청소년 만성 관절염 치료

다른 전문가와의 상담에 대한 표시

• 관절 손상과 시력 저하가 있는 모든 환자에게는 안과 의사의 진찰을 받는 것이 좋습니다.
• 쿠싱 증후군과 성장 장애의 경우 내분비과 의사와 상담하는 것이 좋습니다.
• 비인두에 만성감염 부위가 있는 경우 이비인후과 의사의 진찰을 받는 것이 좋습니다.
• 충치, 턱, 치아, 교합의 성장 장애가 있는 경우 치과 의사나 교정 치과 의사와 상담하는 것이 좋습니다.
• 양성 망투 반응과 림프절 종대가 나타나는 경우에는 결핵 전문의와 상담하는 것이 좋습니다.
• 골통, 지속적인 관절통, 소수관절염이 있는 심각한 전신 상태, 혈액학적 장애를 동반한 심각한 전신적 증상이 있는 경우 혈액학자나 종양학자와 상담하는 것이 좋습니다.
• 관절 기능 부족, 뼈 성장 장애, 반구탈구의 경우와 재활 조치를 개발하기 위해서는 정형외과 의사와 상담하는 것이 좋습니다.
• 여러 가지 경미한 발달 이상과 결합 조직 이형성 증후군의 경우 유전 상담이 필요합니다.

입원에 대한 지표

입원에 대한 지표는 다음과 같습니다.

• 전신적 증상(발열, 심장 및 폐 손상)이 나타남
• 관절 증후군의 심각한 악화
• 면역억제제 선택
• 악화에 대한 외래 치료의 효과 부족
• 동시감염의 추가
• 확립된 진단의 정확성에 대한 의심이 있음
• 관절 증후군이 악화되는 기간 동안 재활 조치를 수행합니다(특히 고관절이 손상된 경우).

진단을 확정하고 치료 전략을 선택하는 일은 소아 류마티스과 전문 부서에서 실시합니다.

소아 류마티스 관절염 치료 목표

• 이 과정의 염증 및 면역 활동이 억제됩니다.
• 전신 증상과 관절 증후군을 완화합니다.
• 관절의 기능적 능력 보존.
• 관절 파괴 및 환자 장애를 예방하거나 늦추는 데 도움이 됩니다.
• 완치 달성.
• 환자의 삶의 질을 향상시킵니다.
• 치료의 부작용을 최소화합니다.

소아 류마티스 관절염의 비약물 치료

소아 류마티스 관절염이 악화되는 기간에는 아동의 운동 활동을 제한해야 합니다. 부목을 사용하여 관절을 완전히 고정하는 것은 구축, 근위축, 골다공증 악화, 그리고 강직의 급속한 진행을 유발할 수 있으므로 금기입니다. 신체 운동은 관절의 기능적 활동을 유지하는 데 도움이 됩니다. 자전거 타기, 수영, 걷기는 도움이 되지만, 달리기, 점프, 그리고 활동적인 게임은 바람직하지 않습니다. 걷거나 앉을 때는 바른 자세를 유지하고, 딱딱한 매트리스와 얇은 베개에서 주무시는 것이 좋습니다. 정신-정서적 스트레스와 햇빛 노출을 피하십시오.

쿠싱 증후군 환자의 경우 탄수화물과 지방 섭취를 제한하고 단백질 위주의 식단을 유지하는 것이 좋습니다. 골다공증 예방을 위해 칼슘과 비타민 D 함량이 높은 음식을 섭취하는 것이 좋습니다.

물리치료는 소아 관절염 치료에서 가장 중요한 요소입니다. 관절의 운동 범위를 늘리고, 굴곡 구축을 해소하며, 근육량을 회복하기 위해서는 매일 운동이 필요합니다. 고관절 손상의 경우, 정형외과 전문의와 사전 상담 후 손상된 사지에 견인 수술을 시행하고 목발을 사용하는 것이 권장됩니다. 고관절염과 무균성 괴사가 발생하는 기간에는 목발 없이 움직이는 것은 금기입니다. 물리치료는 환자의 개별적인 능력에 따라 시행해야 합니다.

