당뇨병성 신증의 치료 전략

당뇨병성 신병증 치료 전략은 세 단계로 나눌 수 있습니다.

• 정상알부민뇨증 환자의 신장병리 발생을 예방하는 것을 목표로 하는 당뇨병성 신병증의 1차 예방
• 당뇨병성 신병증의 2차 예방(당뇨병성 신병증의 심각한 단백뇨 단계를 예방하기 위한 미량알부민뇨증 환자의 치료)
• 당뇨병성 신증의 3차 예방(단백뇨가 있는 당뇨병 환자의 신여과 기능 저하와 만성 신부전증의 진행을 늦추기 위한 치료 조치).

1차 예방

당뇨병성 신증의 일차 예방 목표는 정상 알부민뇨를 보이는 당뇨병 환자 중 당뇨병성 신질환 발생 위험이 높은 환자에서 미세알부민뇨 발생을 예방하는 것입니다. 미세알부민뇨 발생 위험군에는 다음과 같은 당뇨병 환자가 포함됩니다.

• 탄수화물 대사의 불만족스러운 보상(HbA1c>7%)
• 당뇨병이 5년 이상 지속되는 경우
• 과여과 및 기능적 신장 예비력 고갈
• 망막병증의 존재
• 고지혈증의 존재.

탄수화물 대사 보상은 혈당 강하제의 합리적인 선택을 통해 달성됩니다. 대규모 연구 데이터에 따르면 탄수화물 대사의 최적 보상(HbA1c 수치를 7.5% 미만으로 감소)은 DCCT 연구에서 미세알부민뇨 위험을 34%, 단백뇨 위험을 43% 감소시켰고, UKPDS 연구에서는 미세혈관병증 위험을 25% 감소시켰습니다.

신장 내 혈역학 정상화를 위해 ACE 억제제를 5mg/일의 저용량으로 사용하는 것에 대해 논의한다. 고여과 및 기능적 신예비력 부족을 동반한 당뇨병 환자를 대상으로 MV Shestakova의 연구에서, ACE 억제제를 1개월 동안 저용량으로 치료한 결과 사구체 내 혈역학 지표가 회복되었다. 그러나 최종 치료 전략을 개발하기 위해서는 대규모 무작위 대조 연구가 필요하다.

따라서 당뇨병성 신증의 1차 예방의 주요 원칙은 탄수화물 대사의 이상적(최적) 보상, 즉 HbA1c <7.5%를 유지하고 정상 혈압이더라도 사구체 내 고혈압 징후가 있는 경우(기능적 신장 예비력이 없는 경우) ACE 억제제를 처방하는 것으로 간주됩니다.

2차 예방

당뇨병성 신병증의 이차 예방에는 미세알부민뇨 단계의 당뇨병성 신병증이 있는 당뇨병 환자의 신장에서 병리학적 변화의 진행을 예방하기 위한 치료적 조치가 포함됩니다. 앞서 언급했듯이, 이는 당뇨병성 신병증의 마지막 단계이자 가역적 단계이므로, 시기적절하게 진단하고 필요한 모든 예방 조치를 취하는 것이 매우 중요합니다.

미량알부민뇨증 단계에서 당뇨병성 신병증이 빠르게 진행되는 데 가장 중요한 위험 요인 중 몇 가지를 확인할 수 있습니다.

• HbA1c>7.5%; 알부민뇨증 100mg/일 이상;
• 혈압 > 130/85 mmHg
• 총 혈청 콜레스테롤이 5.2mmol/l 이상입니다.

이전 단계와 마찬가지로, 미량알부민뇨증이 단백뇨증으로 전환되는 것을 막기 위한 주요 치료 원칙에는 탄수화물 대사 보상, 신장 내 혈역학 교정, 필요한 경우 항고혈압제 및 지질 저하제 치료가 포함됩니다.

제1형 당뇨병 환자의 탄수화물 대사를 보상하기 위해서는 집중 인슐린 치료가 고품질 대사 조절을 달성하는 데 필수적입니다. 현재까지 5건 이상의 대규모 다기관 무작위 대조 연구가 수행되었으며, 이를 통해 집중 인슐린 치료가 기존 치료 대비 당뇨병을 효과적으로 보상하고 미세알부민뇨 단계에서 당뇨병성 신증의 진행을 예방하는 데 있어 효과적임을 확인했습니다.

