당뇨병 치료

인슐린 치료는 당뇨병에 대한 최대의 보상을 제공하고 합병증의 진행을 예방하는 것을 목표로 합니다. 인슐린 치료는 제1형 당뇨병 환자의 경우 영구적이고 평생 지속될 수 있지만, 제2형 당뇨병 환자의 경우 다양한 상황에 따라 일시적일 수 있습니다.

인슐린 치료의 적응증

1. 1형 당뇨병.
2. 케톤산증, 당뇨병, 고삼투압증, 고락산혈증 혼수상태.
3. 당뇨병 환자의 임신과 출산.
4. 다양한 요인(스트레스 상황, 감염, 부상, 수술적 개입, 신체 질환 악화)으로 인해 2형 당뇨병이 심각하게 악화됩니다.
5. 2형 당뇨병을 치료하는 다른 방법은 효과가 없습니다.
6. 당뇨병으로 인한 상당한 체중 감소.
7. 2형 당뇨병으로 인해 신장의 질소 배설 기능이 손상된 당뇨병성 신증.

현재, 작용 지속 시간(단일, 중기, 장기), 정제 정도(단일 피크, 단일 성분) 및 종 특이성(인간, 돼지, 소)에 따라 다양한 인슐린 제제가 있습니다.

러시아 연방 보건부 제약 위원회는 소 인슐린이 알레르기 반응, 인슐린 저항성, 지방이영양증을 유발하기 때문에 환자 치료에 인간 및 돼지 인슐린의 단일 성분 제제만 사용할 것을 권장합니다.

인슐린은 40 U/ml 및 100 U/ml 바이알로 생산되며, 40-100 U/ml 농도의 인슐린을 사용하도록 특별히 설계된 일회용 주사기를 사용하여 피하 투여합니다.

또한, 인슐린은 주사기 펜용으로 100 U/ml의 인슐린 농도를 갖는 펜필(penfill) 형태로 생산됩니다. 펜필은 다양한 작용 지속 시간을 가진 인슐린과, 단기 작용과 장기 작용이 혼합된 인슐린을 포함할 수 있는데, 이를 믹스타드(mixtard)라고 합니다.

환자용으로 다양한 주사기 펜이 생산되어 한 번에 1~36단위의 인슐린을 주사할 수 있습니다. Novopen I, II, III 주사기 펜은 Novonordisk(1.5ml 및 3ml 인서트), Optipen 1, 2, 4는 Hoechst(3ml 인서트), Berlinpen 1과 2는 Berlin-Chemie(1.5ml 인서트), Lilipen과 BD 펜은 Eli Lilly와 Becton-Dickenson(1.5ml 인서트)에서 생산합니다.

국내 생산으로는 주사기펜 '크리스탈-3', '인설펜', '인설펜 2' 등이 있습니다.

기존 인슐린 외에도 인슐린 유사체인 휴말로그(일라이 릴리)도 환자 치료에 사용됩니다. 휴말로그는 인슐린 분자 내 라이신과 프롤린 아미노산을 재배열하여 만들어졌습니다. 이로 인해 혈당 강하 효과가 가속화되고 작용 시간이 1~1.5시간 단축됩니다. 따라서 이 약물은 식전 바로 복용합니다.

각 당뇨병 환자마다 전반적인 건강 증진, 최소 당뇨(식품 당 함량의 5% 이하), 그리고 환자의 일일 혈당 변동 허용 범위(180mg% 이하)를 위해 특정 유형의 인슐린을 개별적으로 선택합니다. JS 스카일러와 ML 리브스는 당뇨병성 미세혈관병증 및 기타 당뇨병의 후기 대사 합병증의 증상을 더욱 확실하게 예방하거나 늦추기 위해서는 보상 기준을 더욱 엄격하게 적용해야 한다고 주장합니다. 저혈당증에 걸리기 쉬운 환자의 경우, 식전 혈당은 120~150mg/100ml가 될 수 있습니다.

당뇨병 보상 기준

연구 시간	포도당 수치(mg/100ml)
	이상적인	허용 가능
아침 식사 전 공복에	70-90	70-110
낮 동안 식사 전	70-105	70-130
식사 후 1시간	100-160	100-180
식사 후 2시간	80-120	80-150

인슐린을 선택할 때 질병의 심각도, 이전에 사용한 치료법 및 그 효과를 고려해야 합니다. 외래 환경에서 인슐린을 선택하는 기준은 공복 혈당 수치, 포도당 배설 프로필 데이터 또는 일일 포도당입니다. 병원에서는 탄수화물 대사에 대한 자세한 검사가 수행되므로 더 정확한 인슐린 처방을 위한 더 많은 기회가 있습니다.혈당 프로필(하루 동안 4시간마다 혈당 측정: 8-12-16-20-24-4시간), 5회 포도당 프로필(아침부터 점심까지 첫 번째 소변 수집, 점심부터 저녁까지 두 번째 소변 수집, 저녁부터 오후 10시까지 세 번째 소변 수집, 오후 10시부터 오후 6시까지 네 번째 소변 수집, 오후 6시부터 오후 9시까지 다섯 번째 소변 수집). 인슐린은 혈당 수치와 과도한 포도당에 따라 처방됩니다.

모든 인슐린은 생산 방법에 따라 크게 두 가지 주요 그룹으로 나눌 수 있습니다. 소와 돼지의 췌장에서 추출한 이종 인슐린과 돼지의 췌장에서 추출한 동종 인간 인슐린(반합성) 또는 박테리아 합성을 통해 얻은 인슐린입니다.

현재 불순물이 없는 단일형 고순도 인슐린(단일성분 및 단일성분)이 생산되고 있습니다. 이들은 주로 작용 시간이 다른 돼지 인슐린 제제입니다. 이들은 주로 소 인슐린 알레르기 반응, 인슐린 저항성, 지방이영양증 치료에 사용됩니다. 의료 현장에서 인간 반합성 및 유전자 변형 인슐린의 사용에 대한 기대가 있었습니다. 그러나 단일성분 돼지 인슐린과 비교했을 때 혈당 강하 효과나 인슐린 항체 형성에 미치는 영향에 있어 기대했던 유의미한 차이는 발견되지 않았습니다.

따라서 현재 다양한 유형의 인슐린의 산업적 생산이 확립되었으며, 그 장기적 효과는 특수 처리와 단백질 및 아연의 첨가에 달려 있습니다.

새로 진단된 당뇨병과 식이 제한에도 불구하고 2~3일 이내에 해소되지 않는 고혈당 및 당뇨 환자는 인슐린 요법이 필요합니다. 환자의 체중이 이상적인 체중에서 ±20% 이내로 벗어나고 급성 스트레스 상황이나 동반 감염이 없는 경우 초기 인슐린 용량은 이상적인 체중을 기준으로 0.5~1 U/(kg-day)일 수 있으며 이후 며칠에 걸쳐 교정할 수 있습니다. 단기 작용 인슐린은 3~4회 단일 주사 또는 단기 작용 인슐린과 지속형 인슐린의 병용 형태로 사용할 수 있습니다. JS Skyler와 ML Reeves[86]는 완화기에도 환자에게 0.4 U/(kg-day) 용량으로 인슐린을 처방하고 임산부에게는(첫 20주 동안) 0.6 U/(kg-day) 용량으로 인슐린을 처방할 것을 권장합니다. 이전에 치료를 받은 적이 있는 당뇨병 환자의 경우 인슐린 투여량은 원칙적으로 이상 체중을 기준으로 평균 0.7 U/(kg-day)을 초과해서는 안 됩니다.

의료계에서 작용 시간이 서로 다른 약물이 등장하면서 처음에는 한 번의 주사로 하루 동안 혈당을 낮추는 "칵테일"을 만드는 경향이 있었습니다. 그러나 이 방법은 대부분의 경우, 특히 질병 경과가 불안정한 경우 충분한 보상 효과를 얻기 어려웠습니다. 따라서 최근 몇 년 동안 다양한 인슐린 투여 요법이 사용되어 하루 중 혈당 변동 한계를 70~180mg/100ml 또는 100~200mg/100ml(기준에 따라 다름)로 설정하여 탄수화물 대사를 최대한 보상해 왔습니다. 제1형 당뇨병 환자에게 사용되는 인슐린 치료 요법은 내인성 인슐린의 잔류 분비 여부와 정도, 글루카곤 및 기타 대섬엽 호르몬이 혈당의 심각한 변동(저혈당증)을 제거하는 데 관여하는 정도, 섭취한 음식 성분에 대한 인슐린 반응의 심각성, 간의 글리코겐 저장량 등과 같은 요인에 따라 크게 결정됩니다. 가장 생리적인 방법은 매 식전 여러 차례 인슐린 주사를 맞는 요법으로, 식후 고혈당을 완화할 수 있습니다. 그러나 일반 인슐린의 작용 시간이 아침까지 충분하지 않기 때문에 공복 고혈당(야간)은 완전히 제거하지 못합니다. 또한, 빈번한 인슐린 주사는 환자에게 여러 가지 불편을 초래합니다. 따라서 여러 차례 인슐린 주사 요법은 당뇨병을 빠르게 회복시키기 위한 임시 조치(케톤산증, 동반 감염에 따른 대상부전, 수술 준비 등)로 가장 많이 사용됩니다. 정상적인 상황에서는 일반 인슐린 주사와 함께 지속형 인슐린을 저녁에 투여하는데, 이는 야간 저혈당을 예방하기 위해 최대 작용 시간을 고려하기 때문입니다. 따라서 경우에 따라 "렌테"와 "롱"은 두 번째 저녁 식사 후 취침 전에 투여됩니다.