정적 보조기(스플린트, 롱게, 깔창)와 동적 보조기(가벼운 탈착식 장치)가 사용됩니다. 정적 보조기는 간헐적인 고정이 필요합니다. 즉, 자유 시간에 착용하거나 착용해야 하며, 운동, 수업, 작업 치료, 화장실 사용 시 근육계를 자극하기 위해 낮 시간에는 벗어야 합니다. 흉추와 요추에 심한 골다공증이 있는 경우 코르셋이나 리클라이닝 시스템을 착용하는 것이 좋습니다. 경추 관절이 손상된 경우에는 머리 지지대(부드럽거나 딱딱한)를 사용하는 것이 좋습니다.

소아 류마티스 관절염의 약물 치료

소아 관절염 치료에 사용되는 약물에는 NSAID, 코르티코스테로이드, 면역억제제, 유전자 변형 생물학적 제제 등 여러 종류가 있습니다. NSAID와 글루코코르티코스테로이드는 관절의 통증과 염증을 빠르게 완화하고 기능을 개선하는 데 도움이 되지만, 관절 손상의 진행을 막지는 못합니다. 면역억제 및 생물학적 치료는 손상과 장애의 진행을 막습니다.

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전신성 소아 류마티스 관절염의 치료

생명을 위협하는 전신적 증상이 나타나는 경우, 메틸프레드니솔론 펄스 요법을 10~15mg/kg의 용량으로 투여하고, 필요한 경우 3일 연속으로 1회 투여량당 20~30mg/kg을 투여합니다.

메틸프레드니솔론을 이용한 펄스 요법은 면역억제 요법과 병행합니다. 전신성 발병(2년 미만)을 보이는 초기 소아 관절염의 경우, 메토트렉세이트 펄스 요법을 체표면적 m²당 50mg의 용량으로 주 1회 8주 동안 정맥 주입합니다 ^{. 이후 메토트렉세이트를 체표면적m²} 당 20~25mg의 용량으로 주 1회 피하 또는 근육 내 투여합니다. 일반적으로 메토트렉세이트와 메틸프레드니솔론 병용 투여 시작 후 4주 이내에 중증 전신 증상이 완화되므로 대부분의 환자는 경구 프레드니솔론을 필요로 하지 않습니다. 전신 증상이 지속되는 경우, 4주 치료 후 질병 활성도의 높은 실험실 지표가 나타나면 경구 투여를 위해 사이클로스포린을 1일 4.5~5.0mg/kg 용량으로 병용 투여할 수 있습니다.

메토트렉세이트의 부작용을 줄이기 위해, 약물을 복용하지 않는 날에는 1~5mg의 엽산을 처방해야 합니다.

질병이 장기간 지속적으로 재발하는 경우, 일반화된 관절 증후군, 높은 활동성, 호르몬 의존성이 있는 경우, 메토트렉세이트로 8주간의 펄스 요법을 마친 후, 메토트렉세이트를 주당 체표면적 1m²당 20~25mg의 용량으로(피하 또는 근육 주사) 투여하고 사이클로스포린을 1일 4.5~5mg/kg의 용량으로 투여하는 병용 요법을 즉시 ^{처방합니다}.

^{무균성 괴사를 동반하거나 동반하지 않는 콕시티스의 경우, 다음과 같은 병용 요법을 사용합니다: 메토트렉세이트를 체표면적 m² 당} 20~25mg의 용량으로 주당 (피하 또는 근육 주사) 투여하고, 사이클로스포린을 1일 4.5~5.0mg/kg의 용량으로 투여합니다.

