동정맥 기형의 치료

한편으로 동정맥 기형을 치료할 수있는 방법에 대한 질문에 대답하는 것은 매우 간단합니다. 외과 적 방법만으로 환자를 AVM 자체 및 환자가 리드하는 합병증으로부터 완화시킬 수 있기 때문입니다. 그러나 다른 한편으로는 수술의 위험과 이러한 합병증의 위험을 평가하는 것은 종종 어렵습니다. 따라서 다양한 요인을 고려해야 할 때마다 의사의 적극적인 외과 치료 또는 거부를 유도 할 수있는 전체 평가가 필요합니다. 

동정맥 기형 치료를위한 전술 선택

우선, AVM의 임상 증상이 중요합니다. 환자가 적어도 하나의 자발적인 두개 내 출혈을 보인 경우, 보존 적 치료 방법은 특정 단계에서만 적용될 수 있지만 외과 적 치료는 불가피합니다. 문제는 아래에서 논의되는 것처럼 운영 방법의 선택에서만 이루어질 수 있습니다. AVM의 임상 양상의 다른 변종은 환자의 삶에 덜 위험하지만, 환자 중 거의 절반이 8-10 년 내에 AVM 파열을 가질 수 있다는 사실을 잊어서는 안됩니다. 그러나 파열의 위협을 고려하지 않고 임상 증상의 심각성과 환자의 장애 정도는 수술이 절대적으로 지시 될 수 있습니다. 동작 자체가 환자의 생명과 신경 학적 결함의 높은 확률의 위험을 수행한다면, 거의 중간 강도 (1-2 회 월)의 migrenepodobnaya 두통은 환자를 방해, 수술 적 치료에 대한 표시 할 수 없습니다. 동시에, 단순 진통제에 의해 막히지 않는 영구적이고 거의 영구적 인 두통을 유발하는 AVM (보통 뇌 외반 또는 경막과 관련됨)이 있습니다. 통증이 너무 심해 환자가 간단한 작업을 수행하지 못하고 실제로 사용하지 못하게 할 수 있습니다. 일부 환자는 약물에 의존하고 다른 환자는 자살 시도를합니다. 이러한 상황에서 복잡한 수술조차도 발생할 위험이 정당화되며 환자는 기꺼이 동의하게됩니다.

AVM으로 인한 간질 발작은 결석이나 황혼 의식과 같은 작은 발작, Jackson과 같은 국부적 인 경련성 발작 및 풀린 발작 등 심각성과 빈도가 다양 할 수 있습니다. 몇 년에 한 번, 하루에 여러 번 반복 할 수 있습니다. 동시에, 환자의 사회적 상황, 직업, 연령 등을 고려해야합니다. 작고 희귀 한 균등 물이 환자의 직업에 크게 영향을 미치지 않으면 그의 자유와 삶의 질을 제한하지 말고 복잡하고 위험한 수술을 삼가야합니다. 그러나 수술 위험이 높지 않으면 수술을해야합니다. AVM의 파열의 위험이 남아 있고 발작 그 자체 이외에 희귀 함에도 서서히 항 정신성 약물의 장기간 사용은 물론 환자의 성격 변화로 이어집니다. 위험도가 높은 수술은 간질이 자주 나타나는 환자에게만 시행 할 수 있습니다. 간질 환자는 아파트를 떠나도 실종되어 병을 앓을 수 없습니다.

그들은 심지어 환자의 장애로 출혈없이, 납 때문에 헤비 위험은 가성 종양 및 동정맥 기형의 임상 경과의 뇌졸중 변형, 그래서 작업은 환자의 생활에 이미보다 거친 신경 학적 결손의 가능성의 위험이있는 경우에만이 금지 될 수 있습니다 부착. 다소 덜 위험한 것은 뇌 순환의 일시적 장애, 특히 단 하나의 질환이지만,이 변형이 허혈성 뇌졸중을 유발할 수 있다는 사실을 잊어서는 안됩니다. 동정맥 기형의 임상 경과와 그 급진적 인 자궁 적출술을 시도하고 가능한 합병증의 위험의 다른 변형의 심각성을 감안할 때, 우리는 수술 적응증을 결정하는 간단한 방법을 개발했다.

우리는 AVM의 크기와 위치에 따라 임상 경과의 4도와 수술 위험도 4도를 확인했습니다.

임상 경과의 심각성.

1. 학위 - 무증상 코스;
2. 학위 - 단일 epizpripadki, 단일 PIMK, 드문 편두통 공격;
3. 뇌졸중과 같은 과정, 가벼운 발병 과정, 빈번한 발작 (종종 월 1 회), 반복되는 PIMC, 빈번한 영구 편두통 발병;
4. degree - 하나 이상의 자발적인 두개 내 출혈을 특징으로하는 아포픽 적 유형의 혈류.