학생과 직장인에게 가장 편리한 요법은 하루 두 번 인슐린을 투여하는 것입니다. 이 경우, 속효성 인슐린을 아침과 저녁에 중간형 또는 장시간형 인슐린과 함께 투여합니다. 새벽 3~4시에 혈당이 100mg/100ml 미만으로 감소하는 것이 관찰되면, 두 번째 주사를 나중으로 연기하여 혈당 수치를 검사하고 음식을 섭취할 수 있는 아침에 혈당이 감소하도록 합니다. 이 경우, 환자는 하루 3회 인슐린 요법(아침 - 인슐린 병용, 저녁 식사 전 - 일반 인슐린, 취침 전 - 연장 인슐린)으로 전환해야 합니다. 환자를 하루 2회 주사로 전환할 때 인슐린 용량은 다음과 같이 계산합니다. 총 일일 용량의 %는 아침에 투여하고 1/3은 저녁에 투여합니다. 계산된 각 용량의 1/3은 속효성 인슐린이고 2/3는 연장 인슐린입니다. 당뇨병이 충분히 보상되지 않으면 인슐린 투여량을 하루 중 특정 시간대의 혈당 수치에 따라 한 번에 2~4U를 넘지 않게 늘리거나 줄입니다.

각 인슐린 종류의 시작 및 최대 효과와 주사 횟수에 따라 식사는 하루 종일 배분됩니다. 하루 식단의 대략적인 비율은 다음과 같습니다: 아침 - 25%, 두 번째 아침 - 15%, 점심 - 30%, 오후 간식 - 10%, 저녁 - 20%.

_{치료 중 당뇨병 보상 정도는 혈당 및 포도당 수치, 혈액 내 헤모글로빈 HbA 1c} 함량, 혈청 내 프럭토사민 수치를 통해 평가합니다.

집중 인슐린 치료 방법

1980년대 초부터 전통적인 인슐린 치료 방법과 함께, 하루에 여러 번(3회 이상) 인슐린을 주사하는 기저-볼러스(basal-bolus) 요법이 사용되어 왔습니다. 이 방법은 건강한 사람의 췌장에서 인슐린 분비 리듬을 최대한 재현할 수 있도록 합니다. 건강한 사람의 췌장은 하루에 30~40U의 인슐린을 분비하는 것으로 알려져 있습니다. 건강한 사람의 인슐린 분비는 지속적으로 일어나지만, 그 속도는 서로 다르다는 것이 밝혀졌습니다. 따라서 식사 사이에는 0.25~1.0U/h, 식사 중에는 0.5~2.5U/h의 속도로 분비됩니다(음식의 종류에 따라 다름).

집중 인슐린 치료 요법은 췌장의 지속적인 분비를 모방하여, 취침 전 오후 10시에 일일 용량의 30~40% 용량의 지속형 또는 중간형 인슐린을 투여하여 혈중 인슐린 기저 농도를 유지합니다. 낮 동안 아침, 점심, 저녁 식사 전, 때로는 두 번째 아침 식사 전에 속효성 인슐린을 필요에 따라 볼루스 형태로 투여합니다. 인슐린 치료는 주사기 펜을 사용하여 시행합니다.

이 방법을 사용하면 혈당 수치가 4~8mmol/L 이내로 유지되고, 당화혈색소 함량도 정상 수치 이내로 유지됩니다.

여러 차례 주사를 통한 집중 인슐린 치료는 환자의 의지, 적극적인 훈련, 하루에 최소 4번 포도당 수치를 검사할 수 있는 능력(시험지나 혈당 측정기 사용), 환자와 의사 간의 지속적인 접촉이 있는 경우에만 시행할 수 있습니다.

집중 치료의 적응증으로는 새로 진단된 1형 당뇨병, 소아기, 임신, 미세혈관병증(망막병증, 신병증)이 없거나 초기 단계인 경우가 있습니다.

이 인슐린 치료법을 사용하는 데 대한 금기 사항은 다음과 같습니다.

1. 저혈당 상태에 대한 경향(취침 전 혈당 수치가 <3mmol/l이면 야간 저혈당이 100% 발생하고, <6mmol/l이면 24% 발생)
2. 임상적으로 표현되는 미세혈관병증(망막병증, 신경병증, 신병증)이 존재하는 경우.

집중 인슐린 치료의 부작용으로는 당뇨병성 망막증 증상이 악화될 수 있고 저혈당 상태(야간 및 무증상) 및 체중 증가 위험이 3배 증가할 수 있습니다.

집중 인슐린 치료의 또 다른 방법은 착용형 인슐린 마이크로펌프를 사용하는 것입니다. 이는 속효성 인슐린이 채워진 투여 기구로, 미리 정해진 프로그램에 따라 일정량을 피하 주사합니다. 부작용은 비슷하며, 펌프 고장 및 케톤산증 위험이 있습니다. 마이크로펌프는 아직 널리 보급되지 않았습니다.

집중 인슐린 치료의 목적은 당뇨병의 후기 합병증의 임상적 형태가 역전되지 않는 것을 예방하기 위해 탄수화물 대사를 이상적으로 보상하는 것입니다.

여러 국가에서 확산 펌프 원리를 기반으로 하는 개별 웨어러블 기기 생산이 개발되었으며, 이 기기를 통해 필요에 따라 조절되는 속도로 가압된 인슐린이 환자 피부 아래에 바늘을 통해 공급됩니다. 인슐린 공급 속도를 조절하는 여러 조절 장치가 있어 혈당 수치를 조절하면서 각 환자별로 투여 방식을 개별적으로 설정할 수 있습니다. 이러한 기기의 사용상의 불편함과 단점으로는 피드백 시스템 부재, 플라스틱 바늘 사용 시 욕창 발생 가능성, 인슐린 투여 부위 변경 필요성, 그리고 기기를 환자 몸에 고정하는 데 따르는 어려움 등이 있습니다. 설명된 확산 펌프는 임상, 특히 불안정형 당뇨병에서 적용되고 있습니다. 이 경우, 확산 펌프의 챔버는 동종 인슐린을 포함한 모든 유형의 속효성 인슐린으로 채울 수 있습니다.

췌장이나 그 단편을 이식하는 인간 인슐린 치료의 다른 방법들은 조직 부적합성 발현으로 인한 심각한 장애로 인해 아직 널리 사용되지 못하고 있습니다. 인슐린을 경구 투여하는 방법(폴리머, 리포좀, 박테리아 등)을 찾으려는 시도 또한 실패했습니다.

췌장 섬세포 배양 이식

동종이식과 이종이식은 제1형 당뇨병 치료의 보조적인 방법으로 사용됩니다. 동종이식은 인간 태아 췌장 조직의 미세 절편(낙태 조직)을 사용하는 반면, 이종이식은 신생 돼지나 토끼에서 분리한 췌도 또는 베타 세포를 사용합니다. 돼지와 토끼 인슐린은 인간 인슐린과 아미노산 하나 차이로 구조가 다릅니다. 공여 조직은 일반적으로 이식 전에 체외에서 배양합니다. 배양은 췌도 세포의 면역원성을 감소시킵니다. 동종이식 또는 이종이식 췌도와 베타 세포를 비장, 간 또는 근육에 이식합니다. 대부분의 환자는 인슐린 요구량 감소를 경험하며, 이러한 효과의 지속 기간은 8개월에서 14개월입니다. 이식의 주요 효과는 제1형 당뇨병의 만성 합병증을 억제하는 것입니다. 일부 환자는 망막병증과 신경병증의 호전을 경험했습니다. 췌도 이식은 당뇨병의 만성 합병증의 특징인 전임상적 기능 장애 단계에서 시작해야 하는 것으로 보입니다.