메토트렉세이트를 체표면적 m²당 주 20~25mg(피하 또는 근육 주사)의 용량으로 3개월 동안 투여해도 효과가 없는 경우, 메토트렉세이트와 시클로스포린을 병용하는 ^{것이 좋습니다. 메토트렉세이트는 체표면적 m²당} 주 20~25mg(피하 또는 근육 주사)의 용량으로, 시클로스포린은 체중 kg당 4.5~5.0mg(하루)의 용량으로 처방됩니다.

면역억제제와 코르티코스테로이드를 이용한 표준 치료가 효과적이지 않을 경우, 생물학적 제제인 리툭시맙 치료가 필요하며, 전문 류마티스내과에서 시행해야 합니다. 리툭시맙의 단회 투여량은 체표면적 m²당 375mg입니다 ^. 리툭시맙은 4주 동안 주 1회 정맥 투여합니다. 코르티코스테로이드(메틸프레드니솔론 100mg 정맥 투여), 진통제, 항히스타민제(예: 파라세타몰, 디펜히드라민)를 매 주입 30~60분 전에 전처치하는 것이 좋습니다. 부작용 위험을 줄이기 위해 리툭시맙은 주입 펌프를 통해 주입합니다.

면역억제 치료, 코르티코스테로이드의 비경구 투여, 생물학적 제제가 효과가 없는 경우, 코르티코스테로이드를 상기 치료 방법과 함께 하루 0.2~0.5mg/kg의 용량으로 경구로 처방합니다.

정상 인간 면역글로불린 사용의 적응증은 동반 감염입니다. IgG, IgA, IgM 계열 항체를 포함하는 면역글로불린을 사용하는 것이 바람직합니다. 용량 및 투여 방법: 1회 투여량당 0.3-0.5 g/kg. 이 약물은 매일 정맥 투여하며, 1회 주입량은 5 g을 초과하지 않습니다. 필요한 경우, 정상 인간 면역글로불린은 메틸프레드니솔론 및 메토트렉세이트를 이용한 펄스 요법과 병행하거나, 그 직후에 사용할 수 있습니다.

항균 치료 처방 지표: 세균 감염, 패혈증, 전신 염증 반응(발열, 백혈구 수의 좌측 이동을 동반한 백혈구 증가증, 다발성 장기 부전), 세균학적 및/또는 혈청학적 방법으로 감염 부위가 확인되지 않았음에도 불구하고 프로칼시토닌 검사 결과가 의심스러운(0.5-2 ng/ml) 또는 양성(2 ng/ml 이상)인 경우.

광범위한 작용을 가진 약물(3세대 및 4세대 아미노글리코사이드계, 3세대 및 4세대 세팔로스포린계, 카르바페넴계 등)을 처방해야 합니다. 패혈증 증상이 뚜렷한 경우, 그람 양성균, 그람 음성균, 혐기성균 및 진균총의 활동을 억제하기 위해 서로 다른 계열의 항생제 2~3종을 병용하는 것이 좋습니다.

약물은 정맥 또는 근육 내로 투여됩니다. 치료 기간은 7~14일입니다. 필요한 경우 항생제를 교체하고 치료 기간을 연장합니다.

항혈소판제, 항응고제 및 섬유소 용해 활성제 투여에 대한 지표는 혈전증이나 소모성 응고병증의 경향을 나타내는 응고도의 변화입니다.

치료의 목적은 지혈의 혈관-혈소판 연결 매개변수를 교정하는 것입니다.

항응고제(헤파린 나트륨 또는 나드로파린 칼슘), 항혈소판제(펜톡시필린, 디피리다몰) 및 섬유소 용해 활성제(니코틴산)를 조합하여 처방해야 합니다.

헤파린나트륨은 APTT 수치의 조절 하에 100~150 U/kg의 속도로 정맥 또는 피하(하루 4회) 투여합니다. 나드로파린칼슘은 80~150 항-Xa U/kg의 속도로 하루 1회 피하 투여합니다. 직접 항응고제 치료 기간은 21~24일이며, 이후 간접 항응고제(와파린)를 투여합니다.

