어깨 탈구: 원인, 증상, 진단, 치료

어깨 탈구(어깨 관절 탈구)는 신체적 폭력이나 병리적 과정으로 인해 상완골두 관절면과 견갑골 관절강이 지속적으로 분리되는 것을 말합니다. 관절면의 접촉은 유지되지만 관절면의 일치성은 손상될 때, 이를 어깨 아탈구라고 합니다.

ICD-10 코드

S43.0. 어깨 관절 탈구.

어깨 탈구의 원인은 무엇인가요?

부상의 원인은 주로 간접적입니다. 팔을 벌린 채로 전방이나 후방으로 휘어진 자세로 넘어지는 경우, 같은 자세에서 어깨를 과도하게 회전하는 경우 등입니다.

어깨 관절의 해부학

어깨 관절은 상완골의 머리와 견갑골의 관절강으로 형성됩니다. 관절면은 유리 연골로 덮여 있습니다. 접촉 면적은 3.5:1 또는 4:1입니다. 견갑골의 관절강 가장자리를 따라 섬유 연골 구조를 가진 관절연골이 있습니다. 관절낭은 여기에서 시작하여 상완골의 해부학적 경부에 부착됩니다. 관절낭의 두께는 고르지 않습니다. 상부에서는 얽힌 관절-관절상완인대와 오훼상완인대로 인해 두꺼워지고, 전내측 부분에서는 상당히 얇습니다. 따라서 여기에서는 내구성이 2~3배 낮습니다. 전하방 부분에서는 관절낭이 수술 경부보다 상당히 아래에 부착되어 공동이 증가하고 겨드랑이 오목부(리델 주머니)를 형성합니다. 후자는 어깨를 최대한 외전시키는 동시에 혈관신경 다발이 관절면에 접근하도록 하는데, 이는 수술적 중재 시 반드시 기억해야 할 사항입니다. 이 다발은 상완신경총 신경, 즉 어깨와 전완의 내측피신경, 근피신경, 정중신경, 요골신경, 척골신경, 액와신경을 포함합니다. 혈관도 이곳을 통과합니다. 액와동맥과 정맥, 그리고 그 가지(상완골을 둘러싸는 흉견봉동맥, 견갑하동맥, 상흉동맥, 전동맥, 후동맥 및 이들을 수반하는 정맥)가 이곳을 통과합니다.

[ 1 ], [ 2 ]

어깨 탈구의 증상

환자들은 어깨 관절 손상 후 통증과 기능 상실을 호소합니다. 환자는 건강한 팔로 손상된 쪽 팔을 잡고 외전 자세와 전방 편위를 유지하려고 노력합니다.

어깨 탈구의 분류

1. 타고난.
2. 획득:
   • 비외상성:
     • 임의적인;
     • 병리학적(만성적);
   • 외상적:
     • 복잡하지 않은;
     • 복잡함: 개방형, 혈관-신경 다발 손상, 힘줄 파열, 골절-탈구, 병적 재발, 오래되고 습관적인 어깨 탈구.

외상성 어깨 탈구는 전체 탈구의 60%를 차지합니다. 이는 관절의 해부학적 및 생리학적 특징(상완골의 구형 골두와 견갑골의 편평한 관절강, 두 관절강의 크기 차이, 넓은 관절강, 특히 전방부의 인대-피막 장치의 약화, 근육의 특이한 작용, 그리고 탈구 발생에 기여하는 여러 요인)으로 설명됩니다.

견갑골과 관련하여 전방(오훼하, 오훼내, 겨드랑이), 하방(관절하), 후방(견봉하, 극하근) 탈구가 있습니다. 전방 탈구가 가장 흔하며(75%), 겨드랑이 탈구가 24%, 나머지가 1%를 차지합니다.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

어깨 탈구 진단

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

병력

병력은 외상을 나타냅니다.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

검사 및 신체 검사

어깨 관절이 변형되어 있습니다. 앞뒤로 납작해지고, 견봉이 피부 아래로 돌출되어 있으며, 그 아래에 함몰이 있습니다. 이 모든 것이 관절에 특징적인 외형을 부여합니다.

