쿠겔베르그-빌란더 척수성 근위축증은 소아가 독립적으로 움직일 수 있는 유아기부터 시작됩니다. 장골, 대퇴사두근, 내전근의 약화, 혈압 저하, 반사 신경 감소 및 혀 경련이 있습니다. 많은 환자들이 수년에 걸쳐 독립적으로 움직이는(걷는) 능력을 상실합니다.

척수성 근위축 제4형은 노년기에 시작됩니다. 진행이 느리고 예후가 비교적 양호한 것이 특징입니다.[6]

케네디 위축은 중년에 가장 자주 나타납니다(일반적으로 15~60세 환자에게 발병할 수 있음). 증상에는 근육통 및 약화, 여성형 유방, 원위부 약화, 무기력, 혀 경련 및 위축이 포함됩니다. 연수 기능 장애의 징후가 있습니다.

• 삼키기 어려움;
• 포부;
• 저작근의 약화;
• 구음장애;
• 손의 자세 및 운동 떨림.

안드로겐 결핍의 첫 징후:

• 여성형 유방(환자의 약 60%), 종종 비대칭;
• 성기능 저하(정자증, 고환 위축, 발기 부전).

첫 징후

척추 근위축증은 근육 약화와 전반적인 발기부전으로 나타납니다. 모든 감각 및 지적 능력은 영향을 받지 않습니다.

신경근 병리의 주요 지표:

• 근육계는 "게으른", 약화, 근육의 이완 및 이완이 나타납니다.
• 근긴장이 낮고 힘줄 반사가 최소화되거나 없습니다.
• 발바닥 반사가 정상이거나 부재함;
• 개별 근육 그룹의 짧은 경련이 나타납니다(피부 아래, 혀에서 볼 수 있음).
• 근육 위축의 징후가 있습니다.

Werdnig-Hoffman 증후군은 근육의 뚜렷한 저긴장성, 전반적인 혼수 상태, 어린이가 머리를 잡고 뒤집고 앉을 수 없음으로 나타납니다. 매달린 상태에서 복부에 아기를 지탱하려고 하면 몸이 "처진" 것처럼 보입니다. 기침, 삼키기, 빨기 반사가 불만족스럽고 음식이 호흡기로 들어가는 경우가 많으며 호흡에 문제가 있습니다. 자궁 내 긴장 저하와 관련된 관절 왜곡이 있을 수 있습니다. 임신 중에 수집된 기억소거 정보는 종종 태아 활동이 낮다는 것을 나타냅니다.

척수성 근위축 제1형의 기본 징후:

• 운동 발달의 심각한 지체;
• 관절 구축 및 흉부 만곡의 급속한 발병;
• 증가하는 호흡기 및 연수 장애, 삼키기 문제(음식과 타액 모두) 및 가래 객담;
• 흡인 염증 위험 증가;
• 감염, 진행성 호흡 부전.

척수성 근위축 II형은 운동 발달의 명확한 억제로 나타납니다. 많은 환자들이 도움 없이 앉을 수 있고 때로는 기거나 서 있을 수도 있지만 시간이 지남에 따라 이러한 능력을 상실하는 경우가 많습니다. 손가락 떨림, 근육 및 관절(뼈) 왜곡, 호흡 문제가 나타납니다. 종아리 가성비대 가능성이 있습니다.

제2형 병리학의 주요 특징은 다음과 같습니다.

• 이미 습득한 기술과 능력의 발달을 중단하고 되돌리는 것을 포함한 발달 지연;
• 늑간근의 약화 증가;
• 횡격막 호흡의 피상성, 기침 반사 약화, 호흡 부전의 점진적인 악화;
• 흉부와 척추의 만곡, 구축.

쿠겔베르그-빌란더 증후군에서는 증상이 더 경미하고 천천히 진행됩니다. 환자는 움직일 수 있지만 조깅이나 계단 오르기에는 문제가 있습니다. 지연 증상에는 삼키기 및 씹기 어려움이 포함되는 경우가 많습니다.

척수성 근위축 IV형은 이미 노인(성인) 연령에 나타나며 가장 "경미하고" 유리한 경과가 특징입니다. 주요 징후: 이동 능력이 점진적으로 상실됩니다.[7]

양식

척수근위축증은 퇴행성 변화, 척수 전각의 운동 신경 세포 사멸, 종종 뇌간의 운동 핵의 사멸을 특징으로 하는 유전성 병리 그룹의 일부입니다. 이 과정은 다양한 생애주기에 걸쳐 알려질 수 있으며 임상상이 항상 동일하지는 않습니다. 상속 유형과 과정도 다를 수 있습니다.

소아 척수성 근위축증은 19세기 후반에 처음 기술되었습니다. 20세기 중반에 이 질병의 주요 형태가 확인되었습니다.

• 선천성(아기가 태어난 직후에 나타남)
• 초기 유아 형태 (아기의 이전 정상적인 발달 배경에서 발생)
• 후기 영아 형태(2세 이상부터 나타납니다).

일부 전문가들은 두 번째와 세 번째 형태를 하나의 소아 유형의 척수 근위축증으로 결합합니다.