펜톡시필린은 21~30일 동안 하루 2회, 20mg/kg의 비율로 정맥 주사합니다.

디피리다몰은 1일 5~7mg/kg의 용량으로 경구 투여되며, 4회 분할 투여됩니다. 투여 기간은 최소 3개월입니다.

니코틴산은 5~10mg을 하루 2회로 나누어 정맥 주사합니다.

주입 요법을 위한 약물 투여 순서:

• 메틸프레드니솔론을 5% 포도당 용액 200ml 또는 0.9% 염화나트륨 용액에 녹입니다(투여 시간은 30~40분입니다).
• 항생제는 각 약물에 대해 일반적으로 받아들여지는 규칙에 따라 투여됩니다.
• 지시된 대로 증상 치료(해독, 심장 강화)
• 펜톡시필린은 0.9% 염화나트륨 용액에 녹입니다(1일 복용량을 2회로 나눕니다).
• 정상 인간 면역글로불린은 사용 지침에 따라 정맥 주사로 투여됩니다.
• 헤파린 나트륨은 정맥 주사(24시간 내내) 또는 피하 주사로 하루 4회 투여되고, 나드로파린 칼슘은 피하 주사로 하루 1회 투여됩니다.
• 니코틴산은 하루 5~10mg을 0.9% 염화나트륨 용액에 녹여 하루 2회 정맥 주사합니다.

관절에 심한 삼출액이 있는 경우, 코르티코스테로이드(메틸프레드니솔론, 베타메타손, 트리암시놀론)를 관절 내 주사합니다.

관절내 투여를 위한 글루코코르티코이드의 용량

관절	약물과 복용량
큰 (무릎, 어깨, 발목)	메틸프레드니솔론(1.0ml - 40mg); 베타메타손(1.0ml - 7mg)
중간(팔꿈치, 손목)	메틸프레드니솔론(0.5-0.7ml - 20-28mg); 베타메타손(0.5-0.7ml - 3.5-4.9mg)
작은 (지절간, 중수지절)	메틸프레드니솔론(0.1-0.2ml - 4-8mg); 베타메타손(0.1-0.2ml - 0.7-1.4mg)

소아 류마티스 관절염에서 국소 글루코코르티코이드 치료의 적응증

사용의 표시 및 조건	메틸프레드니솔론 처방 조건	베타메타손 처방 조건
우세한 삼출물을 동반한 활막염	작은, 중간, 큰 관절	대관절 및 중관절 관절염, 건염, 활액낭염
활막염 및 전신 증상	림프절 종대, 간비장비대, 저열, 발진	열성, 급성 발열, 발진, 심장염, 다발성 장막염
프레드니솔론과 병용 치료 시 발생하는 활막염, 쿠싱 증후군	표시됨(부신 기능 부전을 증가시키지 않음)	바람직하지 않음(부신 기능 부전을 증가시킴)
체질 유형	모든 유형의 체질에 표시됨	림프관 저형성 체질에는 권장하지 않습니다.
우세한 증식을 동반한 관절 통증 증후군	표시됨(연조직 위축을 일으키지 않음)	바람직하지 않음(연조직 위축을 유발함)

NSAID 중 디클로페낙은 하루 2~3mg/kg의 용량으로 가장 많이 사용됩니다. 심각한 전신 증상이 나타나는 경우, NSAID는 대식세포 활성화 증후군을 유발할 수 있으므로 피해야 합니다.