AVM의 급진적 인 절멸에서 운영 위험의 정도.

1. degree - AVM 중소, 대뇌 피질 - 피질, 기능적으로 "침묵"영역에 위치.
2. degree - 뇌의 기능적으로 중요한 부분에 위치한 중소 규모의 AVM과 뇌의 "침묵하는"영역의 큰 AVM.
3. degree - 뇌의 기능적으로 중요한 부위의 뇌실, 뇌실, 해마 및 큰 AVM에 위치한 중소 규모의 AVM.
4. 정도 - 뇌의 기저핵에 위치한 어떤 크기의 AVM, AVM 기능적으로 중요한 부분.

개방적 외과 개입에 대한 적응증을 결정하려면 간단한 수학적 조치를 취해야합니다. 임상 위험도의 심각도에서 운영 위험도의 지표를 뺍니다. 결과가 양수이면 연산이 표시됩니다. 부정적인 결과가 얻어지면 수술을 기권해야합니다.

예 : 환자 K의 경우 AVM은 펼쳐진 상처 조직을 한 달에 1-2 번 (III 정도의 심각도)으로 나타냅니다. 혈관 조영술에 따르면, 최대 8cm 직경의 AVM은 좌측 측두엽의 중추 - 부분 부분 (IV 위험도) : 3-4 = -1 (수술은 표시되지 않음)에 있습니다.

0의 결과를 얻는 경우 의사의 수술, 경험 및 자격에 대한 환자 및 친척의 태도 등 주관적인 요소를 고려해야합니다. 동시에, 우리는 기형의 45 %가 임상 증후와 관계없이 파열 될 수 있음을 잊지 말아야합니다. 따라서 결과가 0 일 때 수술 치료를 계속해야합니다. 기형, 개방 정도가 IV 정도의 위험과 관련이 있다면 AVM의 임상 경과와 수술 위험 정도에 따라 적절한 치료법을 선택할 수있을 때만 혈관 내 혈관 치료법을 사용하는 것이 좋습니다. 그렇지 않으면 전술은 AVM의 급성기에 결정됩니다. 이 경우, 계정으로 환자의 상태, 크기 및 두개 내 혈종의 현지화, 뇌의 심실에 혈액의 존재, 전위 증후군의 AVM 자체의 크기와 위치의 심각성의 정도 소요됩니다. 해결해야 할 주요 문제는 외과 적 개입의 최적시기와 범위를 선택하는 것입니다.

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동정맥 기형의 급성 파열 기간에 치료 전략 선택

급성 동정맥 기형 파열의 치료 전략은 여러 가지 요인에 의해 결정됩니다 크기와 AVM, 볼륨의 위치와 뇌내 출혈의 현지화, 파열의 순간부터 기간, 환자의 상태, 연령, 성능 상태의 심각성, 이러한 작업, 운영 및 많은 다른 사람의 장비를 수행하는 외과 의사의 경험. 대부분의 경우, 휴식 ABM은 비활성화 할 수 있습니다 뇌내 혈종을 형성하고, 심실 시스템으로 또는 경막 하 공간에서 휴식 할 수 있습니다. AVM의 파열이 현저히 적어 혈종이없는 지주막 하 출혈이 동반됩니다. 이 경우 급성기의 치료 전략은 보수적이어야합니다. 환자의 상태가 만족하고 ACP는 뇌부종의 징후가 사라질 때 동정맥 기형의 수술 적 제거, 후에 만 3~4주 만들어 질 수있다. 뇌내 혈종 형성의 경우 계정으로 부피, 현지화, 전위 증후군 perifocal 뇌 부종의 정도 소요됩니다. 환자의 상태의 심각도를 평가하기 위해 필요하며, 그 원인을 파악하기 어려운 경우 : 뇌의 혈종의 양과 위치 상태의 심각성에 대한 책임 또는이 기능적으로 중요한 센터에서 출혈의 현지화, 그리고 아마도 다른 요인에 의해 발생합니다. 첫 번째 경우에는 외과 적 개입의 문제가 제기되지만, 수술의 수행시기와 수술의 범위를 결정하는 것이 필요합니다. 응급 수술은 증상의 중증도 경우 수행되고 인해 점진적 뇌 이상 8mm의 구조를 80cm3의 체적과 반대측 내측 변위를 갖는 혈종 증가 탱크 걸친 다리의 변형 턱 tentorial 탈출증의 초기 증상을 나타낸다. 수술의 범위는 환자의 상태, 크기 및 기형 자체의 위치에 따라 다릅니다. 깊은 잠 혼수, 노인 연령에 의식의 총 위반과 환자의 심각한 상태는 거친 동반 질환은 전체 작업을 허용하지 않습니다. 폭발 동정맥 기형 매체 또는 큰 크기와 제거 수술, 장시간 마취의 많은 시간을 필요로하고 수혈의 가능성을 배제하지 않는 경우는, 그냥 불가능합니다. 이 경우 중요한 징후에 필요한 수술을 줄여야합니다. 혈종만을 제거하고 기형 혈관에서 출혈을 멈 춥니 다. 필요한 경우 신뢰할 수있는 지혈의 불확실성, 유입 및 유출 시스템이 수립됩니다. 기형 자체는 제거되지 않습니다. 전체 작업은 1 시간을 초과해서는 안됩니다. 혈종의 출처가 작은 AVM 파열 인 경우, 혈종과 동시에 제거 할 수 있습니다. 수술을 상당히 복잡하게하거나 연장하지 않으므로 혈종과 동시에 제거 할 수 있습니다.