일반적으로 병리학을 소아과 성인으로 나누는 것이 허용됩니다. 소아의 척수근위축은 초기(출생 후 처음 몇 개월 내에 발병), 후기 및 청소년기(청소년 또는 청소년)로 분류됩니다. 가장 일반적으로 관련된 증후군은 다음과 같습니다.

• Werdnig-Hoffman 위축;
• Kugelberg-Wielander 형식;
• 만성 유아 척수성 근위축증;
• 비알레토-반 라레 증후군(청각 장애가 있는 구척수형);
• 파지오-론드 증후군.

성인 척수성 근위축증은 16세 이상에서 약 60세까지 발병하며 상대적으로 양성인 임상 및 예후로 구별됩니다. 성인 병리에는 다음이 포함됩니다.

• 케네디의 구척수 위축;
• 견갑골위축증;
• 안면-무릎-어깨 및 안구-인두 형태;
• 원위 척추 위축;
• 단일성 척추 위축.

분리된 척추 위축과 결합된 척추 위축을 별도로 분리합니다. 고립된 병리학은 척추 운동 뉴런의 손상이 우세하다는 특징이 있습니다(종종 문제의 유일한 징후임). 복합 병리학은 드물며 신경 및 신체 장애의 복합체를 나타냅니다. 선천성 관상 동맥 기형, 청각 기능 부족, 과소 분열증, 소뇌 형성 저하증을 동반 한 복합 증후군 사례에 대한 설명이 있습니다.

노인의 척수성 근위축증은 케네디 전구척수성 근위축증으로 가장 흔하게 나타납니다. 이 병리학은 열성 X-연관 유전됩니다. 질병의 경과는 느리고 비교적 양성입니다. 이는 하지의 근위부 근육 조직의 위축으로 시작됩니다. 손, 머리의 떨림이 발생할 수 있습니다. 동시에 고환 위축, 여성형 유방, 당뇨병과 같은 내분비 문제도 감지됩니다. 그럼에도 불구하고 성인의 경우 병리 현상은 어린이보다 경미한 형태로 진행됩니다.

척수성 근위축의 변형입니다.	병리학의 데뷔	감지 가능한 문제	사망 연령	특징적인 증상
척수성 근위축 1형(별명 Verding-Hoffman 척수성 근위축)	출생부터 6개월까지	아기가 앉지 못해요	최대 2년	심한 근육 약화, 근육긴장 저하, 머리를 지탱하는 데 어려움, 울음 및 기침 장애, 삼킴 및 타액 분비 문제, 호흡 부전 및 흡인성 폐렴 발생
척수성 근위축 2형	6개월 ~ 1년 반	아기가 참지 못해요	2년 이상	운동지연, 체중부족, 기침허약, 손떨림, 척추만곡, 구축
척수성 근위축 3형(별명 Kugelberg-Welander 척수성 근위축)	1년 반 후.	처음에는 서거나 걸을 수 있지만 특정 연령이 되면 이 능력이 상실될 수 있습니다.	성인기에.	약화된 근육, 구축, 관절과운동성
척수성 근위축 4형.	청소년기 또는 성인기	처음에는 서거나 걸을 수 있지만 특정 연령이 되면 이 능력이 상실될 수 있습니다.	성인기에.	근위부 근육 약화 증가, 힘줄 반사 감소, 근육 경련(연축)

원위 척추 위축은 신체의 하부를 지배하는 척수의 운동 신경 세포 병변의 경우에 발생합니다. 그러한 병리의 특징적인 징후는 다음과 같습니다.

• 허벅지 근육 위축;
• 무릎, 발 신근 및 엉덩이 내전근의 약화.

힘줄 반사에는 변화가 없습니다.

원위 척수성 근위축은 표현형이 겹치는 두 가지 대립유전자 변이로 나타납니다.

• 견갑골-회음부 척수성 근위축증;
• Charcot-Marie-Tooth 유형 2C의 유전성 운동 감각 신경병증.

근위부 척수성 근위축 5q는 이완성 마비와 근위축의 증상이 증가하는 것이 특징이며, 이는 전방 척수 뿔의 알파 운동 뉴런의 퇴행성 변화로 인해 발생합니다. 산후 질식을 동반한 선천성 질환은 가장 심각한 형태입니다. 아기가 태어난 순간부터 운동 활동이 거의 없으며 구축, 삼킴 및 호흡 문제가 있습니다. 대부분의 경우 그러한 아이는 사망합니다.[8]

합병증 및 결과

척추 근위축증이 더 진행되면 사지(특히 다리)의 근육량이 감소하고 약화됩니다. 아기는 처음에는 습득한 기술이 없거나 점차적으로 잃습니다. 즉, 걷고, 지지 없이 앉을 수 있는 능력을 잃습니다. 상지의 운동 활동이 감소하고, 관절이 경직되고, 시간이 지남에 따라 구축이 부착되고, 척추가 휘게 됩니다.

운동 능력을 가능한 한 오랫동안 보존하고 합병증의 발생을 예방하려면 다음이 권장됩니다.