소아 류마티스학 진료에 사용되는 비스테로이드성 항염제 용량

준비	복용량, mg/kg/일	최대 복용량, mg/일	리셉션 수
디클로페낙	2-3	100	2-3
인도메타신	1-2	100	2-3
나프록센	15-20	750	2
피록시캄	0.3-0.6	20	2
아세틸살리실산	75-90	4000	3-4
이부프로펜	35-40	800-1200	2-4
니메술리드	5	250	2-3
멜록시캄	0.3-0.5	15	1
술린닥	4-6	300	2-3
톨메틴	25-30	1200	2-3
수르감	-	450	1-4
플루갈린	4	200	2-4

증상 치료에는 심혈관 및 호흡계 기능을 정상화하는 약물, 항고혈압제 등이 포함됩니다.

소아 류마티스 관절염(혈청 양성 및 혈청 음성) 치료

NSAID 중에서는 디클로페낙을 2~3mg/kg의 용량으로 사용하는 것이 선호되고, 선택적 사이클로옥시게나제-2 억제제인 니메술리드를 5~10mg/kg/일의 용량으로 사용하는 것이 선호되며, 12세 이상 어린이에게는 멜록시캄을 7.5~15mg/일의 용량으로 사용하는 것이 선호됩니다.

PS의 관절 내 투여는 관절에 심한 삼출액이 있는 경우에 시행됩니다.

면역억제 치료: 질병의 초기(발병 후 3개월 이내)에 메토트렉세이트를 주당 체표면적 1m² ^{당 12~15mg의 용량으로 피하 또는 근육 주사로 투여하는 것이 좋습니다.}

메토트렉세이트가 표시된 용량으로 3~6개월 동안 효과가 충분하지 않을 경우, 내약성이 좋다면 주당 체표면적 1m² ^당 20~25mg으로 용량을 늘리는 것이 좋습니다.

고용량 메토트렉세이트가 3~6개월 동안 효과가 없거나 부작용이 발생하는 경우, 레플루노미드와 병용 면역억제요법을 시행합니다. 레플루노미드는 다음 계획에 따라 처방됩니다.

• 체중이 30kg 이상인 어린이의 경우 3일 동안 하루 한 번 100mg을 복용하고, 그 후에는 하루 한 번 20mg을 복용합니다.
• 체중이 30kg 미만인 어린이의 경우 3일 동안 하루 50mg을 복용하고, 그 이후로는 하루 10mg을 초과하지 마십시오.

레플루노마이드 치료는 3일간의 부하 용량 없이 0.6mg/kg/일의 용량으로 투여할 수 있으며, 메토트렉세이트 불내증과 부작용이 나타나는 경우 레플루노마이드 단독 요법으로 투여할 수 있습니다.

병용 요법이 3~6개월 동안 효과가 없으면 생물학적 제제인 인플릭시맙을 사용하는 것이 좋습니다. 인플릭시맙은 다음 계획에 따라 정맥 투여합니다. 0주, 2주, 6주차에 투여하고, 이후 8주마다 1회 투여량 3~20mg/kg을 투여합니다. 인플릭시맙의 평균 유효 용량은 6mg/kg입니다. 효과가 충분하지 않은 경우, 위 계획에 따라 인플릭시맙을 투여할 수 있지만, 용량을 늘리거나 주입 간격을 4~5주로 줄일 수 있습니다. 인플릭시맙 치료는 메토트렉세이트와 병용하여 주당 체표면적 m²당 ^{7.5 ~15mg을 투여합니다.}

면역억제제와 생물학적 치료가 효과가 없는 경우, 비경구적 코르티코스테로이드 투여는 위에 나열된 치료 방법과 함께 하루 최대 0.25mg/kg의 용량으로 경구 투여할 수 있습니다.

소수관절(소관절) 소아 류마티스 관절염의 치료

NSAID 중에서는 디클로페낙을 2~3mg/kg 용량으로 사용하는 것이 선호되고, 사이클로옥시게나제-2-니메술리드의 선택적 억제제를 5~10mg/kg/일 용량으로 사용하는 것이 선호되며, 12세 이상 어린이에게는 멜록시캄을 7.5~15mg/일 용량으로 사용하는 것이 선호됩니다.