촉진 결과 근위 상완골의 외측 랜드마크 손상이 드러났습니다. 머리는 비정상적인 위치, 대부분 견갑골의 관절강 안쪽 또는 바깥쪽에서 촉진되었습니다. 능동적 움직임은 불가능했으며, 수동적 움직임을 시도할 때 탄력적인 저항의 양성 증상이 나타났습니다. 어깨의 회전 운동은 비정상적인 위치에 있는 머리로 전달되었습니다. 어깨 관절의 촉진 및 운동 기능 확인 시 통증이 동반되었습니다. 팔 원위 관절의 움직임은 완전히 보존되었습니다. 탈구는 신경 손상, 특히 겨드랑이 신경 손상을 동반할 수 있으므로 외과의는 움직임과 피부 민감도를 확인해야 합니다. 주요 혈관 손상도 발생할 수 있으므로 사지 동맥의 맥박을 확인하고 건강한 쪽의 맥박과 비교해야 합니다.

[ 15 ], [ 16 ]

실험실 및 기기 연구

어깨 탈구 검사의 주요 보조 방법은 방사선 촬영입니다. 방사선 촬영 없이는 최종 진단을 내릴 수 없으며, 방사선 촬영 전에 탈구를 제거하려는 시도는 의료적 오류로 간주되어야 합니다. 방사선 촬영 없이는 상완골이나 견갑골 근위부 골절을 발견하지 못할 수 있으며, 이로 인해 도수 수술 중 환자에게 손상을 입힐 수 있습니다.

어깨 탈구 치료

어깨 탈구의 보수적 치료

탈구된 분절은 진단 직후 정복해야 합니다. 마취는 전신 마취 또는 국소 마취가 모두 가능합니다. 전신 마취를 우선적으로 권장합니다. 국소 마취는 모르핀 용액, 또는 코데인 + 모르핀 + 나르코틴 + 파파베린 + 테바인을 피하 주사한 후 1% 프로카인 용액 20~40ml를 관절강에 주입하여 시행합니다.

마취 없이 어깨를 정복하는 것은 잘못된 수술입니다. 탈구 부위를 제거하기 전에 환자와 접촉하여 환자를 진정시키고, 정복 단계에서 환자의 행동을 관찰하며, 근육을 최대한 이완시켜야 합니다.

상완신경총의 전도 마취는 VA Meshkov(1973)의 방법에 따라 시행됩니다. 마취는 다음과 같이 시행합니다. 환자는 의자에 등을 기대거나 화장대에 눕습니다. 환자의 머리는 건강한 어깨 쪽으로 향합니다. 마취를 위해 쇄골 아랫부분 아래, 쇄골의 바깥쪽과 가운데 1/3 경계, 견갑골의 촉지되는 오훼돌기 정점 위 지점을 정하고, 이 지점에 "레몬 껍질"을 만듭니다. 그런 다음, 바늘을 피부 표면에 수직으로 2.5~3.5cm 깊이(환자의 피하 지방층과 근육층의 심각도에 따라 다름)로 삽입하고, 2% 또는 1% 프로카인 용액 20ml를 주입합니다.

VA 메쉬코프의 연구에 따르면, 이 부위에 바늘을 꽂아도 쇄골하 혈관은 손상되지 않으며, 이 부위를 통해 펌핑된 용액이 어깨 관절의 캡슐과 근육에 관련된 신경 가지를 씻어내는 것으로 나타났습니다.

마취가 완료된 후 어깨 위치를 재조정하기 시작합니다.

어깨 탈구를 교정하는 방법은 50가지가 넘습니다. 모두 세 가지 그룹으로 나눌 수 있습니다.

• 레버 방식
• 스트레칭(견인)을 통한 근육 피로에 기초한 생리학적 방법;
• 상완골의 머리를 관절강으로 밀어 넣는 방법(밀기 방법)

이러한 구분은 어깨 재위치 기술의 다양한 요소를 결합하는 방법들이 많기 때문에 상당히 임의적이라는 점에 유의해야 합니다.

어깨 정복술의 레버 원리를 가장 잘 보여주는 예는 코처(Kocher) 방법(1870)입니다. 환자는 의자에 앉습니다. 8자 모양의 고리 모양의 수건을 손상된 어깨 관절에 감아 반대 방향으로 견인합니다. 의사는 환자의 탈구된 팔과 같은 손을 팔꿈치 굽힘 부위 위에 올려놓고 감싸고, 다른 손으로 손목 관절을 잡고 환자의 팔꿈치 관절을 직각으로 구부립니다. 이후 의사의 동작은 네 단계로 구성되며, 각 단계는 자연스럽게 이어집니다.