• 침대에서나 앉거나 걸을 때나 올바른 자세(반중력 자세)를 연습합니다.
• 척수성 근위축의 유형에 관계없이 정기적인 물리 치료, 스트레칭 운동, 마사지, 물리 치료;
• 특수 침대, 의자(휠체어), 매트리스, 베개를 사용하세요.
• 지지용 교정기, 코르셋을 선택하고 사용하십시오.
• 호흡기, 근골격계 및 소화기, 신경계 및 심혈관계에 좋은 영향을 미치는 수치료법과 운동요법을 실시합니다.
• 임상 검사, 척추 및 골반 방사선 사진을 포함한 정기적인 진단 검진을 수행합니다.
• 유사한 환자를 치료한 경험이 있는 물리치료사 및 정형외과 의사와 체계적으로 상담하십시오.
• 역학에 따라 코르셋, 보조기, 정형외과 장비, 휠체어 등을 조정합니다.

척수성 근위축 환자의 간병인은 다음 사항을 숙지해야 합니다.

• 안전한 행동, 물리 치료, 마사지, 물리 치료의 기본;
• 환자의 독립적 활동 유지 규칙, 정형 외과 장치 사용;
• 관리, 위생 규칙이 있습니다.

척수 근위축증은 종종 씹기, 삼키기 및 음식 전도 장애로 인해 복잡해지며, 이는 흡인 및 흡인의 발생을 위협합니다. 폐의 염증 또는 첫 번째 유형의 병리학의 가장 특징적인 호흡기 폐쇄. 삼키는 문제는 식사 기간의 심각하고 지속적인 연장, 먹기를 꺼려함, 음식이 입 밖으로 떨어지는 현상, 규칙적인 구역질, 체중 감소 악화 등의 증상으로 나타납니다.

소화 운동 장애는 변비, 약한 연동 운동, 위장 내 음식의 장기간 체류(위 정체), 위식도 역류의 발생을 나타냅니다. 이러한 합병증을 예방하려면 다음이 필요합니다.

• 식사하는 동안 환자의 올바른 위치를 모니터링하십시오.
• 필요한 경우 위관이나 위루술을 사용하여 적절한 수분과 영양분 섭취를 보장하고 흡인 위험을 줄입니다.
• 음식 및 음료 준비 규칙을 준수하고 일관성과 식사 빈도를 관찰하십시오.
• 의사의 처방에 따라 약물치료, 마사지, 물리치료 등을 시행합니다.

척수 근위축증의 가장 심각한 합병증 중 하나는 호흡 근육의 약화와 관련된 호흡계 기능 장애입니다. 호흡기 장애는 제1형 병리학적인 영아와 제2형 또는 제3형 질병을 가진 청소년 및 성인 환자 모두에게 치명적일 수 있습니다. 주요 문제점은 다음과 같습니다.

• 기침 반사가 방해 받고 호흡기에서 객담을 객담하는 데 문제가 있습니다.
• 폐로 들어가는 공기량의 적자가 증가하고 폐에서 이산화탄소 배설이 손상됩니다.
• 가슴을 비틀고 폐를 압축하고 변형시킵니다.
• 기관지 폐렴 형태의 감염 과정.

이러한 합병증을 예방하기 위해 환자에게 Ambu 백을 사용하여 호흡 운동을 수행하는 것이 권장되는 경우가 많습니다.[9]

진단 척수성 근위축증

척수 근위축이 의심되는 환자의 경우 다음과 같은 조사가 진단적 가치가 있습니다.

• 혈액화학;
• 유전적 DNA 분석;
• 전기 신경근조영술.

추가 방법 중에는 근육 섬유 생검, 근육 조직과 뇌의 초음파 및 공명 영상을 지정할 수 있습니다.

혈액 검사에서는 크레아틴 포스포키나제가 생리적으로 정상임을 나타낼 수 있지만 어떤 경우에는 약 2.5배까지 상승할 수 있습니다.

근전도검사는 운동척추 뉴런의 손실로 인한 변화를 보여줍니다. 이는 간섭 곡선의 진폭 감소, 특정 "주파수 리듬"을 형성하는 세동 및 근속증인 자발적 활성 전위의 발생으로 감지됩니다. 말초 운동 섬유를 통과하는 임펄스 신호의 속도는 정상이거나 이차적 탈신경 장애로 인해 감소합니다.[10]

도구 진단은 종종 지방 조직에 의한 근육 대체를 감지할 수 있는 근육 조직의 초음파 또는 MRI로 표현됩니다. MRI는 척수성 근위축에 특유한 전형적인 병리학적 과정 패턴을 보여줍니다. 그러나 이는 병변의 말기 단계에서만 가능합니다.

환자의 근육 생검에 대한 형태학적 분석 과정에서 다발 위축 및 근육 섬유 그룹화 형태의 비특이적 그림이 결정됩니다. 영향을 받는 근육 섬유의 압도적인 수는 유형 1에 속하며 면역 조직학적 및 화학적 특성은 정상 범위 내에 있습니다. 초미세구조적 그림은 비특이적입니다.