주요 치료 효과는 인슐린뿐만 아니라 C-펩타이드에도 기인할 수 있습니다. 제1형 당뇨병 환자에게 C-펩타이드를 3~4개월 동안 장기간 근육 내 투여하면 당뇨병 경과가 안정되고, 신장 기능이 개선되며, 당뇨병성 신경병증의 진행이 역전된다는 보고가 있습니다. C-펩타이드의 이러한 작용 기전은 아직 명확히 밝혀지지 않았지만, 신세뇨관에서 Na ⁺ -K ⁺ -ATPase를 자극하는 것으로 확인되었습니다. 따라서 인슐린과 C-펩타이드를 병용한 치료가 가능할 것으로 예상됩니다.

인슐린을 투여하는 비전통적 경로, 즉 직장 내 투여, 흡입, 비강 내 투여, 생분해되는 피하 중합체 과립 투여, 피드백 시스템이 있는 개인용 기기 개발 등에 대한 연구가 계속되고 있습니다.

이 분야에서 현재 진행 중인 진지한 연구를 통해 가까운 미래에 당뇨병 환자의 인슐린 요법을 근본적으로 개선하는 가장 중요한 과제에 대한 긍정적인 해결책을 찾을 수 있기를 기대합니다.

신체 활동

운동 중에는 소모된 에너지를 보충하기 위한 대사 과정이 근육에서 강화됩니다. 운동 강도와 지속 시간에 따라 근육 글리코겐, 포도당, 지방산 형태의 에너지 기질 이용률이 증가합니다. 몇 분 동안 지속되는 고강도 단시간 운동 시 에너지 소비는 근육 글리코겐으로 보충됩니다. 40~60분 정도의 고강도 운동은 포도당 이용률을 약 30~40배 증가시킵니다. 근육 부하가 더 길어지면 지방산이 주요 에너지 기질이 되는데, 4시간 운동 후에는 간의 글리코겐 저장량이 75% 감소하기 때문입니다.

격렬한 근육 운동 중 혈당 수치는 두 가지 상반된 과정, 즉 근육의 포도당 이용률과 포도당이 혈액으로 유입되는 것을 보장하는 요인에 따라 달라집니다. 건강한 사람의 정상 혈당 수치를 유지하는 데 있어 주된 역할은 포도당신생성, 포도원 분해, 교감신경-부신계 및 반대쪽 섬 호르몬의 활성화입니다. 이 경우 인슐린 분비가 약간 감소합니다. 당뇨병 환자의 경우 신체 활동에 대한 신체의 반응은 당뇨병 보상 정도를 반영하는 초기 혈당 수치에 따라 다를 수 있습니다. 혈당이 16.7mmol/l(300mg%)를 초과하지 않으면 신체 운동은 특히 규칙적으로 운동하는 사람들의 혈당을 감소시키고 인슐린 필요량을 30~40% 감소시킵니다. 한 자유형 선수의 경우, 매일 25km를 달리는 것이 이전에 받은 인슐린 고갈(30U)을 감소시키는 데 도움이 되었고, 나중에는 완전히 상쇄되었습니다. 그러나 에너지 소모가 불완전하게 보충되면, 즉 인슐린 투여량을 변경하지 않은 채 신체 활동 전에 음식과 함께 탄수화물을 불충분하고 시기적절하지 않게 섭취하면 저혈당 상태가 발생하여 이후 고혈당증과 케톤산증이 발생할 수 있다는 점을 명심해야 합니다.

비대상성 당뇨병 환자의 경우, 초기 혈당 수치가 19.4mmol/L(350mg%)를 초과하면 신체 활동은 반대쪽 섬 호르몬의 활성화와 지방 분해를 증가시킵니다. 이는 유리 지방산이 인슐린 결핍 상태에서 근육 운동의 주요 에너지 기질이 되기 때문입니다. 지방 분해 증가는 또한 케톤 생성을 촉진하는데, 이것이 제1형 당뇨병 환자에서 신체 활동 중 케톤산증이 흔히 발생하는 이유입니다. 당뇨병 경과에서 신체 활동의 기간 및 강도의 역할에 대한 기존 문헌 자료는 인슐린 의존성 조직의 외인성 또는 내인성 인슐린 작용에 대한 민감도 증가로 인한 당 내성 증가를 시사하며, 이는 인슐린 수용체의 증가 또는 활성화와 관련이 있을 수 있습니다. 그러나 신체 에너지 소비 증가로 인한 신체 활동의 혈당 강하 효과, 필요한 인슐린 용량, 그리고 식이 탄수화물을 통한 적절한 에너지 보충 정도 사이의 상호 의존성은 명확하게 정량적으로 표현되지 않았습니다. 이러한 상황에서는 당뇨병, 특히 1형 당뇨병 치료에 신체 활동을 활용하는 데 신중한 접근이 필요합니다.

다양한 유형의 신체 활동 중 에너지 소모

하중 유형	에너지 소비량, kcal/h	하중 유형	에너지 소비량, kcal/h
휴식 상태: 누워 있음, 일어섬 식사 중 시속 4km로 걷다 내리막길을 걷다 자동차 운전 배구를 하다 볼링 시속 9km로 자전거를 타다	60 84 84 216 312 169 210 264 270	18m/min의 속도로 수영 댄스 원예 작업 테니스를 치다 스키 타기 목공 작업 땅을 파다 2단계 마스터 테스트 조깅	300 330 336 426 594 438 480 492 300

신체 활동 증가에 대한 적응증은 당뇨병 보상 정도뿐만 아니라 동반 질환 및 합병증에 따라 달라진다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 따라서 당뇨병성 망막병증, 특히 증식성 망막병증은 운동으로 인한 혈압 상승이 망막병증의 진행(출혈, 망막박리)에 영향을 미칠 수 있으므로 금기입니다. 당뇨병성 신병증 환자의 경우 단백뇨가 증가하여 진행에 악영향을 미칠 수 있습니다. 제2형 당뇨병 환자의 경우, 신체 활동에 대한 적응증 및 금기 사항은 동반 심혈관계 질환 여부에 따라 달라집니다. 추가적인 치료적 조치로서 신체 활동의 금기 사항이 없다면, 신체 활동 전에 탄수화물 섭취량을 늘리거나 인슐린 용량을 줄여야 합니다. 운동 부위에 약물을 피하 투여하면 흡수가 상당히 촉진된다는 점을 기억해야 합니다.

당뇨병에 대한 식물 요법

당뇨병 치료에는 블루베리 잎을 달인 물이나 자마니하, 인삼, 가시오가피 등 다양한 약초의 팅크제와 같은 약초 제제도 사용됩니다. 우리나라에서 생산되어 달인 물 형태로 사용되는 아르파세틴과 미르파진과 같은 공식 약초 제제도 좋은 효과를 나타냅니다.

아르파제틴에는 블루베리(싹) - 0.2g, 콩(꼬투리) - 0.2g, 하이 자마니하(뿌리) - 0.15g, 들말꼬리(허브) - 0.1g, 카모마일(꽃) - 0.1g이 함유되어 있습니다.

식물요법은 당뇨병의 주요 치료법에 더해 추가적인 방법으로만 사용될 수 있습니다.

수술 중 당뇨병 환자의 치료

현재 이 질환은 어떤 수술에도 금기 사항이 아닙니다. 수술실에서 당뇨병을 앓고 있는 환자의 수는 수술적 개입이 필요한 전체 환자의 1.5~6.4%입니다. 계획된 수술 전에 당뇨병 보상이 필요하며, 이를 위한 기준은 케톤산증, 저혈당 상태의 해소, 낮 동안 혈당이 180~200mg%(10~11.1mmol/L) 이하로 상승하는 것, 당뇨가 없거나 1%로 감소하는 것입니다. 또한, 수분-전해질 대사 장애(탈수 또는 체액 저류, 혈청 칼륨 함량 변화), 산염기 평형(대사성 산증 존재)을 조절합니다. 수술 준비 과정에서 심장, 폐, 신부전의 해소에 특히 주의해야 합니다. 심부전과 심근경색은 수술 중 및 수술 후 가장 흔한 합병증으로 각각 9%와 0.7%를 차지합니다. 수술 전 준비에는 강심 배당체, 이뇨제, 혈압 강하제 및 혈관 확장제 사용이 포함됩니다. 신부전 교정에는 요로 감염 시 항균 요법, 혈압 강하제 사용, 그리고 식이 요법이 포함됩니다. 혈액 응고 및 항응고 시스템 상태 또한 수술 준비에 중요한 역할을 합니다. 과응고 증후군은 심근경색, 담낭염, 당뇨병성 괴저 환자에서 흔히 관찰되며, 이로 인해 직접 및 간접 항응고제가 필요합니다. 수술 전 당뇨병은 식이 요법, 설폰아미드, 또는 단기 또는 장기 작용 인슐린을 통해 보상될 수 있습니다. 수술적 중재의 적응증, 마취제 선택 및 환자 치료 전략은 외과의, 마취과 의사, 치료사, 내분비과 의사를 포함한 전문가 위원회에서 결정합니다.