• 사지의 축을 따라 뻗어 어깨를 몸쪽으로 가져옵니다.
• 첫 번째 단계의 동작을 계속하면서 팔뚝을 같은 쪽으로 돌려 어깨를 바깥쪽으로 돌립니다.
• 달성된 위치와 견인력을 변경하지 않고 팔꿈치 관절을 앞으로 안쪽으로 움직여 신체 중앙선에 더 가깝게 가져옵니다.
• 팔뚝 뒤쪽으로 어깨를 안쪽으로 회전시키고, 이 손의 손을 건강한 어깨 쪽으로 움직입니다.

코처 방법은 가장 외상성이 높은 방법 중 하나로, 전방 견관절 탈구가 있는 젊은 환자의 어깨 위치를 재위치하는 데 사용할 수 있습니다. 어깨의 다공성 뼈 골절 및 기타 합병증 위험 때문에 고령자에게는 사용할 수 없습니다.

FF 안드레예프의 방법(1943). 환자는 소파에 등을 대고 눕습니다. 외과의는 침대 머리맡에 서서 환자의 다친 팔을 직각으로 구부린 전완부를 잡고 정면으로 들어 올리면서 동시에 어깨 축을 따라 견인력을 가합니다. 팔을 먼저 안쪽으로 돌린 다음 바깥쪽으로 돌린 후 아래로 내립니다.

가장 흔한 방법은 견인을 통한 탈구 정복입니다. 견인은 회전 운동이나 흔들기 운동과 함께 사용되는 경우가 많습니다. 이 방법 중 가장 오래된 것은 히포크라테스(기원전 4세기)의 방법입니다. 환자는 소파에 등을 대고 눕습니다. 의사는 자신의 맨발(환자의 탈구된 팔과 같은 발)의 뒤꿈치를 환자의 겨드랑이 부위에 놓습니다. 환자의 손을 잡고 팔의 장축을 따라 견인하면서 뒤꿈치를 상완골두 바깥쪽과 위쪽으로 서서히 당기고 누릅니다. 상완골두를 누르면 정복됩니다.

EO 무킨(1805)의 방법. 환자는 등을 대고 눕거나 의자에 앉습니다. 손상된 어깨 관절을 돌돌 말아 환자의 가슴에 양쪽 끝이 교차되도록 하여 뒤에서 덮습니다. 보조자는 이를 이용하여 반대 방향으로 견인합니다. 외과의는 부드럽게 힘을 가하며 환자의 어깨를 견인하면서 점차 직각으로 움직이고 동시에 회전 운동을 실시합니다(그림 3-10).

모스(Moth)의 방법(1812년). 환자가 수술대에 눕는다. 보조자는 아픈 팔을 위로 당겨 환자의 어깨에 발을 올려놓고, 외과의는 손가락으로 상완골두를 조정한다.

손상된 팔다리의 견인력을 기반으로 어깨 탈구를 제거하는 여러 가지 방법이 있습니다. 이러한 방법으로는 Simon(1896), Hofmeister(1901), AA Kudryavtsev(1937)의 방법이 있습니다.

사이먼의 방법에 따르면, 환자를 건강한 쪽 팔로 바닥에 눕힙니다. 보조자는 의자에 서서 탈구된 팔의 손목을 위로 당기고, 외과의는 손가락으로 상완골두를 제자리에 고정합니다.

호프마이스터와 AA 쿠드랴브체프의 방법은 다르다. 첫 번째 경우는 팔다리에 견인력을 가할 때 손에 무게를 매달아 놓고, 두 번째 경우는 블록 위로 끈을 던져서 잡는다.

이 방법 중 가장 생리적이고 비외상적인 방법은 Yu.S. Dzhanelidze(1922)의 방법으로 여겨집니다. 이 방법은 신장을 통한 근육 이완과 손상된 사지의 중력에 기반합니다. 환자를 옆으로 눕혀 탈구된 팔이 테이블 가장자리에 걸리도록 하고, 머리 아래에 높은 테이블이나 협탁을 놓습니다.

환자의 몸, 특히 견갑골 부위를 롤러로 고정하고 20~30분 동안 이 자세를 유지합니다. 근육이 이완됩니다. 외과의는 환자의 구부린 팔뚝을 잡고 팔을 따라 아래쪽(바깥쪽)으로 견인한 후, 바깥쪽과 안쪽으로 회전시킵니다. 어깨의 정복은 관절에서 특징적인 딸깍 소리와 움직임의 회복을 통해 확인할 수 있습니다.

소수의 방법은 견인력이 거의 또는 전혀 없이 상완골 머리를 관절강으로 직접 밀어 넣는 것에 의존합니다.