척수성 근위축이 의심되는 경우 가장 중요한 진단 절차는 SMN 유전자 돌연변이를 검출할 수 있는 검사입니다. 직접적인 DNA 분석을 통해 SMNc 및 SMNt 유전자의 7번째 및 8번째 엑손의 유무를 검출하는 것이 가능합니다. 가장 유익한 방법은 정량분석으로, 유전자 카피 수를 결정하고 척수성 근위축의 형태를 밝힐 수 있습니다. 정량적 방법은 환자의 상태를 평가하는 데에도 중요합니다. 이는 추가적인 의학적, 유전적 가족 상담을 목적으로 수행되는 필요한 조치입니다.

SMN 유전자 결손 음성 결과가 나온 후에만 추가 진단 검사를 실시합니다. 점 돌연변이의 검출이 필요한 경우 SMNt 유전자의 직접 자동 시퀀싱을 사용할 수 있습니다.[11]

감별 진단

감별 진단은 선천성 근이영양증, 구조적 또는 미토콘드리아 근육병증을 포함한 "부진한 환자"의 증상 복합체를 나타내는 병리학적 과정을 통해 수행됩니다. 특히, 그러한 병리의 존재는 배제되어야 합니다:

• 운동 뉴런 질환;
• 원발성 측면 근경화증;
• 근이영양증;
• 선천성 근병증;
• 글리코겐 축적과 관련된 질병;
• 소아마비;
• 자가면역 중증근육무력증.

진단 알고리즘은 특정 어린이의 증상 특성에 따라 개발됩니다. 따라서 기능 상태에 따라 환자를 특별하게 분류합니다(Europrotocol TREAT-NMD).

1. 도움 없이는 앉을 수 없습니다(침대에 누워 있음).
2. 앉을 수는 있지만 걸을 수는 없습니다(앉아 있는 상태).
3. 독립적으로 움직일 수 있습니다(걷는 환자).

첫 번째 그룹의 환자에게는 다음 진단 알고리즘이 권장됩니다.

• 신체 검사(가슴 굴곡 감지, 호흡 및 기침 기능 평가, 피부 상태)
• 심장 및 호흡 모니터링, 수면다원검사 및 폐환기 결핍 증상 확인;
• 산소화 정도를 결정하기 위한 맥박 산소 측정법;
• 극단적인 6개월 기간 동안 감염성 염증성 병리 및 항생제 과정의 빈도 평가
• 반복 역학 연구를 통한 흉부 엑스레이
• 삼킴 기능 평가.

두 번째 그룹의 환자에게는 다음 알고리즘이 적용됩니다.

• 신체검사;
• 심장 및 호흡 모니터링, 폐 환기 결핍을 감지하기 위한 수면다원검사;
• 맥박산소측정;
• 극단적인 6개월 기간 동안 감염성 염증 과정 및 항생제 과정의 빈도 평가
• 척추 검사, 척추 엑스레이, 만곡 정도 평가.

세 번째 그룹의 환자는 다음과 같은 연구에 표시됩니다.

• 신체검사;
• 호흡 기능 검사(폐활량 측정, 폐용적 계산, 호흡 근육 기능 평가 포함)
• 극심한 연간 기간 동안 감염성 염증성 병리 및 항생제 과정의 빈도를 알아냅니다.

SMN1과 SMN2 유전자의 유사성으로 인해 감별 진단이 복잡해질 수 있습니다. 오류를 방지하려면 SMN1 유전자에서 엑손 7의 복사본 수를 감지할 수 있는 MLPA 방법을 사용하는 것이 좋습니다.

척수성 근위축의 대부분의 경우 SMN1 유전자의 엑손 7 및/또는 8의 동형접합성 결실이 있습니다. 그러나 다른 유전자(ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS 등)도 "범인"이 될 수 있으므로 SMN1 테스트가 음성인 경우 주의를 기울여야 합니다.

연구를 위한 생체재료는 말초 혈액이나 태아 혈액, 건조 혈액 반점 지도일 수 있습니다. 진단은 필수입니다:

• 척수성 근위축의 악화된 병력이 있는 경우;
• 유전력과 관계없이 의심스러운 증상이 발견된 경우.

또한, 임신 계획을 담당하는 모든 부부에게도 연구가 권장됩니다.

치료 척수성 근위축증

척수성 근위축 환자는 다음을 포함하는 포괄적인 치료가 필요합니다.

• 보살핌, 도움, 지원;
• 다이어트 식품;
• 약물치료;
• 운동요법 및 물리치료를 포함한 비약물 재활 조치.

근골격계뿐만 아니라 모든 신체 시스템에 다중 모드 효과를 포함하는 치료 요법이 표준입니다.

불행하게도 척추근위축을 근본적으로 치료하는 것은 불가능합니다. 그러나 아미노산과 종합 비타민제, 신경 영양제, 칼슘 채널 차단제, 혈관 확장제, 심장 영양 및 세포 증식 억제 약물, 단백질 분해 효소 억제제, 스테로이드 약물, 항산화제, 면역글로불린 및 면역억제제의 적절한 사용을 통해 환자의 삶의 질을 향상시키는 것이 종종 가능합니다. 곧. 줄기세포, 신경보호 화합물, 근육 강화 분자를 이용한 치료는 예측할 수 없는 전신 장애를 유발할 수 있다는 것이 실험적으로 입증되었습니다. 동시에, 그러한 치료를 적용한 후의 긍정적인 역학은 지금까지 입증되지 않았습니다.