따라서 AVM 파열을 동반 한 응급 수술은 큰 혈종에서만 시행되어 뇌의 심한 압박 및 탈구를 유발하여 환자의 생명을 위협합니다. 이 경우 작은 크기의 동정맥 기형 만이 혈종과 함께 제거되고 환자가 심한 상태를 벗어날 때까지 2 ~ 3 주간 지연시켜야한다.

조건의 심각도는 혈종의 양, 그리고 중요한 뇌 구조에서 (뇌, 뇌량, 기저핵, 뇌교, 뇌간이나있는 연수의 뇌실) 출혈의 국산화로 인한 아닌 다른 경우에서, 응급 수술이 표시되지 않습니다. Hydrocephalus의 발달과 함께 양측 심실 배수가 중첩됩니다. 혈종의 체적이 80cm3 미만이고 환자의 상태가 심각하지만 안정적이어서 그의 삶에 직접적인 위협이되지는 않을지라도 응급 수술은 표시되지 않습니다. 이러한 경우 AVM은 혈종과 함께 지연된 기간 내에 제거 될 수 있습니다. AVM의 크기가 클수록 기술적으로 제거하는 것이 어려울수록 나중에 조작을 수행해야합니다. 보통 이러한 용어는 휴식 순간부터 두 번째 및 네 번째 주 사이에 변동합니다. 따라서 AVM이 급격한시기에 파열되면 보수적 인 전략이 취해 지거나 감소 된 양의 중요한 징후에 대한 긴급 수술이 이루어집니다. AVM의 급진적 인 절제는 가능한 경우 지연된 기간 (2 ~ 4 주 후)에 수행해야합니다.

동정맥 기형의 급성 파열 기간에 대한 집중 치료

Hunt 및 Hess에서 I 및 II 등급의 중증도를 가진 환자는 집중 치료가 필요하지 않습니다. 그들은 진통제, 진정제, 칼슘 길항제, 유변학 적 제제, 방향제 등을 처방합니다. 환자 무거운 카테고리 - III, IV 및 V의 중증도, 함께 일반적인 배열들 유변학 치료, 완화제, neyronoprotektornuyu, 정정 및 환원을 포함한다 (적절한 호흡을 확보하고 안정적인 중앙 hemogram 유지) 중환자 필요하다.

유변학 적 치료는 플라즈마 치환 용액을 투여 (0.9 % 염화나트륨, 링거액, 플라즈마, 편광 혼합물)을 포함 reopoliglyukina 외. 소량 (하루 200-400 mL)을 등장 글루코스 용액을 사용할 수있다. 고조 성 포도당 용액을 사용하면 대사 산증이 증가하므로 권장하지 않습니다. 매일 정맥 내 주입의 총량은 30-40 ml / kg 체중이어야합니다. 이 부피를 계산하기위한 주요 기준은 헤마토크리트입니다. 그것은 32-36 이내 여야합니다. Precapillaries과 모세 혈관, 미세 혈관 응고 및 kapillyarostazu - 자연 두개 내 출혈은 일반적으로 가장 작은 혈관의 혈액 순환의 어려움에 이르게 점도 및 응고를 증가, 혈액의 농축을 관찰합니다. 유변학 요법은 이러한 현상을 예방하거나 최소화하기위한 것입니다. 혈액 희석과 함께 disaggregant와 항응고제 (trental, sermion, heparin, 및 fractiparin)가 수행됩니다. 항 부종성 요법은 뇌에 대한 부정적인 영향을 최대한 제거하기위한 조치를 포함합니다. 이것은 우선 저산소증입니다. 그것은 외부 호흡을 위반하거나 hemocyclic 질환에 의해 발생할 수 있습니다. 두개 내 고혈압은 또한 대뇌 혈관을 통한 혈류를 방해합니다. 인해 분해 물질의 혈액으로 혈액의 형성 요소의 분해 및 흡수 부종 및 중독의 발전에 기여 산증 (주로 젖산과 피루브산), 단백 분해 효소, 혈관 활성 물질의 농도가 증가 하였다. 따라서 혈액 희석 자체가 부정적 요인 (혈액 농화, 점도 증가, 슬러지 증후군, 간질 병증, 중독)을 제거합니다. 산성 증을 없애기 위해 4-5 %의 탄산 음료가 할당되며, 그 양은 산 - 염기 상태에서 계산됩니다. 부종 부신 피질 호르몬 (prednisolone, dexamethasone, dexazone 등)으로부터 신경 세포를 보호합니다. 하루에 3-4 회 근육 주사합니다. 따라서 프레드니솔론은 하루 120-150mg의 용량으로 처방됩니다. 동시에 칼슘 길항제의 도입으로 혈압이 약간 상승 할 수 있습니다.