수술적 개입이 수술 후 음식 및 약물 섭취에 영향을 미치지 않거나 제한이 단기간인 경우, 계획된 수술적 개입은 식이요법(당일 혈당이 11.1mmol/L(200mg%)을 초과하지 않고 케톤산증이 없는 경우) 또는 저혈당제를 병행하여 시행할 수 있으며, 이 경우 중간 용량의 설폰아미드 약물로 당뇨병이 보상될 수 있습니다. 보상 목적으로 최대 허용 용량이 필요하고 공복 혈당이 150mg%(8.3mmol/L)를 초과하는 경우, 환자는 인슐린으로 전환하거나 경구 치료에 인슐린을 추가해야 합니다.

저외상 수술은 식이요법 또는 설파닐아미드 약물(SP) 치료를 병행하여 시행합니다. 환자는 아침에 공복에 수술을 받습니다. 수술 후 환자는 정상 용량의 설파닐아미드 약물을 음식과 함께 복용합니다. 비구아니드는 수술 준비 및 수술 후 기간에는 사용하지 않습니다. 식이요법 또는 설파닐아미드 약물과 인슐린을 병행하여 수술을 받은 환자군에서 수술 후 경과 및 혈당 프로파일에 유의한 차이는 없었습니다.

모든 제1형 당뇨병 환자와 제2형 당뇨병 환자(복부 수술 및 수술 후 음식 섭취 금기증 환자)는 수술 전 속효성 인슐린으로 전환해야 합니다. 계획된 수술 시 기저 혈당은 6.5~8.4mmol/L이어야 하며, 모세혈관 내 최고 혈당은 11.1mmol/L를 초과해서는 안 됩니다. 수술 중 및 수술 후 탄수화물 대사 보상은 포도당과 염화칼륨을 함유한 인슐린을 정맥 점적 투여하여 달성됩니다.

하루 총 포도당 섭취량은 120~150g이어야 합니다. 투여 용액의 포도당 농도는 각 경우에 권장되는 용액의 양에 따라 결정됩니다.

계산 예시: 하루 동안 투여해야 하는 포도당 양(예: 120g)과 인슐린의 일일 투여량(48U)을 24시간으로 나누면 매시간 정맥 주사해야 하는 포도당과 인슐린의 양이 나옵니다. 즉, 선택한 예시의 경우 포도당은 5g/h, 인슐린은 2U/h입니다.

수술은 아드레날린, 코르티솔, STH, 글루카곤과 같은 스트레스 반응을 유발하여 인슐린 의존성 조직의 포도당 이용 억제, 간의 포도당신생성 및 당원분해 증가로 인한 혈당 상승을 유발하므로, 투여되는 포도당량(120-150g)은 일반적인 인슐린 일일 투여량의 과도한 저혈당 효과를 예방하기에 충분합니다. 혈당 수치는 3시간마다 모니터링하며, 필요한 경우 정맥 주사로 투여되는 인슐린 또는 포도당의 양을 조절합니다. 수술 중 인슐린과 포도당을 정맥 주사하면 낮 동안 혈당 변동이 심하지 않고 인슐린 저항성이 발생하지 않는 것이 이 방법의 장점입니다. 설명된 치료 방법은 환자가 경구 섭취가 허용될 때까지 수술 후 기간에도 사용됩니다. 그 후에는 단순 인슐린 또는 지속형 인슐린을 피하 투여하는 요법으로 전환합니다.

화농성 과정이 있는 경우, 심한 인슐린 저항성과 중독으로 인해 당뇨병을 완전히 보상하는 것이 항상 가능한 것은 아닙니다. 이 경우, 혈당 수치가 13.9mmol/l(250mg%)를 초과하거나 케톤산증이 있는 경우에도 수술을 시행할 수 있습니다. 인슐린 투여는 정맥 주사로 해야 합니다. 일반적으로 수술 후 화농성 감염원을 제거하고 항생제를 사용하면 일일 인슐린 필요량이 크게 감소하고 케톤산증이 사라집니다. 저혈당 위험을 고려하여 수술 후 3~5일 동안 2~3시간마다 혈당 검사를 계속해야 합니다.

최근 몇 년 동안, Albert와 Thomas가 제1형 및 제2형 당뇨병 환자를 위해 제안한 표준 포도당-칼륨-인슐린(GKI) 혼합물이 외국 수술에서 인슐린 정맥 점적 투여에 사용되고 있습니다. 이 혼합물은 10% 포도당 용액 500ml, 속효성 인슐린 15U, 염화칼륨 10ml/mol(10% 용액 7.5ml)로 구성됩니다. 인슐린/포도당 비율은 0.3U/g입니다.

이 용액의 주입은 수술 직전에 시작하여 5시간 동안 지속됩니다. GKI 투여 속도는 시간당 100ml입니다. 기저 혈당 수치는 6.5-11.1mmol/l이어야 합니다. 이 혼합물의 변형을 투여할 때 환자는 시간당 3U의 인슐린과 10g의 포도당을 투여받습니다. 기저 혈당 수치가 11.1mmol/l를 초과하면 혼합물에 첨가되는 인슐린 양을 20U로 늘리고, 기저 혈당이 <6.5mmol/l로 감소하면 10U로 줄입니다. 이러한 변형을 사용하면 정맥 내 투여되는 인슐린 양은 포도당 10g당 각각 4U와 2U입니다. 장기간 GKI 주입이 필요한 경우, 첨가되는 인슐린 용량이나 포도당 농도를 변경할 수 있습니다.

초기 혈당 수치 외에도, 일부 질환 및 질병에서 관찰되는 인슐린 저항성은 수술 중 인슐린 필요성에 영향을 미칠 수 있습니다. 단순 당뇨병에서 인슐린 필요량(인슐린/포도당 비율로 표현)이 0.3 U/g인 경우, 동반된 간 질환 및 심각한 비만에서는 0.4 U/g로 증가합니다. 인슐린 필요량은 중증 감염, 패혈증, 그리고 스테로이드 치료 시 0.5~0.8 U/g로 가장 크게 증가합니다. 따라서 다양한 인슐린 저항성 질환이 있는 경우, GKI에 15 U를 추가하는 인슐린 용량을 1.40 U까지 증량할 수 있습니다.

수술 전 준비에 엄격한 시간이 필요한 긴급 수술은 당뇨병을 보완하는 데 항상 큰 어려움을 초래합니다. 수술 전에 혈당, 소변 내 아세톤 농도를 검사하고, 환자가 의식이 있는 경우 투여되는 인슐린 용량을 결정해야 합니다. 케토산증이 있는 경우, 탈수 정도(헤마토크릿 수치)를 확인하고, 혈중 칼륨 및 나트륨 농도(고삼투압 가능성)를 측정하고, 지혈 지표를 검사하는 것이 중요합니다. 이러한 상황에서 응급 수술 준비 및 수술 중 처치 전략은 산증 및 당뇨병성 혼수 상태와 동일합니다. 케토산증이 없고 동맥압이 정상인 경우, 인슐린을 근육 내(한 번에 20 U) 투여하고, 이후 혈당 조절 하에 4~5시간 동안 6~8 U씩 매시간 정맥 투여할 수 있습니다. 포도당은 5-10-20% 용액 형태로 5-7.5g/h의 용량으로 정맥 내 투여되며, 이는 투여에 필요한 일일 수분량에 따라 달라집니다. 혈당 수치는 2-3시간마다 모니터링합니다. 혈당 수치가 11.1mmol/l(200mg%) 이하로 떨어지면 인슐린 용량을 1.5-3U/h로 줄입니다. 인슐린은 정맥 내 투여에 사용되는 시스템의 폴리염화비닐과 유리 표면에 부분적으로 흡착되므로(25-50%), 용액 500ml마다 10% 알부민 용액 7ml를 첨가하여 흡착을 방지하거나 투여하는 인슐린 용량을 50% 늘립니다. 저칼륨혈증을 예방하기 위해 염화칼륨을 0.5g/h의 속도로 3-4시간 동안 정맥 내 투여합니다. 수술 후(필요한 경우) 환자는 경구 영양 공급과 단기 및 장기 작용 인슐린의 피하 투여로 전환됩니다.