연구 결과를 분석한 결과, 탄수화물 대사가 최적으로 보상되더라도 모든 미세알부민뇨 수치가 가역적인 것은 아니라는 점이 밝혀졌습니다. 따라서 Steno 연구에서는 미세알부민뇨 수치가 100mg/일 미만인 경우 당뇨병 보상으로 인해 소변 알부민 배설이 정상 수준으로 감소했지만, 미세알부민뇨 수치가 100mg/일을 초과하는 경우 당뇨병이 장기간 보상되더라도 소변 알부민 배설이 감소하지 않는 것으로 나타났습니다.

다수의 무작위 이중맹검 대조 연구가 미세알부민뇨증 단계에서 정상 혈압의 1형 당뇨병과 당뇨병성 신병증 환자에서 2~8년간 지속되는 ACE 억제제의 신보호 활성을 연구하기 위해 수행되었습니다. 예외 없이 모든 연구에서 ACE 억제제가 미세알부민뇨증 단계에서 당뇨병성 신병증의 진행을 효과적으로 억제한다는 의견이 일치했습니다. 가장 큰 연구에서 미세알부민뇨증이 있는 1형 당뇨병 환자 235명 중 2년간 치료 후 카프토프릴을 투여받은 환자의 7%에서만 단백뇨가 발생했고 위약을 투여받은 환자의 21%에서 단백뇨가 발생했습니다(The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). 미세알부민뇨증 환자에서 ACE 억제제를 장기간(8년 이상) 치료하면 신장의 여과 기능을 보존하여 SCF의 연간 감소를 방지할 수도 있습니다.

제2형 당뇨병 환자에서 ACE 억제제 사용에 대한 국내외 저자들의 자료는 제1형 당뇨병 환자에 비해 적지만, 그 설득력은 결코 뒤지지 않습니다. 이 환자군에서도 약물 사용이 현저한 신보호 효과를 나타냈습니다. 미량알부민뇨를 동반한 제2형 당뇨병 환자에서 ACE 억제제 사용에 대한 최초의 장기 무작위 이중맹검 연구에 따르면, 5년간 약물 치료 후 단백뇨가 발생한 환자는 12%에 불과한 반면, 위약군에서는 42%였습니다. ACE 억제제로 치료받은 환자의 SCF 연간 감소율은 위약군에 비해 5배 더 느렸습니다.

미량알부민뇨 환자에서 이상지질혈증(고콜레스테롤혈증 및/또는 고중성지방혈증)이 발견되면, 고지질혈증이 당뇨병성 신증 진행의 주요 요인 중 하나이므로 지질 대사를 정상화하기 위한 일련의 조치를 취해야 합니다. 이러한 조치에는 비약물적 치료와 활성 약물 투여가 모두 포함됩니다. 성공적인 지질 저하 치료는 당뇨병성 신증의 진행 속도를 현저히 늦출 수 있습니다.

손상된 신내 혈류역학은 비약물적 방법, 특히 동물성 단백질의 제한적인 섭취를 통해 회복될 수 있습니다. 실험 연구에 따르면 고단백 식이는 사구체내 고혈압을 증가시키고, 결과적으로 사구체경화증의 급속한 진행을 초래하는 것으로 나타났습니다. 따라서 미세알부민뇨 단계에서는 사구체내 고혈압을 감소시키기 위해 음식과 함께 단백질 섭취를 적당히 제한하는 것이 권장됩니다. 신장 손상 단계에서 식단의 최적 단백질 함량은 일일 총 열량 섭취량의 12-15%를 초과해서는 안 되며, 이는 체중 1kg당 단백질 1g을 초과해서는 안 됩니다.