관절에 심한 삼출액이 있는 경우, 메틸프레드니솔론, 베타메타손, 트리암시놀론과 같은 코르티코스테로이드를 관절 내 주사합니다.

면역억제 치료는 소수관절 소아류마티스 관절염의 하위 유형에 따라 달라집니다.

조기 발병 하위 유형의 경우, 질병이 발생한 후 3개월 이내에 메토트렉세이트를 주당 체표면적 1m²당 7.5~10mg의 용량으로 조기에 투여하는 ^것이 권장됩니다.

^{메토트렉세이트의 표준 복용량이 효과적이지 않을 경우, 주당 체표면적 1m² 당} 15mg으로 복용량을 늘리 거나 위에 설명한 계획에 따라 메토트렉세이트와 함께 인플릭시맙을 처방할 수 있습니다.

포도막염이 발병한 경우, 하루 3.5~5mg/kg의 용량으로 시클로스포린을 사용하는 것이 좋습니다.

시클로스포린 치료 후에도 관절 증후군 활동이 지속되고 포도막염이 완화되는 경우, 메토트렉세이트와 시클로스포린을 병용한 면역억제요법을 사용하는 것이 좋습니다. 메토트렉세이트는 체표면적 m²당 10~15mg의 용량으로 ^주당 (피하 또는 근육 내) 투여하고, 시클로스포린은 체중 kg당 4.5~5.0mg을 하루 투여합니다.

병용 요법이 효과적이지 않고 포도막염이 매우 활동성인 경우, 인플릭시맙과 메토트렉세이트 또는 사이클로스포린을 병용하는 것이 좋습니다. 인플릭시맙은 다음 일정에 따라 정맥 투여합니다. 0, 2, 6주, 그리고 이후 8주마다 1회 투여량 3~20mg/kg을 투여합니다. 인플릭시맙의 평균 유효 용량은 6mg/kg입니다. 효과가 없는 경우, 상기 일정에 따라 인플릭시맙을 계속 투여할 수 있지만, 용량을 증량하거나 주입 간격을 4~5주로 줄일 수 있습니다. 인플릭시맙 치료는 메토트렉세이트와 병용하여 주당 체표면적 m²당 7.5~15mg을 투여하거나 ^{사이클로스포린} 과 병용하여 4.5mg/kg을 투여합니다.

후기 발병형 아형의 경우, 설파살라진을 조기(질병 발생 후 3개월 이내)에 하루 30~40mg/kg 용량으로 투여하는 것이 좋습니다. 치료는 소아의 체중에 따라 하루 125~250mg 용량으로 시작해야 합니다. 설파살라진 용량은 임상적 및 검사실적 지표(임상 혈액 검사, 요소 수치, 크레아티닌, 트랜스아미나제 활성도, 혈청 총 빌리루빈 농도)를 고려하여 5~7일마다 125mg씩 증량합니다.

설파살라진이 효과가 없는 경우, 생물학적 제제인 인플릭시맙으로 3~6개월 동안 치료를 실시합니다.

포도막염의 경우, 덱사메타손과 베타메타손 점안액을 국소, 결막하, 안구 뒤쪽에 사용하고, 항염제와 산동제가 함유된 점안액도 사용합니다(포도막염 치료는 안과 의사가 실시해야 함).

소아 류마티스 관절염의 수술적 치료

수술적 치료의 주요 유형으로는 관절 교체술, 힘줄 절단술, 캡슐 절단술이 있습니다.

소아 류마티스 관절염의 수술적 치료 지표:

• 심각한 관절 변형, 관절 운동의 상당한 제한
• 관절 강직(관절 보철물이 시행됨)
• 대퇴골두의 무균성 괴사가 발생합니다(고관절 내인공관절술이 시행됩니다).
• 약물이나 보수적 정형외과 치료(건절단술과 낭절단술 시행)에 반응하지 않는 심각한 관절 수축.