인슐린 투여로 인한 합병증

인슐린 투여로 인해 발생하는 합병증으로는 저혈당증, 알레르기 반응, 인슐린 저항성, 주사 후 인슐린 지방이영양증 등이 있습니다.

저혈당은 당뇨병 환자에서 혈당 수치가 50mg%(2.78mmol/l) 미만으로 떨어지거나 정상 또는 심지어 높은 수치로 매우 빠르게 떨어질 때 발생하는 질환입니다. 임상 관찰 결과, 환자가 고혈당 상태에서도 건강 상태가 양호할 때 이러한 상대적 저혈당이 발생할 수 있습니다. 혈당 수치가 정상 수준으로 감소하면 두통, 현기증, 쇠약 등 상태가 악화됩니다. 저혈당 상태가 빈번한 불안정성 당뇨병 환자는 저혈당에 적응하는 것으로 알려져 있습니다. 정상 혈당 상태에서 저혈당이 발생할 가능성은 포도당 투여 후 증상이 빠르게 소실되는 것으로 확인됩니다. 저혈당은 식이요법 및 영양 관리 위반, 신체 활동, 지방간 침윤 발생, 신장 기능 저하, 인슐린 과다 복용 등 다양한 요인으로 인해 발생할 수 있습니다. 저혈당은 허혈성 심장 질환 및 뇌 질환 환자에게 특히 위험하며, 심근경색이나 뇌혈관 사고를 유발할 수 있습니다. 또한, 이러한 질환들은 미세혈관병증의 진행, 망막출혈의 발생, 그리고 간의 지방 침윤에 기여합니다. 잦은 저혈당증은 때때로 중추신경계의 유기적 손상을 초래합니다. 따라서 저혈당증 예방은 당뇨병 환자의 삶에 매우 중요합니다. 관상동맥 및 뇌혈관 죽상경화증 환자의 저혈당증을 예방하기 위해서는 당뇨병 보상 기준을 완화해야 합니다. 공복 혈당은 100mg%(5.55mmol/l) 이상, 주간 혈당 변동은 100~200mg%(5.55~11.1mmol/l)입니다. 경미한 저혈당증은 소화가 잘 되는 탄수화물(설탕, 꿀, 잼)을 섭취하면 완화됩니다. 심각한 경우에는 40% 포도당 용액을 최대 50ml까지 정맥 주입하고, 때로는 반복해서 글루카곤이나 아드레날린(0.1% 용액 - 1ml) 1mg을 근육 주사해야 합니다.

저혈당 후 고혈당증(소모기 현상). 제1형 당뇨병 환자, 특히 고용량의 인슐린을 투여받는 환자는 아세트산뇨증과 높은 공복 혈당 수치를 보입니다. 인슐린 용량을 증량하더라도 고혈당증은 사라지지 않습니다. 당뇨병의 비대상성 증상에도 불구하고 환자는 점차 체중이 증가합니다. 일일 및 부분당뇨병 연구에서 야간에 소변에 당이 검출되지 않는 경우도 있고, 아세톤과 당이 검출되는 경우도 있습니다. 이러한 징후를 통해 인슐린 과다 투여로 인해 발생하는 혈당 후 고혈당증을 진단할 수 있습니다. 야간에 더 자주 발생하는 저혈당증은 카테콜아민, 글루카곤, 코르티솔의 보상적 분비를 유발하여 지방 분해를 급격히 증가시키고 케톤 생성을 촉진하며 혈당을 상승시킵니다. 소모지 현상이 의심되는 경우, 투여하는 인슐린 용량을 (보통 저녁에) 10~20% 정도 줄여야 하며, 필요하다면 더 줄여야 합니다.

소모지 현상은 당뇨병 환자뿐만 아니라 건강한 사람에게서도 관찰되며 아침 고혈당에서 나타나는 "새벽" 현상과는 다릅니다. 이 현상은 밤과 새벽 전(오전 2시~8시)에 성장 호르몬이 과다 분비되면서 발생합니다. 소모지 현상과 달리, 아침 고혈당은 저혈당을 선행하지 않습니다. "새벽" 현상은 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병 환자 모두에서 관찰될 수 있습니다(식이요법이나 저혈당 약물 치료와 함께).

인슐린 투여에 대한 알레르기 반응은 국소적이거나 전신적일 수 있습니다. 국소적 반응은 인슐린 투여 부위의 충혈 및 압착을 포함하며, 이는 몇 시간에서 몇 달까지 지속될 수 있습니다. 전신적 반응은 두드러기성 전신 발진, 쇠약, 가려움, 부종, 위장 장애, 체온 상승 등의 형태로 나타납니다. 알레르기가 있는 경우 항히스타민제를 처방하고, 인슐린 종류를 변경하며, 돼지 인슐린 또는 사람 인슐린의 모노피크, 단일 성분 제제를 처방해야 합니다. 프레드니솔론은 심한 경우 2~3주 동안 격일로 30~60mg을 투여하고 점진적으로 감량할 수 있습니다.

인슐린 주사 후 지방이영양증은 인슐린을 투여받는 환자의 10~60%에서 발생하며, 주로 여성에게 발생합니다. 이 질환은 모든 유형의 인슐린 치료 중에 발생하며, 약물 용량, 당뇨병의 보상성 또는 비대상성 여부와 관계없이 발생하지만, 인슐린 치료를 수개월 또는 수년간 받은 후에 더 흔하게 발생합니다. 또한, 인슐린 치료를 수주 동안 받은 후에 발생한 사례도 보고되었습니다. 지방이영양증은 비대형(주사 부위 피하 지방 조직의 지방 형성 증가)으로 발생하지만, 더 흔하게는 지방 위축(위축형)으로 발생합니다.

지방위축증은 단순한 미용적 결함이 아닙니다. 인슐린 흡수 장애와 기압 변화에 따라 악화되는 통증을 유발합니다. 지방이영양증의 원인으로는 염증 반응, 세포의 기계적 파괴 반응, 인슐린 제제의 품질 불량(췌장 리파아제, 페놀, 항원성, 낮은 pH의 혼합), 투여 제제의 저온, 피하 조직으로의 알코올 침투 등을 들 수 있으며, 이러한 요인들이 지방이영양증의 원인으로 여겨지는 여러 이론이 있습니다. 일부 연구자들은 지방 생성 및 지방 분해의 국소 조절 장애를 신경원성-이영양증적 개념으로 보는 반면, 다른 연구자들은 면역 기전이 주요 역할을 한다고 주장합니다. 고순도(단일 성분) 돼지 인슐린, 특히 인간 인슐린은 좋은 효과를 나타냅니다. 치료 기간은 지방이영양증의 크기, 유병률, 그리고 치료 효과에 따라 달라집니다. 지방이영양증을 예방하기 위해서는 인슐린 주사 부위를 바꾸는 것이 매우 중요합니다(일부 저자는 구멍이 뚫린 특수 필름을 사용할 것을 제안합니다). 인슐린을 투여하는 동안 기계적, 열적, 화학적 자극을 줄이기 위해서입니다(인슐린을 체온 정도로 따뜻하게 해서 투여하고, 알코올이 인슐린에 들어가지 않도록 하며, 약물을 투여하는 깊이와 속도를 조절합니다).

인슐린 치료의 합병증인 인슐린 저항성은 정제가 불량한 소고기 인슐린 제제 사용으로 인해 발생했는데, 당시 일일 필요량이 수천 단위에 달하기도 했습니다. 이로 인해 500 U/ml의 산업용 인슐린 제제가 개발되었습니다. 인슐린 필요량이 높은 것은 소고기 인슐린과 다른 췌장 성분에 대한 항체 역가가 높기 때문입니다. 현재 단일 성분 인간 인슐린과 돼지 인슐린을 사용할 때 인슐린 저항성은 대섬엽 호르몬의 작용으로 인해 발생하는 경우가 더 많으며, 제1형 당뇨병 환자에게서는 일시적인 현상입니다. 이러한 유형의 인슐린 저항성은 스트레스 상황(수술, 외상, 급성 감염성 질환, 심근경색, 케톤산증, 당뇨병성 혼수)과 임신 중에 관찰됩니다.

인슐린에 대한 면역학적 저항성은 드문 질환 및 질병에서, 심지어 인간 인슐린 도입과 무관하게 발생할 수 있습니다. 이는 전구 수용체(인슐린 분자에 대한 항체)와 수용체(인슐린 수용체에 대한 항체) 수치의 결함으로 인해 발생할 수 있습니다. 인슐린 항체 형성으로 인한 인슐린 저항성은 장기간 인슐린 치료를 받는 제1형 당뇨병 환자의 0.01%에서 발생하지만, 인슐린 치료 시작 후 수개월 후에도 발생할 수 있습니다.