문제는 정상적인 SMN 단백질의 결핍으로 인해 발생하므로 환자의 SMN 단백질 수치를 25% 이상 증가시키면 호전될 수 있습니다. 이러한 이유로 이 단백질의 생성을 활성화할 수 있는 약물인 가바펜틴, 리루졸, 하이드록시우레아, 알부테롤, 발프로산, 페닐부티르산나트륨 등이 활발히 연구되고 있습니다.

현대 의학에서는 척수성 근위축증에 대한 수술적 치료도 제공합니다. 이는 척추의 외과적 정렬 - 신경근 곡률 교정으로 구성됩니다. 외과 의사는 특수 구조를 사용하여 척추를 다단계로 고정합니다. 천골, 골반, 상부 흉추 또는 기타 척추뼈의 척추뼈는 지지점으로 사용됩니다. 수술은 척추를 정렬하고, 척추에 가해지는 하중을 고르게 분산시키며, 신체 위치를 변경할 때 불편함을 없애고, 내부 장기(폐 포함)에 대한 부작용을 방지하는 데 도움이 됩니다.[12]

약물

현재 척수성 근위축에 대한 병인학적 치료법은 없습니다. 과학 의학은 이 과제에 대해 계속 노력하고 있습니다. 이전에 과학자들은 이미 SMN2 유전자로부터 mRNA 생산을 향상시킬 수 있는 약물을 분리하는 데 성공했습니다. 그러나 척수성 근위축증 환자를 대상으로 한 대규모 국제 임상시험은 아직 진행되지 않았다.

표준 치료 요법에 포함된 대부분의 약물은 효능에 대한 증거가 비교적 낮은 일반적인 작용 원리를 가지고 있습니다.

L-카르니틴

B 그룹 비타민의 "상대적"인 자연 발생 아미노산입니다. 그것은 신체에서 생산되며 간과 가로 줄무늬 근육에 존재하며 수많은 비타민 유사 물질에 속합니다. 대사 과정에 참여하고 CoA 활동을 지원하며 신진 대사를 정상화하는 데 사용됩니다. 그것은 동화작용, 항갑상선, 항저산소 능력을 가지고 있으며 지질 대사와 조직 복구를 자극하고 식욕을 최적화합니다. L-카르니틴은 하루 약 1,000mg의 양으로 처방됩니다. 치료 과정은 최대 2개월까지 지속될 수 있습니다.

코엔자임 Q10(유비퀴논)

다수의 이소프레닐 그룹을 포함하는 조효소 벤조퀴논 그룹. 이들은 진핵 세포 구조의 미토콘드리아에 주로 존재하는 지용성 조효소입니다. 유비퀴논은 전자 수송 사슬에 포함되어 있으며 산화적 인산화에 참여합니다. 이 물질의 가장 큰 존재는 에너지가 풍부한 기관, 특히 간과 심장에서 발견됩니다. 무엇보다도 코엔자임 Q10은 항산화 특성을 갖고 있어 알파 토코페롤의 항산화 능력을 회복시킬 수 있습니다. 일반적으로 2개월 과정으로 하루 30~90mg의 약물을 처방합니다.

세레브로리신

신경영양성을 지닌 누트로픽(nootropic) 약물입니다. 혈관성 치매, 뇌졸중을 포함한 신경 병리학 적 치료를위한 치료 요법에 자주 사용됩니다. 활성 분획에는 10,000달톤의 제한 분자량을 갖는 펩타이드가 포함되어 있습니다. 약물은 1-2 ml의 정맥 주사로 투여됩니다. 치료 과정은 10-15회 주사로 구성됩니다.

액토베진

약물의 구성은 저분자량 펩타이드와 아미노산 유도체로 표시됩니다. Actovegin은 혈액 유도제입니다. 한외여과를 통한 투석으로 분리됩니다. 약물 사용으로 인해 산소의 흡수 및 이용이 증가하고 에너지 대사가 가속화됩니다. 이 약물은 1-2 ml의 정맥 주사 형태로 사용되며 과정에는 10-15 주사가 필요합니다.

솔코세릴

이는 세포 전 산소 및 포도당 수송을 최적화하고, 세포내 ATP 생성을 강화하고, 재생 조직 반응을 자극하고, 섬유아세포 증식 및 혈관벽의 콜라겐 생성을 활성화할 수 있는 단백질 제거 혈액투석액입니다. 치료 과정은 약물의 10-15 근육 주사 (매일 1-2 ml)로 구성됩니다.

신경 종합 비타민 (비타민 B 복합체)

비타민 B 그룹 결핍에 적극적으로 사용되는 종합 비타민. 이는 종종 비타민제 주사 과정의 고품질 대체제가 될 수 있습니다. 뇌의 대사 과정을 활성화하고 신경계 조직의 회복을 촉진하며 진통 효과가 있습니다. Neuromultivit은 4주 또는 8주 동안 매일 1-2정을 복용합니다.

비타민 E

잘 알려진 항산화, 지용성 비타민. 매일 10-20 IU의 양으로 1-2 개월 과정으로 처방됩니다.

발프로에이트

그들은 진정 및 이완 활동을 하고, 항경련 능력을 나타내며, CNS에서 GABA 수준을 증가시킵니다. 1세 이상의 어린이 치료에만 사용되며 하루 kg당 10~20mg입니다.