당뇨병성 신병증의 2차 예방의 기본 원칙:

• 탄수화물 대사의 이상적(최적) 보상 - HbA1c <7.5% 유지
• 정상 혈압 수준에서는 낮은 혈압 수치로 ACE 억제제를 사용하고, 혈압이 상승할 때는 평균 치료량으로 사용합니다.
• 지질 저하 치료 실시(심각한 고지혈증의 경우)
• 동물성 단백질을 적당히 제한한 식단(체중 1kg당 단백질 1g 이하)

3차 예방

단백뇨 단계의 당뇨병 환자에서 신여과기능의 급격한 저하와 만성신부전증의 발생을 예방하는 것을 당뇨병성 신병증의 3차 예방이라고 한다.

단백뇨 단계의 당뇨병 환자에서 신장 질소 배설 기능이 빠르게 감소할 수 있는 위험 요소: HbA1c > 8%, 혈압 > 130/85 mmHg, 고지혈증(총 혈청 콜레스테롤 5.2 mmol/l 이상, 혈청 중성지방 2.3 mmol/l 이상), 단백뇨 2g/일 이상, 고단백 식단(체중 1kg당 단백질 1g 이상), 동맥 고혈압의 체계적 치료 부족(특히 ACE 억제제).

만성 신부전증의 급속한 발병에 대한 위험 요인을 나열한 것을 바탕으로, 이 단계의 주요 치료 원칙은 탄수화물 대사 보상, 혈압 교정, 지질 저하 요법, 저단백질 식단입니다.

제1형 당뇨병 환자의 경우, 단백뇨 단계에서 탄수화물 대사의 보상/아보상 상태를 유지하는 가장 합리적인 방법은 집중 인슐린 요법입니다. 제2형 당뇨병 환자의 경우, 경구 혈당강하제를 사용합니다. 이러한 약물이 효과가 없는 경우, 환자는 인슐린 요법으로 전환합니다.

단백뇨 단계에서 당뇨병 환자의 향후 운명은 항고혈압제 선택에 달려 있습니다. 중증 당뇨병성 신증 환자가 혈압을 130/85mmHg 이하로 안정시키면 신장 여과 기능 감소 속도가 3~5배 느려져 말기 신부전의 발병을 상당히 지연시킬 수 있습니다. 강력한 항고혈압 및 신보호 효과를 가진 ACE 억제제는 단백뇨 단계의 당뇨병성 신증 환자에게 가장 효과적입니다. 항고혈압 효과를 강화하기 위해 이 계열의 약물을 칼슘 채널 차단제, 이뇨제, 베타 차단제와 병용할 수 있습니다.

당뇨병에 대한 적극적인 저지질혈증 치료는 탄수화물 대사의 보상(또는 부분 보상)이 달성된 후에만 시작해야 합니다. 콜레스테롤 수치가 5.2~6.2mmol/L 이내로 유지되면 저콜레스테롤 식이요법, 신체 활동량 증가, 음주 제한 등 비약물적 저지질혈증 치료가 처방됩니다. 이러한 조치로 3개월 이내에 콜레스테롤 수치가 감소하지 않으면 약물적 저지질혈증 치료가 처방됩니다.

혈청 콜레스테롤 수치가 매우 높은 경우(6.5mmol/l 이상)에는 활성 약물 저지혈증 치료가 즉시 처방됩니다. 이러한 콜레스테롤 수치는 심혈관 질환으로 인한 사망 위험이 높기 때문입니다.

심한 단백뇨가 나타나는 단계에서는 동물성 단백질 섭취를 체중 1kg당 0.7~0.8g으로 더욱 엄격하게 제한합니다. 이러한 제한은 고단백 식단으로 인한 신장의 혈역학적 부하를 줄이고 신장의 단백질 여과 부하를 줄이기 위해 필요합니다. 당뇨병 환자에서 저단백 식단의 효과는 단백뇨 감소, 신장 여과 기능의 점진적인 감소 둔화, 그리고 당뇨병성 신증이 심한 환자의 혈압 안정화를 보여주는 수많은 임상 연구를 통해 오랫동안 입증되어 왔습니다. 이러한 동물성 단백질 섭취 제한은 중등도 단백뇨 환자뿐만 아니라 소변 단백질 손실량이 3.5g/일을 초과하는 신증후군이 발생한 환자에서도 반드시 준수해야 합니다.