일부 경우, 인슐린 항체 역가가 높은 경우, 하루 200~500단위의 인슐린 투여만으로도 증가하는 고혈당을 해소할 수 있습니다. 이 경우, 인슐린 항체보다 인슐린 수용체의 친화도가 높은 인슐린 황산염을 사용하는 것이 좋습니다. 때때로 인슐린 저항성은 파동과 같은 양상을 띠는데, 즉 고혈당이 며칠 내에 심각한 저혈당 반응으로 대체되는 현상입니다(인슐린과 항체 사이의 결합이 끊어짐).

진정한 인슐린 저항성은 흑색가시세포증, 전신성 및 부분성 지방이영양증에서 관찰될 수 있으며, 이는 인슐린 수용체에 대한 항체 형성이 원인일 때 발생합니다. 면역학적 인슐린 저항성 치료에 글루코코르티코이드가 사용되며, 프레드니솔론은 하루 60~100mg의 용량으로 투여됩니다. 치료 효과는 치료 시작 후 48시간 이내에 나타납니다.

인슐린 저항성의 또 다른 원인은 인슐린 분해 또는 흡수 장애입니다. 이 경우, 단백질 분해 효소 활성이 증가하면 인슐린을 대량으로 피하 투여해도 인슐린 분해로 인해 혈당 강하 효과가 없습니다. 반면, 인슐린을 정맥 주사하면 정상 용량에서도 혈당 강하 효과가 나타납니다. 인슐린 흡수 장애는 침윤, 인슐린 주사 부위의 혈액 공급 장애, 그리고 지방이영양증의 존재로 인해 발생할 수 있습니다. 인슐린 흡수 장애를 예방하기 위해 피하 투여 부위를 자주 바꾸는 것이 권장됩니다.

과도한 성장호르몬, 글루코코르티코이드 및 기타 반대섬 호르몬의 생성과 관련된 인슐린 저항성의 경우, 근본적인 질병을 치료하는 것이 필요합니다.

인슐린 부종. 제1형 당뇨병 환자의 경우, 인슐린 치료 시작 시 또는 고용량 투여 시 체액 저류가 관찰되는데, 이는 당뇨병의 현저한 감소와 그에 따른 체액 손실, 그리고 인슐린이 신세뇨관의 나트륨 재흡수에 미치는 직접적인 영향으로 인해 발생합니다. 용량을 감소시키면 부종은 대개 사라집니다.

시력 저하. 인슐린 치료는 수정체 곡률 변형으로 인해 굴절 변화를 유발하는 경우가 있습니다. 비대상성 당뇨병과 고혈당증의 경우, 수정체 내 소르비톨 축적과 그에 따른 체액 저류는 근시 발생에 기여하거나 원시를 약화시킵니다. 인슐린의 영향으로 혈당이 감소하면 수정체 부종이 감소하고, 일정 시간 후 굴절이 이전 수준으로 회복됩니다.

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당뇨병 합병증 치료

당뇨병 합병증의 예방 및 치료는 주로 단기 작용 인슐린을 여러 번 주사하거나, 1형 당뇨병의 경우 단기 작용 인슐린과 병용하여 지속형 인슐린을 2~3회 투여함으로써, 또는 체중을 정상화하기 위한 식이 요법을 통해, 또는 식이 요법이 효과가 없는 경우 경구 혈당 강하제와 병용하여, 당뇨병을 최대한 보상하는 것으로 구성됩니다. 당뇨병성 망막병증 및 신경병증을 치료하기 위해 2형 당뇨병 환자에게 인슐린을 처방하는 경향은 근거가 없습니다. 왜냐하면 표시된 임상 증후군은 인슐린 비의존성 조직에서 발생하고, 인슐린 투여는 비만, 저혈당 상태(망막병증에서 출혈을 유발함), 인슐린 저항성을 유발하기 때문입니다.

당뇨병성 신경병증의 치료

심한 통증 증후군의 경우 진통제와 진정제가 처방됩니다. 경우에 따라 프로메돌과 판토폰을 사용해야 할 수도 있습니다. 비타민 B12, 아스코르브산, 디페닌, 대사 약물인 디프로모늄을 주사제나 정제로 사용하면 좋은 효과를 얻을 수 있습니다. 소르비닐과 그 유사체인 이소디부트를 0.5g 정제로 하루 최대 3회 투여하는 임상시험을 통해 병인학적 치료의 효과를 기대할 수 있습니다. 동시에 물리치료도 권장됩니다.

식물신경병증(자율신경병증)의 특징적인 임상 증후군이 나타나는 경우, 추가적인 치료 방법이 사용됩니다. 기립성 저혈압 치료에는 미네랄코르티코이드 약물이 사용됩니다. DOXA 주사제, 플루오로히드로코르티손을 하루 0.0001~0.0004g 용량으로 투여합니다. 탄력붕대로 다리를 감싸 정맥혈량을 줄이면 좋은 효과를 볼 수 있습니다.

위장병증에는 콜린유사제, 콜린에스테라제 억제제, 메토클로프라미드가 사용되며, 이는 위 평활근의 긴장도와 운동 활성도를 증가시키고 항구토 효과를 나타냅니다. 심한 경우에는 위 절제술을 시행합니다.

방광 무력증은 종종 상행성 요로 감염과 동반되므로, 치료에는 세균총의 감수성에 따라 항생제를 포함해야 합니다. 방광 카테터 삽입은 피해야 합니다. 치료에는 항콜린에스테라아제 약물이 사용되며, 필요한 경우 방광 부분 절제술을 시행합니다.

신경관절병의 경우 주요 치료 방법으로는 굳은살의 예방 및 제거, 신경영양성 궤양의 치료, 정형외과용 신발의 사용 등이 있습니다.

제2형 당뇨병 환자 치료의 새로운 방법은 간헐적 저산소 훈련입니다. 이 훈련은 저산소 장치(산소 함량이 낮은 공기를 일정 간격으로 흡입하는 장치)를 사용하여 수행됩니다. 세션당 사이클 수는 3회에서 10회로 점차 증가합니다. 이 훈련은 매일 실시하며, 치료 기간 동안 15~20회의 세션이 권장됩니다.

실시된 연구에 따르면, 간헐적 저산소 훈련을 실시하면 당뇨병의 임상 경과가 상당히 개선되고, 당뇨병성 신경병증의 증상이 감소하며, 대사 지표, 조직 확산, 중추 신경계, 심장 내 혈류 역학, 혈액의 산소 운반 기능에 긍정적인 영향을 미치고 저산소증에 대한 저항력이 증가하는 것으로 나타났습니다.

망막병증 치료

망막병증의 치료에는 당뇨병에 대한 보상 외에도 혈류 장애의 제거, 항고혈압제, 지질 저하제 사용 및 비타민 요법이 포함됩니다.

레이저 치료는 혈류 질환을 제거하는 데 사용됩니다.

비증식기에는 황반 부종을 제거하기 위해 국소 레이저 치료가 권장됩니다. 증식전기에는 범망막 광응고술을 시행하고, 증식기에는 범망막 광응고술과 필요한 경우 유리체절제술을 시행합니다. 마지막 단계에서는 임신 중절이 필요합니다.

이러한 과정의 진행을 막기 위해 항고혈압 치료(ACE 차단제, 칼슘, 이뇨제와 병용한 선택적 베타 차단제), 고지혈증의 특성에 따라 지질 저하제, 비타민 B, 아스코르브산, 아스코루틴이 사용됩니다.

증식성 망막병증의 주요 치료법은 레이저 광응고술로, 신생혈관 생성과 망막 출혈을 제거하고 망막 박리를 예방하는 데 도움이 됩니다. 유리체 출혈이 발생하면 유리체 절제술, 즉 유리체를 제거하고 생리식염수로 대체하는 수술을 시행합니다. 뇌하수체 절제술이나 터키안(sella turcica)에 방사성 이트륨을 주입하는 방법은 망막병증 치료에 거의 사용되지 않습니다. 이 질환의 치료는 6개월마다 환자를 모니터링하는 안과 전문의와 함께 시행됩니다.

당뇨병성 신병증의 치료 및 예방

심각한 당뇨병성 신증(단백뇨)과 만성 신부전(요독증) 단계에서 당뇨병성 신증(DN)의 임상적 형태를 치료하는 것은 동맥 고혈압, 전해질 장애, 고지혈증, 요로 감염을 제거하고 신장의 질소 배설 기능을 개선하는 것을 목표로 합니다.