저산소 상태에서 항히 옥시 제의 부종으로 인한 뇌 세포의 효과적인 방어 - 생화학 반응의 속도를 억제하여 산소 세포의 필요성을 줄입니다. 여기에는 나트륨 옥시 부티레이트 또는 GOMK, seduxen, sibazone, sodium thiopental, hexenal이 포함됩니다. Thiopental과 hexenal의 1 일 복용량은 2g에 달할 수 있으며, 1 일당 60-80ml의 양으로 투여됩니다. 특히 정신 운동 요법을 시행하는 환자와 중뇌 두 증후군이있는 환자에게이 약물들을 보여주었습니다. 중뇌 - 구근 증후군 (저혈압, 근육 저혈압, 정상 - 또는 저체온증, 구근 유형의 호흡 장애)의 유행이있는 경우, 항히 옥시 제는 보이지 않습니다.

Intracranial hemorrhage를 가진 모든 환자가 칼리 크레인 - kinin 시스템과 proteolytic 효소의 활성을 급격히 증가시키기 때문에, protease inhibitor를 처방하는 것이 좋습니다. Contrikal, trasilol, gordoks는 30 ~ 50,000 단위로 링거 드립의 생리 학적 솔루션에 도입됩니다. 하루 5 일 동안. 이 때까지, 칼리 크레인 - 키닌 계통의 활성화는 감소된다.

자발적인 뇌내 출혈의 치료에서 중요한 것은 칼슘 길항제의 선정입니다. 세포막의 칼슘 채널을 차단하여 칼슘 이온이 과도하게 침투하는 것을 막습니다. 칼슘 이온은 저산소증으로 고통받는 세포로 항상 몰려 들어가고 죽음으로 이어집니다. 칼슘 길항제는 또한 뇌의 동맥 근해 세포에 작용하여 혈관 평발의 진행을 막아 주며, 이는 기형의 파열 및 뇌 압박의 결과로 발생하는 환자에게 매우 중요합니다. 이소 틴, 페 노프 틴, 베로 파밀, 니페디핀, 코린 파 등 다양한 약물들이 사용됩니다. 다른 유사 약물과 달리, 니모 토피는 혈구 - 뇌 장벽을 통과 할 수있는 능력을 가지고 있습니다. 급성기에 nimotop은 5 ~ 7 일 동안 지속적으로 정맥 내로 드립됩니다. 이를 위해 활성 물질 4mg을 함유 한 50ml 바이알에 니모 토프 (nimotope)를 사용합니다. 이 목적으로 디스펜서를 사용하는 것이 좋습니다. 투여 비율은 맥박수 (심박수를 감소시키는 니모 토프) 및 동맥압에 의해 조절됩니다. 약물의 급속 투여로 hypotomy가 발생할 수 있습니다. 동맥압은 적당한 수준의 고혈압 (140-160 mm Hg)으로 유지되어야합니다. 평균적으로 1 병의 니모 토프는 400 ml의 식염수에 희석되어이 양은 12-24 시간 동안 충분합니다. 5-7 일 후, 환자의 상태가 좋아지면 하루에 네 번 1 ~ 2 정을 nimotol에 투여합니다.

Nootropics 및 cerebrolysin과 관련하여, 글리신은 기대되는 전술을 따라야합니다. 파열의 급성기에는 신경 세포가 저산소증과 부종으로 고통 받아 활동을 자극하는 경우가 있습니다. 이러한 약물은 수술이 수행 된 후 뇌 기능 회복에 중요한 역할을합니다.

비타민 A, E, 셀레늄 준비가 중요합니다. 이와 함께, 항상성의 모든 지수를 정상화하기위한 시정 요법이 수행됩니다. 출혈이 삶과 양립 할 수없는 것으로 분류되지 않는 경우, 그러한 치료법은 7 ~ 10 일 내에 III-IV 도의 증상이 호전 된 후 급진적 인 수술시기에 관한 문제를 결정할 수 있습니다.