살부타몰

선택적 베타2-아드레날린 수용체 작용제 그룹에 속하는 기관지 확장제. 약물을 정기적으로 사용하면 mRNA 및 SMN 단백질 생성이 증가하여 척수성 근위축의 임상상에 긍정적인 영향을 미칩니다. Salbutamol은 하루 4회 2-4mg(1일 최대량은 32mg)으로 조심스럽게 사용됩니다.

척수성 근위축증에 사용되는 최신 약물 중 하나는 형질전환된 운동 신경 세포의 활동과 올바른 기능을 보장하는 Zolgensma® 유전치료제 Zolgensma®입니다. 이 약물은 특별한 프로토콜에 따라 면역 조절 약물과 함께 투여되며 명목 복용량 1.1 ͯ ¹⁰¹⁴ vg/kg을 기준으로 정맥 내로 1회 투여됩니다(총 투여량은 환자의 체중에 따라 결정됩니다).

졸겐스마 치료를 시작하기 전에 검증된 진단법을 사용해 AAV9에 대한 항체 수치를 확인하고 간 기능(ALT, AST, 총 빌리루빈)을 평가하고 일반 임상 혈액 검사와 트로포닌 I 검사를 실시하고 크레아티닌 수치를 확인하는 것이 필수다. 급성 및 만성 활동성 감염 상태가 발견되면 감염 과정의 재발 단계가 완치되거나 완료될 때까지 약물 투여를 연기합니다.

약물의 가장 빈번한 부작용은 치명적일 수 있는 간부전으로 간주됩니다.

척추 근육 위축에 대해 담당 의사가 처방할 수 있는 기타 승인된 약물:

• 스핀라자는 척추 근위축증 치료를 위해 특별히 고안된 안티센스 올리고뉴클레오티드인 누시네르센나트륨 제제입니다. 이는 요추 천자를 통한 경막내 투여용으로 고안되었습니다. 권장 복용량은 12mg입니다. 치료 요법은 주치의가 결정합니다.
• 리스디플람은 운동신경세포 생존유전자 2의 mRNA 전구체의 스플라이싱을 변형하는 약물입니다. 리스디플람은 1일 1회 경구 복용됩니다. 복용량은 환자의 나이와 체중을 고려하여 의사가 개별적으로 결정합니다. 2개월 미만의 어린이에게 이 약을 사용하는 것은 금기입니다. 이 약의 배태자 독성이 알려져 있으므로 가임기 환자는 치료 중 및 치료 후 일정 기간 동안 신중한 피임 조치를 취해야 합니다.

척수성 근위축증의 물리치료

물리치료는 척수성 근위축 환자의 복합 치료와 재활의 연결고리 중 하나로 사용됩니다. 그러한 치료의 주요 요점은 다음과 같습니다.

• 서스펜션 시스템을 통한 언로드 사용, 능동-수동 훈련, 척수의 경피 전기 자극 사용;
• 호흡 운동 및 물리 치료;
• 30분 수직화 세션;
• 경설 전기자극 치료(20분 세션, 미세 운동 능력 향상을 위한 운동 결합);
• 수동 기술;
• 다양한 관절 그룹에 파라핀 적용;
• 근육 성능을 향상시키는 darsonval.

다르손발화(darsonvalization) 방법은 고전압 및 저강도의 교류 고주파 펄스 전류를 사용하여 조직에 미치는 영향을 기반으로 합니다. 일련의 과정을 거친 후에는 근육 성능이 향상되고, 미세 순환이 강화되고, 소동맥과 모세 혈관이 확장되고, 허혈이 제거되고, 근육에 영양 및 산소 공급이 개선되어 재생 및 위축 과정에 긍정적인 영향을 미칩니다.

척추 근위축증 환자의 가장 중요한 문제 중 하나는 호흡근 약화로, 종종 호흡 기능 장애 및 환자의 사망으로 이어집니다.

척수 근위축증에서는 호흡을 담당하는 근육을 포함한 전체 골격 근육의 성능이 저하됩니다. 약화와 점진적인 근육 위축은 호흡 활동의 질에 부정적인 영향을 미치고 합병증이 발생하고 호흡 부전이 증가합니다. 따라서 근육 강화, 호흡기 합병증 및 호흡기 감염 예방 조치를 취할 필요가 있습니다. 이것의 특별한 역할은 물리 치료, 스트레칭 운동, 마사지와 함께 수행되는 Ambu 가방을 사용한 체조입니다. Ambu 가방을 사용하면 가슴과 폐의 부피를 "확장"할 수 있습니다. 아이들의 활동을 위해 과도한 압력을 방출하는 밸브가 장착된 최소 1.5리터 용량의 적절한 가방입니다(압력상해 방지).

운동은 배가 가득 찬 상태에서 수행되어서는 안됩니다. 신체 자세 - 앉기, 반쯤 앉기, 옆으로 눕기 또는 뒤로 눕기(가래에 문제가 없는 경우): 매번 다른 자세로 시술을 수행하는 것이 가장 좋습니다. 환자의 등을 곧게 펴는 것이 중요합니다. 필요한 경우 코르셋이 사용됩니다. 시술을 시작하기 전에 기도에 가래가 없는지 확인하십시오.