중증 당뇨병성 신병증은 단백뇨가 하루 0.5g 이상, 미세알부민뇨가 하루 300mg 이상, 동맥 고혈압, 고지혈증이 나타나고 당뇨병성 망막증, 신경병증, 관상동맥 심장 질환이 동반되는 것을 특징으로 합니다. 이 단계의 당뇨병성 신병증 치료는 만성 신부전을 예방하는 것을 목표로 합니다.

탄수화물 대사의 보상

제1형 당뇨병 환자의 탄수화물 대사는 집중 인슐린 요법(단기 작용 인슐린의 다중 주사) 또는 지속형 인슐린과 단기 작용 인슐린의 병용 요법을 통해 최대 보상됩니다. 제2형 당뇨병 환자는 글루페놈 또는 디보틴으로 전환하며, 충분한 효과가 없으면 다른 설파닐아미드 계열 약물 및 그 대사체의 신독성 효과를 제거하기 위해 인슐린 또는 상기 약물과의 병용 요법으로 전환합니다.

항고혈압 치료는 SCF 감소를 늦추고 단백뇨를 감소시킵니다. 혈압을 120/80 mmHg 이하로 유지하려고 노력합니다. 이를 위해 ACE 억제제(카프토프릴, 에날라프릴, 라미프릴 등), 심장선택적 베타 차단제, 칼슘 길항제(니페디틴, 베로파밀, 리오디핀 등), 알파 차단제(프라조신, 독사조신)가 사용됩니다. 가장 효과적인 것은 카프토프릴 또는 에날라프릴과 히포티아지드의 병용 요법으로 간주됩니다.

환자의 동맥 고혈압은 주로 나트륨 잔류로 인한 과혈량증으로 인해 발생하며, 이와 관련하여 복합 치료에는 하루 3~5g으로 식탁소금 섭취를 제한하고, 환자에게서 종종 고칼륨혈증이 관찰되므로 주로 칼륨 보존 이뇨제를 사용합니다.

저지혈증 치료는 단백뇨를 감소시키고 신장의 병리적 과정의 진행을 막는 데 도움이 됩니다.

70~80%의 환자에게 다양한 유형의 고지혈증(고콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증 및 혼합형)이 관찰되므로 치료에 저콜레스테롤식이요법과 수지, 니코틴산, 스타틴, 피브레이트 또는 이들의 조합이 사용됩니다.

저단백 식단은 단백질 섭취량을 체중 1kg당 0.8g으로 제한하는 것을 의미합니다. 비만인 경우, 저칼로리 식단과 적당한 신체 활동(허혈성 심장 질환이 배제된 경우)을 병행합니다.

요로 감염 제거. 방광염, 비정형 신우신염, 무증상 세균뇨의 빈도가 높으므로 정기적으로 일반 소변 검사를 실시하고, 필요한 경우 네치포렌코 박사의 권고에 따라 정기적으로 항균 요법을 시행하는 것이 좋습니다. 소변 배양 결과에 따라 정기적으로 항균 요법을 시행하십시오. 동반된 신우신염은 신장 기능을 악화시키고 간질성 신염을 유발할 수 있습니다.

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만성 신부전(요독증) 단계의 치료

단백뇨 단계(중증 당뇨병성 신증)가 진행되면 만성 신부전으로 이어집니다. 혈중 크레아티닌 수치가 120μmol/L에서 500μmol/L로 증가하는 것은 보존적 치료가 가능한 단계에 해당합니다.

탄수화물 대사 보상은 인슐린 필요량 감소, 신장 효소인 인슐린 분해효소에 의한 인슐린 분해 감소, 그리고 투여된 인슐린의 지속 시간 및 순환 증가로 인해 저혈당을 경험할 수 있다는 사실 때문에 더욱 복잡해집니다. 제1형 당뇨병 환자에게는 필요한 인슐린 용량을 적시에 줄이기 위해 빈번한 혈당 모니터링과 함께 집중적인 인슐린 요법이 시행됩니다.

• 저단백 식단. 환자는 단백질 섭취량을 체중 1kg당 0.6~0.8g으로 줄이고 탄수화물 섭취량을 늘리는 것이 좋습니다.
• 항고혈압 치료. 중증 당뇨병성 신증 치료에 사용되는 모든 약물. 크레아티닌 수치가 300μmol/l를 초과하지 않을 경우 ACE 억제제를 사용합니다.
• 고칼륨혈증 교정. 칼륨이 풍부한 음식은 식단에서 제외하십시오. 고칼륨혈증이 있는 경우, 길항제(10% 글루콘산칼슘 용액)를 투여하고 이온 교환 수지도 사용합니다. 고칼륨혈증의 원인이 저레닌혈증성 저알도스테론증(저혈압 동반)인 경우, 플루오로히드로코르티손(코르티네프, 플로리네프)을 소량으로 사용합니다.
• 신증후군 치료. 이 질환은 단백뇨 >3.5g/일, 저알부민혈증, 부종, 고지혈증을 특징으로 합니다. 치료에는 알부민 용액 주입, 푸로세미드 0.6-1g/일, 저지혈증 약물 투여가 포함됩니다.
• 인-칼슘 대사 교정. 저칼슘혈증(신장에서 비타민 D3 합성 감소로 인해 발생 _{) 은 이차성 부갑상선기능항진증과 신장성 골이영양증의 원인입니다. 치료에는 인 함량이 낮은 식이요법, 칼슘 제제 및 비타민D3} 보충이 포함됩니다.
• 활성탄, 이온교환수지, 미니소르브 등의 형태로 제공되는 엔테로흡착은 장에서 독성 물질을 제거하는 데 사용됩니다.
• 말기 만성 신부전증 치료. SCF가 15ml/min로 감소하고 크레아티닌 수치가 600μmol/L 이상으로 증가하면 혈액투석 또는 복막투석이 처방됩니다.
• SCF가 <10 ml/min이고 혈액 크레아티닌 수치가 >500 μmol/l인 경우 신장 이식이 필요합니다.

당뇨병성 신병증의 예방

당뇨병을 치료하는 전통적인 방법은 당뇨병성 신병증의 임상 단계에서 진행을 막지 못하므로, 당뇨병성 신병증을 전임상 단계에서 예방할 필요가 있습니다.

분류에 따르면, 당뇨병성 신병증의 처음 3단계는 전임상 단계입니다. 탄수화물 대사의 이상적인 보상 외에도 예방 조치로는 소량의 ACE 억제제를 처방하여 신내 혈류역학을 정상화(사구체내 고혈압 제거)하고, 3단계에서는 고지혈증을 제거하고 단백질 함량이 체중 kg당 1g 이하인 식단을 처방하는 것이 있습니다.

최근, 제2형 당뇨병 환자에서 당뇨병성 신병증의 발병을 예방하는 요인에 대한 연구가 진행되어 왔습니다. 제2형 당뇨병 환자에서 요독증으로 인한 사망률은 제1형 당뇨병 환자보다 훨씬 낮은 것으로 알려져 있습니다. 특히 L. Wahreh 등(1996)의 보고에 따르면, 생리학적 용량의 C-펩타이드를 1~3시간 동안 정맥 주입하면 제1형 당뇨병 환자의 사구체 여과율이 정상화되고, L-펩타이드를 3~4개월 동안 매일 근육 주사하면 제1형 당뇨병의 경과가 안정되고 신기능이 개선됩니다. C-펩타이드는 신세뇨관에서 Na ⁺ -K ⁺ -ATPase를 자극하는 것으로 알려져 있습니다. 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병의 주요 병태생리학적 차이점은 C-펩타이드가 실질적으로 없다는 점을 고려할 때, C-펩타이드가 당뇨병성 신병증과 관련하여 보호적 특성을 가질 가능성이 있습니다.

지방괴사증의 치료

가장 좋은 결과는 환부 경계 부위에 글루코코르티코이드 약물을 피하 투여하거나 히드로코르티손 숙시네이트를 이용한 전기영동 및 음성영동법을 통해 얻을 수 있었습니다. 또한 디피리다몰 0.0025g을 하루 3-4회 아스피린과 함께 투여하는 것도 효과적이며, 이는 혈소판 응집 및 미세혈전 형성을 억제하는 데 도움이 됩니다. 국소적으로는 70% 디멕신 용액과 인슐린을 함유한 로션을 사용합니다. 궤양 감염 시에는 항생제를 사용합니다.

심장병의 예방 및 치료

첫째, 심장 손상 예방은 1형 당뇨병의 경우 소량의 인슐린을 여러 번 주사하거나 장기 인슐린을 2회 투여하여 혈당 수치를 하루 동안 11.1mmol/l(200mg%)을 넘지 않도록 감소시켜 당뇨병을 최대한 보상하는 것입니다.