V.D. Chaklin의 방법(1964). 환자를 엎드립니다. 외과의는 직각으로 구부린 전완의 위쪽 1/3을 잡고 탈구된 팔을 약간 외전시키고 어깨 축을 신전시킵니다. 동시에 다른 손을 겨드랑이에 넣어 상완골두를 눌러 정복을 유도합니다.

VA Meshkov(1973)의 방법은 비외상성으로 분류됩니다. 이 방법은 전방 및 (특히) 하부 탈구를 제거하는 데 편리합니다.

앞서 설명한 쇄골하 전도 마취 후, 환자를 수술대 위에 등을 대고 눕힙니다. 보조자는 탈구된 팔다리를 125~130° 각도로 위아래로 움직여 10~15분 동안 아무런 동작도 하지 않고 그 자세를 유지하여 근육을 이완시키고 피로를 풀어줍니다. 외과의는 한 손으로 견봉을 눌러 반대쪽 지지대를 만들고, 다른 손으로 상완골두를 겨드랑이에서 위쪽과 뒤쪽으로 밀어냅니다. 전방 탈구의 경우 상완골두를 겨드랑이에서 위쪽으로, 하방 탈구의 경우 상완골두만 위쪽으로 밀어냅니다.

위의 어깨 탈구 제거 방법들은 기술이나 인기 면에서 동등하지는 않지만, 각 방법 모두 관절의 해부학적 구조를 회복할 수 있습니다. 하지만 이것이 외과의가 모든 방법과 그 변형을 수술에 사용해야 한다는 것을 의미하지는 않습니다. 세 가지에서 다섯 가지 방법으로 두부 정복술을 숙달하면 모든 유형의 외상성 탈구를 제거하기에 충분합니다. 부드럽고 비외상성 정복 방법을 선택하는 것이 중요합니다. 자넬리제, 쿠드랴브체프, 메시코프, 차클린, 히포크라테스, 시몬의 방법은 실제로 널리 시행될 가치가 있다고 할 수 있습니다. 하지만 이러한 방법들은 수술이 신중하게 그리고 완전한 마취 하에 수행되어야만 성공할 수 있습니다.

때로는 고전적인 기법을 사용하더라도 관절을 회복할 수 없다는 점에 유의해야 합니다. 이러한 탈구는 메쉬코프 견관절의 소위 환원 불가능 탈구입니다. 이는 조직이 관절면 사이로 끼어 발생할 때 발생합니다. 관절간(interponatum)은 손상된 힘줄과 근육, 찢어지고 뒤틀린 관절낭의 가장자리, 이두근 장두의 힘줄 탈구, 그리고 뼈 조각으로 구성되는 경우가 가장 흔합니다. 또한, 큰결절에서 찢어져 관절낭에 유합된 견갑골 근육의 힘줄이 회전근 개라고 불리는 경우도 있습니다.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

어깨 탈구의 수술적 치료

회복 불가능한 탈구는 어깨 탈구에 대한 수술적 치료 의 지표로 간주됩니다. 즉, 어깨 관절의 관절 절개술, 장애물 제거, 탈구 제거 및 관절면의 일치성 회복이 필요합니다.

어깨 관절의 폐쇄 또는 개방 정복술 후, 건강한 어깨에서 손상된 팔의 중수골두까지 터너 석고 모형을 이용하여 사지를 고정해야 합니다. 습관성 어깨 탈구 발생을 방지하기 위해 고정 기간은 젊은 환자의 경우 최소 4주, 노년 환자의 경우 3주 이상이어야 합니다. 노년 환자의 경우 석고 모형 대신 슬링 붕대를 10~14일 동안 사용합니다.

진통제, 어깨 관절에 대한 UHF 치료, 정적 운동 치료 및 손 관절의 능동적 움직임이 처방됩니다.

고정이 해제된 후, 어깨 관절 운동 치료가 처방됩니다. 운동은 수동 운동과 능동 운동을 병행하며, 원형 운동과 어깨 외전 회복을 목표로 합니다. 운동 치료 중에는 어깨와 견갑골의 움직임이 분리되도록 해야 하며, 견갑상완증후군(어깨와 견갑골이 함께 움직이는 증상)이 있는 경우 치료사의 손으로 견갑골을 고정해야 합니다. 어깨와 쇄골상부 근육의 리듬 전기자극, 프로카인 전기영동, 오조케라이트, 레이저 빔, 자기 치료, 수영장 운동도 처방됩니다.

무능력의 대략적인 기간

4~6주 안에 작업 능력이 회복됩니다.

[ 22 ], [ 23 ]