척수성 근위축증 마사지

척추근위축증 치료를 위한 마사지는 가볍고 부드러워야 한다. 근육 저항이 있는 부위에는 두드리기를 포함한 일반적인 효과를 적용하고, 신경 분포가 보존된 부위에는 깊은 쓰다듬기(세로, 가로), 반죽을 사용합니다.

일반적으로 질병 경과, 환자의 연령에 따라 다양한 유형의 마사지를 실시합니다. 이는 다음과 같습니다.

• 심부 근육을 자극하기 위해 반죽하기;
• 혈액과 림프 순환을 최적화하기 위해 문지릅니다.
• 통증유발점의 스팟 치료;
• 섬유 강화 두근거림.

효과가 문제 영역 전체에 퍼지는 것이 중요합니다.

척수성 근위축에 대한 마사지 금기사항:

• 급성 염증, 체온 상승;
• 혈액 장애, 출혈 경향;
• 화농성 과정;
• 감염성, 진균성 피부병;
• 혈관 동맥류, 혈전혈관염, 동맥내막염, 림프절염;
• 양성 및 악성 신생물.

척추 근육 위축 환자의 마사지 과정은 엄격하게 개별적으로 처방됩니다. 부적절한 시술 수행, 지나치게 거칠고 잘못된 충격은 환자의 상태에 해를 끼칠 수 있습니다.

예방

현재 직접 및 간접 DNA 진단과 산전 DNA 진단이 활발히 추진되고 있다. 이는 아픈 아기가 태어날 가능성을 크게 줄여주며, 이는 이미 척수근위축증이 있는 아이를 출산한 경험이 있는 부부에게 특히 중요합니다.

예방 조치는 중요한 의학적 추세를 나타내며 1차, 2차, 3차 조치로 분류됩니다.

1차 조치는 불리한 요인의 영향을 직접적으로 예방하고 질병의 발병을 예방하는 것을 목표로 합니다. 이러한 예방은식이 요법과 일일 요법을 수정하여 건강한 생활 방식을 선도하는 것입니다.

2차 예방은 명백한 위험 요인을 제거하는 것으로 구성되며 병리의 조기 진단, 역학 감시 확립, 지시된 치료를 포함합니다.

특정 운동 능력이 결여된 환자와 관련하여 3차 예방이 수행됩니다. 이 상황에서 우리는 약물 치료, 심리적, 사회적 및 노동 재활에 대해 이야기하고 있습니다.

세계보건기구(WHO)의 정보에 따르면 전 세계 아기의 2% 이상이 일종의 발달 장애를 갖고 태어납니다. 동시에, 그러한 장애의 0.5-1%는 유전적 기원입니다. 이러한 문제의 예방은 의학적 유전 상담과 질 높은 산전 진단으로 축소되어 유전병이 있는 아기를 출산할 위험을 최소화할 수 있습니다.

척수성 근위축이나 다른 유전 질환에 걸릴 위험은 어머니와 아버지로부터 물려받은 유전자에 따라 다릅니다. 유전적 요인의 조기 식별, 유전적으로 결정된 병리의 개별 위험 계산은 표적 예방 방법이라고 할 수 있습니다.

산전 진단 방법에는 직접 및 간접 연구 방법이 포함됩니다. 처음에는 간접적인 산전 진단이 필요한 여성이 식별됩니다. 여기에는 다음이 포함될 수 있습니다.

• 35세 이상의 임산부;
• 이전에 자연유산을 2회 이상 경험한 사람,
• 유전적 발달 결함이 있는 자녀를 둔 사람,
• 불리한 유전력을 가지고 있습니다.
• 바이러스 감염 또는 방사선 노출이 있었던 사람(임신 계획 단계 포함)

예방 목적으로 초음파, 호르몬 검사(생화학적 검사) 등의 방법이 사용됩니다. 때로는 융모막생검, 양수천자, 태반천자, 심장천자 등의 침습적 절차도 사용됩니다. 유전적 위험에 대한 신뢰할 수 있는 정보를 통해 생활 방식과 임신을 조정하여 아픈 아이의 출산을 예방할 수 있습니다.

척수성 근위축 백신

물론, 척추 근위축증이 있는 어린이의 모든 부모는 이 질병을 완전히 치료하고 싶어합니다. 그러나 이 문제를 근절할 수 있는 백신은 없습니다. 최적의 치료법에 대한 연구가 진행 중이지만.

특히 2016년 미국 과학자들은 독특한 약물 스핀라자(누시네르센)를 승인했고, 이후 유럽 국가에서도 사용이 승인됐다.

전문가들은 다음과 같은 방법으로 척수성 근위축 치료 문제를 조사하고 있습니다.

• "잘못된" SMN1 유전자를 고치거나 교체합니다.
• 정상적인 SMN2 유전자의 기능 강화;
• SMN 단백질 결핍으로 인해 영향을 받은 운동 신경 세포를 보호합니다.
• 병리 발달의 배경에 대한 기능 상실을 예방하거나 회복하기 위해 위축성 변화로부터 근육을 보호합니다.