문헌 자료에 따르면 당뇨병의 적절한 보상은 심근의 대사 과정을 정상화하여 심근의 기능적 능력을 향상시킵니다. 동시에 고인슐린혈증을 유발하는 만성 인슐린 과다 복용을 피하는 것이 중요합니다. 관상동맥 죽상경화증의 예방 및 경고에는 고혈압과 고혈당과 같은 위험 요인의 제거 또한 중요한 역할을 합니다. 고혈압과 고혈당은 비만 환자에서 더욱 두드러지므로, 일일 열량 섭취를 제한하는 것이 죽상경화증의 이러한 추가적인 위험 요인을 제거하는 데 중요한 역할을 합니다.

당뇨병 환자의 혈압 상승은 고혈압이나 당뇨병성 신증과 함께 발생하기 때문에 치료 전략에 몇 가지 특징이 있습니다. 환자들은 종종 체내 나트륨 저류와 레닌-안지오텐신계 활성화, 혈장 고삼투압, 또는 인슐린 투여(제1형 당뇨병 환자의 경우)로 인한 과혈량을 경험합니다.

알려진 바와 같이, 혈장 레닌 활성 증가의 영향으로 안지오텐신 I의 생성이 증가하고, 안지오텐신 전환 효소(ACE)의 작용으로 안지오텐신 II의 생성도 증가합니다. 안지오텐신 II는 혈관 수축과 알도스테론 분비 촉진이라는 이중 효과를 가지고 있습니다. 따라서 당뇨병과 고혈압의 병용 요법에서는 ACE를 차단하는 약물(캡토프릴, 에날라프릴, 리시노프릴, 라미프릴, 피린다프릴 등)이 널리 사용됩니다. ACE 길항제 외에도 안지오텐신 II 수용체 차단제(로사르탄, 아프로벨)도 사용됩니다.

고혈압에서 빈맥이나 심박수 이상이 있는 경우, 선택적 아드레노베타 차단제(아테놀롤, 메토프롤롤, 코르다눔, 비소프롤롤 등)를 사용합니다. 저혈당 경향이 있는 당뇨병 환자에게 이러한 약물을 처방하는 것은 권장되지 않습니다. 저혈당에 대한 교감신경-부신 반응을 억제하기 때문이며, 이는 저혈당의 주요 임상 증상입니다.

칼슘 길항제의 혈압 강하 효과는 세동맥 근원섬유의 이완 효과와 말초 혈관의 저항 감소에 기인합니다. 또한, 이 약물들은 관상동맥 혈류를 개선하여 관상동맥 심장 질환이 있는 경우 항협심증 효과를 나타냅니다.

환자 치료에는 베라파밀(이소프틴), 니페디핀(코린파), 딜티아젬(노바스크) 군의 선택적 칼슘 차단제가 사용되는데, 이는 탄수화물 대사에 큰 영향을 미치지 않습니다.

ACE 차단제의 혈압 강하 효과가 충분하지 않은 경우, 아드레노베타 차단제 또는 칼슘 길항제와 병용 투여할 수 있습니다. ACE 차단제와 칼슘 차단제는 신보호 효과가 있으며, 동맥 고혈압 초기 단계에 소량으로 사용된다는 점에 유의해야 합니다.

환자 치료에 사용되는 모든 항고혈압제는 식이 중 소금 섭취량을 5.5~6g으로 제한하고 이뇨제와 병용 투여합니다. 칼륨 보존제는 고칼륨혈증(저알도스테론혈증)을 동반한 당뇨병성 신증 환자에게는 적합하지 않습니다.

티아진계 이뇨제를 사용하면 인슐린 분비가 억제되어 내당능 장애가 발생하는 경우가 많습니다. 그러나 혈당 상승 정도는 환자마다 다를 수 있으며, 일반적으로 이뇨제 사용을 금하지는 않습니다.

기립성 저혈압이 있는 경우 메틸도파, 프라조신, 레세르핀은 주의해서 사용해야 합니다. 이러한 약물은 기립성 저혈압 증상을 악화시킬 수 있습니다.

칼륨보존이뇨제(알닥톤, 트리암테렌, 베로시피론)는 ACE 차단제와 함께 사용하는데, 이는 신세뇨관에서 알도스테론의 작용을 차단하여 나트륨 잔류와 저칼륨혈증 경향을 없애는 데 도움이 됩니다.

당뇨병 환자의 고혈압 치료는 가능한 한 일찍 시작해야 하며, 혈압은 바람직하게는 130/80 mm Hg를 넘지 않는 수준으로 유지해야 합니다.

죽상동맥경화증의 진행을 악화시키는 추가적인 원인 중 하나인 고지혈증을 교정하는 것은 동맥경화증의 진행을 예방하고 경고하는 데 중요한 역할을 합니다. 이를 위해서는 비만, 갑상선기능저하증, 신장 질환을 관리하고 금주해야 합니다. 제4형, 제5형, 그리고 경우에 따라 제1형 고지혈증은 식이에서 지방 섭취를 제한함으로써 치료할 수 있습니다(유미 혈청 VLDL(초저밀도지단백질) 존재 하에서). 콜레스테롤의 75%를 차지하는 저밀도지단백질(LDL) 수치가 증가함에 따라, LDL 함유 식품 섭취를 제한하고(하루 300mg 이하), 불포화지방산과 대두 단백질 함량이 높은 식품을 섭취하는 것이 권장됩니다. 콜레스티라민, 폴리스포닌, 트리부스포닌은 장에서 콜레스테롤 흡수를 억제합니다. 미스클레론과 시타미펜은 콜레스테롤 합성을 지연시키고 중성지방 수치를 감소시킵니다. 지질 대사와 체내 제거를 촉진하는 약물로는 담즙산 수지, 리네톨, 아라키덴, 헤파리노이드, 구아렘, 일부 비타민(니코틴산, 피리독신)과 지방 분해 물질(메티오닌, 콜린 염화물)이 있습니다.

허혈성 심질환 환자에게는 속효성(니트로글리세린) 및 지속성(니트롱, 수스타크, 트리니트롤롱, 에리닛, 니트로소르비드) 질산염 사용이 권장됩니다. 이러한 질산염의 효과는 정맥 평활근 이완, 심장으로의 정맥 유입 감소, 심근 부하 감소 및 심근 혈류 회복, 혈관벽 내 프로스타사이클린 합성 증가와 관련이 있습니다. 아드레날린 차단제(트라지코르, 코다론, 코르다눔) 또한 허혈성 심질환 치료에 사용됩니다.

급성 심근경색증 치료는 통상적인 방법으로 시행됩니다. 당뇨병 환자에서 흔히 발생하는 심실세동 위험을 줄이기 위해 정맥 리도카인을 투여하는 것이 권장됩니다. 당뇨병 환자의 급성 심근경색증 발생 시 대부분의 경우 고혈당이 증가하므로, 필요한 경우 경구 설파닐아미드 계열 약물을 주 치료로 하는 동안 소량의 일반 인슐린을 3-4회 주사하는 것이 좋습니다. 제2형 당뇨병 환자는 경구 약물에서 인슐린으로 전환할 필요가 없습니다. 경구(설파닐아미드 계열) 약물과 인슐린을 병용 투여하면 인슐린 치료의 합병증을 예방하고 혈당 수치에 미치는 영향을 완화하여 저혈당 반응을 예방할 수 있습니다. 일일 혈당은 8.33-11.1 mmol/l(150-200 mg%)로 유지해야 합니다.

당뇨병성 심근병증과 자율신경병증의 가장 효과적인 치료 방법은 당뇨병과 그로 인한 대사 장애를 최대한 보상하고 당뇨병성 미세혈관병증의 진행을 예방하는 것입니다. 트렌탈, 컴플라민, 쿠란틸, 프로덱틴, 카미딘은 미세순환 개선을 위해 2~3개월 주기로 주기적으로 사용됩니다. 이노시-F, 리복신, 코카르복실라제, 비타민 B군과 C군은 병용 요법으로 사용됩니다. 자율신경병증 증상이 있는 경우, 미오이노시톨이 풍부한 식이, 항콜레스테롤제, 아데닐-50, 디프로모니를 1년에 2~3개월씩 치료하는 형태로 권장합니다. 신경 조직 내 소르비톨 축적은 당뇨병성 신경병증의 발병 기전에 중요한 역할을 하므로, 현재 임상시험 중인 알도스 환원효소 억제제(소르비닐, 이소디부트)의 사용에 큰 기대가 모아지고 있습니다.