유전자 치료에는 혈액뇌막을 통과하여 척수의 적절한 영역에 도달하는 바이러스 벡터를 사용하여 손상된 유전자를 표적으로 삼는 것이 포함됩니다. 그런 다음 바이러스는 마치 유전자 결함을 "봉합"하는 것처럼 영향을 받은 세포를 건강한 DNA 부분으로 "감염"시킵니다. 따라서 운동 신경 세포의 기능이 교정됩니다.

또 다른 방향은 SMN2 유전자의 기능을 향상시키는 것이 본질인 소분자 요법이다. 척수성 근위축 진단을 받은 영아는 적어도 하나의 SMN2 유전자 사본을 가지고 있습니다. 이 방향은 미국 과학자들에 의해 활발히 연구되어 왔으며 현재 SMN2 유전자의 완전한 단백질 합성을 향상시키는 것을 목표로 하는 여러 의약품이 임상 시험을 진행 중입니다.

가능한 치료 개입의 또 다른 길은 운동 뉴런의 죽음을 줄이고 적응 능력을 높이며 기능을 향상시키기 위해 신경 보호를 탐구하는 것입니다.

세 번째 방향은 위축 과정으로부터 근육을 보호하는 것입니다. SMN 단백질 결핍은 운동신경세포와 근육 기능에 악영향을 미치므로, 이 치료의 목표는 근육 위축으로부터 보호하고, 근육량을 증가시키며, 근육 기능을 회복시키는 것입니다. 이러한 유형의 치료는 유전 기관에 영향을 미치지 않지만 척수성 근위축의 악화를 늦추거나 심지어 차단할 수도 있습니다.

척수성 근위축 검사

신생아 선별검사는 의료 현장에서 점점 더 많이 사용되고 있으며 결정적인 역할을 하는 경우가 많습니다. 척수성 근위축을 가능한 한 빨리 발견하면 아픈 아이의 예후를 크게 향상시킬 수 있습니다. 선별 진단에는 표에 설명된 다음 사항이 포함됩니다.

척수성 근위축의 한 형태	증상학
척수성 근위축 I형(어린이가 앉을 수 없음, 평균 수명 - 최대 2년)	출생부터 6개월까지 나타납니다. 근육 긴장도가 부족하고, 울음소리가 약해지고, 근육 약화(씹고 삼키는 근육 포함)가 증가합니다. 머리 유지에 문제가 있으며 아기는 누울 때 "개구리"자세를 취합니다.
척수성 근위축 제2형(소아는 앉을 수 있고 평균 수명은 보통 2년 이상이며 환자의 절반 이상이 20~25세까지 산다)	생후 7개월부터 시작하여 1세 반까지 데뷔합니다. 삼킴, 호흡 및 기침 문제가 때때로 발견됩니다. 영구적인 징후에는 근육 경련, 제한된 관절 이동성, 척추 만곡, 저혈압 및 근육 약화가 포함됩니다.
척수성 근위축 III형(아이는 앉고 움직일 수 있으나 위의 능력은 점차 상실되며 기대 수명은 정상임)	한 살 반의 나이로 데뷔한다. 척추와 흉곽의 곡률, 골반과 근위 다리의 근육 위축, 관절 이동성 증가가 나타납니다. 삼키는 것이 어렵습니다.
척수성 근위축 IV형	성인 형태를 나타냅니다. 증상은 척수성 근위축 III형의 증상과 많은 공통점이 있습니다. 쇠약은 점차 증가하고, 16~25세에 데뷔하면서 떨림과 근육 수축이 나타납니다.

예보

Werdnig-Hoffman 증후군의 평균 기대 수명은 1.5~2년입니다. 대부분의 경우 치명적인 결과는 호흡 부전 증가와 폐 염증 발생으로 인해 발생합니다. 인공 환기 형태의 적시 호흡 지원을 통해 아기의 기대 수명을 약간 늘릴 수 있습니다. 척추근위축증 2형에도 요구되는 지속적인 완화치료에 대한 특별한 요구가 있습니다. 세 번째 및 네 번째 유형의 병리학은 더 유리한 예후를 특징으로 합니다.

모든 유형의 척수성 근위축은 심각한 질병입니다. 환자의 모든 가족은 지속적인 심리적, 정보적, 사회적 지원이 필요합니다. 환자가 소아과 의사, 신경과 전문의, 신경과 전문의, 폐질환 전문의, 심장 전문의, 정형외과 전문의, 물리치료사 등과 같은 전문의로부터 적절한 진단과 전문적인 지원을 받는 것이 중요합니다. 질병에 대한 구체적인 치료법이 부족함에도 불구하고 대증 치료가 수행되며, 특수 영양이 처방되고 (비경구 및 장내 모두) 병리 진행을 늦추고 합병증의 출현을 예방하는 데 도움이 되는 다양한 재활 조치가 제공됩니다.

많은 환자에게 장애가 부여되고 개별 재활 계획이 작성됩니다.

호흡과 수유를 지원하는 특수 장비를 사용하지 않고 자연적으로 발생하는 척수근위축증은 약 절반의 사례에서 아픈 아이가 2세 이전에 사망하게 됩니다(주로 제1형 질병).